单侧成角度外固定器治疗老年性股骨转子间骨折
刘树民
摘 要 目的：探讨单侧成角外固定器治疗老年股骨转子间骨折中的影响因素及操作技术。方法：临床应用56例，男26例，女30例，平均年龄63岁。随访6～36个月，平均14个月。结果：本组骨折全部愈合。髋关节功能根据Merle D'Aubigne评分方法，优38例，良15例，优良率94.6%。结论：本外固定器优点在于：手术创伤小，固定效果可靠，能早期下床活动，且近端固定针之间呈一定角度，充分防止了固定针的松动脱出及穿入髋臼。
关键词：股骨转子间骨折；老年人；外固定器
老年性股骨转子间骨折在临床多见，且老年人体弱多病，不能耐受长期卧床及创伤较大的手术，若治疗不当，极易引起各种并发症。我院自1996年2月～1999年2月用单侧成角度外固定器治疗老年股骨转子间骨折56例，取得满意效果，有效地减少了并发症的发生，报告如下：
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1 临床资料
1.1一般资料 本组56例，其中男26例，女30例。年龄50～86岁，平均63岁。左侧33例，右侧23例。均为新鲜骨折。骨折按Boyd and Graffim分类，Ⅰ型12例，Ⅱ型22例，Ⅲ型13例，Ⅳ型9例。38例合并老年性疾病，如高血压病，心脏病，脑血栓后遗症，慢性支气管炎、哮喘，糖尿病等。术后并发症：4例5枚针发生针道感染，经换药及应用抗生素治愈。1例2枚针发生松动，无断钉现象发生。
1.2 器材 我们采用北京304医院与富乐科技公司生产的单侧成角度Ⅳ型超短外固定器。近端夹内固定针槽为斜线型，分别和固定器的纵轴成40°、51°角，其夹角为11°。远端外固定夹两条固定槽与纵轴垂直。松质骨螺纹针分别长22cm，20cm，皮质骨螺纹针均长11cm，与上述器材所配套的模具1套。
1.3 手术方法 局麻或硬脊膜外麻醉，患者平卧于骨科手术台上，在电视X线机监视下，患肢外展30°，内旋15°，使骨折复位并固定，常规消毒髋部皮肤，铺无菌巾，在股骨大转子至股骨外髁划线，固定针在此线进入，外固定器放在此线外侧距皮肤1cm，近端第一根针，在大转子下缘5cm左右，贴近股骨矩，进入股骨头内，钉与股骨干纵轴成角约30°，钉端止于股骨头软骨面下0.5～1cm。在模具的引导下，拧入第二根松质骨螺纹钉，使两针成11°的夹角。根据外固定器的长度于股骨干中下段外侧钻孔拧入2枚同样的平行皮质骨螺纹钉，螺钉需穿过对侧皮质2个螺纹。安装外固定器，调节近端万向关节，使近端外固定夹外倾5°左右，旋紧制动螺丝，调节压缩螺旋后摄局部X线片，证实复位固定满意后，缝合切口，无菌纱布包扎。
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1.4 术后处理 术后适当应用抗生素预防感染。螺针处滴75%酒精每日2次，并及时更换敷料。术后第一天开始患肢肌肉锻炼，第二周扶拐下床不负重行走，并在第四周后逐步增加负重，根据骨折愈合情况，有骨痂形成时(约6周左右)，拆除外固定器的加压延长装置。术后8～12周骨折愈合后拆除外固定器。
1.5 治疗结果 本组56例均获随访，最长36个月，最短6个月，平均14个月。全部骨性愈合，髋关节功能根据Merle D'Aubigne评分标准[1](见表1)，三项相加17～18分为优；13～16分为良；9～12分为中；8分以下为差。本组优38例；良15例；中2例；差1例。优良率为94.6%。其中1例轻度髋内翻，无螺钉切割股骨头颈现象。
表1 Merle D'Aubigne髋关节功能评价
评分
疼 痛
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运动幅度
步行
0
持续剧烈疼痛
髋关节强直在畸形位
卧床
1
疼痛影响睡眠
髋关节强直在功能位
用拐杖能走几步
2
活动时痛
屈45°以内，可少许外展
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行走时间、距离明显受限，主要在室内行走。
3
疼痛可忍受允
许一定活动
屈40°～60°
用手杖行走不足1h，不用手杖行走困难
4
活动后痛，休
息后消退
屈60°～80°可系鞋带
用手杖行走1h以上，不用手杖可短距离行走
5
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偶有轻度痛
屈80°～90°，外展25°
行走不用手杖，轻度跛行
6
无痛
屈90°以上，外展40°
步行正常
2 讨 论
2.1老年股骨转子间骨折，以往多以下肢牵引等保守治疗，高龄老人内脏器官的生理功能储备能力与代偿功能低下，骨折后长期卧床会招致发生褥疮、肺炎及脑血管病等并发症，重者会导致死亡。越来越多的学者采用鹅头钉、130°角钢板，Ender钉手术治疗，但创伤大，出血多，手术时间长，病人痛苦大，有部分病人不能耐受。因而，正确复位，坚强内或外固定是近代追求目标。我院自1996年采用单侧成角度外固定器治疗老年性股骨转子间骨折，主要是利用外固定架本身的针与臂结合，将骨折“锁定”在其中[2]。不但使骨折处有足够的强度固定，而且能使老年患者早期下床，减少了老年人因长期卧床引起的各种并发症，且手术不剥离骨膜，创伤小，对骨折处血运干扰少，出血少，无需输血，操作简便，易于掌握，病人及家属也容易接受。骨折愈合后，无需麻醉，在门诊拆除外固定器即可，减少了病人的痛苦及经济负担。
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2.2 技术要点
2.2.1 近端针交叉固定 近端的下位针与股骨干纵轴成30°角，在负重时使骨折端所受剪力小，轴向力大，有益于骨折端嵌接而增强稳定性，起到促进骨折愈合作用[3]。骨折近端两根针为自攻型6mm松质骨螺纹钉，且2枚交叉固定，夹角为11°。对股骨头颈内骨质破坏少，且防止骨折近端旋转及固定针由于松动而穿入髋臼，并增加了稳定性。
2.2.2 远端钢针的穿针技术 下方一组针穿针时要注意穿针部位的选择，有学者报告因远端钢针影响膝关节功能活动受限等并发症发生率较高[4]。我们在进针前用尖刀在预定进针处的髂胫束上作十字切开，并从股外侧肌后缘间隙进针。因为我们采用的超短外固定架，远端进针点在大腿中段，所以减少了钢针横穿肌肉在膝关节活动时引起的肌肉损伤，所造成膝关节活动障碍。并减少了膝关节活动时由于钢针刺激所致的针道处分泌物增多所引起的感染。
, 百拇医药 2.2.3 近端固定夹外倾防止髋内翻 外固定器固定后，通过近端万向节调整，使近端固定夹向外倾斜约5°，使近端两根固定针发生强力变化，带动骨折远端产生外翻力来抵消由于骨折端受压应力，使不稳定骨折变得相对稳定，并使老年患者能早期负重，避免了髋内翻的发生。本组病例仅一例发生轻度髋内翻。
2.2.4 早期应给加压固定 加压促进骨愈合速度加快，除由于骨折端紧密接触与牢稳固定，更和产生的应力发生电位相关，近年来大量实验已证明了负电位促进骨生成，电位改变可导致细胞分化或再分化，是诱导成骨的重要因素[5]，骨折端间加压外固定是人工造成骨折端间的电位值或电场变化，从而促进骨愈合。
2.2.5 中晚期弹力固定 随着外固定器固定时间延长，骨弹性模量和断裂载荷也逐渐下降[6]，在骨折愈合的中后期，当X线显示骨折线模糊时，放松主架上的动力加压装置锁钮，减少应力遮挡，通过患肢负重，进一步增加骨折部位的生理压力，增加骨痂强度，使骨折愈合较坚强，防止拆除外固定器后再骨折的发生[7]。
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2.3 功能锻炼 早期下床活动，不仅促进患肢的肌力恢复和血液循环的改善，而且减少了长期卧床引起的各种并发症。功能锻炼要循序渐进，因老年人骨质疏松，早期下床时应扶双拐，进行患肢不负重行走，遵循步幅由小到大，负重由轻到重，负重时间由短到长的原则。
2.4 并发症的防治
2.4.1 防止螺钉松动 高速电钻产生的热易使钉道发生坏死，使螺钉在骨道中松动。因此，应采用低速电钻，一次性穿针成功。防止螺钉在骨道中反复旋进和退出。近端两枚螺纹因为自攻钉，可用骨钻扩开骨质后，顺导针方向直接拧入。
2.4.2 防止针道感染 除每日滴75%酒精外，保持针道外皮肤清洁干燥，每周对针道周围皮肤用0.2%碘伏消毒，也可定期滴入少许0.25%的氯霉素眼药水。并防止水性物质进入针道发生感染。
作者简介：刘树民(1964-)，男，山东济宁人，主治医师。研究方向：创伤骨科及股骨头坏死。电话：(0537)2354234(办)
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刘树民(山东省济宁市第二人民医院， 272049)
参考文献：
[1] Kuderma H,Boller N.Treatment of the trochanteric and subtradanteric fracture of the hip by Ender method[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58:604.
[2] 汪伟，高质刚.骨外固定治疗老年髋部骨折[J].中国矫形外科杂志，1999，4(6)：275.
[3] 葛宝丰，卢世壁.手术学全集，矫形外科卷[M].北京：人民军医出版社，第一版，1996：358.
[4] 顾里庆，张家才，刘海，等.单侧非金属固定器治疗股骨粗隆间骨折42例报告[J].骨与关节损伤杂志，1994，9(7)：124.
[5] Yasuda I.Fundamental aspect of fractwre treatment[J].Clin Orthop，1997,124:5.
[6] 张蒲，侯筱魁，王以友，等.应力保护影响外固定应用的实验研究[J].中华骨科杂志，1996，16：631.
[7] 于仲嘉，刘光汉，张志占，等.单侧多功能外固定架的临床应用[J].中华骨科杂志.1996，16(2)：211., http://www.100md.com
摘 要 目的：探讨单侧成角外固定器治疗老年股骨转子间骨折中的影响因素及操作技术。方法：临床应用56例，男26例，女30例，平均年龄63岁。随访6～36个月，平均14个月。结果：本组骨折全部愈合。髋关节功能根据Merle D'Aubigne评分方法，优38例，良15例，优良率94.6%。结论：本外固定器优点在于：手术创伤小，固定效果可靠，能早期下床活动，且近端固定针之间呈一定角度，充分防止了固定针的松动脱出及穿入髋臼。
关键词：股骨转子间骨折；老年人；外固定器
老年性股骨转子间骨折在临床多见，且老年人体弱多病，不能耐受长期卧床及创伤较大的手术，若治疗不当，极易引起各种并发症。我院自1996年2月～1999年2月用单侧成角度外固定器治疗老年股骨转子间骨折56例，取得满意效果，有效地减少了并发症的发生，报告如下：
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1 临床资料
1.1一般资料 本组56例，其中男26例，女30例。年龄50～86岁，平均63岁。左侧33例，右侧23例。均为新鲜骨折。骨折按Boyd and Graffim分类，Ⅰ型12例，Ⅱ型22例，Ⅲ型13例，Ⅳ型9例。38例合并老年性疾病，如高血压病，心脏病，脑血栓后遗症，慢性支气管炎、哮喘，糖尿病等。术后并发症：4例5枚针发生针道感染，经换药及应用抗生素治愈。1例2枚针发生松动，无断钉现象发生。
1.2 器材 我们采用北京304医院与富乐科技公司生产的单侧成角度Ⅳ型超短外固定器。近端夹内固定针槽为斜线型，分别和固定器的纵轴成40°、51°角，其夹角为11°。远端外固定夹两条固定槽与纵轴垂直。松质骨螺纹针分别长22cm，20cm，皮质骨螺纹针均长11cm，与上述器材所配套的模具1套。
1.3 手术方法 局麻或硬脊膜外麻醉，患者平卧于骨科手术台上，在电视X线机监视下，患肢外展30°，内旋15°，使骨折复位并固定，常规消毒髋部皮肤，铺无菌巾，在股骨大转子至股骨外髁划线，固定针在此线进入，外固定器放在此线外侧距皮肤1cm，近端第一根针，在大转子下缘5cm左右，贴近股骨矩，进入股骨头内，钉与股骨干纵轴成角约30°，钉端止于股骨头软骨面下0.5～1cm。在模具的引导下，拧入第二根松质骨螺纹钉，使两针成11°的夹角。根据外固定器的长度于股骨干中下段外侧钻孔拧入2枚同样的平行皮质骨螺纹钉，螺钉需穿过对侧皮质2个螺纹。安装外固定器，调节近端万向关节，使近端外固定夹外倾5°左右，旋紧制动螺丝，调节压缩螺旋后摄局部X线片，证实复位固定满意后，缝合切口，无菌纱布包扎。
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1.4 术后处理 术后适当应用抗生素预防感染。螺针处滴75%酒精每日2次，并及时更换敷料。术后第一天开始患肢肌肉锻炼，第二周扶拐下床不负重行走，并在第四周后逐步增加负重，根据骨折愈合情况，有骨痂形成时(约6周左右)，拆除外固定器的加压延长装置。术后8～12周骨折愈合后拆除外固定器。
1.5 治疗结果 本组56例均获随访，最长36个月，最短6个月，平均14个月。全部骨性愈合，髋关节功能根据Merle D'Aubigne评分标准[1](见表1)，三项相加17～18分为优；13～16分为良；9～12分为中；8分以下为差。本组优38例；良15例；中2例；差1例。优良率为94.6%。其中1例轻度髋内翻，无螺钉切割股骨头颈现象。
表1 Merle D'Aubigne髋关节功能评价
评分
疼 痛
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运动幅度
步行
0
持续剧烈疼痛
髋关节强直在畸形位
卧床
1
疼痛影响睡眠
髋关节强直在功能位
用拐杖能走几步
2
活动时痛
屈45°以内，可少许外展
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行走时间、距离明显受限，主要在室内行走。
3
疼痛可忍受允
许一定活动
屈40°～60°
用手杖行走不足1h，不用手杖行走困难
4
活动后痛，休
息后消退
屈60°～80°可系鞋带
用手杖行走1h以上，不用手杖可短距离行走
5
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偶有轻度痛
屈80°～90°，外展25°
行走不用手杖，轻度跛行
6
无痛
屈90°以上，外展40°
步行正常
2 讨 论
2.1老年股骨转子间骨折，以往多以下肢牵引等保守治疗，高龄老人内脏器官的生理功能储备能力与代偿功能低下，骨折后长期卧床会招致发生褥疮、肺炎及脑血管病等并发症，重者会导致死亡。越来越多的学者采用鹅头钉、130°角钢板，Ender钉手术治疗，但创伤大，出血多，手术时间长，病人痛苦大，有部分病人不能耐受。因而，正确复位，坚强内或外固定是近代追求目标。我院自1996年采用单侧成角度外固定器治疗老年性股骨转子间骨折，主要是利用外固定架本身的针与臂结合，将骨折“锁定”在其中[2]。不但使骨折处有足够的强度固定，而且能使老年患者早期下床，减少了老年人因长期卧床引起的各种并发症，且手术不剥离骨膜，创伤小，对骨折处血运干扰少，出血少，无需输血，操作简便，易于掌握，病人及家属也容易接受。骨折愈合后，无需麻醉，在门诊拆除外固定器即可，减少了病人的痛苦及经济负担。
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2.2 技术要点
2.2.1 近端针交叉固定 近端的下位针与股骨干纵轴成30°角，在负重时使骨折端所受剪力小，轴向力大，有益于骨折端嵌接而增强稳定性，起到促进骨折愈合作用[3]。骨折近端两根针为自攻型6mm松质骨螺纹钉，且2枚交叉固定，夹角为11°。对股骨头颈内骨质破坏少，且防止骨折近端旋转及固定针由于松动而穿入髋臼，并增加了稳定性。
2.2.2 远端钢针的穿针技术 下方一组针穿针时要注意穿针部位的选择，有学者报告因远端钢针影响膝关节功能活动受限等并发症发生率较高[4]。我们在进针前用尖刀在预定进针处的髂胫束上作十字切开，并从股外侧肌后缘间隙进针。因为我们采用的超短外固定架，远端进针点在大腿中段，所以减少了钢针横穿肌肉在膝关节活动时引起的肌肉损伤，所造成膝关节活动障碍。并减少了膝关节活动时由于钢针刺激所致的针道处分泌物增多所引起的感染。
, 百拇医药 2.2.3 近端固定夹外倾防止髋内翻 外固定器固定后，通过近端万向节调整，使近端固定夹向外倾斜约5°，使近端两根固定针发生强力变化，带动骨折远端产生外翻力来抵消由于骨折端受压应力，使不稳定骨折变得相对稳定，并使老年患者能早期负重，避免了髋内翻的发生。本组病例仅一例发生轻度髋内翻。
2.2.4 早期应给加压固定 加压促进骨愈合速度加快，除由于骨折端紧密接触与牢稳固定，更和产生的应力发生电位相关，近年来大量实验已证明了负电位促进骨生成，电位改变可导致细胞分化或再分化，是诱导成骨的重要因素[5]，骨折端间加压外固定是人工造成骨折端间的电位值或电场变化，从而促进骨愈合。
2.2.5 中晚期弹力固定 随着外固定器固定时间延长，骨弹性模量和断裂载荷也逐渐下降[6]，在骨折愈合的中后期，当X线显示骨折线模糊时，放松主架上的动力加压装置锁钮，减少应力遮挡，通过患肢负重，进一步增加骨折部位的生理压力，增加骨痂强度，使骨折愈合较坚强，防止拆除外固定器后再骨折的发生[7]。
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2.3 功能锻炼 早期下床活动，不仅促进患肢的肌力恢复和血液循环的改善，而且减少了长期卧床引起的各种并发症。功能锻炼要循序渐进，因老年人骨质疏松，早期下床时应扶双拐，进行患肢不负重行走，遵循步幅由小到大，负重由轻到重，负重时间由短到长的原则。
2.4 并发症的防治
2.4.1 防止螺钉松动 高速电钻产生的热易使钉道发生坏死，使螺钉在骨道中松动。因此，应采用低速电钻，一次性穿针成功。防止螺钉在骨道中反复旋进和退出。近端两枚螺纹因为自攻钉，可用骨钻扩开骨质后，顺导针方向直接拧入。
2.4.2 防止针道感染 除每日滴75%酒精外，保持针道外皮肤清洁干燥，每周对针道周围皮肤用0.2%碘伏消毒，也可定期滴入少许0.25%的氯霉素眼药水。并防止水性物质进入针道发生感染。
作者简介：刘树民(1964-)，男，山东济宁人，主治医师。研究方向：创伤骨科及股骨头坏死。电话：(0537)2354234(办)
, http://www.100md.com
刘树民(山东省济宁市第二人民医院， 272049)
参考文献：
[1] Kuderma H,Boller N.Treatment of the trochanteric and subtradanteric fracture of the hip by Ender method[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58:604.
[2] 汪伟，高质刚.骨外固定治疗老年髋部骨折[J].中国矫形外科杂志，1999，4(6)：275.
[3] 葛宝丰，卢世壁.手术学全集，矫形外科卷[M].北京：人民军医出版社，第一版，1996：358.
[4] 顾里庆，张家才，刘海，等.单侧非金属固定器治疗股骨粗隆间骨折42例报告[J].骨与关节损伤杂志，1994，9(7)：124.
[5] Yasuda I.Fundamental aspect of fractwre treatment[J].Clin Orthop，1997,124:5.
[6] 张蒲，侯筱魁，王以友，等.应力保护影响外固定应用的实验研究[J].中华骨科杂志，1996，16：631.
[7] 于仲嘉，刘光汉，张志占，等.单侧多功能外固定架的临床应用[J].中华骨科杂志.1996，16(2)：211., http://www.100md.com