应用国产三型人工膝关节行全膝表面置换术的随访研究
应用国产三型人工膝关节行全膝表面置换术的随访研究
叶启彬 王以鹏 梁天龙 吴志宏 刘兴荣
摘 要 目的 随访研究应用国产人工膝关节行全膝关节表面置换术的临床结果。方法 分析从1981年4月至1995年11月在本院作国产人工膝关节全膝关节表面置换术2年以上的102个膝(92例患者)的临床结果。平均随访64.4个月，随访时8例已死亡，14例失诊，对其余70例患者进行临床评分。 结果 几乎所有患者术后评分均有较明显改善(术前平均47.65分，术后平均90.23分)。70例患者中，61例对手术结果感到满意，3例评为中等，6例评为失败。手术失败原因为深部感染1例，髌骨假体松动1例，手术指征不当或手术技术上存在缺陷4例。结论 目前国产人工膝关节能满足临床工作需要。
, http://www.100md.com
关键词：膝关节 关节成形术 人工关节
全膝关节表面置换术已在国内广泛应用，本院已采用进口和国产多种类型人工膝关节。本文主要报告作者对北京亚华人工关节开发公司生产的三型人工膝关节(图 1)的应用情况，介绍三型人工膝关节优点及改进情况，并评价其在治疗各种膝关节疾病中的效果。
图 1 亚华人工关节开发公司生产的三型人工膝
Fig 1 Three types of Chinese knee prosthesis
图 2 国产人工膝关节表面置换术治疗类风湿性关节炎
Fig 2 Rheumatoid arthritis of both knees was treated with total condylar knee replacement using Chinese knee prostheses
, 百拇医药
A,B. 62 year-old man with rheumatoid arthritis of both knees X-ray showed narrowing joint space;C,D. Total knee replacement was performed for the right knee with type Ⅱprosthesis (Oct,1991). The left knee with type Ⅲ prosthesis (Feb,1992);E,F. Roentgenogram on April 1996.Shows significant improcement of the functions of his both knees
材料和方法
随诊1981年4月～1995年11月在北京协和医院行全膝关节表面置换术2年以上病例，共92例患者102个膝关节。其中男性22例，女性70例。手术时平均年龄57.4岁(19～78岁)。病因为骨性关节炎76例(79膝，82.6%)，类风湿关节炎11例(17膝占11.9%)，绒毛结节性滑膜炎和结核各2例，创伤性关节炎1例。1981～1988年采用Ⅰ型人工膝关节治疗25例患者；1989年后，改用Ⅱ型人工膝关节治疗12例，Ⅲ型人工膝治疗55例。手术方法同Install手术法[1]，术后进行屈伸膝功能及肌力锻练。于1988年后，开始应用CPM机进行功能锻炼。早期似乎有效，但晚期结果证明CPM对改善膝关节运动功能并无明显帮助。对资料较完整病例采用HSS评分法[1]进行评定。
, 百拇医药
结 果
平均随访时间为64.4个月，随访期间8例死亡，14例失诊，对余70例患者80个膝进行临床评定，其中采用Ⅰ型人工膝者10例，Ⅱ型者12例，Ⅲ型者48例。28例随访5年以上(5～6年5例，7年5例，8年3例，9年3例，10年以上12例)。61例患者按HSS评分法进行评定，术前平均为47.65分；术后90.23分，几乎所有患者术后均获得满意的疼痛缓解。70例患者中61例对手术效果满意和非常满意。如病例张××，男性62岁，双膝类风湿关节炎，术前双侧僵直，分别用Ⅱ和Ⅲ型人工膝关节置换，术后4年多随诊时双膝可屈100°以上，伸膝0°(图2A-E)，术前评分56分，术后92分。其余9例中3例因残留大于5°内翻畸形和轻度疼痛(均较术前为轻)评为中等(Fair)，6例评为失败。这6例手术失败的病例中1例发生术后深部感染(Ⅲ型人工膝关节，血培养为葡萄球菌)，经保留人工关节，清创闭合冲洗吸引和全身应用广谱抗生素治疗3周后，感染得到控制，伤口愈合，可能还需手术治疗。1例发生人工髌骨松动(Ⅰ型人工膝关节)，再置入后获得成功。其余4例手术失败与手术方案选择不当或手术技术不理想有关，如其中2例(均为Ⅱ型膝关节)严重膝内翻病例，手术时内侧软组织松解不够，导致术后膝关节不稳和疼痛。典型病例为68岁女性，有严重膝内翻及骨性关节炎，术时内翻矫正不够，且胫骨残留5°向内倾斜，至手术后胫骨假体发生侧方滑移，术后8月见胫骨蒂明显倾斜并出现疼痛，再手术治疗获得成功。第3例术前由于膝滑膜结核术后30年膝僵直于完全伸直位，行Ⅲ型人工膝关节表面置换术后，膝关节功能仍不良(屈膝仅达45°)，这是手术选择不当所致，全膝置换尚不能完全恢复这种患者的膝关节活动度。第4例人工膝关节术后残留膝外翻畸形16°，但在近期(术后3年4个月)随诊时，临床结果尚满意。随诊期间有15例患者在胫骨假体与骨的界面上，可见X线透亮带，但无症状，且追踪观察无发展加重现象。而且这15例病例中还发现有新骨形成覆盖假体上端，有自我稳定迹像，仍属稳定。全部患者随诊期间均未见膝关节前后松动不稳现象，虽经前后“抽屉”试验检查，提示有轻度向后脱位后部不稳现象，但临床结果尚满意。
, 百拇医药
讨 论
北京亚华人工开发公司和上海第九人民医院、北京协和医院及上海医疗器械六厂合作，吸取国外膝关节设计优点[2，3]，结合国人膝关节尺寸特点而设计的三型国产人工膝关节，已被证明是耐用的，并有良好缓解疼痛及不同程度改善膝关节的活动功能。Ⅰ型人工膝关节术后屈膝仅为90°，Ⅱ型和Ⅲ型人工膝关节在Ⅰ型基础上作了以下改进：胫骨关节面有向后倾度7～10°坡面，以增加术后屈膝功能，并使胫骨截骨时不需作后倾截骨；胫骨假体带金属托以防止胫骨假体下沉，胫骨假体中央嵴加大，增加稳定性。Ⅱ型和Ⅲ型人工膝关节明显增加了置换膝的伸屈功能。
自从1974年第1个人工膝(Townley关节)应用以来，人工膝设计的基本原理已有了许多修正，使人工膝关节得到了许多改进。多种进口人工膝，如Homedica动力型人工膝，I/B Ⅱ型人工膝等在本院的应用情况表明，其术后早期效果和国产大致相同。因而笔者认为手术效果的提高主要应归功于手术技术的改进而不是假体的设计。为改进手术效果，更需注意改进手术技术和使用更精密的手术器械[4]。本院自1996年以来采用本科设计的PUMC型全膝关节表面置换手术器械行全膝关节表面置换术50余例，早期结果表明手术精密度改进使临床效果大大提高。
, 百拇医药
本研究中部分患者的随诊X线片中可见全膝假体与骨界面上出现X线透亮带，如在随诊观察中X线透亮带无增大现象且无临床症状者，不能作为松动指征，本组有随诊10年尚无症状者。
根据笔者经验，术后残留外翻畸形，虽不理想，但临床结果比残留内翻畸形要好，因为前者一般不合并临床症状；即便如此，仍应要求胫骨截骨平面一定要垂直胫骨中轴不能侧倾。当有严重膝内翻畸形时，在截骨前应先松解内侧软组织，使术后膝内外侧松紧度能平衡；而膝外翻严重者则相反，先松动膝关节外侧软组织。
各种原因(包括膝关节融合)所致的陈旧性强直于伸直位的膝关节，由于股四头肌以及膝关节侧副韧带均有粘连，肌腱血管均有挛缩，全膝置换术后膝关节功能恢复情况均不大理想，目前全膝关节表面置换术还不能完全解决这一类患者的问题。仅少数医生试行过一期股四头肌成形[5]，或胫骨结节截骨和全膝置换术，但总结的病例数极少，术中损伤腓总神经和血管的机会大，故需慎重考虑。
, 百拇医药
叶启彬(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院骨科，北京 100730)
王以鹏(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院骨科，北京 100730)
梁天龙(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院骨科，北京 100730)
吴志宏(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院骨科，北京 100730)
刘兴荣(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院骨科，北京 100730)
参考文献
[1]Insall JN,Banawat CS,Aqlietti P,et al. A comparison of four models of total knee replacement prostheses.J Bone Joint Surg,1976,58A:754-762
, 百拇医药
[2]Oglesby W,Wison FC.The evolution of knee arthroplasty results with three generations of prostheses.Clin Orthop,1984,186:96-103
[3]Insall JN,Kelly M.The total condylar prostheseds.Clin Orthop,1986,205:43-46
[4]Cates HE,Rotter MA,Keating EM,et al. Intramedultary versus extramdultary femoral alignment system in total knee replacement.Clin Orthop,1993,286:32-39
[5]Holden DL, Jackson DW.Considerations in total knee arthroplasty following previous knee fusion.Clin Orthop,1988,227:223-228, 百拇医药
叶启彬 王以鹏 梁天龙 吴志宏 刘兴荣
摘 要 目的 随访研究应用国产人工膝关节行全膝关节表面置换术的临床结果。方法 分析从1981年4月至1995年11月在本院作国产人工膝关节全膝关节表面置换术2年以上的102个膝(92例患者)的临床结果。平均随访64.4个月，随访时8例已死亡，14例失诊，对其余70例患者进行临床评分。 结果 几乎所有患者术后评分均有较明显改善(术前平均47.65分，术后平均90.23分)。70例患者中，61例对手术结果感到满意，3例评为中等，6例评为失败。手术失败原因为深部感染1例，髌骨假体松动1例，手术指征不当或手术技术上存在缺陷4例。结论 目前国产人工膝关节能满足临床工作需要。
, http://www.100md.com
关键词：膝关节 关节成形术 人工关节
全膝关节表面置换术已在国内广泛应用，本院已采用进口和国产多种类型人工膝关节。本文主要报告作者对北京亚华人工关节开发公司生产的三型人工膝关节(图 1)的应用情况，介绍三型人工膝关节优点及改进情况，并评价其在治疗各种膝关节疾病中的效果。
图 1 亚华人工关节开发公司生产的三型人工膝
Fig 1 Three types of Chinese knee prosthesis
图 2 国产人工膝关节表面置换术治疗类风湿性关节炎
Fig 2 Rheumatoid arthritis of both knees was treated with total condylar knee replacement using Chinese knee prostheses
, 百拇医药
A,B. 62 year-old man with rheumatoid arthritis of both knees X-ray showed narrowing joint space;C,D. Total knee replacement was performed for the right knee with type Ⅱprosthesis (Oct,1991). The left knee with type Ⅲ prosthesis (Feb,1992);E,F. Roentgenogram on April 1996.Shows significant improcement of the functions of his both knees
材料和方法
随诊1981年4月～1995年11月在北京协和医院行全膝关节表面置换术2年以上病例，共92例患者102个膝关节。其中男性22例，女性70例。手术时平均年龄57.4岁(19～78岁)。病因为骨性关节炎76例(79膝，82.6%)，类风湿关节炎11例(17膝占11.9%)，绒毛结节性滑膜炎和结核各2例，创伤性关节炎1例。1981～1988年采用Ⅰ型人工膝关节治疗25例患者；1989年后，改用Ⅱ型人工膝关节治疗12例，Ⅲ型人工膝治疗55例。手术方法同Install手术法[1]，术后进行屈伸膝功能及肌力锻练。于1988年后，开始应用CPM机进行功能锻炼。早期似乎有效，但晚期结果证明CPM对改善膝关节运动功能并无明显帮助。对资料较完整病例采用HSS评分法[1]进行评定。
, 百拇医药
结 果
平均随访时间为64.4个月，随访期间8例死亡，14例失诊，对余70例患者80个膝进行临床评定，其中采用Ⅰ型人工膝者10例，Ⅱ型者12例，Ⅲ型者48例。28例随访5年以上(5～6年5例，7年5例，8年3例，9年3例，10年以上12例)。61例患者按HSS评分法进行评定，术前平均为47.65分；术后90.23分，几乎所有患者术后均获得满意的疼痛缓解。70例患者中61例对手术效果满意和非常满意。如病例张××，男性62岁，双膝类风湿关节炎，术前双侧僵直，分别用Ⅱ和Ⅲ型人工膝关节置换，术后4年多随诊时双膝可屈100°以上，伸膝0°(图2A-E)，术前评分56分，术后92分。其余9例中3例因残留大于5°内翻畸形和轻度疼痛(均较术前为轻)评为中等(Fair)，6例评为失败。这6例手术失败的病例中1例发生术后深部感染(Ⅲ型人工膝关节，血培养为葡萄球菌)，经保留人工关节，清创闭合冲洗吸引和全身应用广谱抗生素治疗3周后，感染得到控制，伤口愈合，可能还需手术治疗。1例发生人工髌骨松动(Ⅰ型人工膝关节)，再置入后获得成功。其余4例手术失败与手术方案选择不当或手术技术不理想有关，如其中2例(均为Ⅱ型膝关节)严重膝内翻病例，手术时内侧软组织松解不够，导致术后膝关节不稳和疼痛。典型病例为68岁女性，有严重膝内翻及骨性关节炎，术时内翻矫正不够，且胫骨残留5°向内倾斜，至手术后胫骨假体发生侧方滑移，术后8月见胫骨蒂明显倾斜并出现疼痛，再手术治疗获得成功。第3例术前由于膝滑膜结核术后30年膝僵直于完全伸直位，行Ⅲ型人工膝关节表面置换术后，膝关节功能仍不良(屈膝仅达45°)，这是手术选择不当所致，全膝置换尚不能完全恢复这种患者的膝关节活动度。第4例人工膝关节术后残留膝外翻畸形16°，但在近期(术后3年4个月)随诊时，临床结果尚满意。随诊期间有15例患者在胫骨假体与骨的界面上，可见X线透亮带，但无症状，且追踪观察无发展加重现象。而且这15例病例中还发现有新骨形成覆盖假体上端，有自我稳定迹像，仍属稳定。全部患者随诊期间均未见膝关节前后松动不稳现象，虽经前后“抽屉”试验检查，提示有轻度向后脱位后部不稳现象，但临床结果尚满意。
, 百拇医药
讨 论
北京亚华人工开发公司和上海第九人民医院、北京协和医院及上海医疗器械六厂合作，吸取国外膝关节设计优点[2，3]，结合国人膝关节尺寸特点而设计的三型国产人工膝关节，已被证明是耐用的，并有良好缓解疼痛及不同程度改善膝关节的活动功能。Ⅰ型人工膝关节术后屈膝仅为90°，Ⅱ型和Ⅲ型人工膝关节在Ⅰ型基础上作了以下改进：胫骨关节面有向后倾度7～10°坡面，以增加术后屈膝功能，并使胫骨截骨时不需作后倾截骨；胫骨假体带金属托以防止胫骨假体下沉，胫骨假体中央嵴加大，增加稳定性。Ⅱ型和Ⅲ型人工膝关节明显增加了置换膝的伸屈功能。
自从1974年第1个人工膝(Townley关节)应用以来，人工膝设计的基本原理已有了许多修正，使人工膝关节得到了许多改进。多种进口人工膝，如Homedica动力型人工膝，I/B Ⅱ型人工膝等在本院的应用情况表明，其术后早期效果和国产大致相同。因而笔者认为手术效果的提高主要应归功于手术技术的改进而不是假体的设计。为改进手术效果，更需注意改进手术技术和使用更精密的手术器械[4]。本院自1996年以来采用本科设计的PUMC型全膝关节表面置换手术器械行全膝关节表面置换术50余例，早期结果表明手术精密度改进使临床效果大大提高。
, 百拇医药
本研究中部分患者的随诊X线片中可见全膝假体与骨界面上出现X线透亮带，如在随诊观察中X线透亮带无增大现象且无临床症状者，不能作为松动指征，本组有随诊10年尚无症状者。
根据笔者经验，术后残留外翻畸形，虽不理想，但临床结果比残留内翻畸形要好，因为前者一般不合并临床症状；即便如此，仍应要求胫骨截骨平面一定要垂直胫骨中轴不能侧倾。当有严重膝内翻畸形时，在截骨前应先松解内侧软组织，使术后膝内外侧松紧度能平衡；而膝外翻严重者则相反，先松动膝关节外侧软组织。
各种原因(包括膝关节融合)所致的陈旧性强直于伸直位的膝关节，由于股四头肌以及膝关节侧副韧带均有粘连，肌腱血管均有挛缩，全膝置换术后膝关节功能恢复情况均不大理想，目前全膝关节表面置换术还不能完全解决这一类患者的问题。仅少数医生试行过一期股四头肌成形[5]，或胫骨结节截骨和全膝置换术，但总结的病例数极少，术中损伤腓总神经和血管的机会大，故需慎重考虑。
, 百拇医药
叶启彬(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院骨科，北京 100730)
王以鹏(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院骨科，北京 100730)
梁天龙(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院骨科，北京 100730)
吴志宏(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院骨科，北京 100730)
刘兴荣(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院骨科，北京 100730)
参考文献
[1]Insall JN,Banawat CS,Aqlietti P,et al. A comparison of four models of total knee replacement prostheses.J Bone Joint Surg,1976,58A:754-762
, 百拇医药
[2]Oglesby W,Wison FC.The evolution of knee arthroplasty results with three generations of prostheses.Clin Orthop,1984,186:96-103
[3]Insall JN,Kelly M.The total condylar prostheseds.Clin Orthop,1986,205:43-46
[4]Cates HE,Rotter MA,Keating EM,et al. Intramedultary versus extramdultary femoral alignment system in total knee replacement.Clin Orthop,1993,286:32-39
[5]Holden DL, Jackson DW.Considerations in total knee arthroplasty following previous knee fusion.Clin Orthop,1988,227:223-228, 百拇医药