纤维胆道镜治疗肝内胆管结石19年回顾
田伏洲 张炳印 赵铁军 胡兵 黄大熔 胡建中
摘 要 目的 总结19年来纤维胆道镜(纤胆镜)治疗肝胆管结石的经验。方法 回顾性分析近19年来纤胆镜治疗肝胆管结石的病例。2!517例接受治疗的病人分为3组，A组：术中纤胆镜取石者1!162例；B组：术后经胆道引流管窦道治疗者1!228例，C组：术后切开永久性皮下通道治疗者127例。结果 A组配合肝段切除结石取净率94.4%，B组结石取净率85.6%，C组结石取净率92.1%。结论 纤胆镜在肝内胆管结石的治疗中具有重要作用。但应强调与外科手术相结合，争取在术中结合病灶切除等方法提高结石取净率。手术建立永久性皮下通道，对复发结石的治疗和减少再次手术有重要作用。
关键词：纤维胆道镜 肝胆管结石
, 百拇医药
自1980年我院用纤胆镜治疗第一例肝内胆管结石至今已有19年历史。截至2000年1月，我院共用此项技术处理肝胆管结石2!517例。实践证明，纤胆镜技术是治疗肝内胆管结石最重要的手段之一。
资料和方法
1.一般资料：本组2!517例，男941例，女1!576例，年龄17～79岁，其中住院治疗1!482例，门诊治疗1!035例。按结石分布，左肝管结石895例，右肝管结石293例，双侧肝内胆管结石1!329例。合并肝外胆管结石者1!511例；肝内胆管结石合并胆道蛔虫者263例；合并各级肝胆管开口狭窄者1!673例。
2.纤胆镜治疗肝胆管结石的入路：纤胆镜不同于其他消化道内镜，不能从人体的生理通道进入，必须通过手术创造一条通向肝内胆管的入路。我院常用的入路分为如下3组。(1)A组(术中经胆管切口入路)：本组共1!162例。在开腹手术中，通过切开的胆总管，或肝叶切除术后肝断面的胆管残端放入纤胆镜，先观察结石分布情况，再以不同方式取出结石。由于有手术者的协助，取石成功率很高，自1984年开始，我院已将术中纤胆镜列为肝胆管结石的常规操作，取代了术中胆道造影。(2)B组(术后经各种临时性引流窦道)：本组共1!228例。在术后拔除引流管时，立即经窦道口放入纤胆镜，并在直视下循腔进腹，直达肝内胆管，进行诊断和治疗。拔管治疗的时机，视引流方式而定。对于T管引流者，拔管时间应不得少于4周，否则易引起窦道壁穿孔。对于胆肠引流窦道，引流管常通过空肠输出袢穿出，窦道是由肠腔形成，拔管时间可适当提前。经这些窦道治疗也较简单，无需麻醉，无需禁食，可在门诊进行，本组经各种窦道取石的1!228例中，门诊治疗占936例。纤胆镜治疗完成后，可适当加压包扎待窦道口愈合。若需再次取石，则放入T型管或乳胶管引流，5～7 d后再次进行取石治疗。(3)C组(术后切开永久性皮下通道)：本组共127例。①切开皮下空肠盲袢102例，其方法是：先作腹部透视，观察前次手术在皮下空肠袢预留的银夹，在皮肤上作好标志，然后在局麻下切开。19年来共行皮下盲袢型胆管空肠吻合术935例，122例在术后远期使用了皮下盲袢(102例)，或皮下空肠输出袢(20例)的再切开。其中用于残留结石者38例，用于复发结石者71例，用于胆道蛔虫者13例，其中26例接受过2次以上治疗，最多者在11年内进行了6次。②切开皮下胆囊通道，即在前次手术中，以胆囊作为材料，修补扩大成形后的肝门胆管狭窄，并把胆囊底埋于皮下，日后若有需要，则可切开位于皮下的胆囊底部，由此放入纤胆镜。我们称此术式为“皮下通道型胆囊肝胆管成形术”。至2000年1月，已完成该术式47例，其中5例在术后远期因结石复发(4例)或胆道蛔虫(1例)作了纤胆镜治疗。纤胆镜治疗完毕后可将切口一期缝合，也可留引流管准备下一次治疗。
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3.纤胆镜取石操作方法：(1)主要设备：Olympus纤胆镜及其取石网，活检钳等副件。(2)取石方法主要有：①网篮取石法，将取石网篮经活检孔送出，越过结石再张开网篮，套住结石后，随镜体一起退出。②导向钳夹法，多在术中使用此法，以纤胆镜寻找充满结石的胆管枝，在纤胆镜直视下，引导术者向该方向伸入取石钳将结石夹碎或取出，这样比单用网篮取石节省时间。③蚕食咬碎法：肝内Ⅱ～Ⅲ级胆管嵌顿的结石，由于结石过大，或嵌塞较紧，网篮和钳夹都有困难时，则可用活检钳将结石逐渐蚕食，直至其断裂成小块。④激光碎石法：适用于胆管内大而硬的结石，活检钳咬碎有困难时，可用Nd：YAG激光治疗仪，将石英光导纤维经活检孔伸入胆道，其尖端对准并顶紧靶点，采用短暂击发，每次输出功率50～70 W，时间1 s，间隔1～2 s可再次击发。同时持续不断地向该处注入冷盐水，以防高温损伤胆管壁。几次击发后，结石被打出很深的孔洞，多个孔洞相交汇便可使较硬的结石裂成碎块，然后再用网篮取出。⑤胆镜扩张法：遇有狭窄的胆管时，可用纤胆镜的前端作为扩张器，在直视下加压推进，强行进入狭窄段，这样反复进行扩张，然后再取石。也可将取石网篮先通过狭窄段，套住较大结石后，向外牵拉，这样使狭窄的胆管得到扩张。
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结 果
在2!517例肝胆管结石的治疗中，术中纤胆镜配合手术结石取净率94.4%(1!097/1!162)，术后经引流管窦道的结石取净率为85.6%(1!051/1!228)。经皮下永久性通道切开取石者共127例，结石及蛔虫取净率92.1%(117/127)。在术后治疗的病例中有69例是肝胆管结石合并胆管炎，通过清除结石，建立引流而使胆管炎治愈者62例，治愈率(90%)。
在2!517例中，结石未能完全清除者169例(6.7%)。失败的原因多为结石部位深及胆管所形成的角度不利于纤胆镜的操作(118例)，其次为结石远端的肝内胆管狭窄段太长，纤胆镜无法进入(35例)。另外，有16例是由于病人过于衰竭或因窦道及胆管极易出血而未能完成操作。并发症：窦道穿孔4例，均发生在经T形管窦道取石者，占0.5%(4/816)。主要原因系结石过大，反复取石将窦道撕裂。胆道出血6例，由于病人合并门静脉高压，胆道内壁糜烂而致出血，均经窦道内注入止血药等保守治疗而止血。急性胆管炎14例，多发生在结石未能取尽者，取石后胆汁仍然引流不佳，诱发急性胆管炎。全组无死亡。
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讨 论
纤胆镜配合手术治疗肝胆管结石，有助于降低残石率及再手术率，这是众所周知的事实。通过19年的实践，我们有以下经验和体会：
1.术中纤胆镜的应用可以取代术中胆道造影。近19年来，由于B超、ERCP及PTC的广泛开展，肝胆管结石病人多在术前就已经有了初步的影像学资料。术中造影的照片质量反而不及术前照片，而且还要增加手术时间。故从1984年开始，我们已取消了术中造影，而纤胆镜则成为常规的术中检查手段。在参考术前B超定位的基础上，术中用纤胆镜搜寻肝内胆管结石并无困难。即使是因结石嵌塞而在造影时不显影的分支，也能被纤胆镜发现。对于开口狭窄的胆管支内的结石，虽然纤胆镜无法直接看到，但根据该支开口部位充血、水肿、糜烂、粘液丝等间接征象也可判断其内有结石存在〔1〕。为进一步证实，我们常采用“拉网侦察”的方法，即虽然胆镜无法进入，但可将取石网送入，张开网篮，反复推拉，观察网丝上有无泥沙，即可了解有无结石。
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2.应力争在术中取净结石。实践证明，术中取石比术后经窦道取石成功率高，其原因如下：①纤胆镜直接进入左右肝管，无需经过各种窦道。②纤胆镜前端的转向和弯曲，可以得到术者手指的帮助。③对于开口较狭窄的分支，术中可以先用手术器械进行扩张，再放入纤胆镜。④纤胆镜的观察又可帮助术中用器械取石，如本组使用的“导向钳夹法”就是用纤胆镜观察而用取石钳取石，这可大大提高取石速度。⑤纤胆镜帮助术者判断是否需要做肝段切除，对于纤胆镜取石很困难的分支，或其开口处狭窄段太长，无法整形或扩张者，都应考虑将该段肝脏切除〔2〕。总之，我们认为，应争取在纤胆镜的配合下，尽量在术中将结石清除干净。尽量不要因取石困难而留待术后处理，因为以后的困难可能更大。本组术中结石取净率最高，而术后经各种引流窦道结石取净率较低可以说明这一点。
3.术中应注意为日后用纤胆镜治疗创造有利条件。肝胆管结石即使术中取净，也还有一个复发的问题。为降低再手术率，我院19年来对需要作胆肠吻合的病人，常规采用皮下空肠盲袢式手术〔3〕，这样在术后结石复发或术后出现胆道蛔虫等问题时，不必要再次剖腹手术，只需将皮下空肠袢作一小孔即可用纤胆镜治疗。
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1994年以来，随着肝胆管结石早期诊断的增加，病人在做最终治疗前就被切除了胆囊的情况减少，而肝胆管结石在术中被彻底清除的机会增多，加之近年来，发现胆肠吻合内引流术式也存在不少弊端，我们对部分病人进行了“皮下通道型胆囊肝胆管成形术”〔4〕。即利用自身胆囊作为修复材料，把整形扩大好的肝门胆管与胆囊壶腹部吻合，形成一极为宽大的吻合口以利于肝内胆管的引流。这样，肝内结石复发的主要诱因——肝门部胆管狭窄，得到了纠正，同时也保护了胆囊、胆管、Oddi括约肌及空肠的正常生理功能不受干扰。克服了胆肠吻合术的各种缺点。被牵到皮下且经过固定的胆囊底部则可在必要时切开小口作为纤胆镜的一条通道。近5年来，47例病例中，有5例经这一通道解决了结石复发和胆道蛔虫的问题，发挥了降低再手术率的作用。总之，纤胆镜已成为肝胆管结石的治疗的重要手段，当然，应该与不断改进手术方式相结合才能更好地发挥它的作用。
作者单位：田伏洲(610083 成都市，成都军区总医院全军普外中心)
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张炳印(610083 成都市，成都军区总医院全军普外中心)
赵铁军(610083 成都市，成都军区总医院全军普外中心)
胡兵(610083 成都市，成都军区总医院全军普外中心)
黄大熔(610083 成都市，成都军区总医院全军普外中心)
胡建中(610083 成都市，成都军区总医院全军普外中心)
参考文献
1，田伏洲，高必有，黄大熔，等.纤维胆道镜经空肠盲袢观察治疗重症急性胆管炎.四川医学，1986，7：194-195.
2，黄志强.肝胆管结石的外科治疗：18年回顾.第三军医大学学报，1984，6：199-201.
3，高必有，巢振南，金锡礼，等.盲袢型胆肠大口吻合术治疗肝胆管结石的体会.实用外科杂志，1983，3：193-194.
4，田伏洲，赵铁军，胡建中，等.皮下通道型胆囊肝胆管成形术治疗肝胆管结石和狭窄.中华外科杂志，1997，35：28-29., http://www.100md.com
摘 要 目的 总结19年来纤维胆道镜(纤胆镜)治疗肝胆管结石的经验。方法 回顾性分析近19年来纤胆镜治疗肝胆管结石的病例。2!517例接受治疗的病人分为3组，A组：术中纤胆镜取石者1!162例；B组：术后经胆道引流管窦道治疗者1!228例，C组：术后切开永久性皮下通道治疗者127例。结果 A组配合肝段切除结石取净率94.4%，B组结石取净率85.6%，C组结石取净率92.1%。结论 纤胆镜在肝内胆管结石的治疗中具有重要作用。但应强调与外科手术相结合，争取在术中结合病灶切除等方法提高结石取净率。手术建立永久性皮下通道，对复发结石的治疗和减少再次手术有重要作用。
关键词：纤维胆道镜 肝胆管结石
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自1980年我院用纤胆镜治疗第一例肝内胆管结石至今已有19年历史。截至2000年1月，我院共用此项技术处理肝胆管结石2!517例。实践证明，纤胆镜技术是治疗肝内胆管结石最重要的手段之一。
资料和方法
1.一般资料：本组2!517例，男941例，女1!576例，年龄17～79岁，其中住院治疗1!482例，门诊治疗1!035例。按结石分布，左肝管结石895例，右肝管结石293例，双侧肝内胆管结石1!329例。合并肝外胆管结石者1!511例；肝内胆管结石合并胆道蛔虫者263例；合并各级肝胆管开口狭窄者1!673例。
2.纤胆镜治疗肝胆管结石的入路：纤胆镜不同于其他消化道内镜，不能从人体的生理通道进入，必须通过手术创造一条通向肝内胆管的入路。我院常用的入路分为如下3组。(1)A组(术中经胆管切口入路)：本组共1!162例。在开腹手术中，通过切开的胆总管，或肝叶切除术后肝断面的胆管残端放入纤胆镜，先观察结石分布情况，再以不同方式取出结石。由于有手术者的协助，取石成功率很高，自1984年开始，我院已将术中纤胆镜列为肝胆管结石的常规操作，取代了术中胆道造影。(2)B组(术后经各种临时性引流窦道)：本组共1!228例。在术后拔除引流管时，立即经窦道口放入纤胆镜，并在直视下循腔进腹，直达肝内胆管，进行诊断和治疗。拔管治疗的时机，视引流方式而定。对于T管引流者，拔管时间应不得少于4周，否则易引起窦道壁穿孔。对于胆肠引流窦道，引流管常通过空肠输出袢穿出，窦道是由肠腔形成，拔管时间可适当提前。经这些窦道治疗也较简单，无需麻醉，无需禁食，可在门诊进行，本组经各种窦道取石的1!228例中，门诊治疗占936例。纤胆镜治疗完成后，可适当加压包扎待窦道口愈合。若需再次取石，则放入T型管或乳胶管引流，5～7 d后再次进行取石治疗。(3)C组(术后切开永久性皮下通道)：本组共127例。①切开皮下空肠盲袢102例，其方法是：先作腹部透视，观察前次手术在皮下空肠袢预留的银夹，在皮肤上作好标志，然后在局麻下切开。19年来共行皮下盲袢型胆管空肠吻合术935例，122例在术后远期使用了皮下盲袢(102例)，或皮下空肠输出袢(20例)的再切开。其中用于残留结石者38例，用于复发结石者71例，用于胆道蛔虫者13例，其中26例接受过2次以上治疗，最多者在11年内进行了6次。②切开皮下胆囊通道，即在前次手术中，以胆囊作为材料，修补扩大成形后的肝门胆管狭窄，并把胆囊底埋于皮下，日后若有需要，则可切开位于皮下的胆囊底部，由此放入纤胆镜。我们称此术式为“皮下通道型胆囊肝胆管成形术”。至2000年1月，已完成该术式47例，其中5例在术后远期因结石复发(4例)或胆道蛔虫(1例)作了纤胆镜治疗。纤胆镜治疗完毕后可将切口一期缝合，也可留引流管准备下一次治疗。
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3.纤胆镜取石操作方法：(1)主要设备：Olympus纤胆镜及其取石网，活检钳等副件。(2)取石方法主要有：①网篮取石法，将取石网篮经活检孔送出，越过结石再张开网篮，套住结石后，随镜体一起退出。②导向钳夹法，多在术中使用此法，以纤胆镜寻找充满结石的胆管枝，在纤胆镜直视下，引导术者向该方向伸入取石钳将结石夹碎或取出，这样比单用网篮取石节省时间。③蚕食咬碎法：肝内Ⅱ～Ⅲ级胆管嵌顿的结石，由于结石过大，或嵌塞较紧，网篮和钳夹都有困难时，则可用活检钳将结石逐渐蚕食，直至其断裂成小块。④激光碎石法：适用于胆管内大而硬的结石，活检钳咬碎有困难时，可用Nd：YAG激光治疗仪，将石英光导纤维经活检孔伸入胆道，其尖端对准并顶紧靶点，采用短暂击发，每次输出功率50～70 W，时间1 s，间隔1～2 s可再次击发。同时持续不断地向该处注入冷盐水，以防高温损伤胆管壁。几次击发后，结石被打出很深的孔洞，多个孔洞相交汇便可使较硬的结石裂成碎块，然后再用网篮取出。⑤胆镜扩张法：遇有狭窄的胆管时，可用纤胆镜的前端作为扩张器，在直视下加压推进，强行进入狭窄段，这样反复进行扩张，然后再取石。也可将取石网篮先通过狭窄段，套住较大结石后，向外牵拉，这样使狭窄的胆管得到扩张。
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结 果
在2!517例肝胆管结石的治疗中，术中纤胆镜配合手术结石取净率94.4%(1!097/1!162)，术后经引流管窦道的结石取净率为85.6%(1!051/1!228)。经皮下永久性通道切开取石者共127例，结石及蛔虫取净率92.1%(117/127)。在术后治疗的病例中有69例是肝胆管结石合并胆管炎，通过清除结石，建立引流而使胆管炎治愈者62例，治愈率(90%)。
在2!517例中，结石未能完全清除者169例(6.7%)。失败的原因多为结石部位深及胆管所形成的角度不利于纤胆镜的操作(118例)，其次为结石远端的肝内胆管狭窄段太长，纤胆镜无法进入(35例)。另外，有16例是由于病人过于衰竭或因窦道及胆管极易出血而未能完成操作。并发症：窦道穿孔4例，均发生在经T形管窦道取石者，占0.5%(4/816)。主要原因系结石过大，反复取石将窦道撕裂。胆道出血6例，由于病人合并门静脉高压，胆道内壁糜烂而致出血，均经窦道内注入止血药等保守治疗而止血。急性胆管炎14例，多发生在结石未能取尽者，取石后胆汁仍然引流不佳，诱发急性胆管炎。全组无死亡。
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纤胆镜配合手术治疗肝胆管结石，有助于降低残石率及再手术率，这是众所周知的事实。通过19年的实践，我们有以下经验和体会：
1.术中纤胆镜的应用可以取代术中胆道造影。近19年来，由于B超、ERCP及PTC的广泛开展，肝胆管结石病人多在术前就已经有了初步的影像学资料。术中造影的照片质量反而不及术前照片，而且还要增加手术时间。故从1984年开始，我们已取消了术中造影，而纤胆镜则成为常规的术中检查手段。在参考术前B超定位的基础上，术中用纤胆镜搜寻肝内胆管结石并无困难。即使是因结石嵌塞而在造影时不显影的分支，也能被纤胆镜发现。对于开口狭窄的胆管支内的结石，虽然纤胆镜无法直接看到，但根据该支开口部位充血、水肿、糜烂、粘液丝等间接征象也可判断其内有结石存在〔1〕。为进一步证实，我们常采用“拉网侦察”的方法，即虽然胆镜无法进入，但可将取石网送入，张开网篮，反复推拉，观察网丝上有无泥沙，即可了解有无结石。
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2.应力争在术中取净结石。实践证明，术中取石比术后经窦道取石成功率高，其原因如下：①纤胆镜直接进入左右肝管，无需经过各种窦道。②纤胆镜前端的转向和弯曲，可以得到术者手指的帮助。③对于开口较狭窄的分支，术中可以先用手术器械进行扩张，再放入纤胆镜。④纤胆镜的观察又可帮助术中用器械取石，如本组使用的“导向钳夹法”就是用纤胆镜观察而用取石钳取石，这可大大提高取石速度。⑤纤胆镜帮助术者判断是否需要做肝段切除，对于纤胆镜取石很困难的分支，或其开口处狭窄段太长，无法整形或扩张者，都应考虑将该段肝脏切除〔2〕。总之，我们认为，应争取在纤胆镜的配合下，尽量在术中将结石清除干净。尽量不要因取石困难而留待术后处理，因为以后的困难可能更大。本组术中结石取净率最高，而术后经各种引流窦道结石取净率较低可以说明这一点。
3.术中应注意为日后用纤胆镜治疗创造有利条件。肝胆管结石即使术中取净，也还有一个复发的问题。为降低再手术率，我院19年来对需要作胆肠吻合的病人，常规采用皮下空肠盲袢式手术〔3〕，这样在术后结石复发或术后出现胆道蛔虫等问题时，不必要再次剖腹手术，只需将皮下空肠袢作一小孔即可用纤胆镜治疗。
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1994年以来，随着肝胆管结石早期诊断的增加，病人在做最终治疗前就被切除了胆囊的情况减少，而肝胆管结石在术中被彻底清除的机会增多，加之近年来，发现胆肠吻合内引流术式也存在不少弊端，我们对部分病人进行了“皮下通道型胆囊肝胆管成形术”〔4〕。即利用自身胆囊作为修复材料，把整形扩大好的肝门胆管与胆囊壶腹部吻合，形成一极为宽大的吻合口以利于肝内胆管的引流。这样，肝内结石复发的主要诱因——肝门部胆管狭窄，得到了纠正，同时也保护了胆囊、胆管、Oddi括约肌及空肠的正常生理功能不受干扰。克服了胆肠吻合术的各种缺点。被牵到皮下且经过固定的胆囊底部则可在必要时切开小口作为纤胆镜的一条通道。近5年来，47例病例中，有5例经这一通道解决了结石复发和胆道蛔虫的问题，发挥了降低再手术率的作用。总之，纤胆镜已成为肝胆管结石的治疗的重要手段，当然，应该与不断改进手术方式相结合才能更好地发挥它的作用。
作者单位：田伏洲(610083 成都市，成都军区总医院全军普外中心)
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张炳印(610083 成都市，成都军区总医院全军普外中心)
赵铁军(610083 成都市，成都军区总医院全军普外中心)
胡兵(610083 成都市，成都军区总医院全军普外中心)
黄大熔(610083 成都市，成都军区总医院全军普外中心)
胡建中(610083 成都市，成都军区总医院全军普外中心)
参考文献
1，田伏洲，高必有，黄大熔，等.纤维胆道镜经空肠盲袢观察治疗重症急性胆管炎.四川医学，1986，7：194-195.
2，黄志强.肝胆管结石的外科治疗：18年回顾.第三军医大学学报，1984，6：199-201.
3，高必有，巢振南，金锡礼，等.盲袢型胆肠大口吻合术治疗肝胆管结石的体会.实用外科杂志，1983，3：193-194.
4，田伏洲，赵铁军，胡建中，等.皮下通道型胆囊肝胆管成形术治疗肝胆管结石和狭窄.中华外科杂志，1997，35：28-29., http://www.100md.com