妊娠肾病综合征11例临床分析
妊娠肾病综合征11例临床分析
张新洋 黄醒华
关键词：妊娠；肾病综合征(nephrotic sydrome in pregancy, NSP)
妊娠肾病综合征(nephrotic sydrome in pregancy, NSP)是重度妊娠高血压综合征(妊高征)的一种特殊类型，也称为妊高征Ⅲ型[1]。临床除具有妊高征特征外，以大量蛋白尿(尿蛋白量>3.5 g/d)、低蛋白血症(血浆白蛋白<30 g/L)、高脂血症(血清胆固醇>7.77 mmol/L)、伴有水肿为特征。我们对1998年在我院住院分娩的61例重度妊高征患者的临床资料进行分析，以探讨NSP与重度妊高征的共性与其特性，以便寻求更好的诊治方法。
一、资料与方法
, 百拇医药
1.研究对象：选自我院1998年1月～12月住院分娩的3 004例孕妇中的重度妊高征患者61例，分为A组(NSP患者)共11例；B组(除NSP之外的其余重度妊高征患者)共50例。两组平均年龄分别为27.4岁和27.8岁，平均产次分别为1.2次和1.1次。
2.方法：回顾性资料分析方法。
3.临床观察指标：发病情况、临床表现及辅助检查、母儿预后等。
4.诊断标准：妊高征诊断标准依据郑怀美主编《妇产科学》第3版。NSP的诊断依据参照文献[2]。
5.统计学方法：采用t检验、χ2检验。
二、结果
1.发病情况：1998年1～12月我院住院分娩孕产妇共3 004例，其中重度妊高征61例，占2.0%，NSP 11例，占分娩总数的3.7‰，为重度妊高征的18.0%。
, 百拇医药
2.发病孕周、病程及终止妊娠周数：A组发病孕周为26.9周，B组为29.9周,两组比较,差异有显著性(P<0.05)，而终止妊娠孕周A组也相应提前为32.9周，B组为35.7周，两组比较，差异有极显著性(P<0.01)，而病程比较两组相近，差异无显著性。
3.临床症状与实验室检查：两组孕妇平均动脉压为(156.1±16.6) mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，合并重度水肿者A组(73.0%)略高于B组(40.0%)，但无统计学差异。A组合并低蛋白血症及腹水者分别为100.0%、63.6%，明显高于B组的36.0%、26.0%，差异有显著性。B超检查：A组脐动脉收缩期最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)的比值(S/D),明显高于B组，差异有极显著性(P<0.01)。两组孕妇实验室检查情况见表1。
表1 两组孕妇实验室检查情况比较
组
, 百拇医药
别
例
数
尿蛋白定
量(g/24 h)
血浆总蛋白
(g %)
白蛋白
(g %)
胆固醇
(mmol/L)
甘油三酯
(mmol/L)
, 百拇医药
A组
11
7.6±3.6
7.7±0.6
2.6±0.4
10.2±1.0
0.6±0.2
B组
50
4.0±3.5
8.1±1.2
3.0±0.4
7.2±1.9
, 百拇医药
0.5±0.2
4.两组围产儿预后比较：A组围产儿死亡6例，占54.5%；B组围产儿死亡8例，占16.0%，两组比较，差异有极显著性(P<0.01)。见表2。
表2 两组围产儿预后比较
组
别
总
例数
围产儿死亡
小于胎龄儿
早产
新生儿合并症
, 百拇医药
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
A组
, 百拇医药 11
6
54.5
10
90.9
10
90.9
5
45.5
B组
50
8
16.0
13
, 百拇医药
26.0
31
62.0
19
38.0
三、讨论
1.NSP的特点：妊高征时,胎盘上母体和胎儿连接处发生异常变态反应，由于胎盘与肾脏有相同的抗原，滋养层细胞抗体与肾脏交叉反应导致免疫复合物沉淀于肾小球、子宫及胎盘毛细血管壁上，从而引起体内一系列改变[3]。而NSP则在妊高征病理改变的基础上，免疫反应的靶器官可能以肾小球毛细血管为主，故肾损害表现比一般妊高征明显，大量蛋白经肾脏从尿中丢失，妊高征本身肝脏受损，肝细胞缺血生成白蛋白能力低下，胃肠血管痉挛使蛋白吸收障碍，因而引起严重的低蛋白血症，胶体渗透压下降，组织水肿，严重者胸、腹腔积液[4]。导致NSP的高脂血症则主要由于血浆蛋白降低及胶体渗透压下降,刺激肝脏合成脂质及脂蛋白增加、分解代谢减慢和脂库动员增加而造成。
, http://www.100md.com
2.临床表现：(1) NSP发病孕周早、疗效差,使终止妊娠孕周相应提前。(2) 多伴有腹腔积液：NSP患者由于大量尿蛋白导致低蛋白血症，腹腔积液[3]，浆膜腔积液往往是疾病发展的严重阶段，通过临床观察，一旦出现腹水，病情在妊娠中止前往往是不可逆的。尤其对胎儿宫内发育极为不利。(3) 胎儿、胎盘功能不良：妊高征时子宫胎盘小血管收缩，使局部灌注不足，而NSP时高脂血症可造成胎盘血管急性粥样硬化，致使胎盘血管阻力增高，血流进一步减少，胎儿胎盘功能不良，B超常常提示S/D比值异常，严重的供血不足及低蛋白血症造成胎儿宫内营养不良。(4)新生儿并发症增多：由于恶劣的宫内环境，NSP患者病理性或医疗性早产率上升，小于胎龄儿发病率上升，本组NSP患者中，5例胎死宫内的小儿4例体重在相应孕周的第3百分位以下，新生儿易并发高胆红素血症、红细胞增多症及缺血、缺氧性脑病等。NSP孕妇易合并胎盘早剥，可能与高脂血症引起的胎盘血管病变有关。
3.NSP的治疗：(1) 补充白蛋白，纠正胎儿宫内发育迟缓。但对有些胎儿宫内营养不良效果并不明显，可能由于肾小球滤过膜损伤[5]，输入的蛋白往往在1～2 d内即经肾脏从尿中排出，故应严格掌握适应证：①严重的水肿，单纯应用利尿剂无效；②合并胎儿宫内发育迟缓；③使用利尿剂后出现血容量不足的临床表现。(2) 应用免疫球蛋白，抑制其免疫反应，减少肾小球滤过膜损伤的同时，也补充血浆总蛋白含量，但其疗效尚在观察。(3) 皮质类固醇制剂，抑制免疫反应，稳定细胞膜，减少渗出，减轻水肿及蛋白尿，但在孕早期应慎用。(4) 终止妊娠，目前治疗NSP尚无确实有效的方法，终止妊娠可使病情在短时间内改善，为了保证孕产妇及胎儿生命安全，酌情适时终止妊娠至关重要。终止妊娠指征：①对于发病孕周早、病程长，孕期监测中出现腹水或胎盘功能不良，特别是明显的胎儿宫内发育迟缓，治疗效果不好者。②妊娠已达34周且合并腹水，治疗效果不好者。③孕妇伴有严重的合并症，如：心、肾功能衰竭，高血压危象，胎盘早剥，溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征等。产后继续监测患者病情变化及肾功能，如持续蛋白尿或合并肾功不良，应酌情转内科治疗。
, http://www.100md.com
作者单位：张新洋(10006 首都医科大学附属北京妇产医院产科)
黄醒华(10006 首都医科大学附属北京妇产医院产科)
参考文献
1，Tianyi Y, Huifen Y, Huanrong W. Diagnosis and treatment of nephrotic syndrome during pregnancy.Chin Med Tournal, 1996, 109:471-473.
2，Dong P, Li M. Five cases of nephrotic syndrome of pregnancy . Clin Med, 1985， 6:48-49.
3，姜杰.重度妊高征与低蛋白血症.中国实用妇科与产科杂志，1998， 14:45-16.
4，戴白英，主编 .实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1993. 1546.
5，陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1998. 1546., http://www.100md.com
张新洋 黄醒华
关键词：妊娠；肾病综合征(nephrotic sydrome in pregancy, NSP)
妊娠肾病综合征(nephrotic sydrome in pregancy, NSP)是重度妊娠高血压综合征(妊高征)的一种特殊类型，也称为妊高征Ⅲ型[1]。临床除具有妊高征特征外，以大量蛋白尿(尿蛋白量>3.5 g/d)、低蛋白血症(血浆白蛋白<30 g/L)、高脂血症(血清胆固醇>7.77 mmol/L)、伴有水肿为特征。我们对1998年在我院住院分娩的61例重度妊高征患者的临床资料进行分析，以探讨NSP与重度妊高征的共性与其特性，以便寻求更好的诊治方法。
一、资料与方法
, 百拇医药
1.研究对象：选自我院1998年1月～12月住院分娩的3 004例孕妇中的重度妊高征患者61例，分为A组(NSP患者)共11例；B组(除NSP之外的其余重度妊高征患者)共50例。两组平均年龄分别为27.4岁和27.8岁，平均产次分别为1.2次和1.1次。
2.方法：回顾性资料分析方法。
3.临床观察指标：发病情况、临床表现及辅助检查、母儿预后等。
4.诊断标准：妊高征诊断标准依据郑怀美主编《妇产科学》第3版。NSP的诊断依据参照文献[2]。
5.统计学方法：采用t检验、χ2检验。
二、结果
1.发病情况：1998年1～12月我院住院分娩孕产妇共3 004例，其中重度妊高征61例，占2.0%，NSP 11例，占分娩总数的3.7‰，为重度妊高征的18.0%。
, 百拇医药
2.发病孕周、病程及终止妊娠周数：A组发病孕周为26.9周，B组为29.9周,两组比较,差异有显著性(P<0.05)，而终止妊娠孕周A组也相应提前为32.9周，B组为35.7周，两组比较，差异有极显著性(P<0.01)，而病程比较两组相近，差异无显著性。
3.临床症状与实验室检查：两组孕妇平均动脉压为(156.1±16.6) mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，合并重度水肿者A组(73.0%)略高于B组(40.0%)，但无统计学差异。A组合并低蛋白血症及腹水者分别为100.0%、63.6%，明显高于B组的36.0%、26.0%，差异有显著性。B超检查：A组脐动脉收缩期最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)的比值(S/D),明显高于B组，差异有极显著性(P<0.01)。两组孕妇实验室检查情况见表1。
表1 两组孕妇实验室检查情况比较
组
, 百拇医药
别
例
数
尿蛋白定
量(g/24 h)
血浆总蛋白
(g %)
白蛋白
(g %)
胆固醇
(mmol/L)
甘油三酯
(mmol/L)
, 百拇医药
A组
11
7.6±3.6
7.7±0.6
2.6±0.4
10.2±1.0
0.6±0.2
B组
50
4.0±3.5
8.1±1.2
3.0±0.4
7.2±1.9
, 百拇医药
0.5±0.2
4.两组围产儿预后比较：A组围产儿死亡6例，占54.5%；B组围产儿死亡8例，占16.0%，两组比较，差异有极显著性(P<0.01)。见表2。
表2 两组围产儿预后比较
组
别
总
例数
围产儿死亡
小于胎龄儿
早产
新生儿合并症
, 百拇医药
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
A组
, 百拇医药 11
6
54.5
10
90.9
10
90.9
5
45.5
B组
50
8
16.0
13
, 百拇医药
26.0
31
62.0
19
38.0
三、讨论
1.NSP的特点：妊高征时,胎盘上母体和胎儿连接处发生异常变态反应，由于胎盘与肾脏有相同的抗原，滋养层细胞抗体与肾脏交叉反应导致免疫复合物沉淀于肾小球、子宫及胎盘毛细血管壁上，从而引起体内一系列改变[3]。而NSP则在妊高征病理改变的基础上，免疫反应的靶器官可能以肾小球毛细血管为主，故肾损害表现比一般妊高征明显，大量蛋白经肾脏从尿中丢失，妊高征本身肝脏受损，肝细胞缺血生成白蛋白能力低下，胃肠血管痉挛使蛋白吸收障碍，因而引起严重的低蛋白血症，胶体渗透压下降，组织水肿，严重者胸、腹腔积液[4]。导致NSP的高脂血症则主要由于血浆蛋白降低及胶体渗透压下降,刺激肝脏合成脂质及脂蛋白增加、分解代谢减慢和脂库动员增加而造成。
, http://www.100md.com
2.临床表现：(1) NSP发病孕周早、疗效差,使终止妊娠孕周相应提前。(2) 多伴有腹腔积液：NSP患者由于大量尿蛋白导致低蛋白血症，腹腔积液[3]，浆膜腔积液往往是疾病发展的严重阶段，通过临床观察，一旦出现腹水，病情在妊娠中止前往往是不可逆的。尤其对胎儿宫内发育极为不利。(3) 胎儿、胎盘功能不良：妊高征时子宫胎盘小血管收缩，使局部灌注不足，而NSP时高脂血症可造成胎盘血管急性粥样硬化，致使胎盘血管阻力增高，血流进一步减少，胎儿胎盘功能不良，B超常常提示S/D比值异常，严重的供血不足及低蛋白血症造成胎儿宫内营养不良。(4)新生儿并发症增多：由于恶劣的宫内环境，NSP患者病理性或医疗性早产率上升，小于胎龄儿发病率上升，本组NSP患者中，5例胎死宫内的小儿4例体重在相应孕周的第3百分位以下，新生儿易并发高胆红素血症、红细胞增多症及缺血、缺氧性脑病等。NSP孕妇易合并胎盘早剥，可能与高脂血症引起的胎盘血管病变有关。
3.NSP的治疗：(1) 补充白蛋白，纠正胎儿宫内发育迟缓。但对有些胎儿宫内营养不良效果并不明显，可能由于肾小球滤过膜损伤[5]，输入的蛋白往往在1～2 d内即经肾脏从尿中排出，故应严格掌握适应证：①严重的水肿，单纯应用利尿剂无效；②合并胎儿宫内发育迟缓；③使用利尿剂后出现血容量不足的临床表现。(2) 应用免疫球蛋白，抑制其免疫反应，减少肾小球滤过膜损伤的同时，也补充血浆总蛋白含量，但其疗效尚在观察。(3) 皮质类固醇制剂，抑制免疫反应，稳定细胞膜，减少渗出，减轻水肿及蛋白尿，但在孕早期应慎用。(4) 终止妊娠，目前治疗NSP尚无确实有效的方法，终止妊娠可使病情在短时间内改善，为了保证孕产妇及胎儿生命安全，酌情适时终止妊娠至关重要。终止妊娠指征：①对于发病孕周早、病程长，孕期监测中出现腹水或胎盘功能不良，特别是明显的胎儿宫内发育迟缓，治疗效果不好者。②妊娠已达34周且合并腹水，治疗效果不好者。③孕妇伴有严重的合并症，如：心、肾功能衰竭，高血压危象，胎盘早剥，溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征等。产后继续监测患者病情变化及肾功能，如持续蛋白尿或合并肾功不良，应酌情转内科治疗。
, http://www.100md.com
作者单位：张新洋(10006 首都医科大学附属北京妇产医院产科)
黄醒华(10006 首都医科大学附属北京妇产医院产科)
参考文献
1，Tianyi Y, Huifen Y, Huanrong W. Diagnosis and treatment of nephrotic syndrome during pregnancy.Chin Med Tournal, 1996, 109:471-473.
2，Dong P, Li M. Five cases of nephrotic syndrome of pregnancy . Clin Med, 1985， 6:48-49.
3，姜杰.重度妊高征与低蛋白血症.中国实用妇科与产科杂志，1998， 14:45-16.
4，戴白英，主编 .实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1993. 1546.
5，陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1998. 1546., http://www.100md.com