胆管支架和(或)引流术治疗恶性胆管梗阻30天内死亡原因分析
胆管支架和(或)引流术治疗恶性胆管梗阻30天内死亡原因分析
于平 戴定可 翟仁友
摘 要 目的 分析胆管支架和(或)引流术治疗恶性胆管梗阻30 d内死亡原因及与手术有关的近期并发症，探讨更有效的临床治疗方法及手术适应证。方法 107例恶性胆管梗阻者实行经皮经肝穿刺胆管支架和(或)引流术，术后30 d内共死亡12例，其中原发性肝癌4例，肝门淋巴结转移瘤3例，胆管癌5例,死亡率为11.2%。结果 12例恶性胆管梗阻者，9例放置胆管支架，其中5例同时置引流管；3例仅置胆管引流管。手术后10例胆管梗阻开通良好，引流通畅；2例引流不畅。有3例术后血清胆红素较前下降，3例先下降又升高，6例胆红素无下降。30 d内死亡的12例中，胆道感染5例，肝性脑病4例，胆管出血1例，肿瘤恶液质死亡2例。结论 30 d内死亡的主要原因是术后并发胆管感染和肝性脑病。以原发性肝癌和高位胆管癌为主。肝功能较好，且胆管中低位梗阻者，手术效果较好。
, 百拇医药
关键词：肝肿瘤；胆管梗阻；放射学，介入性；支架
自1995年1月以来，我们应用胆管金属支架和(或)引流管治疗恶性胆管梗阻107例，30 d内死亡12例，死亡率为11.2%。现将有关结果报告如下。
材料与方法
1.临床资料：对107例恶性胆管梗阻者实行胆管支架和(或)引流术，术后30 d内共死亡12例。男8例，女4例；中位年龄68岁。其中原发性肝癌肝内胆管高位梗阻4例，肝门淋巴结转移肝门部胆管梗阻3例，胆管癌至左右肝管肝总管梗阻5例。术前血清总胆红素(425±170) μmol/L，血白蛋白(23±5) g/L，丙氨酸转氨酶(100±60) IU/L。少量至中量腹水者5例，临床表现合并有胆管炎者6例，术前进行保肝、降黄疸、抗炎、支持、消除腹水等综合治疗。
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2.操作方法：采用经皮经肝胆管造影，明确胆管扩张范围及梗阻部位，对狭窄梗阻段行球囊扩张后置入金属支架，支架选用美国Cook公司或德国Bard公司产胆管金属支架。如支架开放良好，再次胆管造影，造影剂通过顺利，则封堵穿刺道。如支架开放不良，胆管多段多处梗阻者，术前有胆管感染或术中胆管出血者，同时置引流管，待感染出血控制，1周左右拔除引流管。胆管穿刺成功后，留取胆汁，常规行胆汁细菌培养加药敏。
结果
12例恶性胆管梗阻者，9例放置胆管支架，其中5例同时置胆管引流管；3例仅置胆管引流管。手术中10例胆管梗阻开通良好，引流通畅；2例引流不畅，其中1例放置2枚胆管支架，肿瘤狭窄处仍不能撑开，加置外引流管；1例胆管支架放置时，支架与输送器前端不能分离，支架皱缩，球囊无法撑开。本组术后有3例血清胆红素较术前下降，3例先下降又升高，6例胆红素无下降。有7例术后胆汁细菌培养阳性，包括6例术前明确诊断为胆管炎者。
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本组的死亡原因：
1.胆道感染(5例)：术前即合并胆管炎，胆汁细菌培养呈阳性，主要致病菌为大肠埃希氏菌、葡萄球菌属、铜绿假单胞菌，药敏试验对多种抗菌素耐药。感染加重了肝脏功能的损害，导致敏感抗菌素的应用疗效差，肝脏功能衰竭死亡，术后平均存活16 d。
2.肝性脑病(4例)：其中3例原发性肝癌，1例胆管癌。有2例同时合并胆道感染。肝脏功能重度损害，伴有少、中量腹水，肝脏代偿能力差，血氨升高，且脱氨抗肝昏迷治疗疗效差，术后平均存活14 d。
3.胆管出血(1例)：胆管支架置入后胆管梗阻开通良好，但因穿刺道损伤肝内较大血管，术中出血较多，出血量在2 000 ml以上，支架放置后同时置外引流管，经止血扩容抢救，2 d后出血止住，血红蛋白由90g/L降至35 g/L，2周后死亡。
4.肿瘤恶液质死亡(2例)：平均存活20 d。
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讨论
胆管支架及引流术治疗无法手术的恶性胆管梗阻已成为姑息性解除恶性梗阻性黄疸的有效方法，而30 d内死亡率常用来判断病例的选择及近期临床疗效。有文献报道[1-3]，金属支架治疗恶性梗阻性黄疸30 d内死亡率约为8%～15%。本组术后30 d内死亡率为11.2%(12/107)，死亡的主要原因为胆管感染和肝性脑病。
本组死亡原因以原发性肝癌及高位胆管癌为主，术前出现梗阻性黄疸的时间均>20 d。原发性肝癌多伴有慢性肝病肝硬化的病史，肝脏功能明显受损，表现为低蛋白血症、高黄疸、转氨酶中度升高，有的有少量至中量腹水，术前合并胆管炎。据Carrasco等[4]文献报道，恶性梗阻性黄疸有30%～50%的患者术前即合并胆管感染。本组因胆管感染死亡的5例患者，术前即合并胆管炎，胆管感染又加重了肝脏功能的损害。因此，肝脏功能严重受损合并感染者，预后极差。肝性脑病多见于原发性肝癌，并伴有肝硬化，肝脏解毒代偿能力差，难以呈受反复的肝穿刺。本组4例肝性脑病死亡者，术后即出现肝昏迷，抗肝昏迷治疗亦难逆转。由此可见，原发性肝癌及高位胆管癌患者，梗阻性黄疸的时间越长，肝功能受损越重，全身情况亦差，是引起严重并发症的主要原因，而严重的并发症又加重了肝损害，导致肝衰竭。因此，无法手术的恶性梗阻性黄疸应及早行胆管引流术，术前积极的保肝支持治疗。伴有腹水者行胆管支架内引流，以防腹水的外渗引起逆行性胆管感染。胆管大出血是因穿刺损伤肝内较大血管所致，一般较少发生，肿瘤出血量较少，术前可通过提高凝血机能、保肝治疗预防出血。
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原发性肝癌及高位胆管癌，尤其是肝内有实性占位病变者，常导致高位多段多处胆管梗阻，因无法将梗阻的各支胆管均引流通畅，使胆管引流疗效较差。有的看似梗阻的胆管主支虽得以引流，但血清胆红素并无下降，其原因在于原发性肝癌及晚期胆管癌患者的肝脏功能受损明显，已不单纯是梗阻性黄疸，而是肝性黄疸与梗阻性黄疸并存，这类患者行胆管引流，并不能解除黄疸，延长其生存期，应以保肝支持对症治疗为主。因此，在行胆管引流术前，应全面了解病情，分析其肝功能及黄疸的主要原因，估计生存期在1个月以上者，可对其进行胆管引流。本组以肝门淋巴结转移瘤致胆管外压性狭窄、胰头癌、胆总管癌者行胆管支架及引流术疗效较好，梗阻性黄疸解除明显，术后加肿瘤局部化疗及胆管支架内近距离放疗，最长生存期达15个月。30 d内死亡的12例以原发性肝癌及高位胆管癌为主。
总之，胆管支架和(或)引流术为姑息性治疗，其损伤小，对肝功能较好、胆管中低位梗阻者效果较好。但对肝功能差者，易引起严重的并发症。对肝癌及肝内胆管高位梗阻者，引流很难做到较为彻底。对全身情况差并伴有中量腹水者无治疗意义。
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作者单位：于平(100020 北京，首都医科大学附属北京红十字朝阳医院介入科)
戴定可(100020 北京，首都医科大学附属北京红十字朝阳医院介入科)
翟仁友(100020 北京，首都医科大学附属北京红十字朝阳医院介入科)
参考文献
1，Gordon RL, Ring EJ, LaBerge JM, et al. Malignant biliary obstruction: treatment with expandable metallic stents——follow-up of 50 consecutive patients. Radiology, 1992, 182:697-701.
2，Boguth L, Tatalovic S, Antonucci F, et al. Malignant biliary obstruction: clinical and histopathologic correlation after treatment with self-expanding metal prostheses. Radiology, 1994, 192:669-674.
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3，Mathieson JR, McLoughlin RF, Cooperberg PL, et al. Malignant obstruction of the common bile duct: long-term results of gianturco-rosch metal stents used as initial treatment. Radiology, 1994, 192:663-667.
4，Carrasco C, Zornoza J, Bechtel WJ. Malignant biliary obstruction: complication of percutaneous biliary drainage. Radiology, 1984, 152:343-346., http://www.100md.com
于平 戴定可 翟仁友
摘 要 目的 分析胆管支架和(或)引流术治疗恶性胆管梗阻30 d内死亡原因及与手术有关的近期并发症，探讨更有效的临床治疗方法及手术适应证。方法 107例恶性胆管梗阻者实行经皮经肝穿刺胆管支架和(或)引流术，术后30 d内共死亡12例，其中原发性肝癌4例，肝门淋巴结转移瘤3例，胆管癌5例,死亡率为11.2%。结果 12例恶性胆管梗阻者，9例放置胆管支架，其中5例同时置引流管；3例仅置胆管引流管。手术后10例胆管梗阻开通良好，引流通畅；2例引流不畅。有3例术后血清胆红素较前下降，3例先下降又升高，6例胆红素无下降。30 d内死亡的12例中，胆道感染5例，肝性脑病4例，胆管出血1例，肿瘤恶液质死亡2例。结论 30 d内死亡的主要原因是术后并发胆管感染和肝性脑病。以原发性肝癌和高位胆管癌为主。肝功能较好，且胆管中低位梗阻者，手术效果较好。
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关键词：肝肿瘤；胆管梗阻；放射学，介入性；支架
自1995年1月以来，我们应用胆管金属支架和(或)引流管治疗恶性胆管梗阻107例，30 d内死亡12例，死亡率为11.2%。现将有关结果报告如下。
材料与方法
1.临床资料：对107例恶性胆管梗阻者实行胆管支架和(或)引流术，术后30 d内共死亡12例。男8例，女4例；中位年龄68岁。其中原发性肝癌肝内胆管高位梗阻4例，肝门淋巴结转移肝门部胆管梗阻3例，胆管癌至左右肝管肝总管梗阻5例。术前血清总胆红素(425±170) μmol/L，血白蛋白(23±5) g/L，丙氨酸转氨酶(100±60) IU/L。少量至中量腹水者5例，临床表现合并有胆管炎者6例，术前进行保肝、降黄疸、抗炎、支持、消除腹水等综合治疗。
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2.操作方法：采用经皮经肝胆管造影，明确胆管扩张范围及梗阻部位，对狭窄梗阻段行球囊扩张后置入金属支架，支架选用美国Cook公司或德国Bard公司产胆管金属支架。如支架开放良好，再次胆管造影，造影剂通过顺利，则封堵穿刺道。如支架开放不良，胆管多段多处梗阻者，术前有胆管感染或术中胆管出血者，同时置引流管，待感染出血控制，1周左右拔除引流管。胆管穿刺成功后，留取胆汁，常规行胆汁细菌培养加药敏。
结果
12例恶性胆管梗阻者，9例放置胆管支架，其中5例同时置胆管引流管；3例仅置胆管引流管。手术中10例胆管梗阻开通良好，引流通畅；2例引流不畅，其中1例放置2枚胆管支架，肿瘤狭窄处仍不能撑开，加置外引流管；1例胆管支架放置时，支架与输送器前端不能分离，支架皱缩，球囊无法撑开。本组术后有3例血清胆红素较术前下降，3例先下降又升高，6例胆红素无下降。有7例术后胆汁细菌培养阳性，包括6例术前明确诊断为胆管炎者。
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本组的死亡原因：
1.胆道感染(5例)：术前即合并胆管炎，胆汁细菌培养呈阳性，主要致病菌为大肠埃希氏菌、葡萄球菌属、铜绿假单胞菌，药敏试验对多种抗菌素耐药。感染加重了肝脏功能的损害，导致敏感抗菌素的应用疗效差，肝脏功能衰竭死亡，术后平均存活16 d。
2.肝性脑病(4例)：其中3例原发性肝癌，1例胆管癌。有2例同时合并胆道感染。肝脏功能重度损害，伴有少、中量腹水，肝脏代偿能力差，血氨升高，且脱氨抗肝昏迷治疗疗效差，术后平均存活14 d。
3.胆管出血(1例)：胆管支架置入后胆管梗阻开通良好，但因穿刺道损伤肝内较大血管，术中出血较多，出血量在2 000 ml以上，支架放置后同时置外引流管，经止血扩容抢救，2 d后出血止住，血红蛋白由90g/L降至35 g/L，2周后死亡。
4.肿瘤恶液质死亡(2例)：平均存活20 d。
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讨论
胆管支架及引流术治疗无法手术的恶性胆管梗阻已成为姑息性解除恶性梗阻性黄疸的有效方法，而30 d内死亡率常用来判断病例的选择及近期临床疗效。有文献报道[1-3]，金属支架治疗恶性梗阻性黄疸30 d内死亡率约为8%～15%。本组术后30 d内死亡率为11.2%(12/107)，死亡的主要原因为胆管感染和肝性脑病。
本组死亡原因以原发性肝癌及高位胆管癌为主，术前出现梗阻性黄疸的时间均>20 d。原发性肝癌多伴有慢性肝病肝硬化的病史，肝脏功能明显受损，表现为低蛋白血症、高黄疸、转氨酶中度升高，有的有少量至中量腹水，术前合并胆管炎。据Carrasco等[4]文献报道，恶性梗阻性黄疸有30%～50%的患者术前即合并胆管感染。本组因胆管感染死亡的5例患者，术前即合并胆管炎，胆管感染又加重了肝脏功能的损害。因此，肝脏功能严重受损合并感染者，预后极差。肝性脑病多见于原发性肝癌，并伴有肝硬化，肝脏解毒代偿能力差，难以呈受反复的肝穿刺。本组4例肝性脑病死亡者，术后即出现肝昏迷，抗肝昏迷治疗亦难逆转。由此可见，原发性肝癌及高位胆管癌患者，梗阻性黄疸的时间越长，肝功能受损越重，全身情况亦差，是引起严重并发症的主要原因，而严重的并发症又加重了肝损害，导致肝衰竭。因此，无法手术的恶性梗阻性黄疸应及早行胆管引流术，术前积极的保肝支持治疗。伴有腹水者行胆管支架内引流，以防腹水的外渗引起逆行性胆管感染。胆管大出血是因穿刺损伤肝内较大血管所致，一般较少发生，肿瘤出血量较少，术前可通过提高凝血机能、保肝治疗预防出血。
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原发性肝癌及高位胆管癌，尤其是肝内有实性占位病变者，常导致高位多段多处胆管梗阻，因无法将梗阻的各支胆管均引流通畅，使胆管引流疗效较差。有的看似梗阻的胆管主支虽得以引流，但血清胆红素并无下降，其原因在于原发性肝癌及晚期胆管癌患者的肝脏功能受损明显，已不单纯是梗阻性黄疸，而是肝性黄疸与梗阻性黄疸并存，这类患者行胆管引流，并不能解除黄疸，延长其生存期，应以保肝支持对症治疗为主。因此，在行胆管引流术前，应全面了解病情，分析其肝功能及黄疸的主要原因，估计生存期在1个月以上者，可对其进行胆管引流。本组以肝门淋巴结转移瘤致胆管外压性狭窄、胰头癌、胆总管癌者行胆管支架及引流术疗效较好，梗阻性黄疸解除明显，术后加肿瘤局部化疗及胆管支架内近距离放疗，最长生存期达15个月。30 d内死亡的12例以原发性肝癌及高位胆管癌为主。
总之，胆管支架和(或)引流术为姑息性治疗，其损伤小，对肝功能较好、胆管中低位梗阻者效果较好。但对肝功能差者，易引起严重的并发症。对肝癌及肝内胆管高位梗阻者，引流很难做到较为彻底。对全身情况差并伴有中量腹水者无治疗意义。
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作者单位：于平(100020 北京，首都医科大学附属北京红十字朝阳医院介入科)
戴定可(100020 北京，首都医科大学附属北京红十字朝阳医院介入科)
翟仁友(100020 北京，首都医科大学附属北京红十字朝阳医院介入科)
参考文献
1，Gordon RL, Ring EJ, LaBerge JM, et al. Malignant biliary obstruction: treatment with expandable metallic stents——follow-up of 50 consecutive patients. Radiology, 1992, 182:697-701.
2，Boguth L, Tatalovic S, Antonucci F, et al. Malignant biliary obstruction: clinical and histopathologic correlation after treatment with self-expanding metal prostheses. Radiology, 1994, 192:669-674.
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3，Mathieson JR, McLoughlin RF, Cooperberg PL, et al. Malignant obstruction of the common bile duct: long-term results of gianturco-rosch metal stents used as initial treatment. Radiology, 1994, 192:663-667.
4，Carrasco C, Zornoza J, Bechtel WJ. Malignant biliary obstruction: complication of percutaneous biliary drainage. Radiology, 1984, 152:343-346., http://www.100md.com