剖宫产术中应用头孢类抗生素对生殖道菌群的影响
剖宫产术中应用头孢类抗生素对生殖道菌群的影响
丁红 王蕴慧 刘新质 张睿 李红玉
摘 要 目的 探讨择期剖宫产术中应用头孢类抗生素对生殖道菌群的影响。方法 将45例择期剖宫产者随机分为3组：A组15例，手术前、后均不应用任何抗生素；B组15例，术后常规应用头孢类抗生素3 d；C组15例，术中一次性应用头孢类抗生素。每例分别在术前、术后行阴道液、宫腔液细菌培养,观察手术前、后生殖道菌群变化和术后感染情况。结果 患者术前生殖道细菌培养的阳性率为35.71%，术后为64.29%(P<0.01)。A组手术前生殖道中的厌氧菌和需氧菌比例为10∶3，术后二者比例为18∶16，手术前、后均以厌氧菌为多， B、C两组术后的需氧菌株数(27株)多于厌氧菌(20株)。3组间术后宫腔细菌培养阳性率接近，术后感染率均为6.67%。但C组术后阴道、宫腔的菌株数较A、B组为少。 结论 剖宫产术中应用抗生素容易出现生殖道菌群失调。剖宫产术后应合理应用抗生素，为减少其对生殖道正常菌群的影响，以术中一次性使用抗生素预防感染的方法为好。
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关键词：剖宫产术；头孢菌素类；产褥期感染
目前剖宫产术后应用抗生素已成为产科医生预防术后感染的常规手段。尽管应用了抗生素，但剖宫产术后仍有10%～20%的感染率。有学者认为，这与术后切口和生殖道菌群对抗生素产生耐药性有关[1]。为探讨生殖道正常菌群和剖宫产术、抗生素的关系及预防性抗生素的合理应用方法，我们进行了前瞻性的临床研究，结果报道如下。
资料和方法
一、 病例选择和用药方法
选择1996年1月～1997年6月间在我院妇产科行择期剖宫产术的正常足月妊娠妇女45例，无内、外科合并症，无临产征兆，无阴道手术操作史，无临床感染征兆，入院前1个月内无性交史。将孕妇随机分为3组：A组15例，手术前、后均不应用抗生素；B组15例，术后静脉滴注头孢拉定6.0 g/d×3 d；C组15例，术中断脐后1次性静脉推注头孢西丁2 g，术后不再用抗生素。
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二、细菌培养
每例均行细菌培养两次。第1次在术前当日消毒外阴后，无菌窥器下，用无菌棉拭子取阴道上段的阴道液，分别迅速置于不同的培养基中进行需氧菌、厌氧菌培养；术中取出胎盘后，用无菌棉拭子擦拭子宫前壁，分别迅速置于不同的培养基中进行需氧菌、厌氧菌培养。第2次在术后第5天，取阴道液的方法同术前；宫腔液取材参照Ronald的方法[2]，消毒宫颈后，用特备的金属套管经宫颈插入宫腔，再用无菌的细胶管插入金属套管内，用无菌注射器在胶管外端抽吸宫腔液5ml左右，分别迅速置于不同的培养基中作需氧菌、厌氧菌培养。标本培养后即送细菌室处理，需氧菌同时接种于血平板及琼脂平板，厌氧菌接种于硫乙醇酸钠肉汤培养基和厌氧菌分离培养基，按常规分别行温箱培养后，纯化、涂片镜检、耐氧试验及进行有关的生化鉴定。
三、 手术后观察项目
观察并记录术后发热、术后病率、术后血尿常规、术后感染率。
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四、 统计学方法
样本率比较采用χ2检验，样本均数比较采用F检验。
结果
一、 3组产妇手术前、后生殖道菌群的分类变化
3组产妇术前和术后共收集了180份标本，共培养出28种、126株细菌(厌氧菌70株，需氧菌56株)，大部分病例有2种以上细菌并存。3组产妇术前生殖道培养细菌17种、45株，占总数的35.71%，其中厌氧菌33株，需氧菌12株，3组的厌氧菌株数分别为10、13、10株，需氧菌株数分别为3、4、5株，厌氧菌群占明显优势。术前厌、需氧菌的菌群均属阴道正常菌群，厌氧菌的菌种主要为消化链球菌类和拟杆菌类，如厌氧消化链球菌、四联消化链球菌、产生消化链球菌、齿双歧杆菌、双向拟杆菌等。需氧菌菌种主要为绿色链球菌、粪链球菌、真菌等。术前B组宫腔细菌培养阳性1例，菌株为绿色链球菌和微小消化链球菌，与该产妇的阴道菌株相同。
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3组产妇术后生殖道培养细菌21种、81株，占总数的64.29%，明显多于手术前细菌总数(P<0.05)。厌氧菌占38株，3组分别为18、12、8株，与术前菌株数接近，但非阴道正常菌群的拟杆菌类增加，如腐败拟杆菌、脆弱拟杆菌、锐利拟杆菌等。需氧菌占43株，明显多于术前(P<0.01)，3组分别为16、13、14株。增加了大肠杆菌、表皮葡萄球菌、变形杆菌、枯草杆菌等阴道正常菌群和阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌等非阴道正常菌群，而许多细菌本身即是条件致病菌，如大肠杆菌、金黄色葡萄菌、阴沟肠杆菌、腐败拟杆菌、锐利拟杆菌等。产后宫腔细菌培养阳性18例，主要为大肠杆菌、粪链球菌、迟缓优杆菌等，即择期剖宫产术后生殖道内的非正常细菌明显增加。
二、 3组产妇手术前、后生殖道细菌分布比较
术前3组产妇生殖道的厌氧菌和需氧菌比例基本接近，均以厌氧菌占优势。术后A组的总菌株数34株，多于术前(13株)，但仍以厌氧菌为多。术后使用抗生素的B、C组厌氧菌较A组减少，需氧菌(27株)多于厌氧菌(20株)，出现菌群失调。但手术前、后需氧菌、厌氧菌的构成比，差异无显著性(P>0.05)，术后宫腔细菌培养阳性例数分别为5、7、6例(P>0.05),A、B、C 3组的宫腔细菌中各有7、4、3株细菌与其阴道的菌株相同，C组术后阴道、宫腔的菌株数较A、B组为少(P>0.05)。见表1、2。
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表1 3组产妇手术前、后需氧菌和厌氧菌比较(株)
组别
术前
术后
需氧菌
厌氧菌
需氧菌
厌氧菌
A组
3
10
16
18
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B组
4
13
13
12
C组
5
10
14
8
合计
12
33
43
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38
表2 3组产妇手术前、后生殖道菌群比较(株)
组别
术前
术后
阴道
宫腔
阴道
宫腔
A组
13
0
26
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8
B组
15
2
18
7
C组
15
0
16
6
三、3组产妇临床观察结果比较
3组的平均手术时间依次为1.25、1.10、1.25 h；术中平均出血量为223.08、240.91、239.25 ml；术后实验室检查中白细胞数平均为12.01、 11.57、11.68×109/L；术后尿常规中白细胞数>5个/HP的例数为3、2、2例；术后发热持续时间平均为1.60、2.06、2.23 d；术后病率为2、1、1例，上述各项指标3组比较，均无明显差异。A、B两组各出现1例腹壁切口渗液明显，经理疗、换药数天后恢复，C组出现1例轻度的子宫内膜炎，以下腹痛、子宫轻压痛为主，宫腔细菌培养为粪链球菌D，经加强抗炎治疗2 d后恢复。3组感染率均为 6.67%。
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讨论
一、 剖宫产手术前、后生殖道菌群特点
正常孕妇阴道中的菌群是以厌氧菌占绝对优势的混合菌群，它们中绝大多数为正常菌群，本实验结果亦证实这点。这些正常菌群占据和定植在阴道粘膜上，可以阻止外来致病菌的定植、入侵，特别是厌氧菌对外来菌具有抗定植作用[3]。本研究3组术前的厌氧菌株均占明显优势，而术后均出现厌氧菌数量下降，需氧菌数量上升，说明手术和分娩的过程改变了生殖道的生态环境，这种厌氧菌和需氧菌间的比例失调及术后外来菌的增多，在机体免疫力下降的情况下容易出现机会感染。
目前，对正常的阴道菌群研究较多，而对正常的宫腔菌群研究甚少，本研究观察45例正常产妇手术前后宫腔细菌的培养变化，有助于认识正常和感染状态下的宫腔菌群对抗生素的反应。本研究术前有1例宫腔细菌培养阳性，术后有18例宫腔细菌培养阳性，他们的菌株大部分与阴道菌株一致，故认为宫腔菌群主要是术后阴道菌群上行所致。剖宫产术后宫腔有组织创伤、渗血、渗液，这些组织液有利于细菌生长，容易造成细菌向宫腔蔓延。正常阴道菌群上行宫腔，在异位生长则易成为致病菌。剖宫产术后生殖道菌群的上述变化容易增加剖宫产术后感染。
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以往认为产前正常宫腔、羊水是无菌的，但是本组出现1例产前宫腔细菌培养阳性，该病例在手术前、后均无临床感染征。国内外也曾有人报道正常分娩前羊水细菌培养阳性[4，5]。从生理角度讲，妊娠期的子宫尽管有多种防御功能，如宫颈粘液栓、羊膜屏障及多种生化免疫反应，但毕竟不是一个密闭的器官，极少数活跃的细菌上行也不是不可能的。但宫腔有细菌存在并不意味着感染，主要取决于机体抵抗力、细菌数量和毒力等因素。
二、抗生素对生殖道菌群的影响
剖宫产术后感染主要以子宫内膜炎和腹壁伤口感染常见，本组发生的3例感染程度均较轻，恢复较快，主要原因是病例选择严格，无易感因素。本研究有两组术后使用了抗生素，与未用抗生素组比较，术后感染率无差异，术后的生殖道菌群比术前多，尤为A组明显，但宫腔内的菌株数3组接近。提示抗生素虽可减少术后生殖道内的菌群，但并不能阻止细菌的上行蔓延。B、C两组术后的厌氧菌和需氧菌比例较A组明显失衡，且术后的菌株多与术前不同，原因可能是这二种抗生素均为广谱抗生素，在杀菌同时也杀灭了许多正常厌氧菌群，促进了一些耐药的需氧菌和外来菌的定植，造成菌群失调。说明剖宫产手术及抗生素的应用均能干扰生殖道正常菌群的分布。
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三、预防性抗生素的合理使用
预防性抗生素使用与治疗性抗生素使用不同，前者主要是针对术前无临床感染征兆，术后因手术创伤可能发生的感染者。研究表明，伤口被细菌感染的危险期一般在24 h内，在手术期间有足够的抗生素即可抵御污染的细菌[6，7]，故在术前数小时至术后24 h内应用抗生素的预防效果最佳。本组的剖宫产术后用药也属于预防性用药范畴，观察的例数虽不多，但结果也显示术中单次用药和术后常规多次用药对预防感染的效果在统计学上无明显差异，加之一次性使用抗生素在减少药物对机体的毒副作用、减少耐药菌株、降低药费、避免药物对胎儿及新生儿的影响等方面有着许多优越性，故认为应该提倡择期剖宫产术中一次性使用抗生素的预防感染方法。
作者单位：丁红(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
王蕴慧(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
, 百拇医药
刘新质(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
张睿(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
李红玉(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院细菌室)
参考文献
1，Newton ER, Wallace PA. Effects of prophylactic antibiotics on endometrial flora in women with postcesarean endometritis. Obstet Gynecol, 1998, 92:262-268.
2，Ronald SG, Timothy NO′D. Puerperal endometritis: a prospective microbiologic study. Am J Obstet Gynecol， 1975, 121:919-925.
, http://www.100md.com
3，陈聪敏，王文风，主编. 厌氧菌及其感染.第1版.上海：上海医科大学出版社，1989.19-20.
4，汪定成，刘茂贤，王金声，等. 51例羊水细菌培养结果的分析. 中华医院感染学杂志，1995,5：153.
5，Font GE, Gauthier DW, Meyer WJ, et al. Catalase activity as a predictor of amniotic fluid culture results in preterm labor or premature rupture of membranes. Obstet Gynecol, 1995, 85:656-658.
6，Schein M, Wittmann DH. Antibiotics in abdominal surgery: the less the better. Eur J Surg, 1993, 159: 451.
7，Duff P. Prophylactic antibiotics for cesarean section delivery: a simple cost-effective strategy for prevention of postoperative morbidity. Am J Obstet Gynecol, 1987, 157: 794-798., 百拇医药
丁红 王蕴慧 刘新质 张睿 李红玉
摘 要 目的 探讨择期剖宫产术中应用头孢类抗生素对生殖道菌群的影响。方法 将45例择期剖宫产者随机分为3组：A组15例，手术前、后均不应用任何抗生素；B组15例，术后常规应用头孢类抗生素3 d；C组15例，术中一次性应用头孢类抗生素。每例分别在术前、术后行阴道液、宫腔液细菌培养,观察手术前、后生殖道菌群变化和术后感染情况。结果 患者术前生殖道细菌培养的阳性率为35.71%，术后为64.29%(P<0.01)。A组手术前生殖道中的厌氧菌和需氧菌比例为10∶3，术后二者比例为18∶16，手术前、后均以厌氧菌为多， B、C两组术后的需氧菌株数(27株)多于厌氧菌(20株)。3组间术后宫腔细菌培养阳性率接近，术后感染率均为6.67%。但C组术后阴道、宫腔的菌株数较A、B组为少。 结论 剖宫产术中应用抗生素容易出现生殖道菌群失调。剖宫产术后应合理应用抗生素，为减少其对生殖道正常菌群的影响，以术中一次性使用抗生素预防感染的方法为好。
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关键词：剖宫产术；头孢菌素类；产褥期感染
目前剖宫产术后应用抗生素已成为产科医生预防术后感染的常规手段。尽管应用了抗生素，但剖宫产术后仍有10%～20%的感染率。有学者认为，这与术后切口和生殖道菌群对抗生素产生耐药性有关[1]。为探讨生殖道正常菌群和剖宫产术、抗生素的关系及预防性抗生素的合理应用方法，我们进行了前瞻性的临床研究，结果报道如下。
资料和方法
一、 病例选择和用药方法
选择1996年1月～1997年6月间在我院妇产科行择期剖宫产术的正常足月妊娠妇女45例，无内、外科合并症，无临产征兆，无阴道手术操作史，无临床感染征兆，入院前1个月内无性交史。将孕妇随机分为3组：A组15例，手术前、后均不应用抗生素；B组15例，术后静脉滴注头孢拉定6.0 g/d×3 d；C组15例，术中断脐后1次性静脉推注头孢西丁2 g，术后不再用抗生素。
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二、细菌培养
每例均行细菌培养两次。第1次在术前当日消毒外阴后，无菌窥器下，用无菌棉拭子取阴道上段的阴道液，分别迅速置于不同的培养基中进行需氧菌、厌氧菌培养；术中取出胎盘后，用无菌棉拭子擦拭子宫前壁，分别迅速置于不同的培养基中进行需氧菌、厌氧菌培养。第2次在术后第5天，取阴道液的方法同术前；宫腔液取材参照Ronald的方法[2]，消毒宫颈后，用特备的金属套管经宫颈插入宫腔，再用无菌的细胶管插入金属套管内，用无菌注射器在胶管外端抽吸宫腔液5ml左右，分别迅速置于不同的培养基中作需氧菌、厌氧菌培养。标本培养后即送细菌室处理，需氧菌同时接种于血平板及琼脂平板，厌氧菌接种于硫乙醇酸钠肉汤培养基和厌氧菌分离培养基，按常规分别行温箱培养后，纯化、涂片镜检、耐氧试验及进行有关的生化鉴定。
三、 手术后观察项目
观察并记录术后发热、术后病率、术后血尿常规、术后感染率。
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四、 统计学方法
样本率比较采用χ2检验，样本均数比较采用F检验。
结果
一、 3组产妇手术前、后生殖道菌群的分类变化
3组产妇术前和术后共收集了180份标本，共培养出28种、126株细菌(厌氧菌70株，需氧菌56株)，大部分病例有2种以上细菌并存。3组产妇术前生殖道培养细菌17种、45株，占总数的35.71%，其中厌氧菌33株，需氧菌12株，3组的厌氧菌株数分别为10、13、10株，需氧菌株数分别为3、4、5株，厌氧菌群占明显优势。术前厌、需氧菌的菌群均属阴道正常菌群，厌氧菌的菌种主要为消化链球菌类和拟杆菌类，如厌氧消化链球菌、四联消化链球菌、产生消化链球菌、齿双歧杆菌、双向拟杆菌等。需氧菌菌种主要为绿色链球菌、粪链球菌、真菌等。术前B组宫腔细菌培养阳性1例，菌株为绿色链球菌和微小消化链球菌，与该产妇的阴道菌株相同。
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3组产妇术后生殖道培养细菌21种、81株，占总数的64.29%，明显多于手术前细菌总数(P<0.05)。厌氧菌占38株，3组分别为18、12、8株，与术前菌株数接近，但非阴道正常菌群的拟杆菌类增加，如腐败拟杆菌、脆弱拟杆菌、锐利拟杆菌等。需氧菌占43株，明显多于术前(P<0.01)，3组分别为16、13、14株。增加了大肠杆菌、表皮葡萄球菌、变形杆菌、枯草杆菌等阴道正常菌群和阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌等非阴道正常菌群，而许多细菌本身即是条件致病菌，如大肠杆菌、金黄色葡萄菌、阴沟肠杆菌、腐败拟杆菌、锐利拟杆菌等。产后宫腔细菌培养阳性18例，主要为大肠杆菌、粪链球菌、迟缓优杆菌等，即择期剖宫产术后生殖道内的非正常细菌明显增加。
二、 3组产妇手术前、后生殖道细菌分布比较
术前3组产妇生殖道的厌氧菌和需氧菌比例基本接近，均以厌氧菌占优势。术后A组的总菌株数34株，多于术前(13株)，但仍以厌氧菌为多。术后使用抗生素的B、C组厌氧菌较A组减少，需氧菌(27株)多于厌氧菌(20株)，出现菌群失调。但手术前、后需氧菌、厌氧菌的构成比，差异无显著性(P>0.05)，术后宫腔细菌培养阳性例数分别为5、7、6例(P>0.05),A、B、C 3组的宫腔细菌中各有7、4、3株细菌与其阴道的菌株相同，C组术后阴道、宫腔的菌株数较A、B组为少(P>0.05)。见表1、2。
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表1 3组产妇手术前、后需氧菌和厌氧菌比较(株)
组别
术前
术后
需氧菌
厌氧菌
需氧菌
厌氧菌
A组
3
10
16
18
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B组
4
13
13
12
C组
5
10
14
8
合计
12
33
43
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38
表2 3组产妇手术前、后生殖道菌群比较(株)
组别
术前
术后
阴道
宫腔
阴道
宫腔
A组
13
0
26
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8
B组
15
2
18
7
C组
15
0
16
6
三、3组产妇临床观察结果比较
3组的平均手术时间依次为1.25、1.10、1.25 h；术中平均出血量为223.08、240.91、239.25 ml；术后实验室检查中白细胞数平均为12.01、 11.57、11.68×109/L；术后尿常规中白细胞数>5个/HP的例数为3、2、2例；术后发热持续时间平均为1.60、2.06、2.23 d；术后病率为2、1、1例，上述各项指标3组比较，均无明显差异。A、B两组各出现1例腹壁切口渗液明显，经理疗、换药数天后恢复，C组出现1例轻度的子宫内膜炎，以下腹痛、子宫轻压痛为主，宫腔细菌培养为粪链球菌D，经加强抗炎治疗2 d后恢复。3组感染率均为 6.67%。
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讨论
一、 剖宫产手术前、后生殖道菌群特点
正常孕妇阴道中的菌群是以厌氧菌占绝对优势的混合菌群，它们中绝大多数为正常菌群，本实验结果亦证实这点。这些正常菌群占据和定植在阴道粘膜上，可以阻止外来致病菌的定植、入侵，特别是厌氧菌对外来菌具有抗定植作用[3]。本研究3组术前的厌氧菌株均占明显优势，而术后均出现厌氧菌数量下降，需氧菌数量上升，说明手术和分娩的过程改变了生殖道的生态环境，这种厌氧菌和需氧菌间的比例失调及术后外来菌的增多，在机体免疫力下降的情况下容易出现机会感染。
目前，对正常的阴道菌群研究较多，而对正常的宫腔菌群研究甚少，本研究观察45例正常产妇手术前后宫腔细菌的培养变化，有助于认识正常和感染状态下的宫腔菌群对抗生素的反应。本研究术前有1例宫腔细菌培养阳性，术后有18例宫腔细菌培养阳性，他们的菌株大部分与阴道菌株一致，故认为宫腔菌群主要是术后阴道菌群上行所致。剖宫产术后宫腔有组织创伤、渗血、渗液，这些组织液有利于细菌生长，容易造成细菌向宫腔蔓延。正常阴道菌群上行宫腔，在异位生长则易成为致病菌。剖宫产术后生殖道菌群的上述变化容易增加剖宫产术后感染。
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以往认为产前正常宫腔、羊水是无菌的，但是本组出现1例产前宫腔细菌培养阳性，该病例在手术前、后均无临床感染征。国内外也曾有人报道正常分娩前羊水细菌培养阳性[4，5]。从生理角度讲，妊娠期的子宫尽管有多种防御功能，如宫颈粘液栓、羊膜屏障及多种生化免疫反应，但毕竟不是一个密闭的器官，极少数活跃的细菌上行也不是不可能的。但宫腔有细菌存在并不意味着感染，主要取决于机体抵抗力、细菌数量和毒力等因素。
二、抗生素对生殖道菌群的影响
剖宫产术后感染主要以子宫内膜炎和腹壁伤口感染常见，本组发生的3例感染程度均较轻，恢复较快，主要原因是病例选择严格，无易感因素。本研究有两组术后使用了抗生素，与未用抗生素组比较，术后感染率无差异，术后的生殖道菌群比术前多，尤为A组明显，但宫腔内的菌株数3组接近。提示抗生素虽可减少术后生殖道内的菌群，但并不能阻止细菌的上行蔓延。B、C两组术后的厌氧菌和需氧菌比例较A组明显失衡，且术后的菌株多与术前不同，原因可能是这二种抗生素均为广谱抗生素，在杀菌同时也杀灭了许多正常厌氧菌群，促进了一些耐药的需氧菌和外来菌的定植，造成菌群失调。说明剖宫产手术及抗生素的应用均能干扰生殖道正常菌群的分布。
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三、预防性抗生素的合理使用
预防性抗生素使用与治疗性抗生素使用不同，前者主要是针对术前无临床感染征兆，术后因手术创伤可能发生的感染者。研究表明，伤口被细菌感染的危险期一般在24 h内，在手术期间有足够的抗生素即可抵御污染的细菌[6，7]，故在术前数小时至术后24 h内应用抗生素的预防效果最佳。本组的剖宫产术后用药也属于预防性用药范畴，观察的例数虽不多，但结果也显示术中单次用药和术后常规多次用药对预防感染的效果在统计学上无明显差异，加之一次性使用抗生素在减少药物对机体的毒副作用、减少耐药菌株、降低药费、避免药物对胎儿及新生儿的影响等方面有着许多优越性，故认为应该提倡择期剖宫产术中一次性使用抗生素的预防感染方法。
作者单位：丁红(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
王蕴慧(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
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刘新质(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
张睿(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
李红玉(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院细菌室)
参考文献
1，Newton ER, Wallace PA. Effects of prophylactic antibiotics on endometrial flora in women with postcesarean endometritis. Obstet Gynecol, 1998, 92:262-268.
2，Ronald SG, Timothy NO′D. Puerperal endometritis: a prospective microbiologic study. Am J Obstet Gynecol， 1975, 121:919-925.
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3，陈聪敏，王文风，主编. 厌氧菌及其感染.第1版.上海：上海医科大学出版社，1989.19-20.
4，汪定成，刘茂贤，王金声，等. 51例羊水细菌培养结果的分析. 中华医院感染学杂志，1995,5：153.
5，Font GE, Gauthier DW, Meyer WJ, et al. Catalase activity as a predictor of amniotic fluid culture results in preterm labor or premature rupture of membranes. Obstet Gynecol, 1995, 85:656-658.
6，Schein M, Wittmann DH. Antibiotics in abdominal surgery: the less the better. Eur J Surg, 1993, 159: 451.
7，Duff P. Prophylactic antibiotics for cesarean section delivery: a simple cost-effective strategy for prevention of postoperative morbidity. Am J Obstet Gynecol, 1987, 157: 794-798., 百拇医药