小切口腰椎间盘摘除术
作者：蒋兴良 陈亮 王建伟
单位：王建伟 蒋兴良(无锡市中医医院骨伤科，江苏无锡，214001)；陈亮(苏州医学院附属第一医院骨科)
关键词：腰椎间盘突出症；椎间盘摘除术；小切口
苏州医学院学报001036 摘要 腰椎间盘突出症195例，手术指征以临床症状体征为主，并结合影像检查。认为局麻下小切口腰椎间盘摘除术创伤小，出血少，减压彻底，感染率低，有自我保护防止神经损伤和康复早等优点。
中图法分类号 R681.53
随着微创外科的发展，我科自1991年开始，应用局麻下小切口开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症195例分析报告于下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 病例 195例中，男109例，女80例。年龄13～68岁。病程3月～20年。突出间隙L3～L4 3例，L4～L5 82例，L5～S1 104例，6例双间隙突出。后外侧型突出165例(左89例，右26例)，中央偏一侧型30例。其中7例为外院手术复发再次手术。
1.2 手术指征 临床症状和体征典型，影像学检查均显示为腰椎间盘突出，所有患者均为因腰腿痛保守治疗3个月以上无效者。
1.3 手术技术 采用患侧在上侧卧，躯干高度屈曲位，局麻下小切口开窗髓核摘除术。术前根据突出间隙选择手术切口，先用龙胆紫定位，由髂后上棘连线与棘突正中线交点向上延长切口(腰5～骶1)或交点上1cm向上切开(腰4～腰5)，长度3～5cm(平均3.8cm)。以1%普鲁卡因50ml加副肾素(1∶500000)行皮内皮下浸润麻醉，切开皮肤后，用0.5%普鲁卡因100ml加正肾素0.4ml棘突旁深层浸润达关节突旁及椎板骨膜下，棘突旁切开椎旁肌，放置一只椎板拉钩，用绷带牵开固定于手术台对侧台边。开窗前轻叩可疑间隙，诉痛可有助确认病变部位，用小刮匙沿椎板下缘剥开黄韧带，咬除部分椎板开窗，黄韧带用刮匙由上缘翻上后切除，咬除下关节突部分及上关节突内侧缘少许。扩大神经根管暴露硬膜囊及受压神经根。因神经根受突出椎间盘机械压迫及炎性介质的化学作用，上述操作常诱发放射痛，用2%普鲁卡因液阻滞神经根，疼痛立即消失。对再次手术者在痛恨痕中触及神经根剧痛，有助鉴别组织，防止神经根损伤，具有自我保护作用。小心将神经根向侧牵开，凡有小静脉即用双极电凝止血，带线棉球神经根外侧上下填塞，暴露突出的椎间盘。采用标准方法摘除髓核。大量生理盐水冲洗，椎板残缘涂以骨蜡，如有硬膜外出血，应用棉片压迫止血。
, 百拇医药
1.4 结果 随访6月～7.5年，多数患者症状消失或明显缓解。未发生神经根损伤、椎间隙感染等严重并发症；1例定位错误，再次手术痊愈；12例术后出现切缘表皮坏死；1例术后足背伸力减弱，3周后恢复。根据Nakai疗效分级[1]，优158例，良31例，中5例，差1例，优良率96.9%。
2 讨论
因腰骶段脊柱承担着负重、活动及保护神经组织的的重要功能，传统的全椎板或半椎板切除术在摘除髓核的同时，极可能导致继发性脊柱不稳、滑脱及硬膜外癜粘连[2-4]。作者采用的局麻下小切口开窗髓核摘除术具有适应证广，手术操作简便，创伤小，出血少，神经根自我保护作用及减压彻底的特点。
局麻下小切开窗髓核摘除术适用于绝大多数腰椎间盘突出症，可在直视下摘除髓核，行神经根松解和侧隐窝减压。本法切口195例中仅1例定位错误。根据骶1-2间无黄韧带，腰5椎板翼状掀起，再结合椎板间叩痛，或切除黄韧带时神经根异常过敏疼痛均有助于定位。必要时术中行直腿抬高试验阴性，可排除上、下间隙有突出。皮肤切口平均仅3.8cm，无需大范围剥离椎旁肌，仅暴露黄韧带、相邻板缘及关节突关节即可，开窗术对脊柱稳定性无明显影响。
, http://www.100md.com
采取局麻下手术，因神经根源已受压或因炎性介质作用，在邻近神经根操作时易诱发疼痛而提示突出间盘及神经根位置，有一定的自我保护作。本组中12例发生切口皮缘浅表坏死，可能与肾上腺素普鲁卡因浸润或拉钩牵拉过紧受压有关。
参考文献
1，Nakai O,Ookawa A,Yamaura I.Long-term roentgenogr-
aphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surg [Am],1991,73∶1184
2，Nakano M,Matsui H,Miaki K,et al.Postlaminectomy adhension of the cauda equina∶postoperative changes of vascular permeability of the cauda equine in rats.Spine，1997,22∶1105
3，张丙磊，王道兼，崔秀珍，等.防止椎板切除术后硬脊膜外癜痕粘连的实验研究.中华骨科杂志，1997，2∶137
4，Kazuhiro S,Yashihiro I,Kazuo O.Spondylolysis after posterior decompression of the lumbar spine∶35 patients followed for 3～9 years.Acta Orthop Scand，1993,64(1)∶17
(2000年2月28日收稿), 百拇医药
单位：王建伟 蒋兴良(无锡市中医医院骨伤科，江苏无锡，214001)；陈亮(苏州医学院附属第一医院骨科)
关键词：腰椎间盘突出症；椎间盘摘除术；小切口
苏州医学院学报001036 摘要 腰椎间盘突出症195例，手术指征以临床症状体征为主，并结合影像检查。认为局麻下小切口腰椎间盘摘除术创伤小，出血少，减压彻底，感染率低，有自我保护防止神经损伤和康复早等优点。
中图法分类号 R681.53
随着微创外科的发展，我科自1991年开始，应用局麻下小切口开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症195例分析报告于下。
1 临床资料
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1.1 病例 195例中，男109例，女80例。年龄13～68岁。病程3月～20年。突出间隙L3～L4 3例，L4～L5 82例，L5～S1 104例，6例双间隙突出。后外侧型突出165例(左89例，右26例)，中央偏一侧型30例。其中7例为外院手术复发再次手术。
1.2 手术指征 临床症状和体征典型，影像学检查均显示为腰椎间盘突出，所有患者均为因腰腿痛保守治疗3个月以上无效者。
1.3 手术技术 采用患侧在上侧卧，躯干高度屈曲位，局麻下小切口开窗髓核摘除术。术前根据突出间隙选择手术切口，先用龙胆紫定位，由髂后上棘连线与棘突正中线交点向上延长切口(腰5～骶1)或交点上1cm向上切开(腰4～腰5)，长度3～5cm(平均3.8cm)。以1%普鲁卡因50ml加副肾素(1∶500000)行皮内皮下浸润麻醉，切开皮肤后，用0.5%普鲁卡因100ml加正肾素0.4ml棘突旁深层浸润达关节突旁及椎板骨膜下，棘突旁切开椎旁肌，放置一只椎板拉钩，用绷带牵开固定于手术台对侧台边。开窗前轻叩可疑间隙，诉痛可有助确认病变部位，用小刮匙沿椎板下缘剥开黄韧带，咬除部分椎板开窗，黄韧带用刮匙由上缘翻上后切除，咬除下关节突部分及上关节突内侧缘少许。扩大神经根管暴露硬膜囊及受压神经根。因神经根受突出椎间盘机械压迫及炎性介质的化学作用，上述操作常诱发放射痛，用2%普鲁卡因液阻滞神经根，疼痛立即消失。对再次手术者在痛恨痕中触及神经根剧痛，有助鉴别组织，防止神经根损伤，具有自我保护作用。小心将神经根向侧牵开，凡有小静脉即用双极电凝止血，带线棉球神经根外侧上下填塞，暴露突出的椎间盘。采用标准方法摘除髓核。大量生理盐水冲洗，椎板残缘涂以骨蜡，如有硬膜外出血，应用棉片压迫止血。
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1.4 结果 随访6月～7.5年，多数患者症状消失或明显缓解。未发生神经根损伤、椎间隙感染等严重并发症；1例定位错误，再次手术痊愈；12例术后出现切缘表皮坏死；1例术后足背伸力减弱，3周后恢复。根据Nakai疗效分级[1]，优158例，良31例，中5例，差1例，优良率96.9%。
2 讨论
因腰骶段脊柱承担着负重、活动及保护神经组织的的重要功能，传统的全椎板或半椎板切除术在摘除髓核的同时，极可能导致继发性脊柱不稳、滑脱及硬膜外癜粘连[2-4]。作者采用的局麻下小切口开窗髓核摘除术具有适应证广，手术操作简便，创伤小，出血少，神经根自我保护作用及减压彻底的特点。
局麻下小切开窗髓核摘除术适用于绝大多数腰椎间盘突出症，可在直视下摘除髓核，行神经根松解和侧隐窝减压。本法切口195例中仅1例定位错误。根据骶1-2间无黄韧带，腰5椎板翼状掀起，再结合椎板间叩痛，或切除黄韧带时神经根异常过敏疼痛均有助于定位。必要时术中行直腿抬高试验阴性，可排除上、下间隙有突出。皮肤切口平均仅3.8cm，无需大范围剥离椎旁肌，仅暴露黄韧带、相邻板缘及关节突关节即可，开窗术对脊柱稳定性无明显影响。
, http://www.100md.com
采取局麻下手术，因神经根源已受压或因炎性介质作用，在邻近神经根操作时易诱发疼痛而提示突出间盘及神经根位置，有一定的自我保护作。本组中12例发生切口皮缘浅表坏死，可能与肾上腺素普鲁卡因浸润或拉钩牵拉过紧受压有关。
参考文献
1，Nakai O,Ookawa A,Yamaura I.Long-term roentgenogr-
aphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surg [Am],1991,73∶1184
2，Nakano M,Matsui H,Miaki K,et al.Postlaminectomy adhension of the cauda equina∶postoperative changes of vascular permeability of the cauda equine in rats.Spine，1997,22∶1105
3，张丙磊，王道兼，崔秀珍，等.防止椎板切除术后硬脊膜外癜痕粘连的实验研究.中华骨科杂志，1997，2∶137
4，Kazuhiro S,Yashihiro I,Kazuo O.Spondylolysis after posterior decompression of the lumbar spine∶35 patients followed for 3～9 years.Acta Orthop Scand，1993,64(1)∶17
(2000年2月28日收稿), 百拇医药