改进颈前肌处理对防止甲状腺术后疤痕粘连的探讨
作者：陈建强 陈国正 方锦标
单位：广东省番禺市何贤纪念医院普外科 511400
关键词：甲状腺手术；颈前肌；切口疤痕粘连；并发症
中国现代医学杂志001143 分类号 R582
我们对其中562例在 颈前肌处理，甲状腺分离步骤及切口引流等方面加以改进。与传统方法比较，具有手术创伤 减少，手术时间缩短。切口疤痕粘连发生率明显降低等优点，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料
全组562例，男75例，女482例，年龄8～72岁，50岁以下占86%，病程3d～22年，全组甲状腺 病变分类见表1。单侧次全切除加峡部切除170例，双侧次全切除392例，需要作舌骨下肌群( 颈前肌)部分横断的92例(占16.4%)，其余病人术中未作横断颈前肌处理。
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表1 562例甲状腺病变分类表 (例) 疾病分类
甲肿Ⅱ°
甲肿Ⅲ°或以上
原发性甲亢
234
72
继发性甲亢
20
6
弥漫性甲状腺肿
14
4
结节性甲状腺肿
, 百拇医药
42
18
甲状腺腺瘤
122
28
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉与切口选择 强化局麻或颈丛麻醉556例，静脉复合全麻4例。 取传统的弧形切口，长6～10cm，用电刀在颈阔肌与颈深筋膜间分离皮瓣，并将皮瓣分别缝 于纱垫上作上下牵引，使切口呈近六边形，如颈浅静脉无受损且不准备横断颈前肌者，不作 常规缝扎。
1.2.2 颈前肌群的处理 充分地纵行切开颈白线，至甲状腺外被膜，在甲 状腺内外被膜囊内潜行分离至腺体侧叶，用小拉钩向外牵开颈前肌群，即可暴露、探查甲状 腺。对于甲状腺Ⅱ°肿大及部分无粘连的Ⅲ°肿大者，不横断颈前肌群，通过小拉钩持续牵 开暴露完成手术；而伴粘连的Ⅲ°或以上肿大者，在横断颈前肌群我们作了以下改进：把传 统的在肌群中上1/3水平全部横断，改为在甲状软骨下缘水平部分横断，通常每侧横断1.5～ 2cm即可达到暴露上极目的。
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1.2.3 甲状腺血管的处理 用小拉钩牵开颈前肌，7＃丝线分别“8”字 缝 扎腺叶上、下极外侧面各一针作牵引暴露用。先处理下极血管，采用囊内结扎法。然后，紧 贴腺包膜分离甲状腺悬韧带，切除锥状叶，纵行离断峡部，此时，利用小拉钩向外上方牵开 颈前肌，腺体上极向内下方牵引，可较好暴露甲状腺上动、静脉分支，紧贴腺体分别逐一离 断结扎。
2 结果
两组均无死亡病例，无出现因术野暴露相关的术中大出血。神经损伤或窒息等严重并发症； 切口全部一期愈合。术后782例门诊随访3～9个月，随访率92.5%，各组出现切口疤痕粘连 情况见表2。
表2 782例随访切口疤痕粘连情况 例(%)
颈前肌处理分组
随访例数
, 百拇医药
切口粘连例数
不横断颈前肌组
434
45(10.3)1)
横断颈前肌组
348
69(19.8)
传统法横断组
262
58(22.1)2)
改进法横断组
86
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11(12.8)
注：经χ2检验：1)与B组有高度显著性差异(P<0.01)
2)与D组差异有显著性(P<0.05)
3 讨论3.1 颈前肌横断改进的目的及对手术的影响
我们发现，由于采用了缝扎牵引腺体上下极及囊内结扎法，甲状腺中下极处理不很困难，而 困难往往在于上极的暴露。把颈前肌横断水平上移至甲状软骨下缘，其目的一方面使切口 更靠近上极，利于上极的暴露和处理甲状腺上动、静脉分支；另一方面可避免断面与皮肤切 口及残留甲状腺创面邻近，增加疤痕粘连机会。把断面定在甲状软骨下缘水平是基于既达到 尽量贴近上极又可避免由于过高，断于胸骨甲状肌止点造成术后断端吻合困难甚至误缝喉上 神经。由于断面的改进，配合小拉钩牵开颈前肌，加之紧贴包膜结扎血管分支，因而只需横 断部分颈前肌即可获得上极良好暴露，减少了手术创伤[1]。
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3.2 影响切口疤痕粘连的其它相关因素
除了颈前肌群的处理方法对甲状腺术后疤痕粘连的发生有重要影响外，我们发现以下因素也 有较重要的影响：颈阔肌下分离皮瓣过浅颈阔肌损伤，或过深造成颈前肌膜受破坏。我们分 析 了本组不横断颈前肌而发生疤痕粘连的45例中，有26例(58%)与此损伤有关；引流物及放置 部位。过去我们曾采用橡胶片或半胶管经皮肤切口中央引流，结果发现引流不彻底和造成引 流口皮肤局部粘连十分常见，而改用直径为0.6cm的Y型硅胶管经切口下方另戳孔引出，连接 负压瓶引流，既保证了引流彻底，又大大减少了切口皮肤粘连的发生；残留甲状腺包膜的完 整性以及创面的处理。在作甲状腺叶次全切除时，注意保留包膜的完整性，并作对合包埋 缝合，避免残留腺组织外露，对减少术后与颈前肌疤痕粘连有重要意义，我们改进了横断颈 前肌平面，在一定程度上可避免肌肉断端创面与残留腺体创面的接触，对防止术后疤痕粘连 也有着重要的意义。
参 考 文 献
1，金绍歧编著.实用外科解剖学.西安：陕西科学技术出版社，1987：238
(2000-05-04收稿), http://www.100md.com
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关键词：甲状腺手术；颈前肌；切口疤痕粘连；并发症
中国现代医学杂志001143 分类号 R582
我们对其中562例在 颈前肌处理，甲状腺分离步骤及切口引流等方面加以改进。与传统方法比较，具有手术创伤 减少，手术时间缩短。切口疤痕粘连发生率明显降低等优点，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料
全组562例，男75例，女482例，年龄8～72岁，50岁以下占86%，病程3d～22年，全组甲状腺 病变分类见表1。单侧次全切除加峡部切除170例，双侧次全切除392例，需要作舌骨下肌群( 颈前肌)部分横断的92例(占16.4%)，其余病人术中未作横断颈前肌处理。
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表1 562例甲状腺病变分类表 (例) 疾病分类
甲肿Ⅱ°
甲肿Ⅲ°或以上
原发性甲亢
234
72
继发性甲亢
20
6
弥漫性甲状腺肿
14
4
结节性甲状腺肿
, 百拇医药
42
18
甲状腺腺瘤
122
28
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉与切口选择 强化局麻或颈丛麻醉556例，静脉复合全麻4例。 取传统的弧形切口，长6～10cm，用电刀在颈阔肌与颈深筋膜间分离皮瓣，并将皮瓣分别缝 于纱垫上作上下牵引，使切口呈近六边形，如颈浅静脉无受损且不准备横断颈前肌者，不作 常规缝扎。
1.2.2 颈前肌群的处理 充分地纵行切开颈白线，至甲状腺外被膜，在甲 状腺内外被膜囊内潜行分离至腺体侧叶，用小拉钩向外牵开颈前肌群，即可暴露、探查甲状 腺。对于甲状腺Ⅱ°肿大及部分无粘连的Ⅲ°肿大者，不横断颈前肌群，通过小拉钩持续牵 开暴露完成手术；而伴粘连的Ⅲ°或以上肿大者，在横断颈前肌群我们作了以下改进：把传 统的在肌群中上1/3水平全部横断，改为在甲状软骨下缘水平部分横断，通常每侧横断1.5～ 2cm即可达到暴露上极目的。
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1.2.3 甲状腺血管的处理 用小拉钩牵开颈前肌，7＃丝线分别“8”字 缝 扎腺叶上、下极外侧面各一针作牵引暴露用。先处理下极血管，采用囊内结扎法。然后，紧 贴腺包膜分离甲状腺悬韧带，切除锥状叶，纵行离断峡部，此时，利用小拉钩向外上方牵开 颈前肌，腺体上极向内下方牵引，可较好暴露甲状腺上动、静脉分支，紧贴腺体分别逐一离 断结扎。
2 结果
两组均无死亡病例，无出现因术野暴露相关的术中大出血。神经损伤或窒息等严重并发症； 切口全部一期愈合。术后782例门诊随访3～9个月，随访率92.5%，各组出现切口疤痕粘连 情况见表2。
表2 782例随访切口疤痕粘连情况 例(%)
颈前肌处理分组
随访例数
, 百拇医药
切口粘连例数
不横断颈前肌组
434
45(10.3)1)
横断颈前肌组
348
69(19.8)
传统法横断组
262
58(22.1)2)
改进法横断组
86
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11(12.8)
注：经χ2检验：1)与B组有高度显著性差异(P<0.01)
2)与D组差异有显著性(P<0.05)
3 讨论3.1 颈前肌横断改进的目的及对手术的影响
我们发现，由于采用了缝扎牵引腺体上下极及囊内结扎法，甲状腺中下极处理不很困难，而 困难往往在于上极的暴露。把颈前肌横断水平上移至甲状软骨下缘，其目的一方面使切口 更靠近上极，利于上极的暴露和处理甲状腺上动、静脉分支；另一方面可避免断面与皮肤切 口及残留甲状腺创面邻近，增加疤痕粘连机会。把断面定在甲状软骨下缘水平是基于既达到 尽量贴近上极又可避免由于过高，断于胸骨甲状肌止点造成术后断端吻合困难甚至误缝喉上 神经。由于断面的改进，配合小拉钩牵开颈前肌，加之紧贴包膜结扎血管分支，因而只需横 断部分颈前肌即可获得上极良好暴露，减少了手术创伤[1]。
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3.2 影响切口疤痕粘连的其它相关因素
除了颈前肌群的处理方法对甲状腺术后疤痕粘连的发生有重要影响外，我们发现以下因素也 有较重要的影响：颈阔肌下分离皮瓣过浅颈阔肌损伤，或过深造成颈前肌膜受破坏。我们分 析 了本组不横断颈前肌而发生疤痕粘连的45例中，有26例(58%)与此损伤有关；引流物及放置 部位。过去我们曾采用橡胶片或半胶管经皮肤切口中央引流，结果发现引流不彻底和造成引 流口皮肤局部粘连十分常见，而改用直径为0.6cm的Y型硅胶管经切口下方另戳孔引出，连接 负压瓶引流，既保证了引流彻底，又大大减少了切口皮肤粘连的发生；残留甲状腺包膜的完 整性以及创面的处理。在作甲状腺叶次全切除时，注意保留包膜的完整性，并作对合包埋 缝合，避免残留腺组织外露，对减少术后与颈前肌疤痕粘连有重要意义，我们改进了横断颈 前肌平面，在一定程度上可避免肌肉断端创面与残留腺体创面的接触，对防止术后疤痕粘连 也有着重要的意义。
参 考 文 献
1，金绍歧编著.实用外科解剖学.西安：陕西科学技术出版社，1987：238
(2000-05-04收稿), http://www.100md.com