肺心病患者院内肺炎的临床特点及其危险因素
金发光
摘 要： 目的 探讨肺心病患者院内肺炎的临床特点及其危险因素。方法 对685例肺心病患者中的56例院内肺炎情况进行了回顾性分析，在IMP-PC计算机上用FOXBASE+建立数据库，用SAS软件进行统计。对院内肺炎的危险因素分别进行单因素和Logistic多因素分析。结果 肺心病患者院内肺炎感染率为8.2%、死亡率为33.9%。主要病原菌为G-杆菌(75%)，其中以铜绿假单胞菌为主，其它依次为肺炎杆菌、大肠埃希菌等。 结论 肺心病患者院内肺炎的临床表现不典型，诊断主要靠胸部X线检查和深部痰细菌培养。昏迷时间≥5天、类固醇激素使用时间≥20天、气管切开和气管插管留置时间≥10天、广谱抗生素使用时间≥30天等是造成院内肺炎的主要危险因素。因此，提出了相应的预防和控制措施。
, 百拇医药
关键词：肺心病；院内肺炎；危险因素
慢性肺原性心脏病(简称肺心病)常因上呼吸道感染所致的急性发作而入院。肺心病的并发症很多，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、肺性脑病、水、电解质酸碱失衡等是患者致死的主要原因。随着医学的发展与进步，对于入院后的肺心病患者经过积极抢救治疗后大多能缓解出院，但部分患者却因医院获得性肺炎而加重或死亡。因此，为了解肺心病患者医院获得性肺炎的发生情况及影响感染的危险因素，为感染的控制和预防提供科学依据，作者对肺心病患者进行了入院后院内肺炎及其影响因素的研究，现将研究结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 调查对象 为我院呼吸内科1994年12月～1997年12月3年间全部住院的685例肺心病患者，其中以资料完整，并符合国家关于医院感染诊断标准的院内肺炎患者66例作重点调查，资料来自于本院病案室。
, 百拇医药
1.2 诊断标准 参考1990年上海全国肺感染学术交流会议制定的院内获得性支气管-肺感染诊断标准[1]。主要条件：咳嗽、咯痰、双侧或单侧肺有湿性罗音或叩诊浊音；肺部X线、胸片显示新的或进展性渗出性病灶。次要条件：发热，体湿≥38℃，周围血WBC≥10×109/L；深部痰细菌培养阳性。
1.3 分析内容 入院后患者的一般情况，如年龄、性别、营养、病史等，肺心病病情、并发症、治疗措施、病情演变过程、出院、加重或死亡的原因，与院内肺炎的关系以及影响感染危险因素的分析。
1.4 分析方法 在IMP-PC计算机上用FOXBASE+建立数据库，用SAS软件进行统计。对院内肺炎的危险因素分别进行单因素和Logistic多因素分析。
2 结 果
2.1 一般资料 共调查肺心病患者685例，男561例，女124例，年龄最大76岁，最小21岁，平均年龄61.8岁。院内获得性肺炎56例，医院感染发病率8.2%。
, 百拇医药
2.2 临床特征 56例诊断为院内肺炎的肺心病患者病情迅速加重，并发症增多，死亡率增加，其临床特征见表1。
表1 56例院内肺炎临床特征
临床特征
例数
%
发热
29
43.9
WBC≥10×109/L
27
48.2
, http://www.100md.com
双侧肺部有湿性罗音
24
42.9
单侧 肺有湿性罗音
18
32.1
X线有新的或进展性病灶
48
85.7
呼吸衰竭
56
100.0
心力衰竭
, 百拇医药
22
39.3
肺性脑病
28
50.0
死亡
19
33.9
2.3 细菌学调查结果 56例中，血培养阳性11例(19.6%)。深部痰细菌培养共112次，阳性菌共78株，阳性率为69.6%。其中G-杆菌57株(73.1%)，真菌12株(15.4%)，G+菌9株(11.5%)。56例院内肺炎病原菌诊断见表2。表2 56例院内肺炎病原菌分布
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病原菌
例数
%
铜绿假单胞菌
18
32.2
肺炎杆菌
11
19.6
大肠埃希菌
7
12.5
其它G-菌
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6
10.7
真菌
6
10.7
表皮葡萄球菌
5
8.9
金黄色葡萄球菌
3
5.4
药物敏感实验结果表示，所有病原菌均有较严重的耐药性，且呈多重耐药，对第二、三代头孢菌素的耐药情况超过氨基糖甙类抗生素和喹诺酮类抗生素，最有效的抗生素为泰能。
, http://www.100md.com
2.4 危险因素分析 9个可能的危险因素中，单因素分析表明与院内肺炎有关的因素共7项(表3)。为了控制各因素之间的相互作用和混杂因素，按d=0.05显著性水准，将单因素分析有统计学意义的7个变量引入Logistic多元回归方程，最终筛选出4个因素有统计学意义(表4)，按危险性大小排列依次为昏迷、类固醇激素使用时间、气管切开或气管插管留置时间、广谱抗生素使用时间。表3 肺心病患者院内肺炎危险因素的单因素分析(%)
危险因素
发病率
相对危
险性
P
有危险因素
无危险因素
, 百拇医药
昏迷≥5d
51.3
5.7
9.00
<0.01
类固醇激素使用≥20d
38.9
4.6
8.50
<0.01
气管切开留置≥10d
83.3
10.9
, http://www.100md.com
7.60
<0.01
气管插管留置≥10d
70.5
10.6
6.70
<0.01
住院≥30d
33.0
6.5
5.10
<0.01
广谱抗生素使用≥30d
, http://www.100md.com
26.6
7.0
3.80
<0.01
年龄≥60岁
12.0
3.2
3.75
<0.01
性别(男)
10.2
6.9
1.48
, http://www.100md.com
<0.05
吸烟≥20支/d
13.8
10.8
1.28
>0.05
表4 Logistic回归分析结果
危险因素
标准误
回归系数
相对危险性
昏迷≥5d
, 百拇医药 0.5323
2.4035
10.9178
类固醇激素使用≥30d
0.6051
2.2068
9.0813
气管切开留置≥10d
0.4856
1.8063
4.8088
广谱抗生素使用≥30d
, http://www.100md.com
0.4918
1.5064
4.2560
3 讨 论
3.1 肺心病患者院内肺炎的临床特点 院内肺炎是最为常见的医院感染性疾病，由于肺心病患者多系老年人，各种生理反射较迟钝，加之慢性长期缺氧消耗，机体抵抗力明显减弱，免疫功能低下，呼吸道防御功能被破坏，所以更易发生。本文结果显示肺心病患者院内肺炎的发病率为8.2%，明显高于其它疾病所致的院内肺炎[2]。其临床表现与其它肺炎相似，但常被原有的呼吸道症状所掩盖，肺炎所具备的主要临床表现，如发热、肺部罗音、外周血象升高、肺部浸润病变等均不典型或不完全具备。有些患者仅表现为中性粒细胞比例升高。本文结果分析亦说明了这一点。56例院内肺炎患者，发热29例，占43.9%；外周血白细胞总数升高27例，占48.2%；双侧肺部湿性罗音24例，占36.4%；单侧肺部湿性罗音18例，占32.1%；胸部X线检查肺部有浸润病变者48例，占85.7%。正因为如此，所以早期诊断困难，容易漏诊而延误病情。一旦发病，病情迅速加重，治疗困难，死亡率极高(本组为33.9%)。
, http://www.100md.com
院内肺炎病原菌以G-杆菌为主，本组统计占75%，其中以铜绿假单胞菌为首位，其次为肺炎杆菌和大肠埃希菌等。另外，药物敏感试验结果显示，所有病原菌均有较严重的耐药性，且呈多重耐药，对二、三代头孢菌素耐药情况超过氨基糖甙类和喹诺酮类抗生素，其中最有效的药物为泰能。
根据以上临床特点，诊断时要以胸部X线照片及深部痰培养作为依据，必要时行胸部CT检查，更易发现肺部的浸润病变。其发病时间多在进院后2、3周(70.2%)。此时，如果病情恶化，临床上应特别注意到院内肺炎的可能性。总之，对于肺心病患者院内肺炎应提高警惕，早期预防，及时发现，避免漏诊。
3.2 肺心病患者院内肺炎的危险因素 医院感染的 危险因素有两类：一类为宿主因素如年龄、性别、种族、免疫功能、基础疾病等；另一类为医源性因素如环境因素、医疗操作、治疗方法及药物等。本文调查了9项可能与肺心病患者院内肺炎的相关因素，其中昏迷时间、类固醇激素使用时间、气管切开或气管插管留置时间、住院天数、广谱抗生素使用时间及年龄等7项因素与院内肺炎有关，所有因素均有明显的剂量-效应关系。鉴于某些因素可存在相互作用，我们采用Logistic多元回归模型，对上述7项因素进行多因素分析，筛选出4项主要危险因素。按危险性排列依次为昏迷时间、类固醇激素使用时间、气管切开或气管插管留置时间、广谱抗生素使用时间。其中昏迷为宿主因素，后三者为医源性因素。
, 百拇医药
金发光(第四军医大学唐都医院， 陕西 西安 710038)
参考文献
1，邓伟吾. 医院内获得性支气管-肺感染诊断标准[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1990，13(6): 372.
2，于丽, 陈玉珍, 朱元珏, 等. 60例院内获得性肺炎临床分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1994，17(5): 304.
3，La Force FM. Hospital-acquired gram-negative rod pneuonias: an overview[J]. Am J Med, 1981, 70(3): 664.
4，Stratton CW. Bacterial pneumonias-an overview with emphasis on pathogenesis, diagnosis and treatment[J]. Heart and Lung, 1986, 15(3): 226., http://www.100md.com
摘 要： 目的 探讨肺心病患者院内肺炎的临床特点及其危险因素。方法 对685例肺心病患者中的56例院内肺炎情况进行了回顾性分析，在IMP-PC计算机上用FOXBASE+建立数据库，用SAS软件进行统计。对院内肺炎的危险因素分别进行单因素和Logistic多因素分析。结果 肺心病患者院内肺炎感染率为8.2%、死亡率为33.9%。主要病原菌为G-杆菌(75%)，其中以铜绿假单胞菌为主，其它依次为肺炎杆菌、大肠埃希菌等。 结论 肺心病患者院内肺炎的临床表现不典型，诊断主要靠胸部X线检查和深部痰细菌培养。昏迷时间≥5天、类固醇激素使用时间≥20天、气管切开和气管插管留置时间≥10天、广谱抗生素使用时间≥30天等是造成院内肺炎的主要危险因素。因此，提出了相应的预防和控制措施。
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关键词：肺心病；院内肺炎；危险因素
慢性肺原性心脏病(简称肺心病)常因上呼吸道感染所致的急性发作而入院。肺心病的并发症很多，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、肺性脑病、水、电解质酸碱失衡等是患者致死的主要原因。随着医学的发展与进步，对于入院后的肺心病患者经过积极抢救治疗后大多能缓解出院，但部分患者却因医院获得性肺炎而加重或死亡。因此，为了解肺心病患者医院获得性肺炎的发生情况及影响感染的危险因素，为感染的控制和预防提供科学依据，作者对肺心病患者进行了入院后院内肺炎及其影响因素的研究，现将研究结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 调查对象 为我院呼吸内科1994年12月～1997年12月3年间全部住院的685例肺心病患者，其中以资料完整，并符合国家关于医院感染诊断标准的院内肺炎患者66例作重点调查，资料来自于本院病案室。
, 百拇医药
1.2 诊断标准 参考1990年上海全国肺感染学术交流会议制定的院内获得性支气管-肺感染诊断标准[1]。主要条件：咳嗽、咯痰、双侧或单侧肺有湿性罗音或叩诊浊音；肺部X线、胸片显示新的或进展性渗出性病灶。次要条件：发热，体湿≥38℃，周围血WBC≥10×109/L；深部痰细菌培养阳性。
1.3 分析内容 入院后患者的一般情况，如年龄、性别、营养、病史等，肺心病病情、并发症、治疗措施、病情演变过程、出院、加重或死亡的原因，与院内肺炎的关系以及影响感染危险因素的分析。
1.4 分析方法 在IMP-PC计算机上用FOXBASE+建立数据库，用SAS软件进行统计。对院内肺炎的危险因素分别进行单因素和Logistic多因素分析。
2 结 果
2.1 一般资料 共调查肺心病患者685例，男561例，女124例，年龄最大76岁，最小21岁，平均年龄61.8岁。院内获得性肺炎56例，医院感染发病率8.2%。
, 百拇医药
2.2 临床特征 56例诊断为院内肺炎的肺心病患者病情迅速加重，并发症增多，死亡率增加，其临床特征见表1。
表1 56例院内肺炎临床特征
临床特征
例数
%
发热
29
43.9
WBC≥10×109/L
27
48.2
, http://www.100md.com
双侧肺部有湿性罗音
24
42.9
单侧 肺有湿性罗音
18
32.1
X线有新的或进展性病灶
48
85.7
呼吸衰竭
56
100.0
心力衰竭
, 百拇医药
22
39.3
肺性脑病
28
50.0
死亡
19
33.9
2.3 细菌学调查结果 56例中，血培养阳性11例(19.6%)。深部痰细菌培养共112次，阳性菌共78株，阳性率为69.6%。其中G-杆菌57株(73.1%)，真菌12株(15.4%)，G+菌9株(11.5%)。56例院内肺炎病原菌诊断见表2。表2 56例院内肺炎病原菌分布
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病原菌
例数
%
铜绿假单胞菌
18
32.2
肺炎杆菌
11
19.6
大肠埃希菌
7
12.5
其它G-菌
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6
10.7
真菌
6
10.7
表皮葡萄球菌
5
8.9
金黄色葡萄球菌
3
5.4
药物敏感实验结果表示，所有病原菌均有较严重的耐药性，且呈多重耐药，对第二、三代头孢菌素的耐药情况超过氨基糖甙类抗生素和喹诺酮类抗生素，最有效的抗生素为泰能。
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2.4 危险因素分析 9个可能的危险因素中，单因素分析表明与院内肺炎有关的因素共7项(表3)。为了控制各因素之间的相互作用和混杂因素，按d=0.05显著性水准，将单因素分析有统计学意义的7个变量引入Logistic多元回归方程，最终筛选出4个因素有统计学意义(表4)，按危险性大小排列依次为昏迷、类固醇激素使用时间、气管切开或气管插管留置时间、广谱抗生素使用时间。表3 肺心病患者院内肺炎危险因素的单因素分析(%)
危险因素
发病率
相对危
险性
P
有危险因素
无危险因素
, 百拇医药
昏迷≥5d
51.3
5.7
9.00
<0.01
类固醇激素使用≥20d
38.9
4.6
8.50
<0.01
气管切开留置≥10d
83.3
10.9
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7.60
<0.01
气管插管留置≥10d
70.5
10.6
6.70
<0.01
住院≥30d
33.0
6.5
5.10
<0.01
广谱抗生素使用≥30d
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26.6
7.0
3.80
<0.01
年龄≥60岁
12.0
3.2
3.75
<0.01
性别(男)
10.2
6.9
1.48
, http://www.100md.com
<0.05
吸烟≥20支/d
13.8
10.8
1.28
>0.05
表4 Logistic回归分析结果
危险因素
标准误
回归系数
相对危险性
昏迷≥5d
, 百拇医药 0.5323
2.4035
10.9178
类固醇激素使用≥30d
0.6051
2.2068
9.0813
气管切开留置≥10d
0.4856
1.8063
4.8088
广谱抗生素使用≥30d
, http://www.100md.com
0.4918
1.5064
4.2560
3 讨 论
3.1 肺心病患者院内肺炎的临床特点 院内肺炎是最为常见的医院感染性疾病，由于肺心病患者多系老年人，各种生理反射较迟钝，加之慢性长期缺氧消耗，机体抵抗力明显减弱，免疫功能低下，呼吸道防御功能被破坏，所以更易发生。本文结果显示肺心病患者院内肺炎的发病率为8.2%，明显高于其它疾病所致的院内肺炎[2]。其临床表现与其它肺炎相似，但常被原有的呼吸道症状所掩盖，肺炎所具备的主要临床表现，如发热、肺部罗音、外周血象升高、肺部浸润病变等均不典型或不完全具备。有些患者仅表现为中性粒细胞比例升高。本文结果分析亦说明了这一点。56例院内肺炎患者，发热29例，占43.9%；外周血白细胞总数升高27例，占48.2%；双侧肺部湿性罗音24例，占36.4%；单侧肺部湿性罗音18例，占32.1%；胸部X线检查肺部有浸润病变者48例，占85.7%。正因为如此，所以早期诊断困难，容易漏诊而延误病情。一旦发病，病情迅速加重，治疗困难，死亡率极高(本组为33.9%)。
, http://www.100md.com
院内肺炎病原菌以G-杆菌为主，本组统计占75%，其中以铜绿假单胞菌为首位，其次为肺炎杆菌和大肠埃希菌等。另外，药物敏感试验结果显示，所有病原菌均有较严重的耐药性，且呈多重耐药，对二、三代头孢菌素耐药情况超过氨基糖甙类和喹诺酮类抗生素，其中最有效的药物为泰能。
根据以上临床特点，诊断时要以胸部X线照片及深部痰培养作为依据，必要时行胸部CT检查，更易发现肺部的浸润病变。其发病时间多在进院后2、3周(70.2%)。此时，如果病情恶化，临床上应特别注意到院内肺炎的可能性。总之，对于肺心病患者院内肺炎应提高警惕，早期预防，及时发现，避免漏诊。
3.2 肺心病患者院内肺炎的危险因素 医院感染的 危险因素有两类：一类为宿主因素如年龄、性别、种族、免疫功能、基础疾病等；另一类为医源性因素如环境因素、医疗操作、治疗方法及药物等。本文调查了9项可能与肺心病患者院内肺炎的相关因素，其中昏迷时间、类固醇激素使用时间、气管切开或气管插管留置时间、住院天数、广谱抗生素使用时间及年龄等7项因素与院内肺炎有关，所有因素均有明显的剂量-效应关系。鉴于某些因素可存在相互作用，我们采用Logistic多元回归模型，对上述7项因素进行多因素分析，筛选出4项主要危险因素。按危险性排列依次为昏迷时间、类固醇激素使用时间、气管切开或气管插管留置时间、广谱抗生素使用时间。其中昏迷为宿主因素，后三者为医源性因素。
, 百拇医药
金发光(第四军医大学唐都医院， 陕西 西安 710038)
参考文献
1，邓伟吾. 医院内获得性支气管-肺感染诊断标准[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1990，13(6): 372.
2，于丽, 陈玉珍, 朱元珏, 等. 60例院内获得性肺炎临床分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1994，17(5): 304.
3，La Force FM. Hospital-acquired gram-negative rod pneuonias: an overview[J]. Am J Med, 1981, 70(3): 664.
4，Stratton CW. Bacterial pneumonias-an overview with emphasis on pathogenesis, diagnosis and treatment[J]. Heart and Lung, 1986, 15(3): 226., http://www.100md.com