机械通气相关肺炎危险因素分析
陈薅 陈维进
摘 要： 目的 探讨机械通气相关肺炎(VAP)的危险因素。方法 选取内科ICU、外科ICU、CCU机械通气时间在24小时以上194例患者，符合VAP诊断标准作为VAP感染组，VAP未感染组作为对照组，采用单因素分析与多因素分析分别得出VAP危险因素、独立危险因素。结果 VAP的感染发生率为27.84%。单因素分析表明慢性肺疾病、先前使用抗生素、气管造口术、急诊手术、机械通气患者仰卧位、鼻胃管、肺动脉插管、胃内容物吸入、年龄≥60岁、机械通气时间≥5天是VAP显著性相关因素，多因素Logistic回归分析表明慢性肺疾病、患者抑卧位、先前使用抗生素、年龄≥60岁是VAP的独立相关因素。不同类型ICU(MICU、SICU、CCU)患者有不同的VAP感染发生率。CCU患者与内科ICU患者相比，CCU患者VAP发生率显著偏高。结论 避免VAP的危险因素是降低VAP发生率行之有效的措施。
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关键词：机械通气相关肺炎；危险因素；医院感染
医院获得性肺炎(NP)在医院感染中发病率居首位[1]。机械通气患者发生NP国际通称为机械通气相关肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia, VAP)。国外文献报道VAP的发生率为14%～38%[2]。为了探讨VAP的危险因素，本文选择了ICU机械通气在24小时以上194例患者通过病例对照研究，进行了初步探讨。
1 材料与方法
1.1 研究对象 1996年7月～1998年7月我院内科ICU、外科ICU、CCU机械通气时间在24小时以上的194例患者，其中急性呼衰者93例(48%)，急性左心衰、心肌梗塞者39例(20%)，术后需机械通气者37例(19%)，神经、肌肉疾病者25例(13%)。
, 百拇医药
1.2 VAP诊断标准 参考1990年制订的院内获得性支气管-肺感染诊断标准[3]。
1.3 分析内容 VAP感染相关因素包括患者年龄、性别、民族、肥胖、饮酒、吸烟、免疫仰制、气管造口术、血清白蛋白水平、急诊手术、先前使用抗生素(患者在VAP确诊前10天内使用抗生素48小时以上)、机械通气患者头部位置(仰卧、抬高≥30度)、鼻胃管、肺动脉插管、胃内容物吸入、组胺阻断剂/抗酸剂、慢性肺疾病、机械通气时间≥5天。
1.4 统计分析 首先与感染有关的因素进行单因素分析；但由于单因素分析存在一定局限性，不能控制混杂因子和因素间的相互干扰作用，因此在此基础上进行多因素logistic回归分析。
2 结 果
2.1 VAP发生率与病原学 在194例机械通气患者中VAP感染例数为54例，感染发生率为27.84%。54例VAP患者中，机械通气时间为6.4±3.5天，且机械通气时间愈长，感染发生率愈高。进行支气管分泌物培养获得43株，感染病原菌前5位为铜绿假单胞菌(P. aeruginosa)、肺炎克雷伯氏菌(K. pneumoniae)、大肠埃希氏菌(E.coli)、金黄色葡萄球菌(S. aurcus)、流感嗜血杆菌(H. influenzae)。有28种(65.12%)对氨基糖甙类(Aminoglycosides)、头孢菌素类(Cephlosporins)、甲氧苯青霉素钠(Methicillin Sodium)有明显耐药性。
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2.2 危险因素分析 18个可能的危险因素中，单因素分析表明与VAP有显著相关因素共9个(表1)。为了控制各因素的相互作用和混杂因素，将单因素分析有统计学显著意义的9个变量进行多因素Logistic回归分析，表明慢性肺疾病、患者年龄≥60岁、先前使用抗生素、机械通气患者仰卧位是VAP独立相关因素。
表1 VAP相关因素单因素分析
危险因素
未感
染组
感染
组
OR
χ2
, 百拇医药
P
年龄
≥60岁
73
45
4.59
15.91
=0.0010
<60岁
67
9
机械通气时间
≥5天
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44
34
3.71
16.12
=0.0009
<5天
96
20
预防使用抗生素
有
39
34
4.40
, http://www.100md.com
20.46
<0.0001
无
101
20
慢性肺疾病
有
26
39
11.40
50.35
<0.0001
无
, http://www.100md.com
114
15
胃内容物吸入
有
20
20
3.53
12.32
=0.0045
无
120
34
肺动脉插管
, http://www.100md.com
有
32
31
4.55
21.21
=0.0001
无
108
23
气管造口术
有
37
26
, 百拇医药
2.58
8.38
=0.0258
无
103
28
头部位置
仰卧
21
23
4.20
16.92
=0.0006
, http://www.100md.com
抬高
119
31
鼻胃管
有
8
10
3.75
7.59
=0.0369
无
132
44
, http://www.100md.com 2.3 VAP发生率与ICU类型 不同ICU患者，有不同的VAP发生率。内科ICU 74例患者中，VAP的感染例数12例，感染发生率为16.22%，外科ICU 58例中，感染例数为18例，感染发生率为31.03%，CCU 62例患者中，感染例数为24例，感染发生率为38.71%。将CCU患者直接与内科ICU患者相比，CCU患者VAP发生率显著性偏高(χ2=8.769，P=0.0217)。
3 讨 论
3.1 慢性肺疾病、患者年龄≥60岁、先前抗生素使用、机械通气患者仰卧位是VAP独立危险因素 国外文献[4～6]表明重复插管、胃内容物吸入、机械通气时间超过3天、COPD、颅内压监测、甲氰咪呱(Cimetidine)、秋冬季节是VAP独立危险因素。
3.2 仰卧位、先前抗生素使用是VAP独立危险因素 仰卧位增加了患者细菌吸入和下呼吸道定植的危险性，而半仰卧位则可预防这些[7]。Craven等报道先前使用抗生素不是VAP的重要危险因素。可能的解释是他们只考虑了机械通气期间抗生素的使用，而没有考虑入院前抗生素使用。因为在大多数ICU患者中，抗生素使用可以改变患者正常微生物的寄生，导致气管细菌的定植和最终导致耐药菌株的出现。
, 百拇医药
3.3 不同的ICU(MICU、SICU、CCU)患者不同的VAP发生率 不同ICU，有不同的环境与诊疗措施，同时患者也有不同特点[8～10]。Torres等报道不同ICU不影响其患者VAP的发生率，但影响VAP患者的死亡率。
3.4 基础疾病年龄等与VAP的关系 对于基础疾病如慢性肺疾病等、患者年龄与VAP的病理、生理机制还有待探讨。
陈薅(湖北省黄石市中心医院， 湖北 黄石 435000)
陈维进(湖北省黄石市中心医院， 湖北 黄石 435000)
参考文献
1，张永信, 顾建伟, 吴菊芳, 等. 医院内感染两年前瞻性调查[J]. 中华医学杂志, 1991，71(5): 253.
, 百拇医药
2，Cook DJ, Kollof MH. Risk factors for ICU-acquired pneumonia[J]. JAMA, 1998, 279(20): 1605.
3，中华结核与呼吸杂志编委会. 医院内获得性支气管-肺感染诊断标准[J]. 中华呼吸与结核杂志, 1990，13(6): 372.
4，Craven DE, Kunches LM, Kilinsky, et al. Risk factors for pneumonia and motality in patients receiving continuous mechanical ventilation[J]. Am Rev Respir Dis, 1986, 133(4): 729.
5，Torres A, Anzar R, Gatell JM, et al. Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients[J]. Am Rev Respir Dis, 1990, 142(3): 523.
, 百拇医药
6，Cevis R, Torrcs A, Gatell JM, et al. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis[J]. Chest, 1988, 93(2): 318.
7，Torrcs A, Scrra-Batllcs J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiviyng mechanical ventilation[J]. Ann Intern Med, 1992, 116(4): 540.
8，蔡定明. 老年人院内获得性肺炎82例临床分析[J]. 中华医院感染学杂志，1998，8(1)：24.
9，陈鸣，府伟灵，陈依赐. 呼吸机相关肺炎的流行病学分析[J]. 中华医院感染学杂志，1998，8(4)：211.
10，代芊，薛国文，刘建平，等. 巢式病例对照研究在通气相关肺炎危险因素调查中的应用[J]. 中华医院感染学杂志，1999，9(2)：65., 百拇医药
摘 要： 目的 探讨机械通气相关肺炎(VAP)的危险因素。方法 选取内科ICU、外科ICU、CCU机械通气时间在24小时以上194例患者，符合VAP诊断标准作为VAP感染组，VAP未感染组作为对照组，采用单因素分析与多因素分析分别得出VAP危险因素、独立危险因素。结果 VAP的感染发生率为27.84%。单因素分析表明慢性肺疾病、先前使用抗生素、气管造口术、急诊手术、机械通气患者仰卧位、鼻胃管、肺动脉插管、胃内容物吸入、年龄≥60岁、机械通气时间≥5天是VAP显著性相关因素，多因素Logistic回归分析表明慢性肺疾病、患者抑卧位、先前使用抗生素、年龄≥60岁是VAP的独立相关因素。不同类型ICU(MICU、SICU、CCU)患者有不同的VAP感染发生率。CCU患者与内科ICU患者相比，CCU患者VAP发生率显著偏高。结论 避免VAP的危险因素是降低VAP发生率行之有效的措施。
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关键词：机械通气相关肺炎；危险因素；医院感染
医院获得性肺炎(NP)在医院感染中发病率居首位[1]。机械通气患者发生NP国际通称为机械通气相关肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia, VAP)。国外文献报道VAP的发生率为14%～38%[2]。为了探讨VAP的危险因素，本文选择了ICU机械通气在24小时以上194例患者通过病例对照研究，进行了初步探讨。
1 材料与方法
1.1 研究对象 1996年7月～1998年7月我院内科ICU、外科ICU、CCU机械通气时间在24小时以上的194例患者，其中急性呼衰者93例(48%)，急性左心衰、心肌梗塞者39例(20%)，术后需机械通气者37例(19%)，神经、肌肉疾病者25例(13%)。
, 百拇医药
1.2 VAP诊断标准 参考1990年制订的院内获得性支气管-肺感染诊断标准[3]。
1.3 分析内容 VAP感染相关因素包括患者年龄、性别、民族、肥胖、饮酒、吸烟、免疫仰制、气管造口术、血清白蛋白水平、急诊手术、先前使用抗生素(患者在VAP确诊前10天内使用抗生素48小时以上)、机械通气患者头部位置(仰卧、抬高≥30度)、鼻胃管、肺动脉插管、胃内容物吸入、组胺阻断剂/抗酸剂、慢性肺疾病、机械通气时间≥5天。
1.4 统计分析 首先与感染有关的因素进行单因素分析；但由于单因素分析存在一定局限性，不能控制混杂因子和因素间的相互干扰作用，因此在此基础上进行多因素logistic回归分析。
2 结 果
2.1 VAP发生率与病原学 在194例机械通气患者中VAP感染例数为54例，感染发生率为27.84%。54例VAP患者中，机械通气时间为6.4±3.5天，且机械通气时间愈长，感染发生率愈高。进行支气管分泌物培养获得43株，感染病原菌前5位为铜绿假单胞菌(P. aeruginosa)、肺炎克雷伯氏菌(K. pneumoniae)、大肠埃希氏菌(E.coli)、金黄色葡萄球菌(S. aurcus)、流感嗜血杆菌(H. influenzae)。有28种(65.12%)对氨基糖甙类(Aminoglycosides)、头孢菌素类(Cephlosporins)、甲氧苯青霉素钠(Methicillin Sodium)有明显耐药性。
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2.2 危险因素分析 18个可能的危险因素中，单因素分析表明与VAP有显著相关因素共9个(表1)。为了控制各因素的相互作用和混杂因素，将单因素分析有统计学显著意义的9个变量进行多因素Logistic回归分析，表明慢性肺疾病、患者年龄≥60岁、先前使用抗生素、机械通气患者仰卧位是VAP独立相关因素。
表1 VAP相关因素单因素分析
危险因素
未感
染组
感染
组
OR
χ2
, 百拇医药
P
年龄
≥60岁
73
45
4.59
15.91
=0.0010
<60岁
67
9
机械通气时间
≥5天
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44
34
3.71
16.12
=0.0009
<5天
96
20
预防使用抗生素
有
39
34
4.40
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20.46
<0.0001
无
101
20
慢性肺疾病
有
26
39
11.40
50.35
<0.0001
无
, http://www.100md.com
114
15
胃内容物吸入
有
20
20
3.53
12.32
=0.0045
无
120
34
肺动脉插管
, http://www.100md.com
有
32
31
4.55
21.21
=0.0001
无
108
23
气管造口术
有
37
26
, 百拇医药
2.58
8.38
=0.0258
无
103
28
头部位置
仰卧
21
23
4.20
16.92
=0.0006
, http://www.100md.com
抬高
119
31
鼻胃管
有
8
10
3.75
7.59
=0.0369
无
132
44
, http://www.100md.com 2.3 VAP发生率与ICU类型 不同ICU患者，有不同的VAP发生率。内科ICU 74例患者中，VAP的感染例数12例，感染发生率为16.22%，外科ICU 58例中，感染例数为18例，感染发生率为31.03%，CCU 62例患者中，感染例数为24例，感染发生率为38.71%。将CCU患者直接与内科ICU患者相比，CCU患者VAP发生率显著性偏高(χ2=8.769，P=0.0217)。
3 讨 论
3.1 慢性肺疾病、患者年龄≥60岁、先前抗生素使用、机械通气患者仰卧位是VAP独立危险因素 国外文献[4～6]表明重复插管、胃内容物吸入、机械通气时间超过3天、COPD、颅内压监测、甲氰咪呱(Cimetidine)、秋冬季节是VAP独立危险因素。
3.2 仰卧位、先前抗生素使用是VAP独立危险因素 仰卧位增加了患者细菌吸入和下呼吸道定植的危险性，而半仰卧位则可预防这些[7]。Craven等报道先前使用抗生素不是VAP的重要危险因素。可能的解释是他们只考虑了机械通气期间抗生素的使用，而没有考虑入院前抗生素使用。因为在大多数ICU患者中，抗生素使用可以改变患者正常微生物的寄生，导致气管细菌的定植和最终导致耐药菌株的出现。
, 百拇医药
3.3 不同的ICU(MICU、SICU、CCU)患者不同的VAP发生率 不同ICU，有不同的环境与诊疗措施，同时患者也有不同特点[8～10]。Torres等报道不同ICU不影响其患者VAP的发生率，但影响VAP患者的死亡率。
3.4 基础疾病年龄等与VAP的关系 对于基础疾病如慢性肺疾病等、患者年龄与VAP的病理、生理机制还有待探讨。
陈薅(湖北省黄石市中心医院， 湖北 黄石 435000)
陈维进(湖北省黄石市中心医院， 湖北 黄石 435000)
参考文献
1，张永信, 顾建伟, 吴菊芳, 等. 医院内感染两年前瞻性调查[J]. 中华医学杂志, 1991，71(5): 253.
, 百拇医药
2，Cook DJ, Kollof MH. Risk factors for ICU-acquired pneumonia[J]. JAMA, 1998, 279(20): 1605.
3，中华结核与呼吸杂志编委会. 医院内获得性支气管-肺感染诊断标准[J]. 中华呼吸与结核杂志, 1990，13(6): 372.
4，Craven DE, Kunches LM, Kilinsky, et al. Risk factors for pneumonia and motality in patients receiving continuous mechanical ventilation[J]. Am Rev Respir Dis, 1986, 133(4): 729.
5，Torres A, Anzar R, Gatell JM, et al. Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients[J]. Am Rev Respir Dis, 1990, 142(3): 523.
, 百拇医药
6，Cevis R, Torrcs A, Gatell JM, et al. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis[J]. Chest, 1988, 93(2): 318.
7，Torrcs A, Scrra-Batllcs J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiviyng mechanical ventilation[J]. Ann Intern Med, 1992, 116(4): 540.
8，蔡定明. 老年人院内获得性肺炎82例临床分析[J]. 中华医院感染学杂志，1998，8(1)：24.
9，陈鸣，府伟灵，陈依赐. 呼吸机相关肺炎的流行病学分析[J]. 中华医院感染学杂志，1998，8(4)：211.
10，代芊，薛国文，刘建平，等. 巢式病例对照研究在通气相关肺炎危险因素调查中的应用[J]. 中华医院感染学杂志，1999，9(2)：65., 百拇医药