SF内固定系统治疗不稳定胸腰椎骨折82例
徐卫袁 洪天禄 徐耀增 唐天驷 董天华
关键词：SF椎弓根内固定器；治疗；胸腰椎骨折 1993年7月～1998年6月应用SF椎弓根内固定器治疗胸腰椎骨折82例，其中资料完整并获随访62例。现分析如下。
临床资料
1.一般资料：男59例，女23例；年龄17～56岁，平均39.5岁。单节脊椎骨折73例，双节脊椎骨折9例。骨折按Denis分型：爆裂型42例，屈曲压缩型36例(上述两型包括骨折-脱位型)，分离屈曲型4例。致伤原因：坠落伤68例，交通伤8例，压砸伤6例。82例中，44例伴有神经损伤。神经功能评分按Frankel分类： A级12例，B级7例，C级14例，D级11例，E级38例。
2.手术方法：采用硬膜外麻醉或局麻，俯卧位，腹部悬空。按Weinstein法定位(即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点，紧靠骨嵴的外上方)，结合X线摄片提示的椎弓根投影，确定进针点，用手钻缓慢钻孔1 cm，改用1 mm粗克氏针尾部平头按所选方向推进，当有穿至松质骨轻脆感觉时，说明在椎弓根内，直至克氏针撞及椎体前壁皮质骨后方，并探测骨孔四周均为骨性，无松软感，将克氏针插入骨孔，经C臂X线机透视或摄片，证实无误，安放4枚相应长度U形钉，安装连接杆，在原位夹紧U形钉两侧螺帽，使U形钉固定于连接杆上，恢复生理前凸。交替旋开两侧连接杆上U形钉外侧螺帽，将内侧推进套筒，螺帽向外旋转，达到生理前凸轴向撑开作用，安装横连杆，夹扁内外螺帽固锁环，再次X线检查复位情况。对于无神经症状者，术中不行椎管减压；有神经症状者，术中行内固定同时椎管直接减压(经后路进椎管行硬膜前方骨块向椎体方向推移减压)。
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结 果
椎体前缘高度由术前平均压缩剩余高度的51.2%(26.3%～83.3%)恢复至术后的96.7%(84.6%～100%)。Cobb角由术前平均21°恢复至术后平均4.5°(-6°～19°)。术前最大位移(前后位或侧位)19 mm,术后减小至2 mm。CT椎管横截面面积从术前65%恢复至术后88%，增容23%。
本组62例获6～47个月随访，平均25.3个月。共用螺钉248枚。发现断钉12枚，弯钉4枚，螺帽明显松动4只(均未使用可夹封螺帽)。
讨 论
1. SF系统的特点及复位机制：SF系统可用于治疗腰椎滑脱症和胸腰椎骨折[1]。治疗骨折部分由U形钉、套筒螺帽和孤形连接杆、横杆组成。U形钉外径6 mm，螺纹由尖端向尾侧逐渐变浅，并有一段无螺纹。套筒螺帽将U形钉固定于连接杆上，钉杆接触面大，固定牢靠，并可通过调节螺帽来调整U形钉，连接杆呈弧形，由3段组成，侧杆与中央杆夹角为 3°和5°两种，形成类似脊柱前凸的钉杆角。由于压缩伤力是胸、腰椎骨折最常见的致伤因素之一，也是危及脊髓的重要原因，因此，恢复椎体必要的高度是多数胸腰椎骨折治疗的重要目的之一[1]。Olerud等[2]强调，准确复位必须包括压缩椎体高度的恢复和脊椎正常力线的恢复，后者对椎管减压意义更大。随访资料表明，SF具有较强的机械力量来恢复脊椎前凸弧度和病椎高度，达到良好的脊柱重建效果，但应防止分离过度(可根据棘上韧带张力或硬膜囊张力来判断)。
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2. SF内固定后是否常规行椎管减压：RF系统主张恢复腰椎生理前凸和椎体高度可达到满意的骨块回纳[3]。SF同RF一样，能提供对称的恢复脊椎前凸弧度的骨折分离力，且SF提供的轴向撑开力明显优于RF，从而获得更大可能的椎管内间接骨块的复位。SF通过后纵韧带整复产生向前的矫正力，有助于推动椎管内骨折块向前达到复位。因此，有一个间接的椎管和神经孔的有效减压。本组患者手术前、后CT比较及神经功能的恢复显示，SF内固定对于神经组织的减压有一定效果。当然与前路减压相比，通过后路固定获得的间接减压是不完全的。然而，椎管完全的解剖减压是否必要?Ruan等[4]发现椎管容积完全恢复是不必要的，患者获得正常椎管容积的71%～93%即能获得神经功能的恢复。同时，Mumford等[5]的临床结果显示，椎管内堵塞的骨块2/3可能被吸收，并在1年内完全塑型。因此，笔者主张不伴神经损伤的患者仅行SF内固定，椎管内骨块有望大部分获得复位，不必同时做椎管直接减压。而对伴有神经损伤的患者，在应用SF复位内固定的同时，经后路进椎管行硬膜囊前方骨块向椎体方向推移减压。
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3.断钉问题：骨干骨折若遇到有骨缺损，负重时螺钉承受的应力较无间隙者增加5～10倍以上。而椎弓根螺钉的固定节段内存在几个椎间盘的弹性结构，故螺钉疲劳断裂无法避免。尽管术前已重视钢材的选用和增加螺钉抗弯强度的设计，但本组仍有少数断钉发生。随访中笔者发现，断钉、弯钉除上述原因外，与患者术后过早剧烈活动、体力劳动及不适当的弯腰以及半卧位姿势等有关。本组1例17岁患者，术后1个月即下床活动，各种体育活动均参加，半年后1次体育活动中自觉清脆响声，摄片示螺钉断裂。另1例患者术后3个月，即下床经常弯腰抱小孩，于术后11个月弯腰听到断钉的响声，摄片证实断钉2枚。1例术后11个月复查未见断钉，13个月不慎跌跤而发生断钉，但椎体成骨及形态均正常，说明未行植骨的弹性固定节段，螺钉的疲劳折裂是难以避免的。因此，笔者主张：(1)患者术后应尽量避免半卧姿态和弯腰，卧床时间应适当延长，下床活动应戴上护腰。(2)建议术后9～12个月骨折愈合后可考虑取出内固定器。(3)虽然断钉残留在椎弓根内不影响健康，但在取内固定器时应尽量拔出断钉。这样既可解除患者的忧虑，也不影响今后MRI等特殊检查。本设计有拔断钉的专用器械，经临床使用，效果较好。
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4. 椎体高度再丢失问题：评价一个内固定器是否有效的标准，在于它是否具有维持矫正的能力，而矫正力的维持不仅在于内固定器本身，而且在于良好的骨愈合质量[4]。本组病例随访中发现，骨折椎体高度平均丢失5.0%，其中最主要的原因是未行融合术。因此，胸腰椎骨折患者是否需行植骨融合以防Cobb角丢失？笔者认为，对未行椎板切除者可考虑行植骨(应用异体骨，患者和术者均能接受)。对椎板切除者行植骨术存在植骨床不足的困难，值得探讨。
作者单位：徐卫袁(215600 张家港市第一人民医院骨科)
洪天禄(苏州医学院附属第一医院骨科)
徐耀增(苏州医学院附属第一医院骨科)
唐天驷(苏州医学院附属第一医院骨科)
董天华(苏州医学院附属第一医院骨科)
, 百拇医药
参考文献
1，洪天禄，徐耀增，孙俊英，等.腰椎滑脱症和胸腰椎骨折的内固定器研制及临床应用.中华骨科杂志， 1998，18:456-459.
2，Olerud S，Karlstrome G, Sjostrom ML. Transpedicular fixation of thoracolumbar vertebral fractures. Clin Orthop, 1988,(227):44.
3，Chang KW.A reduction-fixation system for unstable thoracolumbar burst fracture.Spine,1992,17:879-886.
4，Ruan Dk, Shen GB，Chui HX，et al. Instrumentation for the management of unstable thoracolumbar fractures.Spine, 1998,23:1324-1332.
5，Mumford J, Weinstein JN, Spratt KF, et al. Thoracolumbar burst fractures: the clinical efficacy and outcome of operative management.Spine, 1993， 18:955-970., 百拇医药
关键词：SF椎弓根内固定器；治疗；胸腰椎骨折 1993年7月～1998年6月应用SF椎弓根内固定器治疗胸腰椎骨折82例，其中资料完整并获随访62例。现分析如下。
临床资料
1.一般资料：男59例，女23例；年龄17～56岁，平均39.5岁。单节脊椎骨折73例，双节脊椎骨折9例。骨折按Denis分型：爆裂型42例，屈曲压缩型36例(上述两型包括骨折-脱位型)，分离屈曲型4例。致伤原因：坠落伤68例，交通伤8例，压砸伤6例。82例中，44例伴有神经损伤。神经功能评分按Frankel分类： A级12例，B级7例，C级14例，D级11例，E级38例。
2.手术方法：采用硬膜外麻醉或局麻，俯卧位，腹部悬空。按Weinstein法定位(即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点，紧靠骨嵴的外上方)，结合X线摄片提示的椎弓根投影，确定进针点，用手钻缓慢钻孔1 cm，改用1 mm粗克氏针尾部平头按所选方向推进，当有穿至松质骨轻脆感觉时，说明在椎弓根内，直至克氏针撞及椎体前壁皮质骨后方，并探测骨孔四周均为骨性，无松软感，将克氏针插入骨孔，经C臂X线机透视或摄片，证实无误，安放4枚相应长度U形钉，安装连接杆，在原位夹紧U形钉两侧螺帽，使U形钉固定于连接杆上，恢复生理前凸。交替旋开两侧连接杆上U形钉外侧螺帽，将内侧推进套筒，螺帽向外旋转，达到生理前凸轴向撑开作用，安装横连杆，夹扁内外螺帽固锁环，再次X线检查复位情况。对于无神经症状者，术中不行椎管减压；有神经症状者，术中行内固定同时椎管直接减压(经后路进椎管行硬膜前方骨块向椎体方向推移减压)。
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结 果
椎体前缘高度由术前平均压缩剩余高度的51.2%(26.3%～83.3%)恢复至术后的96.7%(84.6%～100%)。Cobb角由术前平均21°恢复至术后平均4.5°(-6°～19°)。术前最大位移(前后位或侧位)19 mm,术后减小至2 mm。CT椎管横截面面积从术前65%恢复至术后88%，增容23%。
本组62例获6～47个月随访，平均25.3个月。共用螺钉248枚。发现断钉12枚，弯钉4枚，螺帽明显松动4只(均未使用可夹封螺帽)。
讨 论
1. SF系统的特点及复位机制：SF系统可用于治疗腰椎滑脱症和胸腰椎骨折[1]。治疗骨折部分由U形钉、套筒螺帽和孤形连接杆、横杆组成。U形钉外径6 mm，螺纹由尖端向尾侧逐渐变浅，并有一段无螺纹。套筒螺帽将U形钉固定于连接杆上，钉杆接触面大，固定牢靠，并可通过调节螺帽来调整U形钉，连接杆呈弧形，由3段组成，侧杆与中央杆夹角为 3°和5°两种，形成类似脊柱前凸的钉杆角。由于压缩伤力是胸、腰椎骨折最常见的致伤因素之一，也是危及脊髓的重要原因，因此，恢复椎体必要的高度是多数胸腰椎骨折治疗的重要目的之一[1]。Olerud等[2]强调，准确复位必须包括压缩椎体高度的恢复和脊椎正常力线的恢复，后者对椎管减压意义更大。随访资料表明，SF具有较强的机械力量来恢复脊椎前凸弧度和病椎高度，达到良好的脊柱重建效果，但应防止分离过度(可根据棘上韧带张力或硬膜囊张力来判断)。
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2. SF内固定后是否常规行椎管减压：RF系统主张恢复腰椎生理前凸和椎体高度可达到满意的骨块回纳[3]。SF同RF一样，能提供对称的恢复脊椎前凸弧度的骨折分离力，且SF提供的轴向撑开力明显优于RF，从而获得更大可能的椎管内间接骨块的复位。SF通过后纵韧带整复产生向前的矫正力，有助于推动椎管内骨折块向前达到复位。因此，有一个间接的椎管和神经孔的有效减压。本组患者手术前、后CT比较及神经功能的恢复显示，SF内固定对于神经组织的减压有一定效果。当然与前路减压相比，通过后路固定获得的间接减压是不完全的。然而，椎管完全的解剖减压是否必要?Ruan等[4]发现椎管容积完全恢复是不必要的，患者获得正常椎管容积的71%～93%即能获得神经功能的恢复。同时，Mumford等[5]的临床结果显示，椎管内堵塞的骨块2/3可能被吸收，并在1年内完全塑型。因此，笔者主张不伴神经损伤的患者仅行SF内固定，椎管内骨块有望大部分获得复位，不必同时做椎管直接减压。而对伴有神经损伤的患者，在应用SF复位内固定的同时，经后路进椎管行硬膜囊前方骨块向椎体方向推移减压。
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3.断钉问题：骨干骨折若遇到有骨缺损，负重时螺钉承受的应力较无间隙者增加5～10倍以上。而椎弓根螺钉的固定节段内存在几个椎间盘的弹性结构，故螺钉疲劳断裂无法避免。尽管术前已重视钢材的选用和增加螺钉抗弯强度的设计，但本组仍有少数断钉发生。随访中笔者发现，断钉、弯钉除上述原因外，与患者术后过早剧烈活动、体力劳动及不适当的弯腰以及半卧位姿势等有关。本组1例17岁患者，术后1个月即下床活动，各种体育活动均参加，半年后1次体育活动中自觉清脆响声，摄片示螺钉断裂。另1例患者术后3个月，即下床经常弯腰抱小孩，于术后11个月弯腰听到断钉的响声，摄片证实断钉2枚。1例术后11个月复查未见断钉，13个月不慎跌跤而发生断钉，但椎体成骨及形态均正常，说明未行植骨的弹性固定节段，螺钉的疲劳折裂是难以避免的。因此，笔者主张：(1)患者术后应尽量避免半卧姿态和弯腰，卧床时间应适当延长，下床活动应戴上护腰。(2)建议术后9～12个月骨折愈合后可考虑取出内固定器。(3)虽然断钉残留在椎弓根内不影响健康，但在取内固定器时应尽量拔出断钉。这样既可解除患者的忧虑，也不影响今后MRI等特殊检查。本设计有拔断钉的专用器械，经临床使用，效果较好。
, http://www.100md.com
4. 椎体高度再丢失问题：评价一个内固定器是否有效的标准，在于它是否具有维持矫正的能力，而矫正力的维持不仅在于内固定器本身，而且在于良好的骨愈合质量[4]。本组病例随访中发现，骨折椎体高度平均丢失5.0%，其中最主要的原因是未行融合术。因此，胸腰椎骨折患者是否需行植骨融合以防Cobb角丢失？笔者认为，对未行椎板切除者可考虑行植骨(应用异体骨，患者和术者均能接受)。对椎板切除者行植骨术存在植骨床不足的困难，值得探讨。
作者单位：徐卫袁(215600 张家港市第一人民医院骨科)
洪天禄(苏州医学院附属第一医院骨科)
徐耀增(苏州医学院附属第一医院骨科)
唐天驷(苏州医学院附属第一医院骨科)
董天华(苏州医学院附属第一医院骨科)
, 百拇医药
参考文献
1，洪天禄，徐耀增，孙俊英，等.腰椎滑脱症和胸腰椎骨折的内固定器研制及临床应用.中华骨科杂志， 1998，18:456-459.
2，Olerud S，Karlstrome G, Sjostrom ML. Transpedicular fixation of thoracolumbar vertebral fractures. Clin Orthop, 1988,(227):44.
3，Chang KW.A reduction-fixation system for unstable thoracolumbar burst fracture.Spine,1992,17:879-886.
4，Ruan Dk, Shen GB，Chui HX，et al. Instrumentation for the management of unstable thoracolumbar fractures.Spine, 1998,23:1324-1332.
5，Mumford J, Weinstein JN, Spratt KF, et al. Thoracolumbar burst fractures: the clinical efficacy and outcome of operative management.Spine, 1993， 18:955-970., 百拇医药