多囊卵巢综合征的研究现状
多囊卵巢综合征的研究现状
李美芝
关键词：多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PC- OS) 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PC- OS)是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病。其临床表现多样化，典型的表现为卵巢多囊性改变、高雄激素血症和黄体生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)比值增高，不同程度的月经异常(稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血)、不孕、多毛、痤疮、肥胖等,并常伴有随年龄增长而日益明显的胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。
PCOS最早的报道可追述到1845年，Chereau首先描述了这种卵巢的形态学改变，1904年Frindley称其为囊性退化卵巢，1935年Stein-Leventhal将其归纳为一组表现为肥胖、多毛、不孕和卵巢囊性增大的综合征，并明确地提出该综合征不是先天的、炎症性的或退行性病变的结果，而是内分泌的紊乱性疾病。由于病因不清楚，当时就称为Stein-Leventhal综合征。50年代，人们注意到这类病人尿LH升高，以及Stein-Leventhal综合征具有许多非典型征象，并且发现雄激素增高是其主要的特征。因而从60年代开始逐渐改称为PCOS。70年代，下丘脑-垂体-卵巢轴模型确立之后，又了解到此类病人的LH、FSH水平与促性腺激素释放激素(GnRH)分泌之间的关系。糖尿病与雄激素的关系虽然早在1921年就已见报道，但直到1980年才认识到这种关系可能也是多囊卵巢综合征的特征。
, http://www.100md.com
现在我们知道，不仅高雄激素血症，而且胰岛素抵抗、高胰岛素血症也是PCOS的主要特征。在临床上，PCOS的高胰岛素血症会加重高雄激素血症，反之，高雄激素血症也可加重高胰岛素血症，两者形成恶性循环。引起高雄激素血症和高胰岛素血症的病因目前尚不清楚，但PCOS的家族群聚现象提示了遗传因素的作用。目前，几乎所有的家系分析均显示，PCOS是以常染色体显性方式遗传，高雄激素血症和(或)高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征。实验研究也表明，PCOS病人的卵巢和肾上腺雄激素合成限速酶——细胞色素P450c17酶活性亢进、PCOS胰岛素受体后信号传导途径异常，以及PCOS下丘脑GnRH、LH脉冲分泌器对外周雌、孕激素负反馈敏感性下降，均存在独立的遗传因素作用，可能由1个或几个主要基因决定。但是，由于PCOS的高度异质性，非遗传因素在PCOS发病过程中的作用，目前仍然不能排除。
根据当前的研究资料，PCOS的概念已经超出了妇科内分泌的范畴。它集合了一组多样的、多系统的慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等，但很少有PCOS病人表现所有这些症状和体征，多数只突出表现其中的1、2种或几种，这是目前没有统一的PCOS诊断标准的主要原因。尽管如此，不论采用何种诊断标准，各家对PCOS研究都有共同的发现之处，即在临床流行病学方面不论是前瞻性研究，还是回顾性研究；或者不论是人群研究或病例对照研究，还是家系研究，都一致地发现，PCOS病人发生Ⅱ型糖尿病、高血压、缺血性心脏病、心肌梗死、高脂血症、子宫内膜癌，以及妊娠高血压综合征和妊娠糖尿病的风险明显增加。而在所有这些风险疾病中，胰岛素抵抗或高胰岛素血症可能起着较重要的作用。临床上引起胰岛素抵抗的因素较多，有受体前因素、受体因素和受体后因素。研究表明，引起PCOS胰岛素抵抗的主要因素是受体后信号传导缺陷，与引起Ⅱ型糖尿病的主要因素相同。由于PCOS病人体内的血激素和代谢改变与以胰岛素抵抗为基本特征的X综合征非常相似，即表现为对胰岛素诱导葡萄糖摄取的抵抗、葡萄糖耐量减低、高胰岛素血症、极低密度脂蛋白甘油三酯(VLDL-TG)水平增高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低、高血压等。不难联想到，PCOS及其风险疾病是否为在同一致病因子下不同时期和不同性别的主要表现？引起PCOS的遗传因素是否可能也是引起人类最常见疾病如糖尿病和高血压的因素？正因为如此，寻找PCOS致病基因成为当前研究该病最具吸引力的课题。但目前报道的有关PCOS基因的研究结果，没有一个得到确认，因此目前发现的与PCOS有关的基因，至多可能对PCOS临床表现的严重程度有所修饰，亦即可能是一个修饰基因，而对PCOS的发生没有决定作用。
, 百拇医药
寻求更有效的治疗方法，是目前PCOS研究的另一个热门领域，也是所有PCOS研究的最终目的。
过去对PCOS的治疗，不论医生还是病人，都只专注于是否排卵和妊娠。卵巢楔切术是被建立的第一个促排卵治疗方法，但由于常导致术后粘连，现在已基本不再采用此方法，而由药物氯米芬和促性腺激素诱导排卵。但临床有30%左右的病人表现为氯米芬抵抗，使用促性腺激素促排卵虽然较为有效，却常导致多个卵泡发育，增加了卵巢过度刺激综合征的发生风险，且药品价格昂贵，需要严密监测。后来发展起来的腹腔镜下卵巢打孔术，因手术创伤小、术后粘连少，并且有报道术后排卵率和受孕率均较高，曾一度颇受欢迎。但现在积累的资料表明，腹腔镜术后粘连仍然是一个不可忽视的问题，而且对氯米芬抵抗的病人进行腹腔镜下打孔手术后的排卵率、受孕率与继用促排卵治疗相比，除术后病人用促排卵治疗时多胎妊娠现象明显减少外，其他的疗效无显著性差异。目前助孕技术的发展，如体外受精-胚胎移植等，也成为难治性PCOS病人排卵和妊娠的另一种有效治疗方法。但无论怎样，对各种促排卵药物配伍方案的研究，仍然是今后该领域的主要课题。
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近年来，对PCOS的治疗观念已不仅仅限于促排卵和妊娠。正如前所述，PCOS的结局超出了生殖健康的范畴。PCOS与糖尿病、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌等之间的肯定关系，使保健问题进入了这类研究的视野，而且其重要性日益突出。使用胰岛素增敏剂，如美迪康和曲格列酮，不仅可改善机体胰岛素抵抗，而且可明显改善排卵和受孕，而其蕴涵的真实意义可能还远不止于此。因为从目前研究状况看，可以相信在将来的一天人们会惊讶地发现，增进机体组织细胞的敏感性和稳定性，比单纯的促排卵重要得多。口服避孕药调整PCOS病人的不规则月经，是另一种从保健角度提前介入PCOS治疗的方法。
本期刊登的几篇文章分别就PCOS的病因和治疗进行了有意义的探讨，反映了国内PCOS研究的基本状况。与国外同类研究相比，在病因方面，PCOS的遗传因素研究还亟待深入，这方面的工作，国内做的较少。在治疗方面，我们对病人因月经不规律、多毛及不孕导致的身心问题重视不够，对PCOS的合并症，如Ⅱ型糖尿病、高血压、心血管疾病以及子宫内膜癌等认识不足，还没有将病人的保健问题作为治疗的一个重要方面。希望通过本期刊登的有关PCOS的文稿，引起全国妇科内分泌和相关学科工作者的重视，充分利用我国临床研究的优势，进一步开展PCOS的研究。
作者单位：李美芝(100083 北京医科大学第三临床医学院妇产科), 百拇医药
李美芝
关键词：多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PC- OS) 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PC- OS)是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病。其临床表现多样化，典型的表现为卵巢多囊性改变、高雄激素血症和黄体生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)比值增高，不同程度的月经异常(稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血)、不孕、多毛、痤疮、肥胖等,并常伴有随年龄增长而日益明显的胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。
PCOS最早的报道可追述到1845年，Chereau首先描述了这种卵巢的形态学改变，1904年Frindley称其为囊性退化卵巢，1935年Stein-Leventhal将其归纳为一组表现为肥胖、多毛、不孕和卵巢囊性增大的综合征，并明确地提出该综合征不是先天的、炎症性的或退行性病变的结果，而是内分泌的紊乱性疾病。由于病因不清楚，当时就称为Stein-Leventhal综合征。50年代，人们注意到这类病人尿LH升高，以及Stein-Leventhal综合征具有许多非典型征象，并且发现雄激素增高是其主要的特征。因而从60年代开始逐渐改称为PCOS。70年代，下丘脑-垂体-卵巢轴模型确立之后，又了解到此类病人的LH、FSH水平与促性腺激素释放激素(GnRH)分泌之间的关系。糖尿病与雄激素的关系虽然早在1921年就已见报道，但直到1980年才认识到这种关系可能也是多囊卵巢综合征的特征。
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现在我们知道，不仅高雄激素血症，而且胰岛素抵抗、高胰岛素血症也是PCOS的主要特征。在临床上，PCOS的高胰岛素血症会加重高雄激素血症，反之，高雄激素血症也可加重高胰岛素血症，两者形成恶性循环。引起高雄激素血症和高胰岛素血症的病因目前尚不清楚，但PCOS的家族群聚现象提示了遗传因素的作用。目前，几乎所有的家系分析均显示，PCOS是以常染色体显性方式遗传，高雄激素血症和(或)高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征。实验研究也表明，PCOS病人的卵巢和肾上腺雄激素合成限速酶——细胞色素P450c17酶活性亢进、PCOS胰岛素受体后信号传导途径异常，以及PCOS下丘脑GnRH、LH脉冲分泌器对外周雌、孕激素负反馈敏感性下降，均存在独立的遗传因素作用，可能由1个或几个主要基因决定。但是，由于PCOS的高度异质性，非遗传因素在PCOS发病过程中的作用，目前仍然不能排除。
根据当前的研究资料，PCOS的概念已经超出了妇科内分泌的范畴。它集合了一组多样的、多系统的慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等，但很少有PCOS病人表现所有这些症状和体征，多数只突出表现其中的1、2种或几种，这是目前没有统一的PCOS诊断标准的主要原因。尽管如此，不论采用何种诊断标准，各家对PCOS研究都有共同的发现之处，即在临床流行病学方面不论是前瞻性研究，还是回顾性研究；或者不论是人群研究或病例对照研究，还是家系研究，都一致地发现，PCOS病人发生Ⅱ型糖尿病、高血压、缺血性心脏病、心肌梗死、高脂血症、子宫内膜癌，以及妊娠高血压综合征和妊娠糖尿病的风险明显增加。而在所有这些风险疾病中，胰岛素抵抗或高胰岛素血症可能起着较重要的作用。临床上引起胰岛素抵抗的因素较多，有受体前因素、受体因素和受体后因素。研究表明，引起PCOS胰岛素抵抗的主要因素是受体后信号传导缺陷，与引起Ⅱ型糖尿病的主要因素相同。由于PCOS病人体内的血激素和代谢改变与以胰岛素抵抗为基本特征的X综合征非常相似，即表现为对胰岛素诱导葡萄糖摄取的抵抗、葡萄糖耐量减低、高胰岛素血症、极低密度脂蛋白甘油三酯(VLDL-TG)水平增高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低、高血压等。不难联想到，PCOS及其风险疾病是否为在同一致病因子下不同时期和不同性别的主要表现？引起PCOS的遗传因素是否可能也是引起人类最常见疾病如糖尿病和高血压的因素？正因为如此，寻找PCOS致病基因成为当前研究该病最具吸引力的课题。但目前报道的有关PCOS基因的研究结果，没有一个得到确认，因此目前发现的与PCOS有关的基因，至多可能对PCOS临床表现的严重程度有所修饰，亦即可能是一个修饰基因，而对PCOS的发生没有决定作用。
, 百拇医药
寻求更有效的治疗方法，是目前PCOS研究的另一个热门领域，也是所有PCOS研究的最终目的。
过去对PCOS的治疗，不论医生还是病人，都只专注于是否排卵和妊娠。卵巢楔切术是被建立的第一个促排卵治疗方法，但由于常导致术后粘连，现在已基本不再采用此方法，而由药物氯米芬和促性腺激素诱导排卵。但临床有30%左右的病人表现为氯米芬抵抗，使用促性腺激素促排卵虽然较为有效，却常导致多个卵泡发育，增加了卵巢过度刺激综合征的发生风险，且药品价格昂贵，需要严密监测。后来发展起来的腹腔镜下卵巢打孔术，因手术创伤小、术后粘连少，并且有报道术后排卵率和受孕率均较高，曾一度颇受欢迎。但现在积累的资料表明，腹腔镜术后粘连仍然是一个不可忽视的问题，而且对氯米芬抵抗的病人进行腹腔镜下打孔手术后的排卵率、受孕率与继用促排卵治疗相比，除术后病人用促排卵治疗时多胎妊娠现象明显减少外，其他的疗效无显著性差异。目前助孕技术的发展，如体外受精-胚胎移植等，也成为难治性PCOS病人排卵和妊娠的另一种有效治疗方法。但无论怎样，对各种促排卵药物配伍方案的研究，仍然是今后该领域的主要课题。
, http://www.100md.com
近年来，对PCOS的治疗观念已不仅仅限于促排卵和妊娠。正如前所述，PCOS的结局超出了生殖健康的范畴。PCOS与糖尿病、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌等之间的肯定关系，使保健问题进入了这类研究的视野，而且其重要性日益突出。使用胰岛素增敏剂，如美迪康和曲格列酮，不仅可改善机体胰岛素抵抗，而且可明显改善排卵和受孕，而其蕴涵的真实意义可能还远不止于此。因为从目前研究状况看，可以相信在将来的一天人们会惊讶地发现，增进机体组织细胞的敏感性和稳定性，比单纯的促排卵重要得多。口服避孕药调整PCOS病人的不规则月经，是另一种从保健角度提前介入PCOS治疗的方法。
本期刊登的几篇文章分别就PCOS的病因和治疗进行了有意义的探讨，反映了国内PCOS研究的基本状况。与国外同类研究相比，在病因方面，PCOS的遗传因素研究还亟待深入，这方面的工作，国内做的较少。在治疗方面，我们对病人因月经不规律、多毛及不孕导致的身心问题重视不够，对PCOS的合并症，如Ⅱ型糖尿病、高血压、心血管疾病以及子宫内膜癌等认识不足，还没有将病人的保健问题作为治疗的一个重要方面。希望通过本期刊登的有关PCOS的文稿，引起全国妇科内分泌和相关学科工作者的重视，充分利用我国临床研究的优势，进一步开展PCOS的研究。
作者单位：李美芝(100083 北京医科大学第三临床医学院妇产科), 百拇医药