高血压病患者胰岛素抵抗与其他代谢异常的关系
高血压病患者胰岛素抵抗与其他代谢异常的关系
林金秀 陈达光 谢良地 郑舒亮 吴可贵
摘 要 目的 探讨高血压病(EH)患者胰岛素敏感性与其他代谢异常的关系。方法 用正常血糖胰岛素钳夹技术测定26例正常人，84例EH患者的葡萄糖代谢率(M),用盐负荷升压及减钠降压试验测定盐敏感性。以M值作为胰岛素敏感性指标；以盐负荷后舒张压升高≥10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者为升压敏感，以口服速尿后舒张压下降≥10 mm Hg者为降压敏感，两者均判定为盐敏感。结果 (1)EH患者M值比正常人明显降低[(7.13±1.87)∶(9.13±0.84) mg.kg-1*min-1, P<0.01],84例EH患者有47例(55.9%)存在胰岛素敏感性降低。(2)50例(59.5%)的EH患者存在盐敏感，有升压敏感、降压敏感和升压、降压均敏感三种类型，分别为9/84(10.7%)、18/84(21.4%)和23/84(27.4%)，50例盐敏感EH患者中有20例(40%)存在相对性低减型肾排钠反应[(48.3±5.2)∶(59.4±4.6) mmol, P<0.01]。(3)按M值把84例EH患者分为二组：EH合并胰岛素敏感性降低(EH+DIS)47例，胰岛素敏感性正常的EH患者(EH+NIS)37例，EH+DIS组中盐敏感发生率、血脂、血尿酸及收缩压均比EH+NIS高[收缩压：(164±20)∶(152±17) mm Hg,P<0.01;血清胆固醇：(6.34±1.03)∶(5.38±0.86) mmol/L，P<0.01；甘油三酯：(2.47±0.81)∶(2.13±0.72) mmol/L，P<0.01；血尿酸：(458.9±96.7)∶(403.7±94.9) μmmol/L，P<0.01；盐敏感发生率：80.9%∶32.4%，P<0.01]，而EH+NIS组与正常人组之间差异无显著性(P>0.05)。经协方差分析，纠正体重指数后，EH+DIS组的各项代谢指标仍比EH+NIS组高(收缩压：161.2∶150.4 mm Hg，P<0.01；血清胆固醇：5.8∶5.1 mmol/L，P<0.05；甘油三酯：2.4∶1.9 mmol/L，P<0.05；血尿酸：446.7∶396.4 μmmol/L, P<0.01; 盐敏感发生率：68.1%；29.7%, P<0.01)。结论 胰岛素敏感性降低加重了EH患者的盐、血脂及血尿酸等代谢紊乱，胰岛素抵抗可能是其他各项代谢异常的根源。
, 百拇医药
关键词：高血压 胰岛素抵抗 盐类
表1 三组受检者各项代谢指标(X±s)
组别
例数
SBP(mm Hg)
DBP(mm Hg)
BMI(kg/m2)
TC(mmol/L)
TG(mmol/L)
HDL-C(mmol/L)
对照组
, 百拇医药
26
120.8±17.3
78.9± 8.7
22.7±1.7
4.96±0.86
1.89±0.63
1.21±0.23
EH+NIS
37
151.9±16.9
95.3± 8.4
23.4±1.4
, 百拇医药
5.38±0.86
2.13±0.72
1.19±0.48
EH+DIS
47
163.7±20.3**△△
98.1±10.3**
25.6±1.8**△△
6.34±1.03**△
2.47±0.81**△△
, 百拇医药
1.13±0.49
组别
例数
Ur(μmol/L)
SR(例)
SS(例)
IS
DS
IDS
合计
对照组
26
371.7±83.8
, 百拇医药
21(80.8%)
2( 7.7%)
2( 7.7%)
1( 3.8%)
5(19.2%)
EH+NIS
37
403.7±94.9
25(67.6%)
2( 5.4%)
5(13.5%)
5(13.5%)
, 百拇医药
12(32.4%)
EH+DIS
47
458.9±96.7**△△
9(19.1%)**△△
7(14.9%)
13(27.7%)*△
18(38.3%)**△
38(80.9%)**△△
注：NIS：胰岛素敏感性正常，DIS：胰岛素敏感性降低，SS：盐敏感，IS：升压敏感，DS：降压敏感，IDS：升压降压敏感，SR：盐抵抗，BMI：体重指数，TC：总胆固醇，TG：甘油三酯，HDL-C：高密度脂蛋白-胆固醇，Ur：血尿酸；与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01；与EH+NIS组比较，△P<0.05，△△ P<0.01 高血压病(essential hypertension, EH)患者常合并各项代谢异常，如胰岛素抵抗、高胰岛素血症、血胆固醇和甘油三酯增高、血尿酸升高、肥胖等，这类病人极具危险性。近年来发现糖代谢紊乱，高胰岛素血症是Reaven综合征的重要组成部份，甚至有人提出胰岛素抵抗可能是各项代谢异常的根源，但仍有争议[1]。本研究用正常血糖胰岛素钳夹技术测定胰岛素敏感性，用盐升压及减钠降压测定盐敏感性，探讨胰岛素抵抗与其他各项代谢异常之间的关系，报告如下。资料与方法
, 百拇医药
1. 对象：正常人26例，男16例，女10例，平均年龄(48±7)岁。EH患者84例，男56例，女28例，平均年龄(52±6)岁。受试者休息10 min后，坐位测定3次血压或经便携式24小时血压监测证实血压>160/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，经实验室和临床检查排除继发性高血压作为EH的诊断标准。所有EH患者行24小时动态心电图、亚极量活动平板、运动核素心肌断层显像均阴性方排除冠心病，有4例行冠状动脉造影排除冠心病。所有受检者均无肾功能损害，糖尿病，阻塞性肺病等。
2. 方法：(1) 正常血糖胰岛素钳夹技术(EICT)：方法见参考文献[2]。(2) 盐负荷升压及减钠降压试验和盐敏感性(SS)判定标准[3]：在统一含钠量饮食3天基础上，留尿测定尿钠含量。病人平卧休息30 min，测量基础血压，心率，2～3 h内快速静脉滴注生理盐水1 000 ml后测血压、心率，随之口服速尿40 mg后在2 h内每10 min测血压、心率1次，并测定负荷后及速尿口服后3 h尿钠含量。凡盐负荷后舒张压升高≥10 mm Hg者为升压敏感，口服速尿后2 h内舒张压下降≥10 mm Hg者为减钠降压敏感。
, 百拇医药
3. 统计学方法：各项数据以X±s表示，各组数据之间显著性检验用多个样本均数比较及两两比较(ANOVA)，如方差不齐，用多个样本比较行秩和检验。各组盐敏感性发生率比较用卡方检验。P<0.05为差异有显著性。
结果
1. 葡萄糖代谢率(M)：正常人的M值为(9.13±0.84) mg.kg-1.min-1,以X-2s=7.45 mg.kg-1.min-1为正常低限。EH患者的M值为(7.13±1.87) mg.kg-1.min-1，比正常人明显降低(P<0.01)。EH患者有55.9%(47/84)存在胰岛素敏感性降低。
2.盐敏感：84例EH患者中有59.5%(50/84)存在盐敏感，有升压敏感，降压敏感和升压、降压均敏感三种类型，分别有10.7%(9/84)、21.4%(18/84)和27.4%(23/84)。50例盐敏感EH患者中有40%(20/50)存在相对性低减型肾排钠反应[尿排钠总量：(48.3±5.2)∶(59.4±4.6) mmol, P<0.01)]。
, http://www.100md.com
3.按M值大小把EH患者分为胰岛素敏感性正常者37例，胰岛素敏感性降低者47例，另外26例正常人作为对照组，三组受检者的年龄，性别比较差异无显著性。三组间血压及代谢指标见表1。
经协方差分析，纠正体重指数后，EH+DIS组的各项代谢指标仍比EH+NIS组高(收缩压：161.2∶150.4 mm Hg,P<0.01;血清胆固醇：5.8∶5.1 mmol/L,P<0.05; 甘油三酯：2.4∶1.9 mmol/L,P<0.05;血尿酸：446.7∶396.4 μmmol/L,P<0.01;盐敏感发生率：68.1%∶29.7%,P<0.01)。进一步说明胰岛素敏感性降低可加重EH患者的各项代谢异常。
讨论
近年来许多研究证明，EH患者存在胰岛素抵抗，胰岛素敏感性降低，而胰岛素敏感性降低是心血管疾病发生、发展的一个独立重要的危险因子[1，4]。本研究发现，55.9%的EH患者存在胰岛素敏感性降低，这与国内外报道相似[4，5]。
, 百拇医药
众所周知钠盐摄入与EH的发生、发展密切相关，EH患者中存在对盐负荷升压或(和)减盐降压敏感。本研究也发现EH患者中有59.5%存在盐敏感，有升压敏感，降压敏感和升压降压均敏感三种类型，40%盐敏感EH患者存在相对性低减型肾排钠反应，与国内外报道相似[6,7]。
既然有50%以上EH患者存在胰岛素敏感性降低和盐敏感，那么它们之间的联系如何？它们与体重指数，血脂及血尿酸代谢有无内在联系。Reaven[1]提出了“X综合征”概念，包括胰岛素敏感性降低，糖耐量降低，高胰岛素血症，极低密度脂蛋白-胆固醇增高，高密度脂蛋白-胆固醇降低等，并认为糖代谢紊乱，高胰岛素血症是这个综合征的根本原因[1，4]。在动物及正常血压青少年中的研究已表明：盐敏感性与胰岛素之间存在相互影响的密切关系，而在EH患者中两者的关系研究尚少[7，8]。本研究显示，EH合并胰岛素敏感性降低患者的SBP，总胆固醇，甘油三酯,血尿酸及体重指数，盐敏感性发生率均较正常人和胰岛素敏感性正常的EH患者高，而正常人和胰岛素敏感性正常的EH患者之间无差异。表明EH患者的胰岛素敏感性降低可能是上述一系列代谢异常的根源。高胰岛素血症能增加肾近曲小管对钠和水的重吸收，引起水钠潴留；促进肝脏合成极低密度脂蛋白，且抑制脂蛋白酶对TG的分解作用而使TG增加；兴奋交感神经系统，增加心排血量和使周围血管收缩，致血压增高。故有学者把EH患者高胰岛素血症引起的一系列代谢紊乱表现从EH患者中分出来，称为代谢性高血压。以期为EH的一级预防和抗高血压药的合理选用提供依据。我们认为，应把超重、高胆固醇、高甘油三酯血症、高尿酸血症、盐敏感(水钠潴留)及高胰岛素血症、胰岛素敏感性降低等代谢异常作为代谢性高血压的判定指标，从EH中分离出来，进行综合治疗，把EH的各种危险因子减少到最低限度，这对于降低心脑血管病的发生率可能具有非常重要的实用意义。但是，综合治疗各种危险因素是否能明显减少心血管事件，还有待于进一步证实。
, 百拇医药
基金项目：福建省自然科学基金资助(C94040)
作者单位：林金秀(350005 福州市，福建医科大学附属第一医院心血管病科 福建省高血压研究所)
陈达光(350005 福州市，福建医科大学附属第一医院心血管病科 福建省高血压研究所)
谢良地(350005 福州市，福建医科大学附属第一医院心血管病科 福建省高血压研究所)
郑舒亮(350005 福州市，福建医科大学附属第一医院心血管病科 福建省高血压研究所)
吴可贵(350005 福州市，福建医科大学附属第一医院心血管病科 福建省高血压研究所)
参考文献
, 百拇医药
1，Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 1988, 37: 1595-1607.
2，陈达光，林金秀，曾开淇，等. 肥胖和高血压病患者胰岛素敏感性的变化. 中华医学杂志，1996，76：519-523.
3，赵光胜，李迪元，孔德汶，等. 原发性高血压患者盐敏感性机制的探讨. 中国病理生理杂志，1990，6：502-506.
4，Ferrannini E, Buzzigoli G, Bonadonna R, et al. Insulin resistance in essential hypertension. N Engl J Med, 1987, 317:350-357.
5，刘国仗，高润霖，李光伟，等，全国高血压、冠心病与糖尿病专题研讨会纪要. 中华心血管病杂志，1993，21：260-265.
, 百拇医药
6，刘治全，李玉明，牟建军，等. 盐敏感性高血压与钠代谢及盐负荷后的排钠反应. 中华心血管病杂志，1994，22：418-421.
7，Sharma AM, Ruland K, Spies KP, et al. Salt sensitivity in young normotensive subjects is associated with a hyperinsulinemic response to oral glucose. J Hypertens, 1991, 9: 329-335.
8，Sharma AM, Schorr U, Distler A. Insulin resistance in young salt-sensitive normotensive subjects. Hypertension, 1993, 21: 273-279., 百拇医药
林金秀 陈达光 谢良地 郑舒亮 吴可贵
摘 要 目的 探讨高血压病(EH)患者胰岛素敏感性与其他代谢异常的关系。方法 用正常血糖胰岛素钳夹技术测定26例正常人，84例EH患者的葡萄糖代谢率(M),用盐负荷升压及减钠降压试验测定盐敏感性。以M值作为胰岛素敏感性指标；以盐负荷后舒张压升高≥10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者为升压敏感，以口服速尿后舒张压下降≥10 mm Hg者为降压敏感，两者均判定为盐敏感。结果 (1)EH患者M值比正常人明显降低[(7.13±1.87)∶(9.13±0.84) mg.kg-1*min-1, P<0.01],84例EH患者有47例(55.9%)存在胰岛素敏感性降低。(2)50例(59.5%)的EH患者存在盐敏感，有升压敏感、降压敏感和升压、降压均敏感三种类型，分别为9/84(10.7%)、18/84(21.4%)和23/84(27.4%)，50例盐敏感EH患者中有20例(40%)存在相对性低减型肾排钠反应[(48.3±5.2)∶(59.4±4.6) mmol, P<0.01]。(3)按M值把84例EH患者分为二组：EH合并胰岛素敏感性降低(EH+DIS)47例，胰岛素敏感性正常的EH患者(EH+NIS)37例，EH+DIS组中盐敏感发生率、血脂、血尿酸及收缩压均比EH+NIS高[收缩压：(164±20)∶(152±17) mm Hg,P<0.01;血清胆固醇：(6.34±1.03)∶(5.38±0.86) mmol/L，P<0.01；甘油三酯：(2.47±0.81)∶(2.13±0.72) mmol/L，P<0.01；血尿酸：(458.9±96.7)∶(403.7±94.9) μmmol/L，P<0.01；盐敏感发生率：80.9%∶32.4%，P<0.01]，而EH+NIS组与正常人组之间差异无显著性(P>0.05)。经协方差分析，纠正体重指数后，EH+DIS组的各项代谢指标仍比EH+NIS组高(收缩压：161.2∶150.4 mm Hg，P<0.01；血清胆固醇：5.8∶5.1 mmol/L，P<0.05；甘油三酯：2.4∶1.9 mmol/L，P<0.05；血尿酸：446.7∶396.4 μmmol/L, P<0.01; 盐敏感发生率：68.1%；29.7%, P<0.01)。结论 胰岛素敏感性降低加重了EH患者的盐、血脂及血尿酸等代谢紊乱，胰岛素抵抗可能是其他各项代谢异常的根源。
, 百拇医药
关键词：高血压 胰岛素抵抗 盐类
表1 三组受检者各项代谢指标(X±s)
组别
例数
SBP(mm Hg)
DBP(mm Hg)
BMI(kg/m2)
TC(mmol/L)
TG(mmol/L)
HDL-C(mmol/L)
对照组
, 百拇医药
26
120.8±17.3
78.9± 8.7
22.7±1.7
4.96±0.86
1.89±0.63
1.21±0.23
EH+NIS
37
151.9±16.9
95.3± 8.4
23.4±1.4
, 百拇医药
5.38±0.86
2.13±0.72
1.19±0.48
EH+DIS
47
163.7±20.3**△△
98.1±10.3**
25.6±1.8**△△
6.34±1.03**△
2.47±0.81**△△
, 百拇医药
1.13±0.49
组别
例数
Ur(μmol/L)
SR(例)
SS(例)
IS
DS
IDS
合计
对照组
26
371.7±83.8
, 百拇医药
21(80.8%)
2( 7.7%)
2( 7.7%)
1( 3.8%)
5(19.2%)
EH+NIS
37
403.7±94.9
25(67.6%)
2( 5.4%)
5(13.5%)
5(13.5%)
, 百拇医药
12(32.4%)
EH+DIS
47
458.9±96.7**△△
9(19.1%)**△△
7(14.9%)
13(27.7%)*△
18(38.3%)**△
38(80.9%)**△△
注：NIS：胰岛素敏感性正常，DIS：胰岛素敏感性降低，SS：盐敏感，IS：升压敏感，DS：降压敏感，IDS：升压降压敏感，SR：盐抵抗，BMI：体重指数，TC：总胆固醇，TG：甘油三酯，HDL-C：高密度脂蛋白-胆固醇，Ur：血尿酸；与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01；与EH+NIS组比较，△P<0.05，△△ P<0.01 高血压病(essential hypertension, EH)患者常合并各项代谢异常，如胰岛素抵抗、高胰岛素血症、血胆固醇和甘油三酯增高、血尿酸升高、肥胖等，这类病人极具危险性。近年来发现糖代谢紊乱，高胰岛素血症是Reaven综合征的重要组成部份，甚至有人提出胰岛素抵抗可能是各项代谢异常的根源，但仍有争议[1]。本研究用正常血糖胰岛素钳夹技术测定胰岛素敏感性，用盐升压及减钠降压测定盐敏感性，探讨胰岛素抵抗与其他各项代谢异常之间的关系，报告如下。资料与方法
, 百拇医药
1. 对象：正常人26例，男16例，女10例，平均年龄(48±7)岁。EH患者84例，男56例，女28例，平均年龄(52±6)岁。受试者休息10 min后，坐位测定3次血压或经便携式24小时血压监测证实血压>160/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，经实验室和临床检查排除继发性高血压作为EH的诊断标准。所有EH患者行24小时动态心电图、亚极量活动平板、运动核素心肌断层显像均阴性方排除冠心病，有4例行冠状动脉造影排除冠心病。所有受检者均无肾功能损害，糖尿病，阻塞性肺病等。
2. 方法：(1) 正常血糖胰岛素钳夹技术(EICT)：方法见参考文献[2]。(2) 盐负荷升压及减钠降压试验和盐敏感性(SS)判定标准[3]：在统一含钠量饮食3天基础上，留尿测定尿钠含量。病人平卧休息30 min，测量基础血压，心率，2～3 h内快速静脉滴注生理盐水1 000 ml后测血压、心率，随之口服速尿40 mg后在2 h内每10 min测血压、心率1次，并测定负荷后及速尿口服后3 h尿钠含量。凡盐负荷后舒张压升高≥10 mm Hg者为升压敏感，口服速尿后2 h内舒张压下降≥10 mm Hg者为减钠降压敏感。
, 百拇医药
3. 统计学方法：各项数据以X±s表示，各组数据之间显著性检验用多个样本均数比较及两两比较(ANOVA)，如方差不齐，用多个样本比较行秩和检验。各组盐敏感性发生率比较用卡方检验。P<0.05为差异有显著性。
结果
1. 葡萄糖代谢率(M)：正常人的M值为(9.13±0.84) mg.kg-1.min-1,以X-2s=7.45 mg.kg-1.min-1为正常低限。EH患者的M值为(7.13±1.87) mg.kg-1.min-1，比正常人明显降低(P<0.01)。EH患者有55.9%(47/84)存在胰岛素敏感性降低。
2.盐敏感：84例EH患者中有59.5%(50/84)存在盐敏感，有升压敏感，降压敏感和升压、降压均敏感三种类型，分别有10.7%(9/84)、21.4%(18/84)和27.4%(23/84)。50例盐敏感EH患者中有40%(20/50)存在相对性低减型肾排钠反应[尿排钠总量：(48.3±5.2)∶(59.4±4.6) mmol, P<0.01)]。
, http://www.100md.com
3.按M值大小把EH患者分为胰岛素敏感性正常者37例，胰岛素敏感性降低者47例，另外26例正常人作为对照组，三组受检者的年龄，性别比较差异无显著性。三组间血压及代谢指标见表1。
经协方差分析，纠正体重指数后，EH+DIS组的各项代谢指标仍比EH+NIS组高(收缩压：161.2∶150.4 mm Hg,P<0.01;血清胆固醇：5.8∶5.1 mmol/L,P<0.05; 甘油三酯：2.4∶1.9 mmol/L,P<0.05;血尿酸：446.7∶396.4 μmmol/L,P<0.01;盐敏感发生率：68.1%∶29.7%,P<0.01)。进一步说明胰岛素敏感性降低可加重EH患者的各项代谢异常。
讨论
近年来许多研究证明，EH患者存在胰岛素抵抗，胰岛素敏感性降低，而胰岛素敏感性降低是心血管疾病发生、发展的一个独立重要的危险因子[1，4]。本研究发现，55.9%的EH患者存在胰岛素敏感性降低，这与国内外报道相似[4，5]。
, 百拇医药
众所周知钠盐摄入与EH的发生、发展密切相关，EH患者中存在对盐负荷升压或(和)减盐降压敏感。本研究也发现EH患者中有59.5%存在盐敏感，有升压敏感，降压敏感和升压降压均敏感三种类型，40%盐敏感EH患者存在相对性低减型肾排钠反应，与国内外报道相似[6,7]。
既然有50%以上EH患者存在胰岛素敏感性降低和盐敏感，那么它们之间的联系如何？它们与体重指数，血脂及血尿酸代谢有无内在联系。Reaven[1]提出了“X综合征”概念，包括胰岛素敏感性降低，糖耐量降低，高胰岛素血症，极低密度脂蛋白-胆固醇增高，高密度脂蛋白-胆固醇降低等，并认为糖代谢紊乱，高胰岛素血症是这个综合征的根本原因[1，4]。在动物及正常血压青少年中的研究已表明：盐敏感性与胰岛素之间存在相互影响的密切关系，而在EH患者中两者的关系研究尚少[7，8]。本研究显示，EH合并胰岛素敏感性降低患者的SBP，总胆固醇，甘油三酯,血尿酸及体重指数，盐敏感性发生率均较正常人和胰岛素敏感性正常的EH患者高，而正常人和胰岛素敏感性正常的EH患者之间无差异。表明EH患者的胰岛素敏感性降低可能是上述一系列代谢异常的根源。高胰岛素血症能增加肾近曲小管对钠和水的重吸收，引起水钠潴留；促进肝脏合成极低密度脂蛋白，且抑制脂蛋白酶对TG的分解作用而使TG增加；兴奋交感神经系统，增加心排血量和使周围血管收缩，致血压增高。故有学者把EH患者高胰岛素血症引起的一系列代谢紊乱表现从EH患者中分出来，称为代谢性高血压。以期为EH的一级预防和抗高血压药的合理选用提供依据。我们认为，应把超重、高胆固醇、高甘油三酯血症、高尿酸血症、盐敏感(水钠潴留)及高胰岛素血症、胰岛素敏感性降低等代谢异常作为代谢性高血压的判定指标，从EH中分离出来，进行综合治疗，把EH的各种危险因子减少到最低限度，这对于降低心脑血管病的发生率可能具有非常重要的实用意义。但是，综合治疗各种危险因素是否能明显减少心血管事件，还有待于进一步证实。
, 百拇医药
基金项目：福建省自然科学基金资助(C94040)
作者单位：林金秀(350005 福州市，福建医科大学附属第一医院心血管病科 福建省高血压研究所)
陈达光(350005 福州市，福建医科大学附属第一医院心血管病科 福建省高血压研究所)
谢良地(350005 福州市，福建医科大学附属第一医院心血管病科 福建省高血压研究所)
郑舒亮(350005 福州市，福建医科大学附属第一医院心血管病科 福建省高血压研究所)
吴可贵(350005 福州市，福建医科大学附属第一医院心血管病科 福建省高血压研究所)
参考文献
, 百拇医药
1，Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 1988, 37: 1595-1607.
2，陈达光，林金秀，曾开淇，等. 肥胖和高血压病患者胰岛素敏感性的变化. 中华医学杂志，1996，76：519-523.
3，赵光胜，李迪元，孔德汶，等. 原发性高血压患者盐敏感性机制的探讨. 中国病理生理杂志，1990，6：502-506.
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