胸部食管癌转移淋巴结数与预后的临床研究
胸部食管癌转移淋巴结数与预后的临床研究
许运龙 郭昭扬
摘 要 目的 探讨胸部食管癌转移淋巴结的个数与预后的关系。方法 采用颈、胸、腹三切口施行胸部食管癌手术112例，同时施行三区域淋巴结清扫。选择9个可能对食管癌切除术后预后产生影响的特征性临床因素，通过Cox比例风险模型，利用累计生存率对食管癌切除术后患者进行预后多因素分析。结果 本组总5年生存率为58.4%，其中无淋巴结转移组(A组)为88.4%、转移淋巴结1～3枚组(B组)为50.8%，转移≥4枚组(C组)为20.8%。影响预后的主要因素是淋巴结转移、肿瘤侵及深度、肿瘤分化程度和肿瘤的部位(P<0.05)，且转移淋巴结数与肿瘤的浸润程度、分化程度、转移的区域以及生存率等密切相关(P<0.001)。结论 胸部食管癌三区域淋巴结清除术可有效地提高淋巴结转移阴性和较少转移患者的生存率。
, http://www.100md.com
关键词：食管肿瘤/外科学；淋巴转移；预后；生存率分析
淋巴结转移是决定胸部食管癌预后的重要因素。我院自1990年1月～1993年12月间行胸部食管癌三区域淋巴结清除根治术治疗食管癌患者112例，通过Cox比例风险模型，利用累计生存率，对影响患者预后的主要因素进行了分析，评价转移淋巴结数与其预后的关系。
材料与方法
1.临床资料：本组男性69例，女性43例。年龄30～72岁，<40岁13例，40～59岁65例，≥60岁34例。根据1989年《国际癌分期标准》中食管癌的分段、分期等标准[1]，本组胸部上段11例，胸部中段81例，胸部下段20例。肿瘤<3 cm者18例，3～5 cm者39例，≥5 cm者55例。临床0～Ⅰ期17例，Ⅱa期25例，Ⅱb期17例，Ⅲ期17例，Ⅳ期36例。根据肿瘤病理的分化程度分为：G1 33例，G2 46例，G3 33例。根据肿瘤病理的浸润程度分为：Tis-T1 19例，T2 40例，T3 27例，T4 26例。
, 百拇医药
2.手术方法：本组均采取三区域(颈部、胸部、腹部)淋巴结清除食管癌根治术[2]，取右后外侧切囗，切除第5肋骨进胸，胸腔内分离、离断食管，并清除胸腔内上、中、下纵隔的各组淋巴结群。关胸后，改平卧位，颈部、腹部两组同时进行，颈部取衣领状切囗，清除颈部两侧的各组淋巴结群；腹部取上腹部正中切囗，同样清除腹腔的各组淋巴结群；游离、并制做管形胃，经胸骨后遂道上提管形胃至颈部，行颈部食管与管形胃端端吻合。
3.统计方法：选择9个可对食管癌切除患者预后产生影响的特征性临床因素，将各因子有关资料进行量化赋值(表1)。将全部资料输入计算机，生存时间按月计算，以手术日至末次随访所获得的截尾时间为准，死于其他疾病归失访。统计分析包括单因素分析、比例风险模型(Cox模型)多因素分析。计算累计生存率，采用Log-rank时序检验和χ2检验。统计分析采用SPSS 8.0 for Windows软件。
表1 影响食管癌切除术后的因素及指标数量化
, 百拇医药
变量
因素
赋 值
X1
性别
男(0) 女(1)
X2
年龄(岁)
<40(0) 40～59(1) ≥60(2)
X3
肿瘤部位
a:胸上段(1) 非胸上段(0) b:胸中
, 百拇医药
段(1) 非胸中段(0) c:胸下段(1)
非胸下段(0)
X4
分化程度
高分化(0) 中分化(1) 低分化(2)
X5
侵及深度
Tis(0) T1(1) T2(2) T3(3) T4(4)
X6
临床分期
, 百拇医药 0期(0) Ⅰ(1) Ⅱa(2) Ⅱb(3)
Ⅲ(4) Ⅳ(5)
X7
肿瘤长度(cm)
<3 (0) 3～5 (1) ≥5 (2)
X8
淋巴结转移数
0(0) 1～3(1) ≥4(2)
X9
淋巴结转移区域数
0(0) 1(1) 2(2) 3(3)
, 百拇医药
结果
1.总生存期：全组淋巴结清除术后1，3，5年生存率分别为88.4%、64.7%和58.4%。无淋巴结转移组的1，3，5年生存率分别为97.7%、90.7%和88.4%；有转移组分别为82.4%、47.5%和37.6%。
2.影响预后的单因素分析：肿瘤侵及深度、分化程度、临床分期、淋巴结转移数、转移区域数、转移站别及年龄对预后有影响(P<0.01)，而性别和肿瘤部位对预后的影响没有统计学意义(表2)。
表2 单因素Cox模型分析结果
因素
参数
SX
χ2
, http://www.100md.com
P值
RR
性别
0.1324
0.2976
0.196
0.6564
1.1416
年龄
-0.7029
0.2487
8.012
0.0047
, http://www.100md.com
0.4951
肿瘤部位
-0.4219
0.3087
1.890
0.1717
0.6558
分化程度
1.1560
0.2266
29.8133
0.0001
, 百拇医药 3.1772
侵及深度
0.9510
0.1676
36.760
0.0001
2.5883
临床分期
1.4166
0.2890
32.736
0.0001
4.1231
, http://www.100md.com
肿瘤长度
0.3080
0.2103
2.270
0.1431
1.3607
转移个数
1.1667
0.2042
37.4857
0.0001
3.2115
, 百拇医药 转移区域数
0.9702
0.1533
40.6372
0.0001
2.6385
3.影响预后的Cox模型多因素分析：按α=0.05标准，将各变量通过Cox模型进行多因素分析，得出和预后有关的因素为：淋巴结转移数、肿瘤侵及深度、分化程度和肿瘤部位，差异有极显著性(P<0.05，表3)。
表3 多因素Cox模型分析结果
因素
参数
, 百拇医药
SX
Wald
P值
RR
肿瘤部位a
0.6534
0.4155
4.6796
0.0305
1.9220
侵及深度
0.5381
0.1925
, 百拇医药
7.8148
0.0052
1.7127
分化程度
0.5684
0.2540
5.0061
0.0253
1.7654
转移个数
0.8988
0.2317
, 百拇医药 7.9489
0.0048
2.4567
4.淋巴结清除数与分布：本组共清除淋巴结1 834枚，一次清除最多65枚。转移淋巴结192枚，转移度为10.5%。淋巴结转移阳性者68例，转移率为60.7%。按淋巴结转移数分为3组：无淋巴结转移者(A组)44例；转移数1～3枚者(B组)36例，占总转移阳性病例的52.9%；转移数≥4枚者(C组)32例。
5.淋巴结转移数与临床指标的关系：淋巴结转移数与肿瘤的侵及深度、分化程度、转移的区域以及术后生存率具有高度显著相关性(表4，P<0.001)。A、B、C 3组5年生存率分别为88.4%、50.8%和20.8%，差异有极显著性(图1，P<0.001)。表4 临床指标及预后与淋巴结转移个数的关系
项目
, 百拇医药
A组
B组
C组
P值
例数
44
36
32
侵及深度
Tis-T1
17
2
0
, 百拇医药
T2
14
19
7
χ2=49.72
T3
11
9
7
P<0.001
T4
2
, 百拇医药
6
18
分化程度
G1
17
13
3
χ2=29.157
G2
22
16
8
P<0.001
, 百拇医药
G3
5
7
21
转移区域
0
44
0
0
1
0
31
5
χ2=187.36
, http://www.100md.com
2～3
0
5
27
P<0.001
生存期(月)
0～35
5
14
42
36～59
4
7
, 百拇医药 6
χ2=48.65
≥60
35
15
2
P<0.001
注：因个别项目例数太少，在单因素分析时部分合并
图1 转移淋巴结数与生存率分析
讨论
食管癌切除术后患者预后的单因素分析表明，淋巴结转移、侵及深度、肿瘤长度等是影响预后的主要因素。Gertsch等[3]对100例食管癌切除术后患者的预后因素进行多因素分析，认为影响预后的主要因素是肿瘤侵及深度和淋巴结转移情况。本组112例食道癌经三区域淋巴结清除术术后Cox单因素和多因素分析结果表明，淋巴结转移、侵及深度、分化程度及肿瘤部位为影响食管癌切除术预后的主要因素。
, 百拇医药
肿瘤部位因素在单因素分析中无统计学意义，而在多因素分析中，胸上段食管癌则为显著的高风险因素，这可能与胸上段食管癌特别是颈胸交界部食管癌行常规三切口术式，食管癌暴露不够充分，淋巴结手术清扫不够彻底等有关，符合实际临床特点。
淋巴结转移是影响食管癌切除术预后的最主要因素。有文献报道[4]，胸部食管癌颈、胸、腹三区域淋巴结清除食管癌根治术的3，5年生存率分别为56.5%和50.5%。按有、无淋巴结转移进行对照分析，前者分别为42.7%和26.5%，后者均为86.3%。本组的总3，5年生存率分别为64.7%和58.4%，转移组分别为47.5%和37.6%，无转移组分别为90.7%和88.4%。淋巴结病理检查阴性，不代表食管周围组织及淋巴管内不存在癌细胞。本组在切除胸导管的病理检查中，发现有癌细胞3例。我们认为，三区域广泛淋巴结清除，可能扫除了潜伏的微小转移灶，导致其生存率的提高。
本组研究结果表明，淋巴结转移数与肿瘤的分化程度、侵及深度、转移区域数密切相关，即随着淋巴结转移数的增加，其转移区域数明显增加、肿瘤的分化程度降低、侵及深度加深。此外，转移淋巴结数还与生存率具有显著相关性。有文献报道[2]，淋巴结转移数为1～3枚的1，3，5年生存率分别为94%、68.4%和68.4%。而本组胸部食管癌按淋巴结转移数分为0，1～3枚和≥4枚3组，其5年生存率分别为88.4%、50.8%和20.8%。可见，食管癌的生存率随着转移淋巴结枚数的增加，生存率逐渐下降，三区域淋巴结清除术可明显提高淋巴结转移阴性组和转移数较少组的生存率。
, 百拇医药
作者单位：许运龙(212001镇江医学院附属医院胸外科)
许运龙(200023 上海市第八人民医院胸外科)
郭昭扬(212001镇江医学院附属医院胸外科)
参考文献
1，AJCC主编.曹子昂，毛君琪，徐锡祖主译. 国际癌分期标准.第1版. 上海：上海科学技术文献出版社，1994.61.
2，远滕光夫，吉野邦英，河野辰幸，等. 胸部食道癌におけるリンパ结扩大郭清と评价.手术，1991，45：1177.
3，Gertsch P，Vauthey JN，Lustenberger AA，et al. Long-term results of transhiatal esophagectomy for esophageal carcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors. Cancer, 1993，72：2312-2319.
4，鹤丸昌彦，秋山洋. 食道癌治疗における日本の现状.手术，1990，44：1331., 百拇医药
许运龙 郭昭扬
摘 要 目的 探讨胸部食管癌转移淋巴结的个数与预后的关系。方法 采用颈、胸、腹三切口施行胸部食管癌手术112例，同时施行三区域淋巴结清扫。选择9个可能对食管癌切除术后预后产生影响的特征性临床因素，通过Cox比例风险模型，利用累计生存率对食管癌切除术后患者进行预后多因素分析。结果 本组总5年生存率为58.4%，其中无淋巴结转移组(A组)为88.4%、转移淋巴结1～3枚组(B组)为50.8%，转移≥4枚组(C组)为20.8%。影响预后的主要因素是淋巴结转移、肿瘤侵及深度、肿瘤分化程度和肿瘤的部位(P<0.05)，且转移淋巴结数与肿瘤的浸润程度、分化程度、转移的区域以及生存率等密切相关(P<0.001)。结论 胸部食管癌三区域淋巴结清除术可有效地提高淋巴结转移阴性和较少转移患者的生存率。
, http://www.100md.com
关键词：食管肿瘤/外科学；淋巴转移；预后；生存率分析
淋巴结转移是决定胸部食管癌预后的重要因素。我院自1990年1月～1993年12月间行胸部食管癌三区域淋巴结清除根治术治疗食管癌患者112例，通过Cox比例风险模型，利用累计生存率，对影响患者预后的主要因素进行了分析，评价转移淋巴结数与其预后的关系。
材料与方法
1.临床资料：本组男性69例，女性43例。年龄30～72岁，<40岁13例，40～59岁65例，≥60岁34例。根据1989年《国际癌分期标准》中食管癌的分段、分期等标准[1]，本组胸部上段11例，胸部中段81例，胸部下段20例。肿瘤<3 cm者18例，3～5 cm者39例，≥5 cm者55例。临床0～Ⅰ期17例，Ⅱa期25例，Ⅱb期17例，Ⅲ期17例，Ⅳ期36例。根据肿瘤病理的分化程度分为：G1 33例，G2 46例，G3 33例。根据肿瘤病理的浸润程度分为：Tis-T1 19例，T2 40例，T3 27例，T4 26例。
, 百拇医药
2.手术方法：本组均采取三区域(颈部、胸部、腹部)淋巴结清除食管癌根治术[2]，取右后外侧切囗，切除第5肋骨进胸，胸腔内分离、离断食管，并清除胸腔内上、中、下纵隔的各组淋巴结群。关胸后，改平卧位，颈部、腹部两组同时进行，颈部取衣领状切囗，清除颈部两侧的各组淋巴结群；腹部取上腹部正中切囗，同样清除腹腔的各组淋巴结群；游离、并制做管形胃，经胸骨后遂道上提管形胃至颈部，行颈部食管与管形胃端端吻合。
3.统计方法：选择9个可对食管癌切除患者预后产生影响的特征性临床因素，将各因子有关资料进行量化赋值(表1)。将全部资料输入计算机，生存时间按月计算，以手术日至末次随访所获得的截尾时间为准，死于其他疾病归失访。统计分析包括单因素分析、比例风险模型(Cox模型)多因素分析。计算累计生存率，采用Log-rank时序检验和χ2检验。统计分析采用SPSS 8.0 for Windows软件。
表1 影响食管癌切除术后的因素及指标数量化
, 百拇医药
变量
因素
赋 值
X1
性别
男(0) 女(1)
X2
年龄(岁)
<40(0) 40～59(1) ≥60(2)
X3
肿瘤部位
a:胸上段(1) 非胸上段(0) b:胸中
, 百拇医药
段(1) 非胸中段(0) c:胸下段(1)
非胸下段(0)
X4
分化程度
高分化(0) 中分化(1) 低分化(2)
X5
侵及深度
Tis(0) T1(1) T2(2) T3(3) T4(4)
X6
临床分期
, 百拇医药 0期(0) Ⅰ(1) Ⅱa(2) Ⅱb(3)
Ⅲ(4) Ⅳ(5)
X7
肿瘤长度(cm)
<3 (0) 3～5 (1) ≥5 (2)
X8
淋巴结转移数
0(0) 1～3(1) ≥4(2)
X9
淋巴结转移区域数
0(0) 1(1) 2(2) 3(3)
, 百拇医药
结果
1.总生存期：全组淋巴结清除术后1，3，5年生存率分别为88.4%、64.7%和58.4%。无淋巴结转移组的1，3，5年生存率分别为97.7%、90.7%和88.4%；有转移组分别为82.4%、47.5%和37.6%。
2.影响预后的单因素分析：肿瘤侵及深度、分化程度、临床分期、淋巴结转移数、转移区域数、转移站别及年龄对预后有影响(P<0.01)，而性别和肿瘤部位对预后的影响没有统计学意义(表2)。
表2 单因素Cox模型分析结果
因素
参数
SX
χ2
, http://www.100md.com
P值
RR
性别
0.1324
0.2976
0.196
0.6564
1.1416
年龄
-0.7029
0.2487
8.012
0.0047
, http://www.100md.com
0.4951
肿瘤部位
-0.4219
0.3087
1.890
0.1717
0.6558
分化程度
1.1560
0.2266
29.8133
0.0001
, 百拇医药 3.1772
侵及深度
0.9510
0.1676
36.760
0.0001
2.5883
临床分期
1.4166
0.2890
32.736
0.0001
4.1231
, http://www.100md.com
肿瘤长度
0.3080
0.2103
2.270
0.1431
1.3607
转移个数
1.1667
0.2042
37.4857
0.0001
3.2115
, 百拇医药 转移区域数
0.9702
0.1533
40.6372
0.0001
2.6385
3.影响预后的Cox模型多因素分析：按α=0.05标准，将各变量通过Cox模型进行多因素分析，得出和预后有关的因素为：淋巴结转移数、肿瘤侵及深度、分化程度和肿瘤部位，差异有极显著性(P<0.05，表3)。
表3 多因素Cox模型分析结果
因素
参数
, 百拇医药
SX
Wald
P值
RR
肿瘤部位a
0.6534
0.4155
4.6796
0.0305
1.9220
侵及深度
0.5381
0.1925
, 百拇医药
7.8148
0.0052
1.7127
分化程度
0.5684
0.2540
5.0061
0.0253
1.7654
转移个数
0.8988
0.2317
, 百拇医药 7.9489
0.0048
2.4567
4.淋巴结清除数与分布：本组共清除淋巴结1 834枚，一次清除最多65枚。转移淋巴结192枚，转移度为10.5%。淋巴结转移阳性者68例，转移率为60.7%。按淋巴结转移数分为3组：无淋巴结转移者(A组)44例；转移数1～3枚者(B组)36例，占总转移阳性病例的52.9%；转移数≥4枚者(C组)32例。
5.淋巴结转移数与临床指标的关系：淋巴结转移数与肿瘤的侵及深度、分化程度、转移的区域以及术后生存率具有高度显著相关性(表4，P<0.001)。A、B、C 3组5年生存率分别为88.4%、50.8%和20.8%，差异有极显著性(图1，P<0.001)。表4 临床指标及预后与淋巴结转移个数的关系
项目
, 百拇医药
A组
B组
C组
P值
例数
44
36
32
侵及深度
Tis-T1
17
2
0
, 百拇医药
T2
14
19
7
χ2=49.72
T3
11
9
7
P<0.001
T4
2
, 百拇医药
6
18
分化程度
G1
17
13
3
χ2=29.157
G2
22
16
8
P<0.001
, 百拇医药
G3
5
7
21
转移区域
0
44
0
0
1
0
31
5
χ2=187.36
, http://www.100md.com
2～3
0
5
27
P<0.001
生存期(月)
0～35
5
14
42
36～59
4
7
, 百拇医药 6
χ2=48.65
≥60
35
15
2
P<0.001
注：因个别项目例数太少，在单因素分析时部分合并
图1 转移淋巴结数与生存率分析
讨论
食管癌切除术后患者预后的单因素分析表明，淋巴结转移、侵及深度、肿瘤长度等是影响预后的主要因素。Gertsch等[3]对100例食管癌切除术后患者的预后因素进行多因素分析，认为影响预后的主要因素是肿瘤侵及深度和淋巴结转移情况。本组112例食道癌经三区域淋巴结清除术术后Cox单因素和多因素分析结果表明，淋巴结转移、侵及深度、分化程度及肿瘤部位为影响食管癌切除术预后的主要因素。
, 百拇医药
肿瘤部位因素在单因素分析中无统计学意义，而在多因素分析中，胸上段食管癌则为显著的高风险因素，这可能与胸上段食管癌特别是颈胸交界部食管癌行常规三切口术式，食管癌暴露不够充分，淋巴结手术清扫不够彻底等有关，符合实际临床特点。
淋巴结转移是影响食管癌切除术预后的最主要因素。有文献报道[4]，胸部食管癌颈、胸、腹三区域淋巴结清除食管癌根治术的3，5年生存率分别为56.5%和50.5%。按有、无淋巴结转移进行对照分析，前者分别为42.7%和26.5%，后者均为86.3%。本组的总3，5年生存率分别为64.7%和58.4%，转移组分别为47.5%和37.6%，无转移组分别为90.7%和88.4%。淋巴结病理检查阴性，不代表食管周围组织及淋巴管内不存在癌细胞。本组在切除胸导管的病理检查中，发现有癌细胞3例。我们认为，三区域广泛淋巴结清除，可能扫除了潜伏的微小转移灶，导致其生存率的提高。
本组研究结果表明，淋巴结转移数与肿瘤的分化程度、侵及深度、转移区域数密切相关，即随着淋巴结转移数的增加，其转移区域数明显增加、肿瘤的分化程度降低、侵及深度加深。此外，转移淋巴结数还与生存率具有显著相关性。有文献报道[2]，淋巴结转移数为1～3枚的1，3，5年生存率分别为94%、68.4%和68.4%。而本组胸部食管癌按淋巴结转移数分为0，1～3枚和≥4枚3组，其5年生存率分别为88.4%、50.8%和20.8%。可见，食管癌的生存率随着转移淋巴结枚数的增加，生存率逐渐下降，三区域淋巴结清除术可明显提高淋巴结转移阴性组和转移数较少组的生存率。
, 百拇医药
作者单位：许运龙(212001镇江医学院附属医院胸外科)
许运龙(200023 上海市第八人民医院胸外科)
郭昭扬(212001镇江医学院附属医院胸外科)
参考文献
1，AJCC主编.曹子昂，毛君琪，徐锡祖主译. 国际癌分期标准.第1版. 上海：上海科学技术文献出版社，1994.61.
2，远滕光夫，吉野邦英，河野辰幸，等. 胸部食道癌におけるリンパ结扩大郭清と评价.手术，1991，45：1177.
3，Gertsch P，Vauthey JN，Lustenberger AA，et al. Long-term results of transhiatal esophagectomy for esophageal carcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors. Cancer, 1993，72：2312-2319.
4，鹤丸昌彦，秋山洋. 食道癌治疗における日本の现状.手术，1990，44：1331., 百拇医药