早期机械通气对特重型颅脑损伤患者的治疗作用
早期机械通气对特重型颅脑损伤患者的治疗作用
张建军 宣宏飞 谢仁龙 顾水均 董伟峰 司云 张俊
关键词：机械通气；颅脑损伤；治疗 为探讨早期机械通气对特重型颅脑损伤的治疗作用及临床意义，笔者对 1995年 6月～1998年 12月间 49例特重型颅脑损伤患者进行了相关的临床分析。现报告如下。
资料与方法
1. 病例选择：伤后2 h内入院的本院首诊GCS 3～ 5分的颅脑损伤患者，均经1次以上CT确诊，伤或术后昏迷时间>24 h。本组共49例，男37例，女12例，其中弥漫性轴索损伤(DAI) 17例，原发脑干损伤12例，广泛脑挫伤、脑肿胀伴薄层硬膜下血肿 11例，特急性颅内血肿伴脑疝开颅术后9例。GCS评分：3分12例，4分16例，5分 21例。以交通伤为主。
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2. 方法：全组 49例均予脱水、激素、抗炎、能量、胃肠内外营养及维生素、水、电解质平衡等综合治疗。A组: 20例伤和(或)术后即给予机械通气； B组: 29例，在治疗中出现呼吸衰竭时给予机械通气，呼衰指征为：(1)呼吸频率:>30次/min或<10次/min，(2)动脉血氧分压(PaO2) <8 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)和(或)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>6.6 kPa,(3)氧合指数<200；有 24例出现呼衰，占 B组的 82%(24/29)；出现呼衰时间以 3～5 d为多，占54%(13/24)；按呼衰类型分类[1]，以Ⅱ型呼衰为主，占85%(21/24)。
3. 主要仪器设备及使用：美国NewpotE-200型多功能呼吸机，美国 HP54-S、66-S型彩色生理多功能监测仪，日立 7170型生化分析仪等监测临床理化指标。
采用A/C或SIMV模式时，潮气量10～12 ml/kg，呼吸频率 14～20次/min，呼吸比1∶1.5～2，呼吸道湿化采用常规蒸馏水湿化液，温度 35～37℃，并根据临床理化指标调整呼吸机参数，昏迷时间较长的酌情加用呼吸末正压(PEEP)或压力支持通气(PSV)。
, 百拇医药
数据以±s表示，并采用χ2检验和配对t检验进行统计学分析。
结 果
两组各项呼吸及生理监测指标使用呼吸机后均有明显改观。见表1。呼吸机使用时间：A组为36～318 h，B组 45～454 h。B组中呼吸机使用时间 >168 h者明显多于 A组(P< 0.05)，同时A、 B两组呼吸机支持 44例患者共死亡21例(48%)，两组间死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。生存者于6个月后按GOS判定预后，A组生存质量良好者多于B组(P<0.05)。见表2。
表1 两组患者通气前后监测指标变化(±s)
组别
例数
PaO2(kPa)
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PaCO2(kPa)
SaO2(%)
HR(次/min)
RR(次/min)
A组
20
通气前
7.55±0.61
5.12±0.45
86.20±5.32
116.00±9.10
30.00±2.80
, 百拇医药
通气后
19.02±0.84*
4.05±0.39*
92.45±5.20*
82.90±8.20*
18.00±3.22*
B组
24
通气前
6.50±0.53
, 百拇医药
5.66±0.61
71.59±5.32
125.00±12.00*
34.00±4.02
通气后
9.92±0.81*
4.12±0.40*
91.80±2.61*
85.00±10.82*
21.00±4.05*
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与通气前比较：*P<0.05表2 两组患者呼吸机使用时间及预后比较(例)
组别
例数
呼吸机使用时间(h)
预后
<72
72～168
>168
良
差
死亡
A组
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20
4
11
5
7
4
9
B组
24
3
9
12*
3*
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9
12
与A组比较：*P<0.05讨 论
呼吸功能障碍从病因学上分三型，即中枢型、外周型和混合型。特重型颅脑伤发生混合型呼吸功能障碍较多见[2]。呼吸功能障碍可直接使脑组织缺氧、脑水肿及脑组织移位，进一步促使中枢性呼吸障碍加重。因此，在创伤急性期能否有效保证脑的氧供是降低创伤致死、致残的关键一环。特重型颅脑伤呼吸功能障碍临床常见原因为下丘脑和脑干受刺激或呼吸中枢直接受损，此外尚有通气功能、换气功能、弥散功能及代谢功能障碍。上述原因会导致高碳酸血症和低氧血症，最终使脑缺血、缺氧，加重脑损害，是临床死亡的重要原因。对于特重型颅脑损伤后使用辅助呼吸的时机选择，目前尚未达成共识。最近有许多学者认为重度颅脑伤后应在出现呼衰前给予呼吸支持，用最低的能量消耗获得最大的呼吸功能支持，以偿还氧债从而使伤者顺利度过脑水肿高峰期[3，4]。另有报道在严重多发伤急性呼衰的抢救中应判断呼衰类型，如为Ⅱ型呼衰则及早使用呼吸机为佳[5]。本组B组中Ⅱ型呼衰的占 85%。该结果为特重型颅脑伤即时使用机械通气提供了理论依据。表 2资料表明，特重型颅脑伤后使用机械通气后各项呼吸指标均有改善。A组由于伤后即使用机械通气，早期供氧充分，脑缺氧的环节被有效阻断，避免了由于呼衰而引起的脑缺氧所致的继发性脑损害的发生。为该类患者较安全地度过创伤急性期提供了条件，临床症状改善快，脑复苏情况似优于 B组。说明了早期机械通气对特重型颅脑伤者作用的有效性。
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机械通气时呼吸机参数调节应采取“个体化原则”，一般采用治疗性过度通气，要求PaO2不低于10. 67 kPa,PaCO2维持在4.0 kPa左右[6]。这是因为过度换气可以恢复已损伤的脑组织血管自动调节功能，加强氧化代谢及对抗病理性的血液动力学异常，使升高的颅内压降低[6]。因此，能否有效控制 PaCO2在 4.0 kPa左右是使用机械通气的一项指标。早期(1周内)A、B两组的死亡率差异无统计学意义，分析其原因均为原发性损伤过重，出现不可逆的脑功能衰竭、脑疝而死亡。重度颅脑损伤晚期死亡的主要原因是呼吸道感染，而机械通气最大的并发症为下呼吸道感染。本组 2周后死亡的病例均有不同程度的感染，且与呼吸机使用时间长短呈正相关，机械通气>168 h均出现严重肺部感染，由于肺部感染，呼吸功能障碍又难以纠正，迫使机械通气时间延长，难以脱机,严重地影响了患者的预后。A组平均使用呼吸机时间短是预防相关性呼吸道感染的一个措施。同时还需强调，在机械通气早期就应重视规范的综合抢救措施，加强护理，加强胃肠道内外营养，增强机体免疫力，合理应用抗生素、激素，脱水，防止水电解质、酸碱失衡及感染等并发症的发生。
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作者单位：张建军(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
宣宏飞(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
谢仁龙(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
顾水均(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
董伟峰(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
司云(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
张俊(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
参考文献
1，Kirby RR, Taylor RW. Respiratory failure. Chicago Years Book Medical Pubilishers Ins, 1986. 17-21.
, 百拇医药
2，涂通今, 陈长才.呼吸功能障碍早期处理.见：涂通今，陈长才，吴声伶，主编.急症神经外科学.第1版. 北京：人民军医出版社，1995. 8-9.
3，郁群,杜新建，沈俏梅. 机械通气在颅脑外科临床应用研究.上海医药, 1998， 19：23-4.
4，Gooch JL, Suchyta MR, Balierz JM, et al. Prolonged paralyses after treatment with neuromuscular junction blocking agents. Crit care Med,1991,19:11-25
5，胡祖鹏，曹同飞，杨涵铭，等.多发伤者急性呼吸衰竭的抢救(附34例分析).中国急救医学，1999，19:90-91.
6，Schuantz GR, Cayten CG, Mangelgen MA, et al. Principles and practice of emergency medicine. 3rd ed. Philadephia / London: Led & Fobigen. 1992.936-938.
7，杨利孙，易声禹，章翔.颅脑损伤后脑血流代谢研究进展.中华创伤杂志，1997， 13:193-195，, 百拇医药
张建军 宣宏飞 谢仁龙 顾水均 董伟峰 司云 张俊
关键词：机械通气；颅脑损伤；治疗 为探讨早期机械通气对特重型颅脑损伤的治疗作用及临床意义，笔者对 1995年 6月～1998年 12月间 49例特重型颅脑损伤患者进行了相关的临床分析。现报告如下。
资料与方法
1. 病例选择：伤后2 h内入院的本院首诊GCS 3～ 5分的颅脑损伤患者，均经1次以上CT确诊，伤或术后昏迷时间>24 h。本组共49例，男37例，女12例，其中弥漫性轴索损伤(DAI) 17例，原发脑干损伤12例，广泛脑挫伤、脑肿胀伴薄层硬膜下血肿 11例，特急性颅内血肿伴脑疝开颅术后9例。GCS评分：3分12例，4分16例，5分 21例。以交通伤为主。
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2. 方法：全组 49例均予脱水、激素、抗炎、能量、胃肠内外营养及维生素、水、电解质平衡等综合治疗。A组: 20例伤和(或)术后即给予机械通气； B组: 29例，在治疗中出现呼吸衰竭时给予机械通气，呼衰指征为：(1)呼吸频率:>30次/min或<10次/min，(2)动脉血氧分压(PaO2) <8 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)和(或)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>6.6 kPa,(3)氧合指数<200；有 24例出现呼衰，占 B组的 82%(24/29)；出现呼衰时间以 3～5 d为多，占54%(13/24)；按呼衰类型分类[1]，以Ⅱ型呼衰为主，占85%(21/24)。
3. 主要仪器设备及使用：美国NewpotE-200型多功能呼吸机，美国 HP54-S、66-S型彩色生理多功能监测仪，日立 7170型生化分析仪等监测临床理化指标。
采用A/C或SIMV模式时，潮气量10～12 ml/kg，呼吸频率 14～20次/min，呼吸比1∶1.5～2，呼吸道湿化采用常规蒸馏水湿化液，温度 35～37℃，并根据临床理化指标调整呼吸机参数，昏迷时间较长的酌情加用呼吸末正压(PEEP)或压力支持通气(PSV)。
, 百拇医药
数据以±s表示，并采用χ2检验和配对t检验进行统计学分析。
结 果
两组各项呼吸及生理监测指标使用呼吸机后均有明显改观。见表1。呼吸机使用时间：A组为36～318 h，B组 45～454 h。B组中呼吸机使用时间 >168 h者明显多于 A组(P< 0.05)，同时A、 B两组呼吸机支持 44例患者共死亡21例(48%)，两组间死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。生存者于6个月后按GOS判定预后，A组生存质量良好者多于B组(P<0.05)。见表2。
表1 两组患者通气前后监测指标变化(±s)
组别
例数
PaO2(kPa)
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PaCO2(kPa)
SaO2(%)
HR(次/min)
RR(次/min)
A组
20
通气前
7.55±0.61
5.12±0.45
86.20±5.32
116.00±9.10
30.00±2.80
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通气后
19.02±0.84*
4.05±0.39*
92.45±5.20*
82.90±8.20*
18.00±3.22*
B组
24
通气前
6.50±0.53
, 百拇医药
5.66±0.61
71.59±5.32
125.00±12.00*
34.00±4.02
通气后
9.92±0.81*
4.12±0.40*
91.80±2.61*
85.00±10.82*
21.00±4.05*
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与通气前比较：*P<0.05表2 两组患者呼吸机使用时间及预后比较(例)
组别
例数
呼吸机使用时间(h)
预后
<72
72～168
>168
良
差
死亡
A组
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20
4
11
5
7
4
9
B组
24
3
9
12*
3*
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9
12
与A组比较：*P<0.05讨 论
呼吸功能障碍从病因学上分三型，即中枢型、外周型和混合型。特重型颅脑伤发生混合型呼吸功能障碍较多见[2]。呼吸功能障碍可直接使脑组织缺氧、脑水肿及脑组织移位，进一步促使中枢性呼吸障碍加重。因此，在创伤急性期能否有效保证脑的氧供是降低创伤致死、致残的关键一环。特重型颅脑伤呼吸功能障碍临床常见原因为下丘脑和脑干受刺激或呼吸中枢直接受损，此外尚有通气功能、换气功能、弥散功能及代谢功能障碍。上述原因会导致高碳酸血症和低氧血症，最终使脑缺血、缺氧，加重脑损害，是临床死亡的重要原因。对于特重型颅脑损伤后使用辅助呼吸的时机选择，目前尚未达成共识。最近有许多学者认为重度颅脑伤后应在出现呼衰前给予呼吸支持，用最低的能量消耗获得最大的呼吸功能支持，以偿还氧债从而使伤者顺利度过脑水肿高峰期[3，4]。另有报道在严重多发伤急性呼衰的抢救中应判断呼衰类型，如为Ⅱ型呼衰则及早使用呼吸机为佳[5]。本组B组中Ⅱ型呼衰的占 85%。该结果为特重型颅脑伤即时使用机械通气提供了理论依据。表 2资料表明，特重型颅脑伤后使用机械通气后各项呼吸指标均有改善。A组由于伤后即使用机械通气，早期供氧充分，脑缺氧的环节被有效阻断，避免了由于呼衰而引起的脑缺氧所致的继发性脑损害的发生。为该类患者较安全地度过创伤急性期提供了条件，临床症状改善快，脑复苏情况似优于 B组。说明了早期机械通气对特重型颅脑伤者作用的有效性。
, http://www.100md.com
机械通气时呼吸机参数调节应采取“个体化原则”，一般采用治疗性过度通气，要求PaO2不低于10. 67 kPa,PaCO2维持在4.0 kPa左右[6]。这是因为过度换气可以恢复已损伤的脑组织血管自动调节功能，加强氧化代谢及对抗病理性的血液动力学异常，使升高的颅内压降低[6]。因此，能否有效控制 PaCO2在 4.0 kPa左右是使用机械通气的一项指标。早期(1周内)A、B两组的死亡率差异无统计学意义，分析其原因均为原发性损伤过重，出现不可逆的脑功能衰竭、脑疝而死亡。重度颅脑损伤晚期死亡的主要原因是呼吸道感染，而机械通气最大的并发症为下呼吸道感染。本组 2周后死亡的病例均有不同程度的感染，且与呼吸机使用时间长短呈正相关，机械通气>168 h均出现严重肺部感染，由于肺部感染，呼吸功能障碍又难以纠正，迫使机械通气时间延长，难以脱机,严重地影响了患者的预后。A组平均使用呼吸机时间短是预防相关性呼吸道感染的一个措施。同时还需强调，在机械通气早期就应重视规范的综合抢救措施，加强护理，加强胃肠道内外营养，增强机体免疫力，合理应用抗生素、激素，脱水，防止水电解质、酸碱失衡及感染等并发症的发生。
, http://www.100md.com
作者单位：张建军(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
宣宏飞(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
谢仁龙(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
顾水均(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
董伟峰(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
司云(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
张俊(萧山市第一人民医院神经外科 311201)
参考文献
1，Kirby RR, Taylor RW. Respiratory failure. Chicago Years Book Medical Pubilishers Ins, 1986. 17-21.
, 百拇医药
2，涂通今, 陈长才.呼吸功能障碍早期处理.见：涂通今，陈长才，吴声伶，主编.急症神经外科学.第1版. 北京：人民军医出版社，1995. 8-9.
3，郁群,杜新建，沈俏梅. 机械通气在颅脑外科临床应用研究.上海医药, 1998， 19：23-4.
4，Gooch JL, Suchyta MR, Balierz JM, et al. Prolonged paralyses after treatment with neuromuscular junction blocking agents. Crit care Med,1991,19:11-25
5，胡祖鹏，曹同飞，杨涵铭，等.多发伤者急性呼吸衰竭的抢救(附34例分析).中国急救医学，1999，19:90-91.
6，Schuantz GR, Cayten CG, Mangelgen MA, et al. Principles and practice of emergency medicine. 3rd ed. Philadephia / London: Led & Fobigen. 1992.936-938.
7，杨利孙，易声禹，章翔.颅脑损伤后脑血流代谢研究进展.中华创伤杂志，1997， 13:193-195，, 百拇医药