膝关节骨关节病的关节镜诊断治疗
张春礼 王树森 李立文 颉强 李玉民
摘 要 目的：通过对79例84膝骨关节病的关节镜诊断治疗回顾性总结，探讨高效率、创伤小、疗效佳的方法。方法：采用关节镜微创技术，结合术前检查对膝骨关节病分为：软骨破坏型，滑膜炎型，游离体型及半月板型，依此施行有针对性，局限化手术治疗。结果：50膝得到1～2年9个月的随访，按膝关节综合评分表评分，优22%，良59%，可和差19%。结论：该方法具有创伤小，康复快、并发症少等优点。在病损严重的病例，全膝置换是进一步提高总体疗效的适宜选择。
关键词：膝关节；骨关节病；关节镜术
骨关节病在老年人群发病率较高，其中膝关节占其主要部分。由于膝关节是人体最大、结构最复杂的重要关节，因此在诊治方面有一定难度。通过采用近年来发展起来的关节镜微创新技术对79例，84膝骨关节病进行诊治，对其有更新的认识，关节镜手术具有明显的优势。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1一般资料 1997年3月～1999年9月共膝骨关节病关节镜手术79例，84膝，其中男32膝，女2膝，男女比例为1：1.6，年龄41～77岁(平均56.6岁)，发病至手术时间3个月22年，前均行3个月以上种类繁多的保守治疗，但效果不佳。47%的病人依赖药物才能保持日常活动，11%生活自理难，84膝术前均摄膝正侧位，部分加摄髌骨切线位X线片，根据X线分期[1]初期38膝，中期39膝，晚期7膝。
1.2 手术方法 硬膜外或腰麻或联合麻醉下，大腿根部上充气止血带，按膝部手术消毒铺防水铺巾，抬高后不驱血止血带充气，采用膝前内外标准入路对关节内全面检查，关节内有较大游离体辅加髌外上辅助切口。结合术前检查即时在镜下进行初步分类如下：软骨破坏型 ，滑膜炎型，游离体型及半月板型，而分别镜下行软骨修整、钻孔、骨赘切除，滑膜部分切除，游离体摘除，半月板部分或全切除术，采用3 000ml以上生理盐水灌洗关节腔，术毕关节内注抗菌素及关节功能改善剂(透明质酸钠)滑膜清扫病人注防粘连阻隔剂，缝合伤口纱布、绷带自踝至大腿加压包扎。麻醉过后即可直腿抬高，超过100次者允许下地，加压包扎3d去除，开始关节屈伸功能锻炼，屈超过90°即可出院康复。
, 百拇医药
2 结 果
2.1镜下发现 符合软骨破坏型占60%，滑膜炎型16%，游离体型31%，半月板型17%，2种以上复合病损24%，各种病变的发生分布如下：15%合并滑膜皱襞综合征，33%为内侧胫股关节退变，25%为外侧胫股关节退变，50%为髌股关节退变，50%关节内有游离体，35%有半月板损伤或磨损，17%有陈旧性前交叉韧带断裂或松驰，镜下软骨退变程度按Oglivie-Harris标准分度[2]，Ⅰ°10膝，Ⅱ°36膝，Ⅲ°38膝。
2.2 随访结果 50例得到1～2年9个月的定期随访(平均21个月)，按膝关节综合评分表[1]进行评价，优22%，良59%，可和差占19%，后者均为X线中晚期病例，其中50%为内外胫股关节软骨均有Ⅲ度退变，25%为内或外胫股关节软骨退变同时伴有髌股关节软骨Ⅲ度退变，25%术前有屈曲挛缩，膝内外翻等其它问题。本组病例平均手术时间为36min ，平均住院日为8d。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1老年性退变性骨关节病在关节镜检查时可以发现多种改变存在，软骨磨损脱落，滑膜增生，骨刺形成等，以往手术缺乏经验，见到骨刺就咬，见到滑膜增生就清扫，面面俱到，手术时间长，人为造成较大创伤，而并未进一步提高疗效，本组根据术前检查，针对有症状、有体征的局部，结合镜下检查初步分型，以此进行“高效化”，“有限化”手术，缩短了手术时间，明显减小创伤反应，康复加快。初步分型及“有限化”手术是值得提倡的。分型的标准主要是根据术前物理检查及辅助X线片、CT、MRI扫描。如果病人以关节疼痛，反复肿胀积液为主，术中应镜下仔细全面检查滑膜病变，并相应侧重滑膜病变的处理，当然对于明显的软骨不平整、台阶，即将脱落的软骨，也应同时处理，如果这种情况下不切除增生滑膜术后很快再次出现关节肿胀积液；另一方面，病人主要因关节疼痛、弹响、磨擦感等软骨破坏表现为主，镜下核实后应将重点放在软骨修整上，由于老年人都有程度不同的滑膜增生，在这种情况下宜少动或不动滑膜为佳，以减少术后创伤反应，关节内出血等并发症；游离体型宜主要取游离体为主，尽可能少动其它组织，在骨关节病人中此种类型往往效果最好；半月板型多系由于半月板损伤后长期未得到正确处理，而导致半月板磨损，半月板切除后效果因软骨已损害而受到限制。
, http://www.100md.com
3.2 老年性退变膝关节病的病理改变，决定了其未来的命运，任何手术包括关节镜手术亦不能从根本上改变其发展进程，因此应告知病人不能有过高的期望值，从本组病例看，完全恢复无痛活动的仅在20%，这与病例选择有很大关系，软骨脱落，特别是两个间室的软骨磨损缺失，疗效往往不甚满意，因此应采取其它措施，特别是全膝置换加以解决，由于个人经济所限以及全膝置换不够普及，很多本应全膝置换的病人退而求其次，进行了关节镜手术，导致其总体疗效不甚理 想，因此对于中、晚期特别是合并膝内外翻的病人仍应以全膝置换为首选。
作者简介：张春礼(1964-),男，黑龙江人，主治医师，硕士学位。
电话：(029)3375284
张春礼(第四军医大学西京医院骨科，西安 710032)
王树森(第四军医大学西京医院骨科，西安 710032)
, 百拇医药
李立文(第四军医大学西京医院骨科，西安 710032)
颉强(第四军医大学西京医院骨科，西安 710032)
李玉民(渭南地区人民医院骨科)
参考文献：
[1] 林志雄，余楠生，卢伟杰，关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎[J].中华骨科杂志，1998，18(4)：199.
[2] Ogilivie-Harris DJ,Jackson RW.The arthroscopic treatment of chondromalacia patella[J].J Bone Joint Surg,(Br)1984，66:660～6.
[3] Ogilie-Harris DJ,Fitsialos DP.Arthoscopic management of the degenerative knee[J].Arthroscopy 1991，7(2):151～7.
[4] Gilbert JE.Current treatment options for the restoration of articular cartilage[J]. Am J Knee Surg,1998，11(1):42～6.
[5] Jackson RW.Arthroscopic surgery and a new classification system[J].Am J knee Surg,1998，11(1):51～4., 百拇医药
摘 要 目的：通过对79例84膝骨关节病的关节镜诊断治疗回顾性总结，探讨高效率、创伤小、疗效佳的方法。方法：采用关节镜微创技术，结合术前检查对膝骨关节病分为：软骨破坏型，滑膜炎型，游离体型及半月板型，依此施行有针对性，局限化手术治疗。结果：50膝得到1～2年9个月的随访，按膝关节综合评分表评分，优22%，良59%，可和差19%。结论：该方法具有创伤小，康复快、并发症少等优点。在病损严重的病例，全膝置换是进一步提高总体疗效的适宜选择。
关键词：膝关节；骨关节病；关节镜术
骨关节病在老年人群发病率较高，其中膝关节占其主要部分。由于膝关节是人体最大、结构最复杂的重要关节，因此在诊治方面有一定难度。通过采用近年来发展起来的关节镜微创新技术对79例，84膝骨关节病进行诊治，对其有更新的认识，关节镜手术具有明显的优势。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1一般资料 1997年3月～1999年9月共膝骨关节病关节镜手术79例，84膝，其中男32膝，女2膝，男女比例为1：1.6，年龄41～77岁(平均56.6岁)，发病至手术时间3个月22年，前均行3个月以上种类繁多的保守治疗，但效果不佳。47%的病人依赖药物才能保持日常活动，11%生活自理难，84膝术前均摄膝正侧位，部分加摄髌骨切线位X线片，根据X线分期[1]初期38膝，中期39膝，晚期7膝。
1.2 手术方法 硬膜外或腰麻或联合麻醉下，大腿根部上充气止血带，按膝部手术消毒铺防水铺巾，抬高后不驱血止血带充气，采用膝前内外标准入路对关节内全面检查，关节内有较大游离体辅加髌外上辅助切口。结合术前检查即时在镜下进行初步分类如下：软骨破坏型 ，滑膜炎型，游离体型及半月板型，而分别镜下行软骨修整、钻孔、骨赘切除，滑膜部分切除，游离体摘除，半月板部分或全切除术，采用3 000ml以上生理盐水灌洗关节腔，术毕关节内注抗菌素及关节功能改善剂(透明质酸钠)滑膜清扫病人注防粘连阻隔剂，缝合伤口纱布、绷带自踝至大腿加压包扎。麻醉过后即可直腿抬高，超过100次者允许下地，加压包扎3d去除，开始关节屈伸功能锻炼，屈超过90°即可出院康复。
, 百拇医药
2 结 果
2.1镜下发现 符合软骨破坏型占60%，滑膜炎型16%，游离体型31%，半月板型17%，2种以上复合病损24%，各种病变的发生分布如下：15%合并滑膜皱襞综合征，33%为内侧胫股关节退变，25%为外侧胫股关节退变，50%为髌股关节退变，50%关节内有游离体，35%有半月板损伤或磨损，17%有陈旧性前交叉韧带断裂或松驰，镜下软骨退变程度按Oglivie-Harris标准分度[2]，Ⅰ°10膝，Ⅱ°36膝，Ⅲ°38膝。
2.2 随访结果 50例得到1～2年9个月的定期随访(平均21个月)，按膝关节综合评分表[1]进行评价，优22%，良59%，可和差占19%，后者均为X线中晚期病例，其中50%为内外胫股关节软骨均有Ⅲ度退变，25%为内或外胫股关节软骨退变同时伴有髌股关节软骨Ⅲ度退变，25%术前有屈曲挛缩，膝内外翻等其它问题。本组病例平均手术时间为36min ，平均住院日为8d。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1老年性退变性骨关节病在关节镜检查时可以发现多种改变存在，软骨磨损脱落，滑膜增生，骨刺形成等，以往手术缺乏经验，见到骨刺就咬，见到滑膜增生就清扫，面面俱到，手术时间长，人为造成较大创伤，而并未进一步提高疗效，本组根据术前检查，针对有症状、有体征的局部，结合镜下检查初步分型，以此进行“高效化”，“有限化”手术，缩短了手术时间，明显减小创伤反应，康复加快。初步分型及“有限化”手术是值得提倡的。分型的标准主要是根据术前物理检查及辅助X线片、CT、MRI扫描。如果病人以关节疼痛，反复肿胀积液为主，术中应镜下仔细全面检查滑膜病变，并相应侧重滑膜病变的处理，当然对于明显的软骨不平整、台阶，即将脱落的软骨，也应同时处理，如果这种情况下不切除增生滑膜术后很快再次出现关节肿胀积液；另一方面，病人主要因关节疼痛、弹响、磨擦感等软骨破坏表现为主，镜下核实后应将重点放在软骨修整上，由于老年人都有程度不同的滑膜增生，在这种情况下宜少动或不动滑膜为佳，以减少术后创伤反应，关节内出血等并发症；游离体型宜主要取游离体为主，尽可能少动其它组织，在骨关节病人中此种类型往往效果最好；半月板型多系由于半月板损伤后长期未得到正确处理，而导致半月板磨损，半月板切除后效果因软骨已损害而受到限制。
, http://www.100md.com
3.2 老年性退变膝关节病的病理改变，决定了其未来的命运，任何手术包括关节镜手术亦不能从根本上改变其发展进程，因此应告知病人不能有过高的期望值，从本组病例看，完全恢复无痛活动的仅在20%，这与病例选择有很大关系，软骨脱落，特别是两个间室的软骨磨损缺失，疗效往往不甚满意，因此应采取其它措施，特别是全膝置换加以解决，由于个人经济所限以及全膝置换不够普及，很多本应全膝置换的病人退而求其次，进行了关节镜手术，导致其总体疗效不甚理 想，因此对于中、晚期特别是合并膝内外翻的病人仍应以全膝置换为首选。
作者简介：张春礼(1964-),男，黑龙江人，主治医师，硕士学位。
电话：(029)3375284
张春礼(第四军医大学西京医院骨科，西安 710032)
王树森(第四军医大学西京医院骨科，西安 710032)
, 百拇医药
李立文(第四军医大学西京医院骨科，西安 710032)
颉强(第四军医大学西京医院骨科，西安 710032)
李玉民(渭南地区人民医院骨科)
参考文献：
[1] 林志雄，余楠生，卢伟杰，关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎[J].中华骨科杂志，1998，18(4)：199.
[2] Ogilivie-Harris DJ,Jackson RW.The arthroscopic treatment of chondromalacia patella[J].J Bone Joint Surg,(Br)1984，66:660～6.
[3] Ogilie-Harris DJ,Fitsialos DP.Arthoscopic management of the degenerative knee[J].Arthroscopy 1991，7(2):151～7.
[4] Gilbert JE.Current treatment options for the restoration of articular cartilage[J]. Am J Knee Surg,1998，11(1):42～6.
[5] Jackson RW.Arthroscopic surgery and a new classification system[J].Am J knee Surg,1998，11(1):51～4., 百拇医药