双胎妊娠中、晚期一胎死亡后的期待疗法
双胎妊娠中、晚期一胎死亡后的期待疗法
王蕴慧 丁红 张睿
关键词：双胎妊娠；宫内死亡；期待疗法 双胎妊娠中、晚期一胎宫内死亡是一种少见的妊娠并发症。临床处理时既要防止死胎对活胎及母体凝血功能的影响，又要兼顾活胎的成熟度，选择合适的分娩时机及方式，以获得最佳的妊娠结局。现对我院10例双胎妊娠一胎宫内死亡的病例进行分析，以探讨死胎的原因以及进行期待疗法的可行性。
一、 资料与方法
1984～1998年我院共有中、晚期双胎妊娠一胎宫内死亡病例10例，占同期双胎妊娠总数的5.7%，10例均为初产妇。发现死胎的孕周为17周+6～38周+3，均经B超检查证实。B超表现为双胎中一胎胎心消失，头颅变为扁圆形并出现双环征，或颅骨呈叠瓦状；脊柱失去张力排列不规则，有些病例合并羊水过少。有4例孕妇感觉胎动减少。根据胎动减少症状出现时间、B超诊断胎儿死亡孕周及产后估计死胎胎龄来推算自胎儿死亡至分娩间隔时间分别为1 d至20周不等。10例中4例为产时或产前1 d发现为双胎之一宫内死亡，其中2例妊娠37～38周+3，估计胎儿死亡时间>2周，2例妊娠32周的胎儿死亡仅1 d，经安胎治疗无效而分娩，其余6例孕周为17周+6～36周,给予期待疗法，即每3～7 d行母体凝血功能测定1次，包括血小板计数、血浆纤维蛋白原定量、凝血酶原时间测定、活化部分凝血激酶时间测定及血浆鱼精蛋白副凝集(3P) 试验。每1～4周行B超检查1次，了解宫内存活胎儿的生长发育情况及羊水、胎盘情况，孕周超过35周者,每3～7 d行胎心监护1次。胎儿成熟后待其自然分娩，有产科指征者行剖宫产，发现母体凝血功能异常者及时终止妊娠。
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二、 结果
1. 分娩孕周、方式及新生儿情况：本组10例中,足月顺产2例，早产4例，剖宫产4例。分娩孕周最小29周+6，最大38周+5，平均35周+4。单卵双胎6例，双卵双胎3例，不清1例(因死亡胎儿逐渐变小消失)。1例于分娩前另1活胎儿也死亡。共娩出新生儿9例，新生儿体重1 600～3 500 g，平均2 590 g。新生儿Apgar评分，1例1分钟及5分钟均为5分，其余8例均为8～10分。1例早产儿因颅内出血、硬肿症及DIC于出生后7 d死亡，2例早产儿出现新生儿黄疸及硬肿症，经治疗痊愈，其余新生儿均健康。
2. 胎儿死亡原因：10例中4例有自然流产史。产后检查胎盘、胎膜、脐带，发现死胎中脐带扭转4例，均为近脐轮处扭转，最细者直径3 mm。根据胎儿死亡前或死亡早期B超检查结果及产后胎儿、胎盘情况诊断双胎输血综合征3例，诊断依据参照《高危妊娠监护治疗学》[1]。胎盘梗死面积>1/2者2例，脐带帆状附着者2例，其中部分病例上述因素重叠。2例死因不明。1例妊娠17周+6时B超检查发现双胎之一宫内死亡，之后每隔2～3周B超随访1次,提示胎儿逐渐变小消失，至足月剖宫产时未发现死亡胎儿，其余9例死胎未发现明显畸形。
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3.期待疗法中母体凝血功能及存活胎儿发育情况：本研究10例中，8例胎儿死亡时间至分娩间隔时间≥2周，最长1例为20周。期待治疗过程中定期行母体凝血功能测定、B超检查、胎儿监护及胎盘功能检查，均显示存活胎儿发育基本正常，孕35周后胎儿监护无负荷试验为有反应型，胎盘功能指标中雌三醇、妊娠特异性β糖蛋白在正常范围。母体凝血功能除1例于胎儿死亡3周后出现3P试验(+)外，其余各例多次检查均正常。出现3P试验(+)者及时行剖宫产终止妊娠，未发现产后出血及DIC。有1例产妇于胎儿死亡5周后剖宫产出现产后出血，出血原因为宫缩乏力，而凝血功能检查正常。
三、 讨论
1. 双胎妊娠一胎宫内死亡的发生率：随着B超技术的广泛应用，使双胎的确诊时间大大提前，妊娠12周以前发现双胎妊娠者较前增多，在此期间发现双胎之一死亡或停止发育者也随之增多。早期妊娠的一胎死亡可出现少量阴道流血等先兆流产的症状，随后双胎之一消失，成为“消匿双胎”。对存活胎儿及母体影响不大，通常预后良好。妊娠12周以后的双胎中一胎死亡发生率国外报道为0.5%～6.8%，国内报道为3.6%～8.9%[2]，我们的资料为5.7%。此种并发症在临床上比较少见，因此很难有大宗病例统计，再者发生率的高低与诊断的时间有关，有少数1胎死亡后未能及时发现，隔一段时间后另1胎儿也死亡，则属于双死胎，未能归入此诊断。
, http://www.100md.com
2.胎儿死亡原因分析：因胎儿死亡后自溶，组织结构难以辨认，胎盘也发生继发性改变，故很难判断胎儿死亡的确切原因。本组有4例发现脐带扭转，扭转部位均位于脐轮部，脐带直径最小者仅3 mm，脐带扭转导致脐血管严重狭窄，血流阻断可造成胎儿死亡。脐带扭转的原因可能与局部Wharton′s胶发育薄弱或胎动过频有关。文献报道，双胎输血综合征是双胎妊娠一胎死亡的主要原因之一，且易累及存活的胎儿，使其死亡率升高[3，4]。本组资料有3例，诊断依据为单卵双胎，于胎儿死亡前B超检查两胎儿大小相差3周以上，小胎儿伴有羊水过少，大胎儿伴有羊水过多或偏多。3例中1例于第1个胎儿死亡后4周，另1个胎儿也死亡，另1例存活儿于出生后7 d死亡。双胎输血综合征时两个胎儿胎盘存在动静脉吻合，动脉侧胎儿成为供血者，出现血容量过少、贫血、羊水过少、发育迟缓，严重者则可死亡。
3.期待疗法对母体凝血功能的影响：对于中、晚期妊娠双胎之一胎儿死亡后的处理，如孕周尚早、存活胎儿未成熟，过早地终止妊娠势必增加早产儿的病死率，但采取期待疗法人们又往往担心死胎滞留后是否会释放凝血活酶，引起母体凝血功能障碍。近期国外数篇文献报道，双胎中一胎死亡后很少或几乎不影响母体的凝血功能[4-6]，这些报道中期待治疗的时间为1～8周不等，多数超过3周。国内尚无较长时间期待治疗的报道。我们的研究发现，10例患者中期待治疗最长达20周，仅1例于1胎死亡后3周出现3P试验(+)，及时剖宫产终止了妊娠，临床上未出现DIC，其余9例患者均未发现母体凝血功能变化，提示中、晚期妊娠双胎之一死亡后不象单胎妊娠死胎那样会造成母体凝血功能的严重障碍，这就为孕周尚小、胎儿尚不成熟的妊娠提供了一个期待治疗的机会。在此期间，严密监测母儿情况，并给予促胎肺成熟治疗，至胎儿达到成熟或母儿出现异常情况时，方终止妊娠对改善存活胎儿的预后具有重要意义。
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王蕴慧(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
丁红(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
张睿(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
参考文献
1，刘映粦，主编. 高危妊娠监护治疗学. 第1版. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.109.
2，Burke MS. Single fetal demise in twin gestation. Clin Obstet Gynecol, 1990, 33:69-78.
3，Sebire NJ, Snijders RJM, Hughes K, et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynecol, 1997,104:1203-1207.
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4，Fusi L, Gordon H. Twin pregnancy complicated by single intrauterine death. Problem and outcome with conservative management. Br J Obstet Gynecol, 1990,97:511-516.
5，Santema JG, Swaak AM, Wallenburg HCS. Expectant management of twin pregnancy with single fetal death. Br J Obstet Gynecol, 1995,102:26-30.
6，Zorlu CG, Yalcin HR, Caglar T, et al. Conservative management of twin pregnancies with one dead fetus: is it safe? Acta Obstet Gynecol Scand, 1998,77:473-475., http://www.100md.com
王蕴慧 丁红 张睿
关键词：双胎妊娠；宫内死亡；期待疗法 双胎妊娠中、晚期一胎宫内死亡是一种少见的妊娠并发症。临床处理时既要防止死胎对活胎及母体凝血功能的影响，又要兼顾活胎的成熟度，选择合适的分娩时机及方式，以获得最佳的妊娠结局。现对我院10例双胎妊娠一胎宫内死亡的病例进行分析，以探讨死胎的原因以及进行期待疗法的可行性。
一、 资料与方法
1984～1998年我院共有中、晚期双胎妊娠一胎宫内死亡病例10例，占同期双胎妊娠总数的5.7%，10例均为初产妇。发现死胎的孕周为17周+6～38周+3，均经B超检查证实。B超表现为双胎中一胎胎心消失，头颅变为扁圆形并出现双环征，或颅骨呈叠瓦状；脊柱失去张力排列不规则，有些病例合并羊水过少。有4例孕妇感觉胎动减少。根据胎动减少症状出现时间、B超诊断胎儿死亡孕周及产后估计死胎胎龄来推算自胎儿死亡至分娩间隔时间分别为1 d至20周不等。10例中4例为产时或产前1 d发现为双胎之一宫内死亡，其中2例妊娠37～38周+3，估计胎儿死亡时间>2周，2例妊娠32周的胎儿死亡仅1 d，经安胎治疗无效而分娩，其余6例孕周为17周+6～36周,给予期待疗法，即每3～7 d行母体凝血功能测定1次，包括血小板计数、血浆纤维蛋白原定量、凝血酶原时间测定、活化部分凝血激酶时间测定及血浆鱼精蛋白副凝集(3P) 试验。每1～4周行B超检查1次，了解宫内存活胎儿的生长发育情况及羊水、胎盘情况，孕周超过35周者,每3～7 d行胎心监护1次。胎儿成熟后待其自然分娩，有产科指征者行剖宫产，发现母体凝血功能异常者及时终止妊娠。
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二、 结果
1. 分娩孕周、方式及新生儿情况：本组10例中,足月顺产2例，早产4例，剖宫产4例。分娩孕周最小29周+6，最大38周+5，平均35周+4。单卵双胎6例，双卵双胎3例，不清1例(因死亡胎儿逐渐变小消失)。1例于分娩前另1活胎儿也死亡。共娩出新生儿9例，新生儿体重1 600～3 500 g，平均2 590 g。新生儿Apgar评分，1例1分钟及5分钟均为5分，其余8例均为8～10分。1例早产儿因颅内出血、硬肿症及DIC于出生后7 d死亡，2例早产儿出现新生儿黄疸及硬肿症，经治疗痊愈，其余新生儿均健康。
2. 胎儿死亡原因：10例中4例有自然流产史。产后检查胎盘、胎膜、脐带，发现死胎中脐带扭转4例，均为近脐轮处扭转，最细者直径3 mm。根据胎儿死亡前或死亡早期B超检查结果及产后胎儿、胎盘情况诊断双胎输血综合征3例，诊断依据参照《高危妊娠监护治疗学》[1]。胎盘梗死面积>1/2者2例，脐带帆状附着者2例，其中部分病例上述因素重叠。2例死因不明。1例妊娠17周+6时B超检查发现双胎之一宫内死亡，之后每隔2～3周B超随访1次,提示胎儿逐渐变小消失，至足月剖宫产时未发现死亡胎儿，其余9例死胎未发现明显畸形。
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3.期待疗法中母体凝血功能及存活胎儿发育情况：本研究10例中，8例胎儿死亡时间至分娩间隔时间≥2周，最长1例为20周。期待治疗过程中定期行母体凝血功能测定、B超检查、胎儿监护及胎盘功能检查，均显示存活胎儿发育基本正常，孕35周后胎儿监护无负荷试验为有反应型，胎盘功能指标中雌三醇、妊娠特异性β糖蛋白在正常范围。母体凝血功能除1例于胎儿死亡3周后出现3P试验(+)外，其余各例多次检查均正常。出现3P试验(+)者及时行剖宫产终止妊娠，未发现产后出血及DIC。有1例产妇于胎儿死亡5周后剖宫产出现产后出血，出血原因为宫缩乏力，而凝血功能检查正常。
三、 讨论
1. 双胎妊娠一胎宫内死亡的发生率：随着B超技术的广泛应用，使双胎的确诊时间大大提前，妊娠12周以前发现双胎妊娠者较前增多，在此期间发现双胎之一死亡或停止发育者也随之增多。早期妊娠的一胎死亡可出现少量阴道流血等先兆流产的症状，随后双胎之一消失，成为“消匿双胎”。对存活胎儿及母体影响不大，通常预后良好。妊娠12周以后的双胎中一胎死亡发生率国外报道为0.5%～6.8%，国内报道为3.6%～8.9%[2]，我们的资料为5.7%。此种并发症在临床上比较少见，因此很难有大宗病例统计，再者发生率的高低与诊断的时间有关，有少数1胎死亡后未能及时发现，隔一段时间后另1胎儿也死亡，则属于双死胎，未能归入此诊断。
, http://www.100md.com
2.胎儿死亡原因分析：因胎儿死亡后自溶，组织结构难以辨认，胎盘也发生继发性改变，故很难判断胎儿死亡的确切原因。本组有4例发现脐带扭转，扭转部位均位于脐轮部，脐带直径最小者仅3 mm，脐带扭转导致脐血管严重狭窄，血流阻断可造成胎儿死亡。脐带扭转的原因可能与局部Wharton′s胶发育薄弱或胎动过频有关。文献报道，双胎输血综合征是双胎妊娠一胎死亡的主要原因之一，且易累及存活的胎儿，使其死亡率升高[3，4]。本组资料有3例，诊断依据为单卵双胎，于胎儿死亡前B超检查两胎儿大小相差3周以上，小胎儿伴有羊水过少，大胎儿伴有羊水过多或偏多。3例中1例于第1个胎儿死亡后4周，另1个胎儿也死亡，另1例存活儿于出生后7 d死亡。双胎输血综合征时两个胎儿胎盘存在动静脉吻合，动脉侧胎儿成为供血者，出现血容量过少、贫血、羊水过少、发育迟缓，严重者则可死亡。
3.期待疗法对母体凝血功能的影响：对于中、晚期妊娠双胎之一胎儿死亡后的处理，如孕周尚早、存活胎儿未成熟，过早地终止妊娠势必增加早产儿的病死率，但采取期待疗法人们又往往担心死胎滞留后是否会释放凝血活酶，引起母体凝血功能障碍。近期国外数篇文献报道，双胎中一胎死亡后很少或几乎不影响母体的凝血功能[4-6]，这些报道中期待治疗的时间为1～8周不等，多数超过3周。国内尚无较长时间期待治疗的报道。我们的研究发现，10例患者中期待治疗最长达20周，仅1例于1胎死亡后3周出现3P试验(+)，及时剖宫产终止了妊娠，临床上未出现DIC，其余9例患者均未发现母体凝血功能变化，提示中、晚期妊娠双胎之一死亡后不象单胎妊娠死胎那样会造成母体凝血功能的严重障碍，这就为孕周尚小、胎儿尚不成熟的妊娠提供了一个期待治疗的机会。在此期间，严密监测母儿情况，并给予促胎肺成熟治疗，至胎儿达到成熟或母儿出现异常情况时，方终止妊娠对改善存活胎儿的预后具有重要意义。
, 百拇医药
王蕴慧(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
丁红(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
张睿(510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)
参考文献
1，刘映粦，主编. 高危妊娠监护治疗学. 第1版. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.109.
2，Burke MS. Single fetal demise in twin gestation. Clin Obstet Gynecol, 1990, 33:69-78.
3，Sebire NJ, Snijders RJM, Hughes K, et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynecol, 1997,104:1203-1207.
, 百拇医药
4，Fusi L, Gordon H. Twin pregnancy complicated by single intrauterine death. Problem and outcome with conservative management. Br J Obstet Gynecol, 1990,97:511-516.
5，Santema JG, Swaak AM, Wallenburg HCS. Expectant management of twin pregnancy with single fetal death. Br J Obstet Gynecol, 1995,102:26-30.
6，Zorlu CG, Yalcin HR, Caglar T, et al. Conservative management of twin pregnancies with one dead fetus: is it safe? Acta Obstet Gynecol Scand, 1998,77:473-475., http://www.100md.com