前内侧钢板固定治疗胫骨骨折
张根福 赵钢生 鲍丰 冯晓东
摘 要 目的：探讨胫骨骨折的张力侧。方法：对用钢板螺钉固定于胫骨内侧面的胫骨骨折31例进行回顾性分析。其中男22例、女9例，年龄17～63岁，左侧20例、右侧11例。车祸伤24例，跌伤7例。横形骨折10例，粉碎性骨折21例。用普通钢板固定18例，加压钢板固定13例。切除小腿前内侧被胫骨骨端顶压而缺血失活的皮肤，并作减张缝合。结果：所有骨折固定术后骨折端紧密接触，未见骨折端张开。随访10个月～2年，骨折全部愈合，平均愈合时间为8周。膝踝关节功能完全恢复，小腿皮肤无坏死感染。结论：胫骨骨折的张力侧位于胫骨的前内侧，钢板螺钉应安放在胫骨的内侧面，并不会引起皮肤坏死，且具有生物力学和生物学的优势。
关键词：胫骨骨折；内固定；张力侧
, 百拇医药
胫骨骨折是常见骨折，多能通过手法复位外固定而治愈。手术治疗固定的方法也较多[1，2]，钢板螺钉内固定治疗胫骨骨折仍是常用的方法之一，尤其在基层医院，但钢板置于胫骨何侧有不同意见[3，4]。在1988年9月～1994年6月我们根据受伤情况结合X线片的特点，选择在胫骨的内侧面安放钢板螺钉内固定治疗胫骨骨折，取得满意疗效，现对有病案资料得到随访的31例进行回顾性分析，目的在于探讨胫骨骨折的张力侧和钢板安放的位置。
1 临床资料
1.1一般资料 本组31例，男22例，女9例，年龄17～63岁，平均29.4岁。左侧20例，右侧11例。受伤原因：车祸伤24例，跌伤7例。骨折部位：中段10例、中下1/3段19例、下段2例。骨折类型：横形或斜形骨折10例，粉碎性骨折21例。无开放性骨折和陈旧性骨折病例。X线片提示：胫骨均向前内侧成角缩短畸形，21例在胫骨外侧有蝶形骨块或粉碎的蝶形骨片，均合并腓骨骨折。
, 百拇医药
1.2 手术方法 采用腰麻或硬膜外麻醉。以骨折处为中心，在胫骨前嵴外约1cm做切口或向外作弧形切口，切开皮肤，皮下组织和骨膜，适当行骨膜下剥离，直视下进行骨折复位，将蝶形骨块用拉力螺钉固定将钢板置于胫骨内侧面用螺丝钉固定，将钻孔产生的骨碎屑回植在胫骨骨折端的外侧，缝合皮肤。皮肤张力高者在小腿内侧作减张切口，待肿胀消退后再缝合。用普通钢板固定的术后用石膏托外固定4～6周，加压钢板固定者不用外固定，6周后渐渐负重。
1.3 结果 术后X线片未见骨折端分离或张开。经10个月～2年随访，骨折平均愈合时间为8周，无延迟愈合、不愈合及畸形愈合发生。膝关节功能恢复正常。小腿前内侧皮肤无坏死感染(见图1，2)。
图1 右胫骨骨折
图2 胫骨前内侧钢板固定术后，骨折紧密接触无分离
2 讨 论
, 百拇医药
2.1胫骨骨折的张力侧正常胫骨的各部位所承受的负荷应力不固定为张力或压缩力[5]。然而，在胫骨骨折的情况下，应该结合创伤解剖的特点以及肌群作用来判断骨折的张力侧和压力侧。首先，胫腓骨骨折多受到小腿外侧暴力所致，从本组21例的X线片中得到证实，胫骨外侧有蝶形骨块或粉碎性蝶形骨片，而胫骨前内侧皮质为横形或横斜形骨折线，说明在损伤时暴力来自小腿外侧，胫骨内侧骨皮质拉伸为张力侧，外侧骨皮质被压缩而形成蝶形骨折块，为压力侧。其次，胫骨骨折后和手术内固定后进行肌肉等长收缩或膝踝关节功能练习时，股四头肌和小腿后侧强大的肌肉收缩力的共同作用，使骨折端向前内侧成角、张开，说明胫骨前内侧为张力侧，这也是胫骨骨折为什么多向前内侧成角的原因之一。第三，在膝踝关节功能练习过程中由于肢体骨折远端本身的重量在胫骨前方产生张力。这在用普通钢板置于胫骨外侧固定时，当托起小腿近侧，胫骨骨折前内侧出现间隙而得到证实。
2.2 钢板安放固定的位置多数医师和专家强调钢板置于胫骨外侧固定，可用胫前肌覆盖[1，5]。而张力带原则是将有偏中心负荷的骨的凸侧的张力转化为压力，可以在骨的凸侧或张力侧用张力带(接骨板)经过骨折处来完成，使骨折位置上的张力被张力带消除，并将其转化为压力。因此张力带接骨板的基本原则是将接骨板置于骨的张力侧，使骨折处受到压缩力[6]。因此胫骨骨折后，按张力带原则应将钢板置于胫骨的张力侧即胫骨的内侧面上，可将上述三个方面造成的胫骨内侧分离的张力转化为压力，从而使骨折端对合紧密，受力均匀，促进骨折的愈合。若将钢板置于胫骨外侧，必将较广泛的剥离骨膜，破坏外侧的软组织合页，甚至损伤到胫骨后外侧进入的胫骨滋养动脉，从而影响骨折的愈合，因此无论从生物学角度(即：按照张力带原则)还是从生物学角度考虑，胫骨骨折用钢板螺丝钉固定时，必须将钢板安放在胫骨内侧面而固定。
, 百拇医药
另外，本组病例骨折愈合较快，不仅与接骨板安放在张力侧这种稳定的固定方式有关，而且，与钻孔产生的骨碎屑回植有关。
2.3 钢板放在胫骨内侧，直接位于皮下而压迫皮肤导致皮肤坏死，这是一种误解。钢板位于皮下与发生皮肤坏死没有直接关系。导致胫前皮肤坏死的原因有：首先是胫腓骨骨折后骨折端向前内侧成角，骨折端直接顶压皮肤或造成开放性骨折而引起皮肤缺血；其次是术中清创不彻底或未将缺血失活皮肤切除；第三，术中皮肤剥离较广泛和长时间的牵拉，将加重皮肤缺血；第四，小腿肿胀，强行缝合皮肤，也会加重皮肤缺血。预防皮肤坏死的方法：(1)手法牵引外固定，使骨折不成角骨折断端不顶压皮肤，保障了皮肤的血液供应；(2)术中将缺血失活组织切除；(3)小腿肿胀张力高时，作减张切口，降低皮肤张力，从而使小腿肿胀较快消退，使小腿张力和皮肤血液供应形成良性循环，同时又防止了小腿骨筋膜室综合征的发生。通过以上措施，本组病例未发生小腿皮肤坏死和骨髓炎，同时骨折愈合较快。
2.4 胫腓骨骨折是否同时进行腓骨内固定，我们的做法是：第一，胫骨严重粉碎性骨折，即AO分类中的C1和C3型，为了增加稳定性，防止胫骨移位，在胫骨适当固定的同时，对腓骨实施钢板螺钉内固定。第二，胫腓骨骨折伴胫腓联合分离时，对腓骨和下胫腓联合进行内固定，防止踝关节脱位。第三，伴踝关节上5cm以内的腓骨骨折，实施腓骨内固定，以稳定踝关节。而相对稳定的胫腓骨骨折和不影响踝关节稳定性的胫腓骨骨折，均不进行腓骨内固定。
, 百拇医药
2.5 与钢板置于胫骨外侧的固定方法比较，前内侧钢板固定治疗胫骨骨折有如下优点；(1)操作简单；(2)创伤小，保护胫骨外侧的软组织合页；(3)钢板与胫骨内侧面相吻合，不需扭转预弯；(4)固定稳定，骨折端不会出现分离；(5)骨折愈合快，同时拆除钢板螺钉手术简单。
作者简介：张根福(1963-)，男，浙江义乌人，医学学士。研究方向：创伤骨科、人工关节置换、脊柱外科。电话：(0579)5716673(办)
张根福(浙江省义乌市第二人民医院， 322002)
赵钢生(浙江省义乌市人民医院)
鲍丰(浙江省义乌市人民医院)
冯晓东(浙江省义乌市中医医院)
参考文献：
, 百拇医药
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第二版，北京：人民军医出版社，1999，732～834.
[2] 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京：人民卫生出版社，1997，45～62.
[3] 朱通伯，戴克 寸戎.骨科手术学[M].第二版，北京：人民卫生出版社，1998，349.
[4] 胡伯红.小腿内侧入路钢板内固定治疗胫腓骨骨折(附文后点评)[J].中华骨科杂志，1998，18(4)：249.
[5] 王亦聪，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，1991，698.
[6] 过邦辅.坎贝尔骨科手术大全[M].上海翻译出版公司，1991，759., 百拇医药
摘 要 目的：探讨胫骨骨折的张力侧。方法：对用钢板螺钉固定于胫骨内侧面的胫骨骨折31例进行回顾性分析。其中男22例、女9例，年龄17～63岁，左侧20例、右侧11例。车祸伤24例，跌伤7例。横形骨折10例，粉碎性骨折21例。用普通钢板固定18例，加压钢板固定13例。切除小腿前内侧被胫骨骨端顶压而缺血失活的皮肤，并作减张缝合。结果：所有骨折固定术后骨折端紧密接触，未见骨折端张开。随访10个月～2年，骨折全部愈合，平均愈合时间为8周。膝踝关节功能完全恢复，小腿皮肤无坏死感染。结论：胫骨骨折的张力侧位于胫骨的前内侧，钢板螺钉应安放在胫骨的内侧面，并不会引起皮肤坏死，且具有生物力学和生物学的优势。
关键词：胫骨骨折；内固定；张力侧
, 百拇医药
胫骨骨折是常见骨折，多能通过手法复位外固定而治愈。手术治疗固定的方法也较多[1，2]，钢板螺钉内固定治疗胫骨骨折仍是常用的方法之一，尤其在基层医院，但钢板置于胫骨何侧有不同意见[3，4]。在1988年9月～1994年6月我们根据受伤情况结合X线片的特点，选择在胫骨的内侧面安放钢板螺钉内固定治疗胫骨骨折，取得满意疗效，现对有病案资料得到随访的31例进行回顾性分析，目的在于探讨胫骨骨折的张力侧和钢板安放的位置。
1 临床资料
1.1一般资料 本组31例，男22例，女9例，年龄17～63岁，平均29.4岁。左侧20例，右侧11例。受伤原因：车祸伤24例，跌伤7例。骨折部位：中段10例、中下1/3段19例、下段2例。骨折类型：横形或斜形骨折10例，粉碎性骨折21例。无开放性骨折和陈旧性骨折病例。X线片提示：胫骨均向前内侧成角缩短畸形，21例在胫骨外侧有蝶形骨块或粉碎的蝶形骨片，均合并腓骨骨折。
, 百拇医药
1.2 手术方法 采用腰麻或硬膜外麻醉。以骨折处为中心，在胫骨前嵴外约1cm做切口或向外作弧形切口，切开皮肤，皮下组织和骨膜，适当行骨膜下剥离，直视下进行骨折复位，将蝶形骨块用拉力螺钉固定将钢板置于胫骨内侧面用螺丝钉固定，将钻孔产生的骨碎屑回植在胫骨骨折端的外侧，缝合皮肤。皮肤张力高者在小腿内侧作减张切口，待肿胀消退后再缝合。用普通钢板固定的术后用石膏托外固定4～6周，加压钢板固定者不用外固定，6周后渐渐负重。
1.3 结果 术后X线片未见骨折端分离或张开。经10个月～2年随访，骨折平均愈合时间为8周，无延迟愈合、不愈合及畸形愈合发生。膝关节功能恢复正常。小腿前内侧皮肤无坏死感染(见图1，2)。
图1 右胫骨骨折
图2 胫骨前内侧钢板固定术后，骨折紧密接触无分离
2 讨 论
, 百拇医药
2.1胫骨骨折的张力侧正常胫骨的各部位所承受的负荷应力不固定为张力或压缩力[5]。然而，在胫骨骨折的情况下，应该结合创伤解剖的特点以及肌群作用来判断骨折的张力侧和压力侧。首先，胫腓骨骨折多受到小腿外侧暴力所致，从本组21例的X线片中得到证实，胫骨外侧有蝶形骨块或粉碎性蝶形骨片，而胫骨前内侧皮质为横形或横斜形骨折线，说明在损伤时暴力来自小腿外侧，胫骨内侧骨皮质拉伸为张力侧，外侧骨皮质被压缩而形成蝶形骨折块，为压力侧。其次，胫骨骨折后和手术内固定后进行肌肉等长收缩或膝踝关节功能练习时，股四头肌和小腿后侧强大的肌肉收缩力的共同作用，使骨折端向前内侧成角、张开，说明胫骨前内侧为张力侧，这也是胫骨骨折为什么多向前内侧成角的原因之一。第三，在膝踝关节功能练习过程中由于肢体骨折远端本身的重量在胫骨前方产生张力。这在用普通钢板置于胫骨外侧固定时，当托起小腿近侧，胫骨骨折前内侧出现间隙而得到证实。
2.2 钢板安放固定的位置多数医师和专家强调钢板置于胫骨外侧固定，可用胫前肌覆盖[1，5]。而张力带原则是将有偏中心负荷的骨的凸侧的张力转化为压力，可以在骨的凸侧或张力侧用张力带(接骨板)经过骨折处来完成，使骨折位置上的张力被张力带消除，并将其转化为压力。因此张力带接骨板的基本原则是将接骨板置于骨的张力侧，使骨折处受到压缩力[6]。因此胫骨骨折后，按张力带原则应将钢板置于胫骨的张力侧即胫骨的内侧面上，可将上述三个方面造成的胫骨内侧分离的张力转化为压力，从而使骨折端对合紧密，受力均匀，促进骨折的愈合。若将钢板置于胫骨外侧，必将较广泛的剥离骨膜，破坏外侧的软组织合页，甚至损伤到胫骨后外侧进入的胫骨滋养动脉，从而影响骨折的愈合，因此无论从生物学角度(即：按照张力带原则)还是从生物学角度考虑，胫骨骨折用钢板螺丝钉固定时，必须将钢板安放在胫骨内侧面而固定。
, 百拇医药
另外，本组病例骨折愈合较快，不仅与接骨板安放在张力侧这种稳定的固定方式有关，而且，与钻孔产生的骨碎屑回植有关。
2.3 钢板放在胫骨内侧，直接位于皮下而压迫皮肤导致皮肤坏死，这是一种误解。钢板位于皮下与发生皮肤坏死没有直接关系。导致胫前皮肤坏死的原因有：首先是胫腓骨骨折后骨折端向前内侧成角，骨折端直接顶压皮肤或造成开放性骨折而引起皮肤缺血；其次是术中清创不彻底或未将缺血失活皮肤切除；第三，术中皮肤剥离较广泛和长时间的牵拉，将加重皮肤缺血；第四，小腿肿胀，强行缝合皮肤，也会加重皮肤缺血。预防皮肤坏死的方法：(1)手法牵引外固定，使骨折不成角骨折断端不顶压皮肤，保障了皮肤的血液供应；(2)术中将缺血失活组织切除；(3)小腿肿胀张力高时，作减张切口，降低皮肤张力，从而使小腿肿胀较快消退，使小腿张力和皮肤血液供应形成良性循环，同时又防止了小腿骨筋膜室综合征的发生。通过以上措施，本组病例未发生小腿皮肤坏死和骨髓炎，同时骨折愈合较快。
2.4 胫腓骨骨折是否同时进行腓骨内固定，我们的做法是：第一，胫骨严重粉碎性骨折，即AO分类中的C1和C3型，为了增加稳定性，防止胫骨移位，在胫骨适当固定的同时，对腓骨实施钢板螺钉内固定。第二，胫腓骨骨折伴胫腓联合分离时，对腓骨和下胫腓联合进行内固定，防止踝关节脱位。第三，伴踝关节上5cm以内的腓骨骨折，实施腓骨内固定，以稳定踝关节。而相对稳定的胫腓骨骨折和不影响踝关节稳定性的胫腓骨骨折，均不进行腓骨内固定。
, 百拇医药
2.5 与钢板置于胫骨外侧的固定方法比较，前内侧钢板固定治疗胫骨骨折有如下优点；(1)操作简单；(2)创伤小，保护胫骨外侧的软组织合页；(3)钢板与胫骨内侧面相吻合，不需扭转预弯；(4)固定稳定，骨折端不会出现分离；(5)骨折愈合快，同时拆除钢板螺钉手术简单。
作者简介：张根福(1963-)，男，浙江义乌人，医学学士。研究方向：创伤骨科、人工关节置换、脊柱外科。电话：(0579)5716673(办)
张根福(浙江省义乌市第二人民医院， 322002)
赵钢生(浙江省义乌市人民医院)
鲍丰(浙江省义乌市人民医院)
冯晓东(浙江省义乌市中医医院)
参考文献：
, 百拇医药
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第二版，北京：人民军医出版社，1999，732～834.
[2] 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京：人民卫生出版社，1997，45～62.
[3] 朱通伯，戴克 寸戎.骨科手术学[M].第二版，北京：人民卫生出版社，1998，349.
[4] 胡伯红.小腿内侧入路钢板内固定治疗胫腓骨骨折(附文后点评)[J].中华骨科杂志，1998，18(4)：249.
[5] 王亦聪，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，1991，698.
[6] 过邦辅.坎贝尔骨科手术大全[M].上海翻译出版公司，1991，759., 百拇医药