有否静脉溶栓的急性心肌梗死63例尸解病理分析
有否静脉溶栓的急性心肌梗死63例尸解病理分析
王冬梅 韩雅玲 佟铭 宋福林 荆全民 苗志林 王祖录 王守力 唐宜海
摘 要：目的 探讨溶栓治疗的并发症. 方法 急性心肌梗死(AMI)住院死亡并行尸体解剖63例，26例曾给予溶栓治疗，37例行常规治疗. 结果 两组性别、年龄、CHD的危险因素，梗死次数，心肌酶学、梗死部位及血管狭窄程度均无明显差异(P>0.05).但非溶栓组心肌出血明显高于溶栓组，而溶栓组心脏破裂明显高于非溶栓组(P<0.05). 结论 AMI早期溶栓治疗心脏破裂的发生率较非溶栓组明显升高.但其他并发症包括心肌出血，梗死面积扩展并不增加，心肌出血和心脏破裂多与血管狭窄的严重程度有关.
关键词：心肌梗死；静脉溶栓；尸体解剖；心肌出血；心脏破裂
0 引言
, 百拇医药
静脉溶栓是近年来急性心肌梗死(AMI)治疗的重要进展，但随着溶栓治疗的普及，不免出现 了治疗后的并发症问题，最严重的并发症为心肌出血及破裂，我们通过63例AMI尸体解剖检 查，对比分析了有否静脉溶栓的AMI患者的组织病理学改变，以进一步探讨溶栓治疗的并发 症.
1 对象和方法
1.1 对象 1985-01～1995-12我院收治的AMI患者，住院期间死亡并行 尸解者63例，A MI诊断均符合WHO诊断标准[1]. 男47例，女16例，年龄37～85岁. 所有患者均详 细记录病史，冠心病的危险因素，梗死部位，梗死后并发症及溶栓治疗等.
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 静脉溶栓治疗统一用南京大学制药厂生产的尿激酶(比活9.4～10. 5万U.mg-1，相对分子质量60 000). 100万U～150万U在0.5 h内静脉滴入，注射尿激 酶前口服阿斯匹林30 0 mg,以后每日300 mg, 3 d后改为每日40 mg. 用尿激酶12 h后比用药前凝血时间小于1.5倍 ， 则用9 g.L-1氯化钠100 mL+肝素钙7500 u静滴，2次.d-1，持续5～7 d. 未 溶栓组予以常规治疗.
, 百拇医药
1.2.2 尸解 63例的尸体解剖及组织病理学检查均由两位医师共同完成. 记 录心脏质量， 梗死部位，冠状动脉病变程度及血栓出血等. 并确认有无其他器质性心脏病， 冠状动脉狭 窄程度为Ⅰ级<25%，Ⅱ级26%～50%，Ⅲ级51%～74%，Ⅳ级≥75%
2 结果
2.1 一般状况 两组性别、年龄、发病至死亡时间，冠心病的危险因素，再 次心肌梗死， 心肌酶谱峰值及时间比较均无统计学显著差异(P>0.05). 溶栓组平均死亡时间为3 d， 非溶栓组 为6 d. 两组在24 h内死亡分别为9例(35%)和13例(35%)，第2～3日死亡为8例(31%)和6例(16 %),第4～7日为6例(23%)和12例(33%)， >7 d为3例(11%)和6例(16%). 两组比较均无明显差 异(P>0.05). 两组梗死部位，大小及冠脉狭窄程度亦无明显差异(P>0.05)
2.2 尸解结果 两组比较见Tab 1.
, http://www.100md.com
表1 两组尸解结果比较
Tab 1 Comparison of two groups in autopsy
Finding
Thrombolysis
(n=2 6)
Nonthrombolysis
(n=37)
Myocardial haemorrhage
2a
11
Ehrombus in infarctrelated
, http://www.100md.com
in CA
4
7
Thrombus in LV
2
6
Heart rupture
11a
7
Mean heart mass(g)
469.3±73.9
503.0±145.0
, http://www.100md.com
aP<0.05 vs non thrombolysis group. CA: coronary artery; LV: left ventricular.
非溶栓组单纯心肌出血明显高于溶栓组，而心脏破裂明显低于溶栓组( P<0.05, Tab 1).
2.3 心肌出血相关因素 溶栓组2例均为梗死部位伴心肌出 血，相关血管狭窄为95%，非溶 栓组14例梗死部位伴心肌出血，其中6例相关血管狭窄≥95%，1例为75%. 4例非梗死部位心 肌出血,梗死相关血管狭窄为85%～100%,2例出血区相关血管狭窄>80%.
2.4 心脏破裂相关因素 溶栓组9例心肌梗死、出血、破裂 均在同一部位，2例心肌梗死， 出血为同一部位，伴乳头肌断裂，心脏破裂的部位以前壁多见，3例相关血管狭窄<75%，5 例≥95%. 非溶栓组6例心肌梗死、出血、破裂在同一部位，1例下壁心肌梗死，室间隔心肌 出血伴破裂. 相关血管狭窄仅1例为75%，其余均≥95%.
, 百拇医药
3 讨论
3.1 AMI后心肌出血分析 心肌出血和心脏破裂是AMI最严重的并发症之 一，既往动物试验 已经显示心肌早期再灌注可挽救缺血心肌，但也可导致心肌形态学的改变，如心肌出血 [2]. 因此心肌出血与再灌注有关，而不是溶栓本身[3]. 并且心肌出血与阻塞 血管的时间及微小动脉损伤的程度关系更密切[4]. 本研究观察两组患者心肌梗死 的次数，梗死部位及血管狭窄程度均无明显差异(P>0.05). 无论是否溶栓治疗，出 血部 位的相关血管大多呈重度狭窄或完全闭塞，故导致本研究心肌出血最可能的原因是急性血管 闭塞.
3.2 溶栓后心脏破裂分析 国外文献报告心脏破裂死亡占住 院AMI死亡的10%[2] . Gertz等[5]观察AMI接受溶栓治疗的平均死亡时间是发病后2 d.而非溶栓者为4. 2 d. Vasilomanolakis等[6]报告链激酶溶栓组心脏破裂为24%，而对照组为16% ( P=0 .54). AMI溶栓后由于心肌出血扩延，可增加心脏破裂的危险性. 同此，溶栓治疗对AMI有 明 显益处，但仍可增加发病后头36 h的死亡率[7]. 其中一部分是心脏破裂所致. 我 们发现无论心脏破裂是否在梗死区，均与相关血管狭窄的严重程度有明显关系，大多心脏 破 裂者血管呈重度狭窄，但在溶栓组中27%血管呈中度狭窄. 此尚不能排除溶栓后血管再灌注 导致的心肌出血加重而致心脏破裂.
, 百拇医药
综上所述，我们观察AMI早期溶栓治疗并不增加单纯心肌出血的发生率，但心肌出血伴心 脏破裂的发生率明显增高. 溶栓是否增加心肌出血后的心脏破裂发生率尚需进一步探讨. 但 对早期溶栓患者应尽力减少心脏破裂的其他诱因，使心脏破裂的发生率降至最低限度.
作者简介：王冬梅(1957-)，女(汉族)，辽宁省沈阳市人.主治医师.Tel.(024)23051121(O)
王冬梅(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
韩雅玲(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
佟铭(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
宋福林(沈阳军区总医院：病理科，辽宁 沈阳 110015)
, http://www.100md.com
荆全民(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
苗志林(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
王祖录(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
王守力(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
唐宜海(沈阳军区总医院：病理科，辽宁 沈阳 110015)
参考文献
[1]上海医科大学《实用内科学编委会》.实用内科学[M]. 第9版.北京 ：人民卫生出版社，1993：1107.
[2]Massel DR. How sound is the evidence that thrombolysis increases the risk of cardiac rupture [J]. Br Heart J,1993;69(4):284-287.
, 百拇医药
[3]Higginson LAJ, Sheldrick KR, Temple V et al. Intr acoronary streptokinase: Effects of reperfusion haemorrhage and regional myocardial blood flow in the anesthetized dog [J]. J Cardiovasc Pharmacol, 1987;9(5):509-514.
[4]Fishein MC, Y-Rit J, Lando U et al. There lationship of vascular injury and myocardial haemorrhage to necrosis after reperfusion [J]. Circulation, 1980; 62(6):1274-1279.
[5]Gertz SD, Kragel AH, Kalan JM et al. Comparison of coronary and myocardial morphologic findings in patients with and without thrombolytic therapy during fatal first acute myocardial infarction [J]. A m J Cardiol, 1990;66(12):904-909.
, 百拇医药
[6]Vasilomanolakis EC, Famularo MA, Kozlowski J et al. Cardiac rupture following intracoronary streptokinase [J]. Cathet Cardiovasc Diagn, 1983;9(3):291-299.
[7]Yusuf S, Sleight P, HGeld P et al. Routin medical management of acute myocardial infarction. Lessons learned from overviews of recent randomized controlled trials [J]. Circulation, 1990;82(su ppl Ⅱ)：117-124., 百拇医药
王冬梅 韩雅玲 佟铭 宋福林 荆全民 苗志林 王祖录 王守力 唐宜海
摘 要：目的 探讨溶栓治疗的并发症. 方法 急性心肌梗死(AMI)住院死亡并行尸体解剖63例，26例曾给予溶栓治疗，37例行常规治疗. 结果 两组性别、年龄、CHD的危险因素，梗死次数，心肌酶学、梗死部位及血管狭窄程度均无明显差异(P>0.05).但非溶栓组心肌出血明显高于溶栓组，而溶栓组心脏破裂明显高于非溶栓组(P<0.05). 结论 AMI早期溶栓治疗心脏破裂的发生率较非溶栓组明显升高.但其他并发症包括心肌出血，梗死面积扩展并不增加，心肌出血和心脏破裂多与血管狭窄的严重程度有关.
关键词：心肌梗死；静脉溶栓；尸体解剖；心肌出血；心脏破裂
0 引言
, 百拇医药
静脉溶栓是近年来急性心肌梗死(AMI)治疗的重要进展，但随着溶栓治疗的普及，不免出现 了治疗后的并发症问题，最严重的并发症为心肌出血及破裂，我们通过63例AMI尸体解剖检 查，对比分析了有否静脉溶栓的AMI患者的组织病理学改变，以进一步探讨溶栓治疗的并发 症.
1 对象和方法
1.1 对象 1985-01～1995-12我院收治的AMI患者，住院期间死亡并行 尸解者63例，A MI诊断均符合WHO诊断标准[1]. 男47例，女16例，年龄37～85岁. 所有患者均详 细记录病史，冠心病的危险因素，梗死部位，梗死后并发症及溶栓治疗等.
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 静脉溶栓治疗统一用南京大学制药厂生产的尿激酶(比活9.4～10. 5万U.mg-1，相对分子质量60 000). 100万U～150万U在0.5 h内静脉滴入，注射尿激 酶前口服阿斯匹林30 0 mg,以后每日300 mg, 3 d后改为每日40 mg. 用尿激酶12 h后比用药前凝血时间小于1.5倍 ， 则用9 g.L-1氯化钠100 mL+肝素钙7500 u静滴，2次.d-1，持续5～7 d. 未 溶栓组予以常规治疗.
, 百拇医药
1.2.2 尸解 63例的尸体解剖及组织病理学检查均由两位医师共同完成. 记 录心脏质量， 梗死部位，冠状动脉病变程度及血栓出血等. 并确认有无其他器质性心脏病， 冠状动脉狭 窄程度为Ⅰ级<25%，Ⅱ级26%～50%，Ⅲ级51%～74%，Ⅳ级≥75%
2 结果
2.1 一般状况 两组性别、年龄、发病至死亡时间，冠心病的危险因素，再 次心肌梗死， 心肌酶谱峰值及时间比较均无统计学显著差异(P>0.05). 溶栓组平均死亡时间为3 d， 非溶栓组 为6 d. 两组在24 h内死亡分别为9例(35%)和13例(35%)，第2～3日死亡为8例(31%)和6例(16 %),第4～7日为6例(23%)和12例(33%)， >7 d为3例(11%)和6例(16%). 两组比较均无明显差 异(P>0.05). 两组梗死部位，大小及冠脉狭窄程度亦无明显差异(P>0.05)
2.2 尸解结果 两组比较见Tab 1.
, http://www.100md.com
表1 两组尸解结果比较
Tab 1 Comparison of two groups in autopsy
Finding
Thrombolysis
(n=2 6)
Nonthrombolysis
(n=37)
Myocardial haemorrhage
2a
11
Ehrombus in infarctrelated
, http://www.100md.com
in CA
4
7
Thrombus in LV
2
6
Heart rupture
11a
7
Mean heart mass(g)
469.3±73.9
503.0±145.0
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aP<0.05 vs non thrombolysis group. CA: coronary artery; LV: left ventricular.
非溶栓组单纯心肌出血明显高于溶栓组，而心脏破裂明显低于溶栓组( P<0.05, Tab 1).
2.3 心肌出血相关因素 溶栓组2例均为梗死部位伴心肌出 血，相关血管狭窄为95%，非溶 栓组14例梗死部位伴心肌出血，其中6例相关血管狭窄≥95%，1例为75%. 4例非梗死部位心 肌出血,梗死相关血管狭窄为85%～100%,2例出血区相关血管狭窄>80%.
2.4 心脏破裂相关因素 溶栓组9例心肌梗死、出血、破裂 均在同一部位，2例心肌梗死， 出血为同一部位，伴乳头肌断裂，心脏破裂的部位以前壁多见，3例相关血管狭窄<75%，5 例≥95%. 非溶栓组6例心肌梗死、出血、破裂在同一部位，1例下壁心肌梗死，室间隔心肌 出血伴破裂. 相关血管狭窄仅1例为75%，其余均≥95%.
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3 讨论
3.1 AMI后心肌出血分析 心肌出血和心脏破裂是AMI最严重的并发症之 一，既往动物试验 已经显示心肌早期再灌注可挽救缺血心肌，但也可导致心肌形态学的改变，如心肌出血 [2]. 因此心肌出血与再灌注有关，而不是溶栓本身[3]. 并且心肌出血与阻塞 血管的时间及微小动脉损伤的程度关系更密切[4]. 本研究观察两组患者心肌梗死 的次数，梗死部位及血管狭窄程度均无明显差异(P>0.05). 无论是否溶栓治疗，出 血部 位的相关血管大多呈重度狭窄或完全闭塞，故导致本研究心肌出血最可能的原因是急性血管 闭塞.
3.2 溶栓后心脏破裂分析 国外文献报告心脏破裂死亡占住 院AMI死亡的10%[2] . Gertz等[5]观察AMI接受溶栓治疗的平均死亡时间是发病后2 d.而非溶栓者为4. 2 d. Vasilomanolakis等[6]报告链激酶溶栓组心脏破裂为24%，而对照组为16% ( P=0 .54). AMI溶栓后由于心肌出血扩延，可增加心脏破裂的危险性. 同此，溶栓治疗对AMI有 明 显益处，但仍可增加发病后头36 h的死亡率[7]. 其中一部分是心脏破裂所致. 我 们发现无论心脏破裂是否在梗死区，均与相关血管狭窄的严重程度有明显关系，大多心脏 破 裂者血管呈重度狭窄，但在溶栓组中27%血管呈中度狭窄. 此尚不能排除溶栓后血管再灌注 导致的心肌出血加重而致心脏破裂.
, 百拇医药
综上所述，我们观察AMI早期溶栓治疗并不增加单纯心肌出血的发生率，但心肌出血伴心 脏破裂的发生率明显增高. 溶栓是否增加心肌出血后的心脏破裂发生率尚需进一步探讨. 但 对早期溶栓患者应尽力减少心脏破裂的其他诱因，使心脏破裂的发生率降至最低限度.
作者简介：王冬梅(1957-)，女(汉族)，辽宁省沈阳市人.主治医师.Tel.(024)23051121(O)
王冬梅(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
韩雅玲(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
佟铭(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
宋福林(沈阳军区总医院：病理科，辽宁 沈阳 110015)
, http://www.100md.com
荆全民(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
苗志林(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
王祖录(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
王守力(沈阳军区总医院：心内科，辽宁 沈阳 110015)
唐宜海(沈阳军区总医院：病理科，辽宁 沈阳 110015)
参考文献
[1]上海医科大学《实用内科学编委会》.实用内科学[M]. 第9版.北京 ：人民卫生出版社，1993：1107.
[2]Massel DR. How sound is the evidence that thrombolysis increases the risk of cardiac rupture [J]. Br Heart J,1993;69(4):284-287.
, 百拇医药
[3]Higginson LAJ, Sheldrick KR, Temple V et al. Intr acoronary streptokinase: Effects of reperfusion haemorrhage and regional myocardial blood flow in the anesthetized dog [J]. J Cardiovasc Pharmacol, 1987;9(5):509-514.
[4]Fishein MC, Y-Rit J, Lando U et al. There lationship of vascular injury and myocardial haemorrhage to necrosis after reperfusion [J]. Circulation, 1980; 62(6):1274-1279.
[5]Gertz SD, Kragel AH, Kalan JM et al. Comparison of coronary and myocardial morphologic findings in patients with and without thrombolytic therapy during fatal first acute myocardial infarction [J]. A m J Cardiol, 1990;66(12):904-909.
, 百拇医药
[6]Vasilomanolakis EC, Famularo MA, Kozlowski J et al. Cardiac rupture following intracoronary streptokinase [J]. Cathet Cardiovasc Diagn, 1983;9(3):291-299.
[7]Yusuf S, Sleight P, HGeld P et al. Routin medical management of acute myocardial infarction. Lessons learned from overviews of recent randomized controlled trials [J]. Circulation, 1990;82(su ppl Ⅱ)：117-124., 百拇医药