选择性PTCA逆转左室重构疗效观察
选择性PTCA逆转左室重构疗效观察
魏晓冬 陈士良 贾国良 扎拥
摘 要：目的 观察经皮冠脉腔内成形术(PTCA)能否逆转冠心病(CHD)患者的左室重构(LVRM). 方法 以二维超声心动图(2DE)测量15例成功实施PTCA的左室收缩功能围术期演变. 结果 LVRM的CHD患者(n=7)术后左室收缩末容积(LVESV)首先缩小(P<0.05)，随后LVESV及左室舒张末容积(LVEDV)均缩小显著(P<0.01)；而无LVRM者(n=8)，术后LVESV及LVEDV均无变化. 结论 成功的选择性PTCA围术期中，CHD患者的LVRM可获得明显减轻.
关键词：经皮冠脉腔内成形术；左室重构；二维超声心动图
0 引言
心肌梗死(MI)后左室重构(LVRM)是临床常见的进行性发展的病理生理过程，是 反映MI后心功能的敏感指标,也是远期发生心脏性死亡最重要的危险因素之一[1]. 早期溶 栓或直接经皮冠脉腔内成形术(PTCA)可有效地预防LVRM的发生发展，但PTCA能否逆转已发 生LVRM者，尚无一致认识[2]. 鉴于对选择性PTCA围术期左室演变的动态观察尚不 多见 ，我们用二维超声心动图(2DE)对15例成功实施PTCA的有MI史的冠心病(CHD)患者的左室 容积变化作一动态观察，旨在了解选择性PTCA围术期中LVRM能否逆转.
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 对象 15例男性CHD患者，年龄38～68岁，平均(56±19)岁, 均于1996- 09～1996-12在 本院心血管内科成功地实施择期PTCA. 纳入标准为①有MI史，且为冠脉造影确诊 的CHD；②有PTCA适应证；③2DE图像清晰，病情允许2DE动态观察；④同意2DE随访；⑤不 合并中、重度主动脉瓣及二尖瓣病变.
1.2 分组 根据左室容积大小，将15例曾有前壁MI 者， 分 为LVRM组[左室舒张末容积( LVEDV)≥100 mL, n=7]及非LVRM组(LVEDV<100 mL, n=8)[3]. 2组临床 特征在年龄、体质量、血压及受累血管支数等方面经统计学处理无明显差异.
1.3 方法
1.3.1 PTCA方法 全部患者术前48 h服噻氯匹定(Ticlopidine) 0.25 g，2次.d -1； 阿斯匹林0.3 g，1次.d-1；长效异乐定(ISMO) 50 mg，1次.d-1或合心爽(Di ltiazem) 30 mg，3次.d-1. 术中经皮穿刺 置鞘管成功后立即肝素100 mg静脉注射， 同时给予硝基甘油2～4 mg或异舒吉(Isoket) 10 ～20 mg加入500 mL液体中静滴；根据定量血管造影计算冠脉狭窄直径百分比并实施经皮冠 脉 球囊扩张及支架放置术. 手术成功的标准为残留狭窄<50%，心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流 Ⅲ级及在住院期间无死亡、MI或紧急搭桥术等. 术后1 mo停用噻氯匹定，继续服用阿斯匹林 、长效异乐定或合心爽.
, 百拇医药
1.3.2 2DE方法 ①采用美国惠普公司1500型超声诊断仪，探头频率2.5 MHz；②患者左 侧卧位，检查胸骨旁左室长轴、左室短轴、心尖4腔及2腔心切面，录像带记录所观测图像； ③用改良Simpson法测算出LVEDV、 左室收缩末容积(LVESV)、每搏量(SV)及左 室射血分数(LVEF)； ④质控方法为对录像资料进行自身及相互对照(变异系数分别为6% 及9%)；⑤专人专机分别于PTCA前及术后1～3 d， 7～10 d， 10～20 d作上述观察； ⑥检查前患者至少安静休息30 min.
统计学处理： 数据以X±s表示，采用χ2检验及t检验分析.
2 结果
15例CHD患者PTCA均获成功，术后1～2 mo随访期均无急性缺血事件发生. LVRM与 非LVRM组围PTCA期左室功能和容积演变见Tab 1. 术前LVRM组的LVEF小于非 LVRM组， 而LVEDV,LVESV及SV均大于非LVRM组. 无论术前LVRM与否，围PTCA期MI患者LVEF 和SV均无变化(P>0.05)，术后1～3 d即有LVRM组LVESV缩小(P<0.05)，术后7～ 10 d，其LVEDV及LVESV均显著缩小(P<0.01),但与非LVRM组比较，2组间差异仍存在( P<0.05).
, 百拇医药
表1 LVRM组与非LVRM组间围PTCA左室功能和容积的动态变化
Tab 1 Evolution of LV function in patients with and without L V remodeling peri-PTCA
(X±s)
Time
LVRM group (n=7)
Non-LVRM group (n=8)
LVE F
(%)
SV
(mL)
, 百拇医药
LVEDV
(mL)
LVESV
(mL)
LVEF
(%)
SV
(mL)
LVEDV
(m L)
LVESV
(mL)
Before PTCA
, 百拇医药
47±17c
64±17c
141±34d
77±38d
59±11
44±10
74±15
31±22
After PTCA
1～3 d
47±12c
, http://www.100md.com
56±16c
125±43c
68±35ac
59± 8
43±11
87±17
32±10
7～10 d
51±13c
55±13c
113±29bc
, 百拇医药
57±27bc
63±7
47±13
78±18
27±7
20～40 d
49±11c
53±11c
104±28bc
51±27bc
64±5
, 百拇医药
46±11
71±15
25±6
LVRM: left ventricular remodeling; LVEF: left ventricular ejection fraction; SV: stroke volume; LVEDV: LV end-diastolic volume; LVESV: LV end-systolic volume.
aP<0.05, bP<0.01 vs before PTCA; cP<0.05, dP<0.01 vs Non-LVRM group.
3 讨论
, http://www.100md.com 我们的实验提示选择性PTCA能明显改善CHD有LVRM患者的左室功能，即能使LV RM组扩大的LVEDV和LVESV缩小，而非LVRM组则无明显改变. LVRM者SV的增加并非由于左室 收缩功能的改善，而是通过左室容积扩大获得，虽然术后其扩大的左室容积明显缩小，但与 非LVRM组的差异仍存在，说明选择性PTCA虽能减轻LVRM，但在围术期内尚无法消除之. LVRM 患者扩大心腔的减小，有利于阻止因心肌缺血、 梗死引起的心腔进一步扩大. 上述结果可 能与直接、 补救或延迟性PTCA预防LVRM发生发展的机制不同有关， 主要是通过开通梗死相 关或非相关血管，增加冠脉血流量，迅速恢复冬眠心肌的收缩功能，减轻室壁运动障碍进而 改善整体LV泵血功能[4]. 根据Laplace定律及Staling效应，LVRM所致的左室扩 张及构型变 化，必然导致心肌氧耗量的增加和冠脉舒张贮备的下降，加剧CHD患者原本就存在的能量供 需矛盾，进一步加重心肌的冬眠、 坏死及纤维化，及时的选择性PTCA中止了上述的恶性循 环. 选择性PTCA围术期中CHD患者LV功能的改善， 很大程度上取决于收缩功能障碍的心肌中 坏死、冬眠和顿抑成分所占的比例[5]，术后7～10 d扩大的左室容积开始缩小， 术后20～40 d缩小显著，提示顿抑心肌收缩功能的较快恢复、冬眠心肌收缩功能的延迟恢复 ，是其LV功能改善的主要原因[6].
, 百拇医药
作者简介：魏晓冬(1960-)，男(汉族)，江苏省苏州市人.副主任医师.现工作单位武警江苏总队医院门诊部，邮编225003.Tel.(0514)7232421-3150
魏晓冬(第四军医大学西京医 院心血管内科，陕西 西安 710033)
陈士良(第四军医大学西京医 院心血管内科，陕西 西安 710033)
贾国良(第四军医大学西京医 院心血管内科，陕西 西安 710033)
扎拥(武警西藏总队医院，西藏 拉萨 850000)
参考文献
[1]Grech ED,Ramsdale DR.Primary coronary angioplasty in acute myocardial infarction [J]. Postgrad Med J,1996;72(3):269-273.
, http://www.100md.com
[2]Hendel RC, Chaudhry FA,Bonow RO.Myocardial Viability [J]. Curr Probl Cardiol,1996;21(3):151-160.
[3]Mitchell GF, Lamas GA, Vaughan DE et al. Left Ventricular remodeling in the frist year after anterior myocardial infarction: A quantitative analysis of contractile segment lengths and ventricular shap [J]. J A m Coll Cardiol,1992;19(4):1136-1142.
[4]Pizzeti G, Belotti G, Margonate A et al. Coronary recanali zation by elective angioplasty prevents ventricular dilation after anterior myocardial infarction [J]. J Am Coll Cardiol,1996;28(4):837-845.
[5]魏晓冬，张丽芳，贾国良. 左室重构及PTCA对其影响(综述)[J].国外医学 心血管疾病分册,1998;25(3):136-138.
[6]Nagueh SF,Zoghbo WA. Stress echocardiography for the assessment of myocardial ischemia and viability [J]. Curr Probl Cardiol,1996;21(9):445 -447., 百拇医药
魏晓冬 陈士良 贾国良 扎拥
摘 要：目的 观察经皮冠脉腔内成形术(PTCA)能否逆转冠心病(CHD)患者的左室重构(LVRM). 方法 以二维超声心动图(2DE)测量15例成功实施PTCA的左室收缩功能围术期演变. 结果 LVRM的CHD患者(n=7)术后左室收缩末容积(LVESV)首先缩小(P<0.05)，随后LVESV及左室舒张末容积(LVEDV)均缩小显著(P<0.01)；而无LVRM者(n=8)，术后LVESV及LVEDV均无变化. 结论 成功的选择性PTCA围术期中，CHD患者的LVRM可获得明显减轻.
关键词：经皮冠脉腔内成形术；左室重构；二维超声心动图
0 引言
心肌梗死(MI)后左室重构(LVRM)是临床常见的进行性发展的病理生理过程，是 反映MI后心功能的敏感指标,也是远期发生心脏性死亡最重要的危险因素之一[1]. 早期溶 栓或直接经皮冠脉腔内成形术(PTCA)可有效地预防LVRM的发生发展，但PTCA能否逆转已发 生LVRM者，尚无一致认识[2]. 鉴于对选择性PTCA围术期左室演变的动态观察尚不 多见 ，我们用二维超声心动图(2DE)对15例成功实施PTCA的有MI史的冠心病(CHD)患者的左室 容积变化作一动态观察，旨在了解选择性PTCA围术期中LVRM能否逆转.
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 对象 15例男性CHD患者，年龄38～68岁，平均(56±19)岁, 均于1996- 09～1996-12在 本院心血管内科成功地实施择期PTCA. 纳入标准为①有MI史，且为冠脉造影确诊 的CHD；②有PTCA适应证；③2DE图像清晰，病情允许2DE动态观察；④同意2DE随访；⑤不 合并中、重度主动脉瓣及二尖瓣病变.
1.2 分组 根据左室容积大小，将15例曾有前壁MI 者， 分 为LVRM组[左室舒张末容积( LVEDV)≥100 mL, n=7]及非LVRM组(LVEDV<100 mL, n=8)[3]. 2组临床 特征在年龄、体质量、血压及受累血管支数等方面经统计学处理无明显差异.
1.3 方法
1.3.1 PTCA方法 全部患者术前48 h服噻氯匹定(Ticlopidine) 0.25 g，2次.d -1； 阿斯匹林0.3 g，1次.d-1；长效异乐定(ISMO) 50 mg，1次.d-1或合心爽(Di ltiazem) 30 mg，3次.d-1. 术中经皮穿刺 置鞘管成功后立即肝素100 mg静脉注射， 同时给予硝基甘油2～4 mg或异舒吉(Isoket) 10 ～20 mg加入500 mL液体中静滴；根据定量血管造影计算冠脉狭窄直径百分比并实施经皮冠 脉 球囊扩张及支架放置术. 手术成功的标准为残留狭窄<50%，心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流 Ⅲ级及在住院期间无死亡、MI或紧急搭桥术等. 术后1 mo停用噻氯匹定，继续服用阿斯匹林 、长效异乐定或合心爽.
, 百拇医药
1.3.2 2DE方法 ①采用美国惠普公司1500型超声诊断仪，探头频率2.5 MHz；②患者左 侧卧位，检查胸骨旁左室长轴、左室短轴、心尖4腔及2腔心切面，录像带记录所观测图像； ③用改良Simpson法测算出LVEDV、 左室收缩末容积(LVESV)、每搏量(SV)及左 室射血分数(LVEF)； ④质控方法为对录像资料进行自身及相互对照(变异系数分别为6% 及9%)；⑤专人专机分别于PTCA前及术后1～3 d， 7～10 d， 10～20 d作上述观察； ⑥检查前患者至少安静休息30 min.
统计学处理： 数据以X±s表示，采用χ2检验及t检验分析.
2 结果
15例CHD患者PTCA均获成功，术后1～2 mo随访期均无急性缺血事件发生. LVRM与 非LVRM组围PTCA期左室功能和容积演变见Tab 1. 术前LVRM组的LVEF小于非 LVRM组， 而LVEDV,LVESV及SV均大于非LVRM组. 无论术前LVRM与否，围PTCA期MI患者LVEF 和SV均无变化(P>0.05)，术后1～3 d即有LVRM组LVESV缩小(P<0.05)，术后7～ 10 d，其LVEDV及LVESV均显著缩小(P<0.01),但与非LVRM组比较，2组间差异仍存在( P<0.05).
, 百拇医药
表1 LVRM组与非LVRM组间围PTCA左室功能和容积的动态变化
Tab 1 Evolution of LV function in patients with and without L V remodeling peri-PTCA
(X±s)
Time
LVRM group (n=7)
Non-LVRM group (n=8)
LVE F
(%)
SV
(mL)
, 百拇医药
LVEDV
(mL)
LVESV
(mL)
LVEF
(%)
SV
(mL)
LVEDV
(m L)
LVESV
(mL)
Before PTCA
, 百拇医药
47±17c
64±17c
141±34d
77±38d
59±11
44±10
74±15
31±22
After PTCA
1～3 d
47±12c
, http://www.100md.com
56±16c
125±43c
68±35ac
59± 8
43±11
87±17
32±10
7～10 d
51±13c
55±13c
113±29bc
, 百拇医药
57±27bc
63±7
47±13
78±18
27±7
20～40 d
49±11c
53±11c
104±28bc
51±27bc
64±5
, 百拇医药
46±11
71±15
25±6
LVRM: left ventricular remodeling; LVEF: left ventricular ejection fraction; SV: stroke volume; LVEDV: LV end-diastolic volume; LVESV: LV end-systolic volume.
aP<0.05, bP<0.01 vs before PTCA; cP<0.05, dP<0.01 vs Non-LVRM group.
3 讨论
, http://www.100md.com 我们的实验提示选择性PTCA能明显改善CHD有LVRM患者的左室功能，即能使LV RM组扩大的LVEDV和LVESV缩小，而非LVRM组则无明显改变. LVRM者SV的增加并非由于左室 收缩功能的改善，而是通过左室容积扩大获得，虽然术后其扩大的左室容积明显缩小，但与 非LVRM组的差异仍存在，说明选择性PTCA虽能减轻LVRM，但在围术期内尚无法消除之. LVRM 患者扩大心腔的减小，有利于阻止因心肌缺血、 梗死引起的心腔进一步扩大. 上述结果可 能与直接、 补救或延迟性PTCA预防LVRM发生发展的机制不同有关， 主要是通过开通梗死相 关或非相关血管，增加冠脉血流量，迅速恢复冬眠心肌的收缩功能，减轻室壁运动障碍进而 改善整体LV泵血功能[4]. 根据Laplace定律及Staling效应，LVRM所致的左室扩 张及构型变 化，必然导致心肌氧耗量的增加和冠脉舒张贮备的下降，加剧CHD患者原本就存在的能量供 需矛盾，进一步加重心肌的冬眠、 坏死及纤维化，及时的选择性PTCA中止了上述的恶性循 环. 选择性PTCA围术期中CHD患者LV功能的改善， 很大程度上取决于收缩功能障碍的心肌中 坏死、冬眠和顿抑成分所占的比例[5]，术后7～10 d扩大的左室容积开始缩小， 术后20～40 d缩小显著，提示顿抑心肌收缩功能的较快恢复、冬眠心肌收缩功能的延迟恢复 ，是其LV功能改善的主要原因[6].
, 百拇医药
作者简介：魏晓冬(1960-)，男(汉族)，江苏省苏州市人.副主任医师.现工作单位武警江苏总队医院门诊部，邮编225003.Tel.(0514)7232421-3150
魏晓冬(第四军医大学西京医 院心血管内科，陕西 西安 710033)
陈士良(第四军医大学西京医 院心血管内科，陕西 西安 710033)
贾国良(第四军医大学西京医 院心血管内科，陕西 西安 710033)
扎拥(武警西藏总队医院，西藏 拉萨 850000)
参考文献
[1]Grech ED,Ramsdale DR.Primary coronary angioplasty in acute myocardial infarction [J]. Postgrad Med J,1996;72(3):269-273.
, http://www.100md.com
[2]Hendel RC, Chaudhry FA,Bonow RO.Myocardial Viability [J]. Curr Probl Cardiol,1996;21(3):151-160.
[3]Mitchell GF, Lamas GA, Vaughan DE et al. Left Ventricular remodeling in the frist year after anterior myocardial infarction: A quantitative analysis of contractile segment lengths and ventricular shap [J]. J A m Coll Cardiol,1992;19(4):1136-1142.
[4]Pizzeti G, Belotti G, Margonate A et al. Coronary recanali zation by elective angioplasty prevents ventricular dilation after anterior myocardial infarction [J]. J Am Coll Cardiol,1996;28(4):837-845.
[5]魏晓冬，张丽芳，贾国良. 左室重构及PTCA对其影响(综述)[J].国外医学 心血管疾病分册,1998;25(3):136-138.
[6]Nagueh SF,Zoghbo WA. Stress echocardiography for the assessment of myocardial ischemia and viability [J]. Curr Probl Cardiol,1996;21(9):445 -447., 百拇医药