腹腔镜胆囊切除术对循环和呼吸的影响
作者：周迅 谢红 陈培敏 李华
单位：苏州大学附属第二医院麻醉科，苏州，215004
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；心排出量；心脏指数；肺顺应性；PETCO2
苏州医学院学报001039 摘要 采用NICO2监测仪监测CO、CI、PETCO2、PIP、Cdyn、NIBP等。测定的时段包括：(1)气管插管后气腹前(简称气腹前)，(2)气腹后每3min记录一次，连续观察21min。结果和气腹前相比，(1)CO和CI在气腹后明显下降；(2)PETCO2在气腹后6min开始持续升高；(3)在气腹后PIP明显升高，Cdyn明显下降，(4)动脉收缩压和舒张压在气腹后短时间升高。认为LC对人体心排出量、肺顺应性等循环和呼吸指标有一定的影响。
, 百拇医药
中图法分类号 R575.61
与剖腹胆囊切除术比较，腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小，术后恢复快等优点，术中CO2气腹可对病人生理造成一定影响。本研究观察术中病人心排出量PETCO2等参数，探讨LC对病人循环和呼吸的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料 41例中，男6例，女35例，平均年龄53岁(30～86岁)，既往无心脑血管病史，ASA1～2级，均因胆囊炎、胆石症行LC术。
1.2 麻醉和气腹方法 异丙酚1～2mg/kg、芬太尼6μg/kg、琥珀酰胆碱1.5mg/kg行麻醉诱导气管插管后，间断静注芬太尼、维库溴铵和持续吸入0.5% ～1%安氟醚维持麻醉，以呼吸机行IPPV通气，潮气量10ml/kg,呼吸频率12次/min.在人工呼吸稳定后5min开始行气腹，气腹压维持在2kPa。
, 百拇医药
1.3 监测方法 在气管插管后即将NICO2监测仪(NOVAMETRIX)连接气管导管和麻醉机呼吸环路之间，结合采用HP78352监测仪，测定的指标包括：心排出量(CO)、心脏指数(CI)、呼吸末CO2(PETCO2)、气道峰压(PIP)、肺顺应性(Cdyn)、无创血压(NIBP)、心率等。测定的时段包括：(1)气管插管后气腹前(下简称气腹前)；(2)气腹后每3min记录一次，由于气腹时间长短不一，最短的气腹时间为21min，故本研究数据处理的时间段至气腹后21min。
1.4 结果 见附表。(1)和基础值即气腹前相比，CO和CI在气腹后明显下降，至气腹后6～9min降至最低值，以后又逐步回升；(2)PETCO2在气腹后6min开始且呈持续升高态势，和基础值相比最大差值为0.69kPa;(3)气腹后12min时PIP上升了0.53kPa，Cdyn在气腹后9min下降了201.53cm/kPa；(4)气腹后血压也有短时间的升高。
, 百拇医药
附表 LC各期病人循环和呼吸指标(
±s)
CI(1/min*m2)
CO(1/min)
SBP(kPa)
DBP(kPa)
Cdyn(ml/kPa)
PIP(kPa)
PETCO2(kPa)
气腹前
3.67±1.17
, 百拇医药
5.66±1.18
15.74±2.81
11.47±2.49
533.03±102.57
1.94±0.23
4.45±0.41
气腹开始
3.43±1.11
5.18±1.86
15.94±2.80
8.80±2.57
463.12±130.84**
, 百拇医药
2.08±0.27*
4.34±0.40
气腹后3min
3.26±0.99
5.00±1.63**
16.69±23.17*
9.36±2.77
368.55±106.86**
2.27±0.31**
4.43±0.55*
, 百拇医药
气腹后6min
3.07±0.98*
4.76±1.60**
17.55±3.27**
10.50±3.03**
367.67±107.84**
2.38±0.29**
4.69±0.63**
气腹后9min
2.91±1.00**
, 百拇医药
4.82±1.55**
19.92±3.07**
10.34±2.98
331.50±91.75**
2.47±0.30**
4.90±0.60**
气腹后12min
2.95±1.00**
4.94±1.60**
, http://www.100md.com 17.33±2.24
10.41±2.65**
337.15±115.54**
2.46±0.32**
5.06±0.53**
气腹后15min
3.00±1.00**
4.93±1.60**
16.63±2.07
9.96±2.61*
, 百拇医药
334.91±82.29**
2.43±0.29**
5.78±0.46**
气腹后18min
3.01±0.98**
5.04±1.52**
16.70±2.45
9.69±2.66
349.83±100.91**
2.39±0.36**
, http://www.100md.com
5.13±0.49**
气腹后21min
3.07±0.93**
5.19±1.59*
16.37±2.37
9.86±2.53
353.63±124.51**
2.41±0.33**
5.14±0.45**
与气腹前比*P<0.05，**P<0.01
, 百拇医药
2 讨论
临床经典测定CO的方法是温度稀释法，此法需直接将漂浮式导管插入肺动脉，故有一定的伤害，测定周期长，无法连续测定。采用加热温度稀释法虽可连续测定CO，但仍为有创方法。本研究所使用的NICO2监测仪，采用重复吸入CO2的方法连续无创伤监测CO，此法较前者有较大的优越性。
腹腔镜手术CO2气腹对病人的危害，一是CO2易透入血液循环，二是气腹的压力对病人生理产生一定影响[1]。
有动物实验报告，气腹压达到一定的程度可影响CO[2]，本研究观察中也得出相似结论，当气腹压达到2kPa时即可使病人的CO和CI明显下降。原因可能在于气腹后，较高的气腹压使下腔静脉受压、下半身血液回流障碍。同时LC常采用头高位，也是影响血液回流的重要原因之一。
, http://www.100md.com
动脉血压在气腹后明显升高[2，3]，本研究中的血压仅在手术开始后很短的时间内升高，笔者认为，可能是在手术开始时手术刺激常较强，麻醉还未及平衡，故血压常会发生一些波动，因此，本研究中的血压升高可能和气腹压及CO2吸收关系不大。
气腹时由于CO2吸收入血，使PaCO2增高，PETCO2亦随之增高。本研究PETCO2呈逐渐升高趋势，手术时间越长，PETCO2越高。笔者曾报道在开始气腹之后，需增加通气量，以防止术中CO2过高[4]。
本研究结果显示，气腹对肺顺应性及气道压的影响极其明显，主要原因可能在于气腹后腹腔压力的增加限制了膈肌的运动，从而增加了呼吸阻力，使呼吸受限。这也可能是气腹后CO2在体内潴留的原因之一。
, 百拇医药
总之，LC术中CO2气腹对人体心排出量、肺顺应性等循环和呼吸指标有一定影响。此术应用于心肺功能有疾患的病人时，可出现生理功能扰乱。
参考文献
1，段满林，编译.腹腔镜手术的有关问题和麻醉.国外医学∶麻醉与复苏分册，1994∶85
2，Ciofolo MJ,Clergue F,Seebacher J,et al.Ventilatory effects of laparoscopy under epidural anesthesia.Anesth Analg,1990,70∶357
3，潘建辉，陈昆洲，刘双娣,等，腹腔镜胆囊切除术CO2充气时心血管反应.临床麻醉学杂志，1996，12∶125
4，谢 红，王 琛，吴锦书.经腹腔镜胆囊切除术160例麻醉分析.苏州医学院学报，1997，17∶734
(2000年5月26日收稿), 百拇医药
单位：苏州大学附属第二医院麻醉科，苏州，215004
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；心排出量；心脏指数；肺顺应性；PETCO2
苏州医学院学报001039 摘要 采用NICO2监测仪监测CO、CI、PETCO2、PIP、Cdyn、NIBP等。测定的时段包括：(1)气管插管后气腹前(简称气腹前)，(2)气腹后每3min记录一次，连续观察21min。结果和气腹前相比，(1)CO和CI在气腹后明显下降；(2)PETCO2在气腹后6min开始持续升高；(3)在气腹后PIP明显升高，Cdyn明显下降，(4)动脉收缩压和舒张压在气腹后短时间升高。认为LC对人体心排出量、肺顺应性等循环和呼吸指标有一定的影响。
, 百拇医药
中图法分类号 R575.61
与剖腹胆囊切除术比较，腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小，术后恢复快等优点，术中CO2气腹可对病人生理造成一定影响。本研究观察术中病人心排出量PETCO2等参数，探讨LC对病人循环和呼吸的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料 41例中，男6例，女35例，平均年龄53岁(30～86岁)，既往无心脑血管病史，ASA1～2级，均因胆囊炎、胆石症行LC术。
1.2 麻醉和气腹方法 异丙酚1～2mg/kg、芬太尼6μg/kg、琥珀酰胆碱1.5mg/kg行麻醉诱导气管插管后，间断静注芬太尼、维库溴铵和持续吸入0.5% ～1%安氟醚维持麻醉，以呼吸机行IPPV通气，潮气量10ml/kg,呼吸频率12次/min.在人工呼吸稳定后5min开始行气腹，气腹压维持在2kPa。
, 百拇医药
1.3 监测方法 在气管插管后即将NICO2监测仪(NOVAMETRIX)连接气管导管和麻醉机呼吸环路之间，结合采用HP78352监测仪，测定的指标包括：心排出量(CO)、心脏指数(CI)、呼吸末CO2(PETCO2)、气道峰压(PIP)、肺顺应性(Cdyn)、无创血压(NIBP)、心率等。测定的时段包括：(1)气管插管后气腹前(下简称气腹前)；(2)气腹后每3min记录一次，由于气腹时间长短不一，最短的气腹时间为21min，故本研究数据处理的时间段至气腹后21min。
1.4 结果 见附表。(1)和基础值即气腹前相比，CO和CI在气腹后明显下降，至气腹后6～9min降至最低值，以后又逐步回升；(2)PETCO2在气腹后6min开始且呈持续升高态势，和基础值相比最大差值为0.69kPa;(3)气腹后12min时PIP上升了0.53kPa，Cdyn在气腹后9min下降了201.53cm/kPa；(4)气腹后血压也有短时间的升高。
, 百拇医药
附表 LC各期病人循环和呼吸指标(
±s)CI(1/min*m2)
CO(1/min)
SBP(kPa)
DBP(kPa)
Cdyn(ml/kPa)
PIP(kPa)
PETCO2(kPa)
气腹前
3.67±1.17
, 百拇医药
5.66±1.18
15.74±2.81
11.47±2.49
533.03±102.57
1.94±0.23
4.45±0.41
气腹开始
3.43±1.11
5.18±1.86
15.94±2.80
8.80±2.57
463.12±130.84**
, 百拇医药
2.08±0.27*
4.34±0.40
气腹后3min
3.26±0.99
5.00±1.63**
16.69±23.17*
9.36±2.77
368.55±106.86**
2.27±0.31**
4.43±0.55*
, 百拇医药
气腹后6min
3.07±0.98*
4.76±1.60**
17.55±3.27**
10.50±3.03**
367.67±107.84**
2.38±0.29**
4.69±0.63**
气腹后9min
2.91±1.00**
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4.82±1.55**
19.92±3.07**
10.34±2.98
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2.47±0.30**
4.90±0.60**
气腹后12min
2.95±1.00**
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10.41±2.65**
337.15±115.54**
2.46±0.32**
5.06±0.53**
气腹后15min
3.00±1.00**
4.93±1.60**
16.63±2.07
9.96±2.61*
, 百拇医药
334.91±82.29**
2.43±0.29**
5.78±0.46**
气腹后18min
3.01±0.98**
5.04±1.52**
16.70±2.45
9.69±2.66
349.83±100.91**
2.39±0.36**
, http://www.100md.com
5.13±0.49**
气腹后21min
3.07±0.93**
5.19±1.59*
16.37±2.37
9.86±2.53
353.63±124.51**
2.41±0.33**
5.14±0.45**
与气腹前比*P<0.05，**P<0.01
, 百拇医药
2 讨论
临床经典测定CO的方法是温度稀释法，此法需直接将漂浮式导管插入肺动脉，故有一定的伤害，测定周期长，无法连续测定。采用加热温度稀释法虽可连续测定CO，但仍为有创方法。本研究所使用的NICO2监测仪，采用重复吸入CO2的方法连续无创伤监测CO，此法较前者有较大的优越性。
腹腔镜手术CO2气腹对病人的危害，一是CO2易透入血液循环，二是气腹的压力对病人生理产生一定影响[1]。
有动物实验报告，气腹压达到一定的程度可影响CO[2]，本研究观察中也得出相似结论，当气腹压达到2kPa时即可使病人的CO和CI明显下降。原因可能在于气腹后，较高的气腹压使下腔静脉受压、下半身血液回流障碍。同时LC常采用头高位，也是影响血液回流的重要原因之一。
, http://www.100md.com
动脉血压在气腹后明显升高[2，3]，本研究中的血压仅在手术开始后很短的时间内升高，笔者认为，可能是在手术开始时手术刺激常较强，麻醉还未及平衡，故血压常会发生一些波动，因此，本研究中的血压升高可能和气腹压及CO2吸收关系不大。
气腹时由于CO2吸收入血，使PaCO2增高，PETCO2亦随之增高。本研究PETCO2呈逐渐升高趋势，手术时间越长，PETCO2越高。笔者曾报道在开始气腹之后，需增加通气量，以防止术中CO2过高[4]。
本研究结果显示，气腹对肺顺应性及气道压的影响极其明显，主要原因可能在于气腹后腹腔压力的增加限制了膈肌的运动，从而增加了呼吸阻力，使呼吸受限。这也可能是气腹后CO2在体内潴留的原因之一。
, 百拇医药
总之，LC术中CO2气腹对人体心排出量、肺顺应性等循环和呼吸指标有一定影响。此术应用于心肺功能有疾患的病人时，可出现生理功能扰乱。
参考文献
1，段满林，编译.腹腔镜手术的有关问题和麻醉.国外医学∶麻醉与复苏分册，1994∶85
2，Ciofolo MJ,Clergue F,Seebacher J,et al.Ventilatory effects of laparoscopy under epidural anesthesia.Anesth Analg,1990,70∶357
3，潘建辉，陈昆洲，刘双娣,等，腹腔镜胆囊切除术CO2充气时心血管反应.临床麻醉学杂志，1996，12∶125
4，谢 红，王 琛，吴锦书.经腹腔镜胆囊切除术160例麻醉分析.苏州医学院学报，1997，17∶734
(2000年5月26日收稿), 百拇医药