近10年眼底病临床和基础研究回眸与展望
近10年眼底病临床和基础研究回眸与展望
张惠蓉
关键词：眼底病 进入90年代后，眼科诊疗设备和器械不断创新和改进, 对眼科疾病的诊断和治疗起到了很大的促进作用。如超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy, UBM)、彩色超声多普勒成像术(color Doppler imaging , CDI)、神经纤维分析仪(nerve fiber analyser, NFA)、激光扫描检眼镜(scanning laser ophthalmoscope, SLO)、吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)、多波长激光及各种计算机分析仪等相继在临床应用。随着分子生物学、细胞遗传学、分子病理学、基因工程学等多学科间的相互渗透，眼底病的基础研究与临床治疗均取得了突破性进展，积累了大量的研究资料和丰富的临床经验。近10年来举办了各种新仪器的临床应用专题研讨会和学习班，出版了多种眼底病的专著，《中华眼科杂志》和《中华眼底病杂志》组织和刊出了各种专题的眼底病重点号期刊，对推动眼底病研究的深入发展起到了促进作用。
一、糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)
90年代我国糖尿病的患病率日渐增高。1978年调查上海10万人，患病率为1.12%。1980年调查全国13个省市30万人，糖尿病患病率为0.67%；其中北京地区调查39 896人，患病率为0.73%。进入90年代后糖尿病的患病率逐年递增, 如1992～1994年调查北京29 934人，糖尿病患病率为3.2%。1994和1995年调查全国17个省市18万人，糖尿病患病率为3.0 %。如果将糖耐量降低者包括在内，则发病率高达6.7%。随着糖尿病患者的增加，糖尿病视网膜病变的患者也日益增多，其致盲率也逐渐增高，引起了眼底病医师们的关注。为此进行了大量的临床和基础研究。《中华眼底病杂志》1995年和1998年刊出了2期有关糖尿病视网膜病变的重点号期刊。《中华眼科杂志》1997年举办了“全国糖尿病性眼病诊治专题讲座及学术研讨会”，对糖尿病视网膜病变的流行病学、发病机理、临床表现、影像诊断、激光和手术治疗及并发症等多方面进行了深入的研究和探讨。
经多年临床观察发现糖尿病视网膜病变患者血液黏度增高, 其中全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原含量增高。随着细胞生理学和分子生物学的快速发展，从细胞和分子水平研究其发病机制的报道日渐增多。如报告DR患者血浆中血栓素B2升高和6-17-酮类固醇-F1α降低。血栓素B2是血栓素A2与前列腺素I2的代谢产物。血栓素A2可刺激血管收缩和血小板黏附与聚集, 易形成血栓。尚有人报道DR患者血浆中组织型纤溶酶原激活剂活性降低, 纤溶酶原激活剂抑制物活性增高；全血锌浓度降低，因为微量元素锌参与胰岛β细胞内胰岛素的合成及分泌。还发现DR患者血清中超氧化物歧化酶降低并随病变进展而逐渐下降，因为铜、锌、 超氧化物歧化酶高度集中于胰岛的β细胞内, 糖尿病可造成β细胞的损害和自由基水平升高, 使超氧化物歧化酶降低。近年来应用放射免疫法、放射受体法等分子生物学检测技术探讨各种生长因子与糖尿病视网膜病变关系的报告日渐增多，如DR患者玻璃体中血管内皮生长因子、表皮生长因子、胰岛素样生长因子含量升高，并随病变的加重而增高。也有报告DR患者血液中成纤维细胞生长因子、肿瘤坏死生长因子增高，以上因子均可促进血管内皮细胞增殖、迁移, 导致新生血管形成。此外尚有血液中红细胞胰岛素酶活性降低、红细胞膜磷脂及Na+-K+-ATP酶活性降低等报道。由此说明我国对糖尿病视网膜病变的研究已达到分子水平，并与国际先进水平接轨。
动物实验发现未给镁的糖尿病鼠视网膜中己糖激酶、磷酸果糖激酶及丙酮酸激酶活性降低，说明糖尿病早期视网膜已出现糖酵解异常。实验证明醛糖还原酶抑制剂对糖尿病鼠视网膜毛细血管周细胞有保护作用，能有效地抑制视网膜中醛糖还原酶的活性，并阻止山梨醇的贮积和肌醇的丢失。
此外还对DR患者进行了电生理检测，发现图形视网膜电图b波明显降低, P波峰潜时延长。应用颜色视觉运动觉检测早期糖尿病视网膜病变患者，发现其颜色视觉运动觉的异常率比色觉异常率及ERG Ops异常率要高，说明颜色视觉运动觉检测为DR早期诊断提供了一种新的方法。另外尚有荧光素血管造影、激光治疗和视力预后等报道。
虽然我国对DR进行了较多的研究，但对其大面积的流行病学调查、发病机制的探讨、进一步的临床分期、激光治疗及其并发症的疗效、手术治疗的时机和效果、如何早期治疗和预防等方面的研究尚欠缺，需要进一步探讨。
二、视网膜母细胞瘤(retinoblastoma, Rb)
80年代我国对Rb的研究从细胞遗传学、分子生物学及其基因的调控(如基因的缺失、表达、质粒的构建)等方面进行了大量的研究，达到了国际先进水平。进入90年代后，成都、广州、上海、北京等地继续应用分子生物学、分子病理学、基因工程等对Rb进行深入细致的研究。1993年和1997年《中华眼底病杂志》刊出了有关Rb的重点号期刊，如利用聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)技术检测Rb基因, 因为PCR扩增技术可快速、准确地扩增目的基因, 经序列分析可准确证实基因突变的位置和类型。成都和广州等地的研究部门已检出Rb基因结构突变位点，即Rb基因22和23外显子区域存在点突变或1 bp缺失, 或5 bp、12 bp缺失等。另有报告分析108例Rb患者基因突变，应用DNA分子杂交, SSCP分析和DNA序列测定，发现74%的患者存在Rb基因点突变。成都和广州等地均成功地制备了Rb基因蛋白单克隆抗体，成功地构建了Rb基因的反义表达载体DLORBAS。Rb基因是一抗癌基因，将正常人Rb cDNA正向插入逆转录病毒载体DOL，得到载体DOLRB，并转入人肝癌细胞SMMC7721和乳腺癌细胞中，导致约75%的肝癌细胞死亡, 乳腺癌细胞受到抑制。
对Rb的早期诊断和治疗也进行了有益的探索，如应用烯醇化酶定量检测视网膜母细胞瘤患者血清和房水中烯醇化酶，其含量升高, 而手术后逐渐降低, 故可用该方法进行早期诊断、病情监测和评价治疗效果等。尚有报告应用噻唑蓝(3, 4, 5dimethyliazol-2,5diphenyl tetrazolium bromide, MTT)法对Rb细胞株SO-Rb50及SO-Rb70进行6种药物敏感性测定, 发现Rb细胞株对药物的敏感性依次为更生霉素、长春新碱、鬼臼噻吩甙、柔红霉素、顺氯氨铂及平阳霉素，对临床选择化疗药物有指导意义。另有报告应用MTT法进行药物实验者，发现卡铂、 顺氯氨铂、丝裂霉素C及鬼臼乙叉甙对Rb细胞抑制作用较好，经临床治疗Rb患者6～21个月无复发或转移。
尚有报告应用TUNEL标记技术，发现Rb病理退化区存在大量具有凋亡细胞特征的Rb退化细胞，而肿瘤生长旺盛区此退化细胞则明显减少, 说明Rb细胞凋亡可导致Rb的自发退化。
三、视网膜静脉阻塞
视网膜静脉阻塞是仅次于糖尿病视网膜病变的常见视网膜血管病，其致盲率占视网膜静脉阻塞的15.9%, 低视力占23.1%。因此，国内有关其发病机制的研究较多，如报告视网膜静脉阻塞患者血浆黏度和全血黏度增高, 血液中纤维蛋白原增高，血小板聚集性增高及β血小板球蛋白增高等。尚有报告血浆中血栓素B2含量增高，而6-酮-前列腺素F1α降低，从而导致血栓形成。血液中凝血系统和纤溶系统在正常情况下处于平衡状态，二者平衡打破时则容易形成血栓，如报告视网膜静脉阻塞患者血浆中组织纤溶酶原激活剂(tissue plasmminogen activator, tPA)活性显著降低, 纤溶酶原激活剂抑制物(plasminogen activator inhibitor, PAI)活性显著升高, 缺血型者比非缺血型者tPA活性更低, PAI活性更高。因而血液容易处于高凝状态而形成血栓。也有应用电生理检测方法进行视网膜静脉阻塞分型的尝试，如对缺血型和非缺血型患者进行电生理检测，发现缺血型分支静脉阻塞者b波振幅和振荡电位振幅明显下降，因而认为电生理检测指标可作为分型的参考依据之一。视网膜静脉阻塞有一冗长的过程, 晚期常产生毛细血管闭塞，形成无灌注区，导致新生血管形成。有报告新生血管形成的危险因素是大片无灌注区形成，视网膜动脉灌注不良等，并与无灌注区面积成正比，新生血管的发生率占分支静脉阻塞的37.9%。随着分子生物学的飞速发展，有报告应用酶联免疫吸附实验(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)检测伴有新生血管的视网膜静脉阻塞患者，其玻璃体中血管内皮细胞生长因子水平升高，说明该因子在新生血管形成过程中起作用。由于视网膜静脉阻塞是多因素致病，故其治疗比较棘手。有报告应用血液稀释疗法和静脉滴注活血化瘀药取得良好疗效者。应用激光治疗视网膜静脉阻塞及新生血管也有较好疗效，可促使新生血管消退、视力进步、玻璃体出血减少。
目前国内对视网膜静脉阻塞的分型尚无统一的标准，治疗仍未有突破，尚需进一步研究。
四、增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)
增生性玻璃体视网膜病变是孔源性视网膜脱离及视网膜复位手术后或眼外伤后的细胞增生，特别是视网膜色素上皮细胞和神经胶质细胞增生所产生的玻璃体视网膜增生性病变，严重影响视力预后。国内对其病因、病理及防治等进行了多方面的临床和实验研究。80年代成功地制作了PVR模型；90年代应用分子生物学方法检测出各种细胞和生长因子参与PVR的形成过程。临床上有报道在PVR患者的玻璃体中，表皮生长因子、胰岛素样生长因子增高，白细胞介素-1、 白细胞介素-2及肿瘤坏死因子浓度增高，并与病变程度呈正相关，说明这些生长因子在PVR发病机制中起一定作用。除玻璃体外, 尚有报道在PVR患者经玻璃体切除术切取的增生膜中，有单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1, MCP-1)的表达。MCP-1被认为是具有趋化及活化单核巨噬细胞作用的一种趋化因子, 参与PVR的形成。有报道在实验性PVR玻璃体中，检测到较高水平的III型前胶原, 且含量随病程明显增加,说明III 型胶原在PVR病变中起明显作用。对PVR的防治也进行了探讨，如报道应用去炎松玻璃体内注射，可有效预防实验性增生性玻璃体视网膜病变；应用结膜下注射维拉帕米可有效抑制实验性外伤性PVR的发展, 减少牵引性视网膜脱离的发生率；5 μg/ml和10 μg/ml维甲酸硅油注入眼内可降低实验性PVR牵引性视网膜脱离的发生率；近年来也有人发现在增生性玻璃体视网膜病变患者玻璃体切除物中存在不同类型细胞凋亡，认为诱导增生细胞凋亡可能是防治PVR的一条新途径；有作者报道在PVR眼玻璃体切除标本中，可见到Fas抗原及其配体的高表达现象，说明Fas抗原及其配体可能与PVR中增生的视网膜色素上皮细胞凋亡有关。但细胞凋亡对PVR病变程度的影响及预后的调控尚需进行深入探讨。
五、视网膜色素上皮 (retinal pigment epithalium,RPE)细胞
RPE细胞在维持视网膜光感受器细胞的新陈代谢如转运、储存、吞噬和分泌等生理功能方面有重要意义。在病理过程中RPE也参与多种疾病的病理活动。因此，国内外对RPE的生理功能和病理改变进行了大量的研究。近10年，国内学者应用分子生物学方法检测RPE的细胞特性及其与生长因子和受体等的关系，取得了可喜的成果。国内已成功的进行了RPE的细胞培养及其超微结构和组织化学的研究，如发现RPE细胞存在5-羟色胺受体、表皮生长因子受体、毒蕈碱受体和β2肾上腺素能受体。表皮生长因子可显著促进氯化氨甲酰胆碱刺激人眼RPE细胞产生磷酸肌醇水平升高，也可促进RPE细胞β2肾上腺素能受体诱导的cAMP水平升高，说明人眼RPE细胞表皮生长因子受体、毒蕈碱受体及β2肾上腺素能受体存在交互作用。这些受体激活后，通过提高细胞内第二信使cAMP的水平，影响RPE细胞的吞噬、趋化和跨膜液体转运等多种功能， 并发现人眼RPE细胞可产生和分泌表皮生长因子。北京、西安和沈阳等地应用细胞培养和氚标胸腺嘧啶核苷掺入法研究各种生长因子对培养RPE细胞的增生作用，如发现碱性成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子、肿瘤坏死生长因子-α、白细胞介素-1β及表皮生长因子等单独应用或联合应用均可促进RPE细胞的DNA合成，联合应用时作用更强。提示生长因子对RPE细胞的增生起重要的调控作用。临床病理研究资料表明，RPE在视网膜增生性疾病中起重要作用,其参与细胞增生的过程，如在增生性玻璃体视网膜病变的玻璃体切除物中发现有RPE细胞，视网膜脱离患者视网膜下液对培养的人眼RPE细胞有促增生作用。由于RPE在增生性病变中起重要作用，故研究抑制RPE细胞增生的药物对防治细胞增生有重要意义。许多作者进行了这方面的尝试，如发现一种新的抗增生药8-氯腺苷，可抑制成纤维细胞生长因子、肿瘤坏死生长因子及白细胞介素-1β等生长因子诱导的RPE细胞增生，环孢素A、透明质酸刺激活性物对体外培养的人眼RPE细胞增生有明显抑制作用，柔红霉素可导致培养的RPE细胞凋亡。以上研究为寻找抗增生药物提供了新的途径。
六、视网膜光损伤
随着眼科新器械的不断出现，应用各种光源器械检查和治疗的眼病日渐增多。如间接检眼镜、裂隙灯、手术显微镜、荧光素血管造影及激光治疗等所用光源是否对视网膜有损伤，已引起眼科学者的关注。如国内作者报告了间接检眼镜、裂隙灯及手术显微镜对视网膜的光照危险性评价，认为间接检眼镜的光源安全时间：最大亮度时平均为63 s, 中等亮度时平均为198 s； 裂隙灯安全时间：最大裂隙时平均为13.0 s,中等裂隙时为30.7 s；手术显微镜安全时间：最大亮度时平均为22.5 s, 中等亮度时平均为50.4 s。超过安全时间可引起视细胞超微结构改变，超过安全时间100倍即可造成视网膜可见性损伤。为何可见光将造成视网膜损伤? 北京、成都等地进行了光损伤机制的实验研究，发现可见光照度愈大，视网膜中自由基含量愈高, 脂质过氧化产物增高而过氧化物歧化酶降低, 蛋白激酶C活性和镁激活ATP酶活性降低。视网膜超微结构的研究表明可见光能使光感受器细胞肿胀, 外节水肿碎裂，RPE细胞微绒毛消失, 溶酶体增多。因此，临床上应用强光源器械时，应注意其使用时间和光强度。国内作者对光损伤的防护进行了实验研究，发现维生素E和β胡萝卜素降低视网膜脂质过氧化产物丙二醛的水平, 故对光损伤有防护作用。RPE细胞培养证明，光照30min后RPE细胞出现c-fos癌基因表达增强, 1.5 h后达高峰, 而牛磺酸和γ干扰素对光损伤后离体培养的人胚胎RPE细胞内c-fos癌基因表达有抑制作用，外源性过氧化物歧化酶和过氧化氢酶对培养的RPE细胞光损伤有保护作用，地塞米松可抑制光化学损伤后前列腺素E2和6-酮-前列腺素F1α含量增高，山莨菪碱和维拉帕米可保护光损伤后的RPE细胞。
有关光损伤与老年黄斑变性的关系尚需进一步研究。
七、视网膜移植
目前对视网膜遗传性病变尚无有效疗法。近年来国外已进行了RPE细胞移植和视网膜移植的实验研究和临床尝试。我国也有不少相关研究报道，如应用准分子激光和振荡切削机切削视网膜光感受器层获得纯视网膜光感受器细胞，并成功地移植于RCS大鼠视网膜下。应用准分子激光技术获得的视细胞层既保存了光感受器的外节结构及细胞间的连接,又易于保持移植时光感受器的极性,以便与RPE细胞层和内核层细胞的正确对位。该实验模型的建立为今后进一步研究视网膜各层间神经解剖学的关系及神经递质的传导等提供了一种新方法。尚有应用鼠视网膜神经上皮层(即除去RPE的视网膜内9层)移植成功的报道,并证明应用神经上皮层移植可拯救光损伤所造成的视网膜退行性变。关于RPE移植国内也有报道,如经过内路和外路法进行RPE细胞移植，证实从内路即经巩膜切口进入光导纤维和用注射针将RPE细胞悬液注入视网膜下，经透射电镜观察40d后，感光细胞外段与移植细胞的顶端绒毛形成相嵌结构；移植90 d后，可见感光细胞外节盘膜被移植细胞吞噬。证明该方法使RPE细胞移植成功，为今后研究RPE移植的解剖对位、功能恢复等奠定了基础。
八、其他
近年来国内一些大医院普遍应用吲哚青绿进行血管造影。《中华眼底病杂志》先后安排了相关内容的重点号期刊，并举办了专题讲座。对脉络膜疾病及葡萄膜炎的研究也有相关报道，并有葡萄膜炎的专著出版。 激光技术已经在国内普遍用于治疗各种眼底病,取得了一定的疗效。
综上所述, 10年来眼底病的临床和基础研究发展迅速，取得了可喜成绩。展望21世纪的发展前景，我们充满了信心。广大眼科医师尚需努力，要进一步加强对眼底病的基础和临床研究，争取在短期内赶超国际先进水平。
作者单位：张惠蓉(100083 北京医科大学第三医院眼科)
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