超关节外固定架和有限内固定治疗膝关节骨折
作者：胡裕桐 毛宾尧 王毳
单位：宁波市第一医院 宁波市骨科研究所，315010
关键词：超关节；膝关节骨折；外固定架；内固定
中国矫形外科杂志001238 摘 要 目的：超关节外固定架和有限内固定治疗膝关节粉碎、塌陷骨折临床效果，探讨此项技术手术要点和注意问题。方法：自1995～1999年11月，对10例胫骨平台粉碎、塌陷骨折、2例股骨髁粉碎骨折行超关节外固定架牵引固定，同时有限内固定。结果：病人骨折对位、关节功能恢复满意，总优良率90.9%。结论：超关节外固定架和有限内固定治疗膝关节骨折效果显著，值得推广。
中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1234-02
Fractures of Knee Joint with Over-articular External Fixator and Limited Internal Fixation
, http://www.100md.com
HU Yu-tong MAO Bin-yao WANG Cui
膝关节骨折是常见多发病，且因不能很好复位固定，后期多因创伤性关节炎，膝内、外翻造成不同程度残疾，尤其是移位、粉碎塌陷骨折病残率更高。随着骨折外固定支架的广泛应用，大大提高了骨折治愈率，由于外固定架独特的牵引复位固定的功能，以及早期功能运动，使一部分严重骨折减少了病残率。自1995年开始，我们应用超关节外固定架为主，牵引固定下结合手法复位和有限内固定治疗膝关节粉碎、移位塌陷骨折12例，取得满意效果。现就应用机理和有限内固定的方法、要点和注意问题进行探讨。
1 临床资料
本组12例中，男10例，女2例；年龄19～48岁。车祸伤8例，坠落伤4例；闭合伤10例，开放伤2例；胫骨平台骨折10例，股骨髁骨折2例。其中2例胫骨平台骨折伴胫骨上段粉碎。按马元璋分类：Ⅰ型：外侧平台粉碎劈裂塌陷、外侧平台增宽5例；Ⅱ型：外侧平台骨折，平台增宽，后侧塌陷3例、中央塌陷1例；Ⅲ型：内外侧平台骨折塌陷粉碎3例。
, 百拇医药
2 方 法
手法整复力求骨折准确对线采用仲嘉医疗器械厂生产单臂外固定支架，分别在股骨髁上，胫骨结节下(骨折端以远5cm)各2枚固定钉并使用固定钉在同一水平面，在“C”型臂X线机监视下，固定钉深度距骨折端距离合适后，安装外固定架，轴向牵引使关节面间隙较正常略宽约2mm，骨折处复位满意后锁定固定架(见图1)。如骨折面对位欠满意试行骨圆针撬拨固定后仍不满意，局部作有限切口进行有限内固定，如钢丝、螺钉等直至骨折对位满意(见图2)。术后次日开始行股四头肌锻炼；2周后扶拐患肢负重行走，四周后弃拐行走，本组病例拆固定架最长12个月，最短5周，平均8周。
3 结 果
本组病例均获随访，骨折全部愈合，随访中观察关节功能，优(正常工作)7例，良4例(功能轻度受限，无痛)，可1例(关节功能明显影响，运动后痛)。外固定架固定中有8处针孔不同程度感染，经抗感染，换药后仍继续外固定支架，拆架后全部愈合。关节功能恢复优良率90.9%
, http://www.100md.com
4 讨 论
膝关节骨折特别是复合、严重粉碎、塌陷胫骨平台骨折，多年来难以抑制病残高发率。由于胫骨平台周围皮质骨较薄弱，纵向、横向骨小梁排列疏松，抗压力弱，骨折塌陷后很难解剖复位，即使应用坚强内固定，如胫骨平台骨折采用骨栓，“L”形钉板，也难以对抗股骨髁强大运动力的推压，造成胫骨平台复位后的再移位塌陷。
外固定架的普遍应用使创伤骨折获得较大发展，骨折治愈率大大提高，骨折愈合时间明显缩短，并发症降低，使本来采用石膏长期固定引起关节强直的并发症显著降低。我院在创伤骨折应用外固定架的基础上，首先处理严重髋臼骨折时试用外固定架超关节来维持股骨头臼间的良好对合，而不为股骨头的巨大顶压力将复位固定后的髋臼骨折片顶散移位，治疗3例获得成功[1，2]。同年开始应用于严重膝关节骨折粉碎移位塌陷。
4.1 超关节外固定架应用的主要机理 膝关节骨折是相当常见的损伤，传统采用手法整复石膏或小夹板固定，也采用简单内固定或坚强钉板固定，往往仍有相当高比率骨片移位，关节畸形或创伤性关节炎，造成这种骨折移位的原因有：(1)骨片系关节外翻(或内翻)、暴力或肌收缩撕脱所致骨折，稳定性差，即使手法复位仍然会在石膏或小夹板下移位，或于行这类外固定时又移位；(2)难以控制肌肉牵拉和关节骨的顶压对骨折片的影响；(3)胫骨平台在行走时承载体重2～3倍应力。胫骨平台同时还需对抗股骨传承的压应力和扭、剪应力，在估计骨折“已愈合”，患者试承重、试行走时，就逐渐迫使新生骨痂变形或不足以对抗股骨和地面给予骨折部的压应力造成胫骨平台塌陷、畸形。因此，在不足以对抗关节另端的压应力，剪力和扭应力的情况下，关节畸形，创伤性关节炎等并发症或后遗症即难以避免；(4)严重膝关节平台骨折采用坚强的钉板固定中，广泛的显露使骨膜血供受到影响，使骨折愈合减慢，又因广泛软组织剥离，加重关节周围的粘连，术后关节功能进一步影响。回顾上述教训，改用外固定架超关节固定和有限切口有限内固定，恰可弥补石膏、小夹板固定的不足，同时还借助支架适度延长(2～3mm)的作用，减除对骨折侧的压应力，也防止了扭应力和剪力的发生与影响，从而稳定骨折对合和改善愈合环境。
, 百拇医药
4.2 有限切口有限内固定和适应证 我们观察到部分骨折经外固定架牵引，骨折由于韧带紧张，关节内压力改变为负压，骨折块自行复位，还有部分经手法复位撬拨复位骨折片能稳定直至恢复。但有一部分病人不作简单内固定单独使用超关节外固定，关节骨折片仍要移位。骨片移位的方向有二：一是横向(水平)移位，最常见，少数纵向移位，应放松外固定架延长长度，至骨片基本平复，或应消除外固定架对患肢运动肌的刺激和刺激痛，降低肌兴奋激惹性，解除骨移位。故宜作有限内固定。上述观察表明：使用了超关节外固定架后，少数病人的骨折片稳定于手法复位状态，较大比率宜同时行有限内固定和超关节外固定的结合应用，不仅减少创伤关节的病残率，还提高了骨折愈合和创伤关节面与软组织的修复质量，关节康复率显著提高。笔者认为单纯超关节外固定治疗膝关节骨折适应证：(1)无移位关节粉碎骨折；(2)轻度移位或塌陷骨折，骨折片分离在0.5cm以内。由于单臂外固定架对骨折牵张复位有限，因此，严重膝关节骨折禁忌单纯超关节固定治疗，而必须结合选择切开复位有限内固定。
4.3 超关节外固定架和有限内固定治疗注意点
, http://www.100md.com
4.3.1 超关节外固定架应用应与骨折端5cm间距避免影响骨折端稳定。
4.3.2 外固定钉均在密质骨处，以免活动下肢引起外固定架松动。
4.3.3 骨折复位，外固定架技术必须在X线透视下进行。
4.3.4 外固定架在下肢负重前应拧紧固定螺钉。
4.3.5 外固定钉孔感染应卧床抬高患肢，适当应用抗生素，换药保持钉孔清洁。
(本文附图见封三)
作者简介：胡裕桐(1951-),男，浙江慈溪人，副主任医师。研究方向：关节外科和脊柱外科。电话：(0574)7294181
参考文献：
〔1〕 毛宾尧，应忠追，王毳，等.难复的髋关节中心性脱位骨折手术治疗商榷〔J〕.骨与关节损伤杂志，1996，11(1)：18～20.
〔2〕 毛宾尧，应忠追，盖维缤，等.髋臼骨折与髋脱位〔J〕.中华骨科杂志，1995，15(8)：507～509.
(收稿：2000-04-25 修回：2000-07-17), http://www.100md.com
单位：宁波市第一医院 宁波市骨科研究所，315010
关键词：超关节；膝关节骨折；外固定架；内固定
中国矫形外科杂志001238 摘 要 目的：超关节外固定架和有限内固定治疗膝关节粉碎、塌陷骨折临床效果，探讨此项技术手术要点和注意问题。方法：自1995～1999年11月，对10例胫骨平台粉碎、塌陷骨折、2例股骨髁粉碎骨折行超关节外固定架牵引固定，同时有限内固定。结果：病人骨折对位、关节功能恢复满意，总优良率90.9%。结论：超关节外固定架和有限内固定治疗膝关节骨折效果显著，值得推广。
中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1234-02
Fractures of Knee Joint with Over-articular External Fixator and Limited Internal Fixation
, http://www.100md.com
HU Yu-tong MAO Bin-yao WANG Cui
膝关节骨折是常见多发病，且因不能很好复位固定，后期多因创伤性关节炎，膝内、外翻造成不同程度残疾，尤其是移位、粉碎塌陷骨折病残率更高。随着骨折外固定支架的广泛应用，大大提高了骨折治愈率，由于外固定架独特的牵引复位固定的功能，以及早期功能运动，使一部分严重骨折减少了病残率。自1995年开始，我们应用超关节外固定架为主，牵引固定下结合手法复位和有限内固定治疗膝关节粉碎、移位塌陷骨折12例，取得满意效果。现就应用机理和有限内固定的方法、要点和注意问题进行探讨。
1 临床资料
本组12例中，男10例，女2例；年龄19～48岁。车祸伤8例，坠落伤4例；闭合伤10例，开放伤2例；胫骨平台骨折10例，股骨髁骨折2例。其中2例胫骨平台骨折伴胫骨上段粉碎。按马元璋分类：Ⅰ型：外侧平台粉碎劈裂塌陷、外侧平台增宽5例；Ⅱ型：外侧平台骨折，平台增宽，后侧塌陷3例、中央塌陷1例；Ⅲ型：内外侧平台骨折塌陷粉碎3例。
, 百拇医药
2 方 法
手法整复力求骨折准确对线采用仲嘉医疗器械厂生产单臂外固定支架，分别在股骨髁上，胫骨结节下(骨折端以远5cm)各2枚固定钉并使用固定钉在同一水平面，在“C”型臂X线机监视下，固定钉深度距骨折端距离合适后，安装外固定架，轴向牵引使关节面间隙较正常略宽约2mm，骨折处复位满意后锁定固定架(见图1)。如骨折面对位欠满意试行骨圆针撬拨固定后仍不满意，局部作有限切口进行有限内固定，如钢丝、螺钉等直至骨折对位满意(见图2)。术后次日开始行股四头肌锻炼；2周后扶拐患肢负重行走，四周后弃拐行走，本组病例拆固定架最长12个月，最短5周，平均8周。
3 结 果
本组病例均获随访，骨折全部愈合，随访中观察关节功能，优(正常工作)7例，良4例(功能轻度受限，无痛)，可1例(关节功能明显影响，运动后痛)。外固定架固定中有8处针孔不同程度感染，经抗感染，换药后仍继续外固定支架，拆架后全部愈合。关节功能恢复优良率90.9%
, http://www.100md.com
4 讨 论
膝关节骨折特别是复合、严重粉碎、塌陷胫骨平台骨折，多年来难以抑制病残高发率。由于胫骨平台周围皮质骨较薄弱，纵向、横向骨小梁排列疏松，抗压力弱，骨折塌陷后很难解剖复位，即使应用坚强内固定，如胫骨平台骨折采用骨栓，“L”形钉板，也难以对抗股骨髁强大运动力的推压，造成胫骨平台复位后的再移位塌陷。
外固定架的普遍应用使创伤骨折获得较大发展，骨折治愈率大大提高，骨折愈合时间明显缩短，并发症降低，使本来采用石膏长期固定引起关节强直的并发症显著降低。我院在创伤骨折应用外固定架的基础上，首先处理严重髋臼骨折时试用外固定架超关节来维持股骨头臼间的良好对合，而不为股骨头的巨大顶压力将复位固定后的髋臼骨折片顶散移位，治疗3例获得成功[1，2]。同年开始应用于严重膝关节骨折粉碎移位塌陷。
4.1 超关节外固定架应用的主要机理 膝关节骨折是相当常见的损伤，传统采用手法整复石膏或小夹板固定，也采用简单内固定或坚强钉板固定，往往仍有相当高比率骨片移位，关节畸形或创伤性关节炎，造成这种骨折移位的原因有：(1)骨片系关节外翻(或内翻)、暴力或肌收缩撕脱所致骨折，稳定性差，即使手法复位仍然会在石膏或小夹板下移位，或于行这类外固定时又移位；(2)难以控制肌肉牵拉和关节骨的顶压对骨折片的影响；(3)胫骨平台在行走时承载体重2～3倍应力。胫骨平台同时还需对抗股骨传承的压应力和扭、剪应力，在估计骨折“已愈合”，患者试承重、试行走时，就逐渐迫使新生骨痂变形或不足以对抗股骨和地面给予骨折部的压应力造成胫骨平台塌陷、畸形。因此，在不足以对抗关节另端的压应力，剪力和扭应力的情况下，关节畸形，创伤性关节炎等并发症或后遗症即难以避免；(4)严重膝关节平台骨折采用坚强的钉板固定中，广泛的显露使骨膜血供受到影响，使骨折愈合减慢，又因广泛软组织剥离，加重关节周围的粘连，术后关节功能进一步影响。回顾上述教训，改用外固定架超关节固定和有限切口有限内固定，恰可弥补石膏、小夹板固定的不足，同时还借助支架适度延长(2～3mm)的作用，减除对骨折侧的压应力，也防止了扭应力和剪力的发生与影响，从而稳定骨折对合和改善愈合环境。
, 百拇医药
4.2 有限切口有限内固定和适应证 我们观察到部分骨折经外固定架牵引，骨折由于韧带紧张，关节内压力改变为负压，骨折块自行复位，还有部分经手法复位撬拨复位骨折片能稳定直至恢复。但有一部分病人不作简单内固定单独使用超关节外固定，关节骨折片仍要移位。骨片移位的方向有二：一是横向(水平)移位，最常见，少数纵向移位，应放松外固定架延长长度，至骨片基本平复，或应消除外固定架对患肢运动肌的刺激和刺激痛，降低肌兴奋激惹性，解除骨移位。故宜作有限内固定。上述观察表明：使用了超关节外固定架后，少数病人的骨折片稳定于手法复位状态，较大比率宜同时行有限内固定和超关节外固定的结合应用，不仅减少创伤关节的病残率，还提高了骨折愈合和创伤关节面与软组织的修复质量，关节康复率显著提高。笔者认为单纯超关节外固定治疗膝关节骨折适应证：(1)无移位关节粉碎骨折；(2)轻度移位或塌陷骨折，骨折片分离在0.5cm以内。由于单臂外固定架对骨折牵张复位有限，因此，严重膝关节骨折禁忌单纯超关节固定治疗，而必须结合选择切开复位有限内固定。
4.3 超关节外固定架和有限内固定治疗注意点
, http://www.100md.com
4.3.1 超关节外固定架应用应与骨折端5cm间距避免影响骨折端稳定。
4.3.2 外固定钉均在密质骨处，以免活动下肢引起外固定架松动。
4.3.3 骨折复位，外固定架技术必须在X线透视下进行。
4.3.4 外固定架在下肢负重前应拧紧固定螺钉。
4.3.5 外固定钉孔感染应卧床抬高患肢，适当应用抗生素，换药保持钉孔清洁。
(本文附图见封三)
作者简介：胡裕桐(1951-),男，浙江慈溪人，副主任医师。研究方向：关节外科和脊柱外科。电话：(0574)7294181
参考文献：
〔1〕 毛宾尧，应忠追，王毳，等.难复的髋关节中心性脱位骨折手术治疗商榷〔J〕.骨与关节损伤杂志，1996，11(1)：18～20.
〔2〕 毛宾尧，应忠追，盖维缤，等.髋臼骨折与髋脱位〔J〕.中华骨科杂志，1995，15(8)：507～509.
(收稿：2000-04-25 修回：2000-07-17), http://www.100md.com