经阴道B超引导下行选择性胚胎减灭术的临床观察
经阴道B超引导下行选择性胚胎减灭术的临床观察
张松英 黄荷凤 周馥贞
编者按 本文介绍了阴道B超引导下，通过阴道针刺反复进入胎体心搏动处，行选择性胚胎减灭术(减胎术)18例，17例手术成功。其中1例妊娠18周时自然流产，1例妊娠17周阴道流血不止行钳夹术，3例妊娠20～26周自然流产。减胎术致全部胚胎流产为2/17(11.8%)或5/17(29.4%)。常用的减胎术是用氯化钾注入胚胎心脏，可导致全部胚胎流产占10%以上。Mansour(Fertil Steril, 1999)不用氯化钾，用针刺捣碎胚胎并将胚胎片段吸出减胎术45例，引起全部胚胎流产占2.6%。本文重点为减胎术。如果全面考虑助孕和多胎问题，更应强调预防。本文中患者年龄为24～32岁，18例中9例是多囊卵巢疾病患者，3例进行体外受精-胚胎移植。因此，应适当掌握并减少移植胚胎的数量，强调可在基层进行的较为简单的宫腔内人工授精等技术；对促排卵药物的应用及卵泡发育过程的监测，必须严格把关。
, 百拇医药
关键词：阴道B超引导；选择性胚胎减灭术 多胎妊娠是诱发排卵后宫腔内人工授精(AIH)和体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的主要并发症之一。许多研究显示，诱导排卵后多胎妊娠的发生率为16%～39%[1]。为了提高妊娠成功率及减少母婴并发症，我们对18例多胎妊娠在早孕期采用经阴道B超引导下选择性胚胎减灭术(减胎术)。
一、资料和方法
1.研究对像：1996年3月至1998年12月本院生殖内分泌中心因多胎妊娠行选择性减胎术孕妇18例，年龄24～32岁。经人类绝经期促性腺素(hMG)+人绒毛膜促性腺素(hCG)诱发排卵妊娠14例，服克罗米芬妊娠1例，经促卵泡激素(FSH)+hMG+hCG诱发卵泡后行IVF-ET妊娠3例，均移入4细胞期胚胎4个；其中5胎妊娠2例，4胎妊娠8例，3胎妊娠8例。18例中有9例为多囊卵巢疾病(PCOD)患者。行减胎术时妊娠7周+4～11周+3。
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2.方法：采用COMBISON 410型B型超声仪，IR17.5AG、IP×7 阴道穿刺探头。PTC穿刺针16 G，用导管将20 ml注射器与穿刺针相连接。术前日及当日均用5%聚维酮碘溶液消毒阴道。术前、术后用大剂量青霉素静滴以预防感染。硬膜外麻醉下孕妇取膀胱截石位，用7.5 MHz阴道探头扫描，确定胚囊的排列方位，选择与阴道壁最接近且操作比较方便的胚囊进行穿刺。用穿刺针刺入胎体胎心搏动处，并移动针尖反复刺胎儿，见胎心搏动消失或微弱后将针尖退出胎体，抽吸净该胚囊内羊水和部分胚胎碎片后将针拔出或将针退出该胚囊(不退出子宫壁)，再穿刺第2个胚囊，3胎、 4胎妊娠者均1次性减灭为双胎妊娠，5胎妊娠者分两次减灭为双胎妊娠。在1次减灭术中一般减灭1～2个胚胎。操作结束后再次行B超检查确认已被穿刺的胚胎胎心搏动停止、 胚囊缩小、胚芽模糊，而剩余胚胎的胚囊完整、胎心搏动正常。减胎术一般5～10 min，但有3例因孕周大、胚胎大易活动，穿刺针尖未能充分到达胚体及胎儿胸腔进行有效穿刺，操作时间分别为20、20及25 min。术后第1天及1周再次B超检查确认已被减灭的胚胎胎心搏动消失。若胎心仍存，1周内可再次行经阴道B 超引导下减胎术。术后1个月再次复查B超。
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二、结果
手术过程均顺利，术中无明显阴道流血，术后无感染和阴道流液。其中15例被减灭的胚胎逐渐缩小直至完全吸收，剩余的2个胚胎发育正常。1例4胎妊娠孕7周+4，术后1周B超检查提示被减灭的胚胎均无胎心搏动，但术后1个月B超检查示4个胚胎均等发育，胎心搏动，孕18 周时自然完全流产。1例3胎妊娠孕11周+3行减胎术，术后B超检查示被减灭的胚胎吸收极缓慢，终因阴道流血不止于孕17 周时行钳夹术。1例5胎妊娠孕8周+4行胚胎减灭术，术中见位于宫底的2个胚胎胚囊较小，与胚胎大小不符合，因位置关系选择近宫口的2个胚胎行减胎术，术后1周及1个月B超检查提示胚囊较小的2个胚胎相继死亡，孕37周+3自然分娩1活婴。
减胎术成功率为94.4%(17/18)，活胎分娩率82.4%(14/17)，其中1例28周+3分娩，2名早产儿于产后2 d死亡。其余新生儿健康状况良好，无畸形及损伤，无前置胎盘。3例妊娠20～26周自然流产，流产率17.6%(3/17)。
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三、讨论
经阴道B超引导下选择性减胎术的优点：(1)阴道探头贴近盆腔脏器，故可应用较高频率提高图像分辩度，使减胎术可早在孕6周时进行。由于孕周小，B超扫描可同时显示3～4 个胚囊的方位，以便选择最合适的胚胎行减胎术；由于胚囊小、胚胎组织少而容易被捣毁、抽吸，穿刺次数少，成功率高，而且在整个穿刺过程中不需应用氯化钾及其他杀胚胎药物，故无任何副作用；由于孕周小，减胎术后胚胎组织吸收快，未发生凝血功能障碍；早期干扰，在心理上也比较容易被接受。(2)阴道壁弹性大，探头顶端可接近子宫壁及胚囊，从而使穿刺途径较短，目标较明确，误伤其他胚囊、肠管或血管的危险性小。我们对18例多胎妊娠进行选择性减胎术，术中无任何副作用及并发症发生。对分娩的新生儿和流产的胎儿进行检查，未发现损伤和畸形，故此术安全性高。
18例中仅1例在妊娠11周+3时行减胎术，因胚胎大， 操作较困难，操作时间较长，术后胚胎组织吸收极缓慢，故我们认为此术宜在孕10周内进行，以利于减胎术顺利进行[2]。
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2.注意事项：穿刺术前应行B超检查确定胚囊排列方位，以便术后跟踪观察，并为可能的再次正确穿刺术作准备。术中应反复仔细扫描确认被减灭的胚胎胚芽模糊、胎心已消失，而剩余胚胎胎心搏动、胚囊完整。术后7 d内务必再次行B超检查确认被减灭的胚胎胎心已消失，若此时发现被穿刺的胚胎胎心搏动正常，可再次经阴道B超引导下穿刺行减胎术。本资料中1例由于穿刺术后第1天和第7天B超诊断错误，使我们失去再次行减胎术的机会，从而导致继续4胎妊娠而流产，这是我们值得吸取的教训。
作者单位：张松英(310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院妇科)
黄荷凤(310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院妇科)
周馥贞(310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院妇科)
参考文献
1，Gonen Y, Blankier J , Casper RP. Transvaginal ultrasound in selective embryo reduction for multiple pregnancy. Obstet Gynecol, 1990, 75:720-722.
2，Wapner RJ, Davis GH, Johnson A, et al. Selective reduction of multifetal pregnancies. Lancet, 1990, 335: 90-94., 百拇医药
张松英 黄荷凤 周馥贞
编者按 本文介绍了阴道B超引导下，通过阴道针刺反复进入胎体心搏动处，行选择性胚胎减灭术(减胎术)18例，17例手术成功。其中1例妊娠18周时自然流产，1例妊娠17周阴道流血不止行钳夹术，3例妊娠20～26周自然流产。减胎术致全部胚胎流产为2/17(11.8%)或5/17(29.4%)。常用的减胎术是用氯化钾注入胚胎心脏，可导致全部胚胎流产占10%以上。Mansour(Fertil Steril, 1999)不用氯化钾，用针刺捣碎胚胎并将胚胎片段吸出减胎术45例，引起全部胚胎流产占2.6%。本文重点为减胎术。如果全面考虑助孕和多胎问题，更应强调预防。本文中患者年龄为24～32岁，18例中9例是多囊卵巢疾病患者，3例进行体外受精-胚胎移植。因此，应适当掌握并减少移植胚胎的数量，强调可在基层进行的较为简单的宫腔内人工授精等技术；对促排卵药物的应用及卵泡发育过程的监测，必须严格把关。
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关键词：阴道B超引导；选择性胚胎减灭术 多胎妊娠是诱发排卵后宫腔内人工授精(AIH)和体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的主要并发症之一。许多研究显示，诱导排卵后多胎妊娠的发生率为16%～39%[1]。为了提高妊娠成功率及减少母婴并发症，我们对18例多胎妊娠在早孕期采用经阴道B超引导下选择性胚胎减灭术(减胎术)。
一、资料和方法
1.研究对像：1996年3月至1998年12月本院生殖内分泌中心因多胎妊娠行选择性减胎术孕妇18例，年龄24～32岁。经人类绝经期促性腺素(hMG)+人绒毛膜促性腺素(hCG)诱发排卵妊娠14例，服克罗米芬妊娠1例，经促卵泡激素(FSH)+hMG+hCG诱发卵泡后行IVF-ET妊娠3例，均移入4细胞期胚胎4个；其中5胎妊娠2例，4胎妊娠8例，3胎妊娠8例。18例中有9例为多囊卵巢疾病(PCOD)患者。行减胎术时妊娠7周+4～11周+3。
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2.方法：采用COMBISON 410型B型超声仪，IR17.5AG、IP×7 阴道穿刺探头。PTC穿刺针16 G，用导管将20 ml注射器与穿刺针相连接。术前日及当日均用5%聚维酮碘溶液消毒阴道。术前、术后用大剂量青霉素静滴以预防感染。硬膜外麻醉下孕妇取膀胱截石位，用7.5 MHz阴道探头扫描，确定胚囊的排列方位，选择与阴道壁最接近且操作比较方便的胚囊进行穿刺。用穿刺针刺入胎体胎心搏动处，并移动针尖反复刺胎儿，见胎心搏动消失或微弱后将针尖退出胎体，抽吸净该胚囊内羊水和部分胚胎碎片后将针拔出或将针退出该胚囊(不退出子宫壁)，再穿刺第2个胚囊，3胎、 4胎妊娠者均1次性减灭为双胎妊娠，5胎妊娠者分两次减灭为双胎妊娠。在1次减灭术中一般减灭1～2个胚胎。操作结束后再次行B超检查确认已被穿刺的胚胎胎心搏动停止、 胚囊缩小、胚芽模糊，而剩余胚胎的胚囊完整、胎心搏动正常。减胎术一般5～10 min，但有3例因孕周大、胚胎大易活动，穿刺针尖未能充分到达胚体及胎儿胸腔进行有效穿刺，操作时间分别为20、20及25 min。术后第1天及1周再次B超检查确认已被减灭的胚胎胎心搏动消失。若胎心仍存，1周内可再次行经阴道B 超引导下减胎术。术后1个月再次复查B超。
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二、结果
手术过程均顺利，术中无明显阴道流血，术后无感染和阴道流液。其中15例被减灭的胚胎逐渐缩小直至完全吸收，剩余的2个胚胎发育正常。1例4胎妊娠孕7周+4，术后1周B超检查提示被减灭的胚胎均无胎心搏动，但术后1个月B超检查示4个胚胎均等发育，胎心搏动，孕18 周时自然完全流产。1例3胎妊娠孕11周+3行减胎术，术后B超检查示被减灭的胚胎吸收极缓慢，终因阴道流血不止于孕17 周时行钳夹术。1例5胎妊娠孕8周+4行胚胎减灭术，术中见位于宫底的2个胚胎胚囊较小，与胚胎大小不符合，因位置关系选择近宫口的2个胚胎行减胎术，术后1周及1个月B超检查提示胚囊较小的2个胚胎相继死亡，孕37周+3自然分娩1活婴。
减胎术成功率为94.4%(17/18)，活胎分娩率82.4%(14/17)，其中1例28周+3分娩，2名早产儿于产后2 d死亡。其余新生儿健康状况良好，无畸形及损伤，无前置胎盘。3例妊娠20～26周自然流产，流产率17.6%(3/17)。
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三、讨论
经阴道B超引导下选择性减胎术的优点：(1)阴道探头贴近盆腔脏器，故可应用较高频率提高图像分辩度，使减胎术可早在孕6周时进行。由于孕周小，B超扫描可同时显示3～4 个胚囊的方位，以便选择最合适的胚胎行减胎术；由于胚囊小、胚胎组织少而容易被捣毁、抽吸，穿刺次数少，成功率高，而且在整个穿刺过程中不需应用氯化钾及其他杀胚胎药物，故无任何副作用；由于孕周小，减胎术后胚胎组织吸收快，未发生凝血功能障碍；早期干扰，在心理上也比较容易被接受。(2)阴道壁弹性大，探头顶端可接近子宫壁及胚囊，从而使穿刺途径较短，目标较明确，误伤其他胚囊、肠管或血管的危险性小。我们对18例多胎妊娠进行选择性减胎术，术中无任何副作用及并发症发生。对分娩的新生儿和流产的胎儿进行检查，未发现损伤和畸形，故此术安全性高。
18例中仅1例在妊娠11周+3时行减胎术，因胚胎大， 操作较困难，操作时间较长，术后胚胎组织吸收极缓慢，故我们认为此术宜在孕10周内进行，以利于减胎术顺利进行[2]。
, 百拇医药
2.注意事项：穿刺术前应行B超检查确定胚囊排列方位，以便术后跟踪观察，并为可能的再次正确穿刺术作准备。术中应反复仔细扫描确认被减灭的胚胎胚芽模糊、胎心已消失，而剩余胚胎胎心搏动、胚囊完整。术后7 d内务必再次行B超检查确认被减灭的胚胎胎心已消失，若此时发现被穿刺的胚胎胎心搏动正常，可再次经阴道B超引导下穿刺行减胎术。本资料中1例由于穿刺术后第1天和第7天B超诊断错误，使我们失去再次行减胎术的机会，从而导致继续4胎妊娠而流产，这是我们值得吸取的教训。
作者单位：张松英(310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院妇科)
黄荷凤(310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院妇科)
周馥贞(310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院妇科)
参考文献
1，Gonen Y, Blankier J , Casper RP. Transvaginal ultrasound in selective embryo reduction for multiple pregnancy. Obstet Gynecol, 1990, 75:720-722.
2，Wapner RJ, Davis GH, Johnson A, et al. Selective reduction of multifetal pregnancies. Lancet, 1990, 335: 90-94., 百拇医药