甲真菌病病甲形态学特征与致病真菌种类关系的研究
http://www.100md.com
中华皮肤科杂志 2000年第33卷第5期
甲真菌病病甲形态学特征与致病真菌种类关系的研究
宋为民 金海生 周轶清 郑俊惠 许爱娥
摘 要 目的 研究甲真菌病病甲的形态学特征与致病真菌类型或菌种之间的关系，为临床快速推断致病真菌建立依据。方法 360例门诊甲真菌病患者，观察临床分型和特征，牙钻机取材，镜检和培养确定致病真菌。结果 经培养确定致病真菌感染者165例，其中皮肤癣菌占80.0%，酵母菌13.9%，霉菌2.4%，混合感染3.6%。结论 根据甲真菌病病甲的形态学特征，可以大致推断致病菌的种类。
关键词；甲真菌病；诊断
明确甲真菌病致病菌的类型(皮肤癣菌、酵母菌、霉菌和混合感染)或种属，不仅有助于选择适宜的药物和治疗方法，而且有助于判断预后和防止复发[1]。在实验室检查(镜检、培养、病理)中，镜检阳性率高(50%～95%),然而只有培养可直接鉴定真菌至菌种水平，但培养阳性率低(25%～80%)，时间长(2～4周)，易污染。皮肤科医师常常依据临床表现结合镜检即确定甲真菌病的诊治，较少做真菌培养和甲病理。我们研究甲真菌病的病甲形态学特征(包括临床分型和特征性表现)与致病真菌类型或种属之间的关系，结合镜检，探讨在临床诊断甲真菌病中快速提示致病菌种类的方法，以指导临床提高疗效。
, 百拇医药
材料和方法
一、病例选择
1997年6月至1999年6月，共观察门诊360例疑为甲真菌病的患者。
二、研究方法
登记患者一般情况、病史、病甲数等；选择能客观反映发病类型和特征的靶甲；记录靶甲形态学特点，包括临床分型、甲表面、甲增厚、甲分离、甲变色及甲周皮肤情况等，拍照；微型牙钻机磨甲取材；甲屑镜检、培养及菌种鉴定(酵母菌用API法鉴定)；培养出非皮肤癣菌真菌时判断致病性，酵母菌依据菌落数目[2]，霉菌依靠重复3次培养，必要时结合镜检和临床表现综合判断；镜检和培养阳性并确定致病菌者纳入总结。
三、临床分型
参考1996年美国皮肤科协会[3]、Zaias[4]和Baran等[5]的分类法，根据病甲的发病部位，分为远侧甲下甲真菌病(DLSO)、浅表白色甲真菌病(SWO)、近端甲下甲真菌病(PSO)、慢性皮肤粘膜念珠菌病相关性甲真菌病四型。其中PSO又分为近端白色甲下甲真菌病(PWSO)和继发于甲沟炎的PSO两个亚型。
, 百拇医药
结果
360例患者中，经镜检、培养并确定致病菌者165例(占45.8%)，男61例，女104例，年龄13～71岁，平均(38.7±12.6)岁。
图1甲板中的白色横行丝线状网络
图2念珠菌引起的DLSO伴甲床炎，绿甲为合并绿脓杆菌感染
, 百拇医药
图3曲霉引起的甲真菌病
图4短帚霉引起的甲真菌病
一、致病真菌分布情况
在165例中，分离出皮肤癣菌132例(80.0%)，其中红色毛癣菌111例(67.27%)，须癣毛癣菌18例(10.91%)，疣状毛癣菌2例(1.21%)，玫瑰色毛癣菌1例。酵母菌23例(13.9%)，其中白念珠菌12例(7.27%)，近平滑念珠菌6例(3.64%)，季也蒙念珠菌3例(1.82%)，涎沫念珠菌2例(1.21%)。霉菌4例(2.4%)，其中黑曲霉1例，烟曲霉1例，短帚霉2例(1.21%)。混合感染6例(3.6%)，其中近平滑念珠菌+红色毛癣菌3例(2.42%)，白念珠菌+红色毛癣菌、季也蒙念珠菌+须癣毛癣菌、热带念珠菌+土生念珠菌各1例。
, 百拇医药
二、各类真菌引起甲真菌病的临床特征
1.皮肤癣菌引起的甲真菌病(甲癣)：132例中，指、趾甲同时感染占67.4%，病史或体检有手足癣或体股癣者占98.5%。
DLSO：共109例，分离出红色毛癣菌(简称红毛)95例，须癣毛癣菌(简称须毛)11例，疣状毛癣菌2例，玫瑰色毛癣菌1例。临床特点：远端或侧位甲游离缘处开始，不同程度甲增厚、甲分离，甲板呈黄、白或棕黄色，日久甲板表面无光泽或被破坏，无绿、黑等特殊变色，无慢性甲沟炎。在95例红色毛癣菌引起的DLSO中，病甲数平均为9.8个/例，48.4%的家族成员中有类似甲癣病史，感染指甲时单手性的比例为84.7%。在127例DLSO和PWSO中，发现其中29例(22.8%)的指甲上有白色横行丝线状网络纹(图1)。
PWSO：共18例，培养出红毛15例，须毛3例。临床特点：自近端甲下甲半月开始出现白斑，逐渐外移，早期甲板表面平整光滑，无明显甲增厚或分离，甲皱、甲护皮正常。
, 百拇医药
SWO：共5例，须毛4例，红毛1例。临床特点：甲板表面边界清楚的不透明白斑，表面粗糙无光泽，质地松软易刮除。
2.酵母菌引起的甲真菌病：23例均为念珠菌引起，女17例，男6例，靶甲22例为手指甲。由于少见，未观察到慢性皮肤粘膜念珠菌病相关性甲真菌病。临床类型和特征包括：
PSO继发于慢性甲沟炎：10例均由白念珠菌引起。临床特点：甲皱红肿光亮，一般不痛，甲表面以侧缘为主，有高低不平的横向沟嵴，甲板仍有一定光泽，可呈黄、绿、黑变色。
DLSO伴慢性甲床炎：共5例，近平滑念珠菌4例，白念珠菌1例。甲表面光滑或有高低不平的横纵向沟嵴，甲增厚不明显，甲分离中重度，可呈黄、绿、黑变色(图2)。3例绿甲做细菌培养，2例为合并绿脓杆菌感染。
DLSO甲分离无慢性甲沟炎或甲床炎：共8例，季也蒙念珠菌3例，近平滑念珠菌2例，涎沫念珠菌2例，白念珠菌1例。临床特点：甲板表面光滑平整，甲下增厚不明显，甲分离中重度，可呈黄、绿、黑变色。
, 百拇医药
3.霉菌引起的甲真菌病：共4例，病甲数分别为1、1、2、3个。共同特征是：均为DLSO，甲分离中重度，甲增厚程度轻，病甲呈黄绿、绿、黑等特殊变色，无手足癣，无慢性甲沟炎或甲床炎(图3)。2例源自手指甲的外伤，2例累及趾甲包括拇趾甲。1例短帚霉感染还表现为钩状趾甲，中央有横裂(图4)。
4.混合感染：6例均表现为DLSO甲分离，4例伴甲床炎。在皮肤癣菌与念珠菌混合感染的5例中，临床均伴有手足癣。
讨论
皮肤癣菌有角质蛋白酶，可原发性侵入皮肤和甲的角质层，引起的DLSO往往表现有甲增厚和甲分离的特点，常继发或引起皮肤上的皮肤癣菌病，但一般不引起慢性甲沟炎。本组观察到红色毛癣菌引起的DLSO，平均病甲数目多，近半数有家族史。国外文献报道[5,6]，SWO约90%是由须毛引起，PWSO主要由红毛引起，这些与本组观察相近。
, http://www.100md.com
本组观察到DLSO和PWSO型甲癣中，有22.8%的靶甲甲板中存在横向分布的白色丝线状网络纹。这一特征表现由Alkiewicz首先描述，研究提示这是甲板板层结构中存在充气微管(air-filledtunnels)的结果，是真菌吸收甲板角蛋白形成的，此征对甲真菌病有特定的诊断价值[5,6]。
酵母菌引起的甲真菌病中，常由白念珠菌和近平滑念珠菌引起，目前尚无证据说明酵母菌可溶解角质，但它们可能有蛋白水解活性，可破坏角质的完整性[7]，好发于易接触水和潮湿环境的女性及家务劳动者的手指甲。临床往往合并有慢性甲沟炎、甲床炎，可出现甲板的横沟或纵嵴，其与甲癣不同，一般甲增厚不明显，甲板仍可有一定的光泽。病甲可呈绿色、黑色等特殊变色，绿甲的原因往往是合并绿脓杆菌感
染[6]。
大多数霉菌(常见曲霉、短帚霉、支顶孢霉、镰孢霉等)分布在世界范围内的空气和土壤中，与皮肤癣菌不同，一般无溶解角质能力，只能继发地感染外伤的甲或病甲[8]，好发于易受挤压的老年人的拇趾甲。许多霉菌可产生特殊的甲变色。一般来说，病甲数目少，周围皮肤无皮肤癣病也是霉菌性甲真菌病的一个临床特征[8]。
, 百拇医药
不同真菌类型间的混合性感染，临床判断较为困难，但有时临床表现结合真菌镜检也可以大致推断。例如DLSO甲分离伴有慢性甲床炎、病甲周围同时有手足癣，镜检同时发现分支分隔菌丝和假菌丝芽孢两类成分时，要考虑皮肤癣菌混合念珠菌感染。但确诊混合感染必须经培养证实，必要时结合甲病理检查。
中华医学会皮肤科分会基金资助
作者单位：宋为民(310009杭州市第三人民医院皮肤科)
金海生(310009杭州市第三人民医院皮肤科)
周轶清(310009杭州市第三人民医院皮肤科)
郑俊惠(310009杭州市第三人民医院皮肤科)
许爱娥(310009杭州市第三人民医院皮肤科)
, http://www.100md.com
参考文献
[1]Rosen T. New approaches to the diagnosis and management of onychomycosis: international symposium, Monaco, April 1- 2, 1993. Int J Dermatol,1994,33:292- 299.
[2]Faergemann J. The role of yeasts in onychomycosis. Mycoses, 1996,39: 223- 224.
[3]Guidelines of care for superfical mycotic infections of the skin: onychomycosis. Guidelines/Outcomes Committee. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin:onychomycosis.J Am Acad Dermatol,1996,34:116- 121.
, http://www.100md.com
[4]Zaias N. Clinical manifestations of onychomycosis. Clin Exp Dermatol, 1992,17(Suppl 1):6- 7.
[5]Baran R, Dawber RP. Diseases of the nails and their management. London: Blackwell,1984,121- 129.
[6]Schwartz RA, Janniger CK. Onychomycosis. Cutis,1996,57:67- 74.
[7]Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic aspects of onychomycoses and dermatomycoses. Clin Exp Dermatol, 1992,17(Suppl 1):37- 40.
[8]Midgley G, Moore MK, Cook JC, et al. Mycology of nail disorders. J Am Acad Dermatol, 1994,31(3Pt2):S68- S74., http://www.100md.com
宋为民 金海生 周轶清 郑俊惠 许爱娥
摘 要 目的 研究甲真菌病病甲的形态学特征与致病真菌类型或菌种之间的关系，为临床快速推断致病真菌建立依据。方法 360例门诊甲真菌病患者，观察临床分型和特征，牙钻机取材，镜检和培养确定致病真菌。结果 经培养确定致病真菌感染者165例，其中皮肤癣菌占80.0%，酵母菌13.9%，霉菌2.4%，混合感染3.6%。结论 根据甲真菌病病甲的形态学特征，可以大致推断致病菌的种类。
关键词；甲真菌病；诊断
明确甲真菌病致病菌的类型(皮肤癣菌、酵母菌、霉菌和混合感染)或种属，不仅有助于选择适宜的药物和治疗方法，而且有助于判断预后和防止复发[1]。在实验室检查(镜检、培养、病理)中，镜检阳性率高(50%～95%),然而只有培养可直接鉴定真菌至菌种水平，但培养阳性率低(25%～80%)，时间长(2～4周)，易污染。皮肤科医师常常依据临床表现结合镜检即确定甲真菌病的诊治，较少做真菌培养和甲病理。我们研究甲真菌病的病甲形态学特征(包括临床分型和特征性表现)与致病真菌类型或种属之间的关系，结合镜检，探讨在临床诊断甲真菌病中快速提示致病菌种类的方法，以指导临床提高疗效。
, 百拇医药
材料和方法
一、病例选择
1997年6月至1999年6月，共观察门诊360例疑为甲真菌病的患者。
二、研究方法
登记患者一般情况、病史、病甲数等；选择能客观反映发病类型和特征的靶甲；记录靶甲形态学特点，包括临床分型、甲表面、甲增厚、甲分离、甲变色及甲周皮肤情况等，拍照；微型牙钻机磨甲取材；甲屑镜检、培养及菌种鉴定(酵母菌用API法鉴定)；培养出非皮肤癣菌真菌时判断致病性，酵母菌依据菌落数目[2]，霉菌依靠重复3次培养，必要时结合镜检和临床表现综合判断；镜检和培养阳性并确定致病菌者纳入总结。
三、临床分型
参考1996年美国皮肤科协会[3]、Zaias[4]和Baran等[5]的分类法，根据病甲的发病部位，分为远侧甲下甲真菌病(DLSO)、浅表白色甲真菌病(SWO)、近端甲下甲真菌病(PSO)、慢性皮肤粘膜念珠菌病相关性甲真菌病四型。其中PSO又分为近端白色甲下甲真菌病(PWSO)和继发于甲沟炎的PSO两个亚型。
, 百拇医药
结果
360例患者中，经镜检、培养并确定致病菌者165例(占45.8%)，男61例，女104例，年龄13～71岁，平均(38.7±12.6)岁。
图1甲板中的白色横行丝线状网络
图2念珠菌引起的DLSO伴甲床炎，绿甲为合并绿脓杆菌感染
, 百拇医药
图3曲霉引起的甲真菌病
图4短帚霉引起的甲真菌病
一、致病真菌分布情况
在165例中，分离出皮肤癣菌132例(80.0%)，其中红色毛癣菌111例(67.27%)，须癣毛癣菌18例(10.91%)，疣状毛癣菌2例(1.21%)，玫瑰色毛癣菌1例。酵母菌23例(13.9%)，其中白念珠菌12例(7.27%)，近平滑念珠菌6例(3.64%)，季也蒙念珠菌3例(1.82%)，涎沫念珠菌2例(1.21%)。霉菌4例(2.4%)，其中黑曲霉1例，烟曲霉1例，短帚霉2例(1.21%)。混合感染6例(3.6%)，其中近平滑念珠菌+红色毛癣菌3例(2.42%)，白念珠菌+红色毛癣菌、季也蒙念珠菌+须癣毛癣菌、热带念珠菌+土生念珠菌各1例。
, 百拇医药
二、各类真菌引起甲真菌病的临床特征
1.皮肤癣菌引起的甲真菌病(甲癣)：132例中，指、趾甲同时感染占67.4%，病史或体检有手足癣或体股癣者占98.5%。
DLSO：共109例，分离出红色毛癣菌(简称红毛)95例，须癣毛癣菌(简称须毛)11例，疣状毛癣菌2例，玫瑰色毛癣菌1例。临床特点：远端或侧位甲游离缘处开始，不同程度甲增厚、甲分离，甲板呈黄、白或棕黄色，日久甲板表面无光泽或被破坏，无绿、黑等特殊变色，无慢性甲沟炎。在95例红色毛癣菌引起的DLSO中，病甲数平均为9.8个/例，48.4%的家族成员中有类似甲癣病史，感染指甲时单手性的比例为84.7%。在127例DLSO和PWSO中，发现其中29例(22.8%)的指甲上有白色横行丝线状网络纹(图1)。
PWSO：共18例，培养出红毛15例，须毛3例。临床特点：自近端甲下甲半月开始出现白斑，逐渐外移，早期甲板表面平整光滑，无明显甲增厚或分离，甲皱、甲护皮正常。
, 百拇医药
SWO：共5例，须毛4例，红毛1例。临床特点：甲板表面边界清楚的不透明白斑，表面粗糙无光泽，质地松软易刮除。
2.酵母菌引起的甲真菌病：23例均为念珠菌引起，女17例，男6例，靶甲22例为手指甲。由于少见，未观察到慢性皮肤粘膜念珠菌病相关性甲真菌病。临床类型和特征包括：
PSO继发于慢性甲沟炎：10例均由白念珠菌引起。临床特点：甲皱红肿光亮，一般不痛，甲表面以侧缘为主，有高低不平的横向沟嵴，甲板仍有一定光泽，可呈黄、绿、黑变色。
DLSO伴慢性甲床炎：共5例，近平滑念珠菌4例，白念珠菌1例。甲表面光滑或有高低不平的横纵向沟嵴，甲增厚不明显，甲分离中重度，可呈黄、绿、黑变色(图2)。3例绿甲做细菌培养，2例为合并绿脓杆菌感染。
DLSO甲分离无慢性甲沟炎或甲床炎：共8例，季也蒙念珠菌3例，近平滑念珠菌2例，涎沫念珠菌2例，白念珠菌1例。临床特点：甲板表面光滑平整，甲下增厚不明显，甲分离中重度，可呈黄、绿、黑变色。
, 百拇医药
3.霉菌引起的甲真菌病：共4例，病甲数分别为1、1、2、3个。共同特征是：均为DLSO，甲分离中重度，甲增厚程度轻，病甲呈黄绿、绿、黑等特殊变色，无手足癣，无慢性甲沟炎或甲床炎(图3)。2例源自手指甲的外伤，2例累及趾甲包括拇趾甲。1例短帚霉感染还表现为钩状趾甲，中央有横裂(图4)。
4.混合感染：6例均表现为DLSO甲分离，4例伴甲床炎。在皮肤癣菌与念珠菌混合感染的5例中，临床均伴有手足癣。
讨论
皮肤癣菌有角质蛋白酶，可原发性侵入皮肤和甲的角质层，引起的DLSO往往表现有甲增厚和甲分离的特点，常继发或引起皮肤上的皮肤癣菌病，但一般不引起慢性甲沟炎。本组观察到红色毛癣菌引起的DLSO，平均病甲数目多，近半数有家族史。国外文献报道[5,6]，SWO约90%是由须毛引起，PWSO主要由红毛引起，这些与本组观察相近。
, http://www.100md.com
本组观察到DLSO和PWSO型甲癣中，有22.8%的靶甲甲板中存在横向分布的白色丝线状网络纹。这一特征表现由Alkiewicz首先描述，研究提示这是甲板板层结构中存在充气微管(air-filledtunnels)的结果，是真菌吸收甲板角蛋白形成的，此征对甲真菌病有特定的诊断价值[5,6]。
酵母菌引起的甲真菌病中，常由白念珠菌和近平滑念珠菌引起，目前尚无证据说明酵母菌可溶解角质，但它们可能有蛋白水解活性，可破坏角质的完整性[7]，好发于易接触水和潮湿环境的女性及家务劳动者的手指甲。临床往往合并有慢性甲沟炎、甲床炎，可出现甲板的横沟或纵嵴，其与甲癣不同，一般甲增厚不明显，甲板仍可有一定的光泽。病甲可呈绿色、黑色等特殊变色，绿甲的原因往往是合并绿脓杆菌感
染[6]。
大多数霉菌(常见曲霉、短帚霉、支顶孢霉、镰孢霉等)分布在世界范围内的空气和土壤中，与皮肤癣菌不同，一般无溶解角质能力，只能继发地感染外伤的甲或病甲[8]，好发于易受挤压的老年人的拇趾甲。许多霉菌可产生特殊的甲变色。一般来说，病甲数目少，周围皮肤无皮肤癣病也是霉菌性甲真菌病的一个临床特征[8]。
, 百拇医药
不同真菌类型间的混合性感染，临床判断较为困难，但有时临床表现结合真菌镜检也可以大致推断。例如DLSO甲分离伴有慢性甲床炎、病甲周围同时有手足癣，镜检同时发现分支分隔菌丝和假菌丝芽孢两类成分时，要考虑皮肤癣菌混合念珠菌感染。但确诊混合感染必须经培养证实，必要时结合甲病理检查。
中华医学会皮肤科分会基金资助
作者单位：宋为民(310009杭州市第三人民医院皮肤科)
金海生(310009杭州市第三人民医院皮肤科)
周轶清(310009杭州市第三人民医院皮肤科)
郑俊惠(310009杭州市第三人民医院皮肤科)
许爱娥(310009杭州市第三人民医院皮肤科)
, http://www.100md.com
参考文献
[1]Rosen T. New approaches to the diagnosis and management of onychomycosis: international symposium, Monaco, April 1- 2, 1993. Int J Dermatol,1994,33:292- 299.
[2]Faergemann J. The role of yeasts in onychomycosis. Mycoses, 1996,39: 223- 224.
[3]Guidelines of care for superfical mycotic infections of the skin: onychomycosis. Guidelines/Outcomes Committee. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin:onychomycosis.J Am Acad Dermatol,1996,34:116- 121.
, http://www.100md.com
[4]Zaias N. Clinical manifestations of onychomycosis. Clin Exp Dermatol, 1992,17(Suppl 1):6- 7.
[5]Baran R, Dawber RP. Diseases of the nails and their management. London: Blackwell,1984,121- 129.
[6]Schwartz RA, Janniger CK. Onychomycosis. Cutis,1996,57:67- 74.
[7]Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic aspects of onychomycoses and dermatomycoses. Clin Exp Dermatol, 1992,17(Suppl 1):37- 40.
[8]Midgley G, Moore MK, Cook JC, et al. Mycology of nail disorders. J Am Acad Dermatol, 1994,31(3Pt2):S68- S74., http://www.100md.com