羊膜腔内输注氨基酸治疗胎儿宫内发育迟缓
羊膜腔内输注氨基酸治疗胎儿宫内发育迟缓
卢丽娜 张玉洁 康佳丽 刘丽芳 朱宝馀 冯毅凡
关键词：胎儿宫内生长迟缓(IUGR)；羊膜腔；氨基酸；治疗 胎儿宫内生长迟缓(IUGR)指胎儿体重低于同孕龄胎儿的第10百分位，其围产儿死亡率较高。由于目前其发病机理尚未明确，其早期诊断和早期治疗已成为围产医学的重要研究课题。本研究观察了正常孕妇及IUGR孕妇羊水中氨基酸浓度的变化，及羊膜腔内注入氨基酸治疗IUGR的临床效果，现报道如下。
一、资料与方法
1.资料来源：收集1997年2月至1999年2月在我院住院的IUGR患者，均为单胎、无内科及产科合并症者，共30例，同时取门诊相同孕周的正常孕妇15例(正常孕妇组)。所有孕妇月经周期均已核实矫正。(1)动态观察宫高增长速度，宫高连续2～3次在标准曲线的第10百分位数下。(2)B超测胎儿双顶径、股骨长、腹围等，估测胎儿体重，在同孕周第10百分位数下或低于2个标准差者。(3)孕36周前，B超测双顶径，每2周增长少于2 mm者。以上标准中，(1)为必备，(2)与(3)中任选1项，其中宫高、双顶径等参照上海地区正常胎儿生长值。30例IUGR者随机分为两组：治疗组和对照组。治疗组平均年龄(27.9±3.8)岁，孕周(32.5±3.1)周；对照组平均年龄(28.2±4.0)岁，孕周(33.3±3.3)周。
, 百拇医药
2.治疗方法：治疗组与对照组均用复方氨基酸500 ml静脉滴注，10%葡萄糖500 ml加辅酶A 100 U、三磷酸腺苷(ATP) 40 mg，每日1次，共7 d，口服硫酸锌2片每日3次。治疗组：于静脉滴注开始的第1日在B超监测下行羊膜腔穿刺术，抽出羊水10 ml，放入-20℃冰箱待检，同时羊膜腔内注入小儿氨基酸100 ml、地塞米松10 mg，如合并羊水过少者，同时注入生理盐水200 ml左右，术前及术后常规口服硫酸舒喘灵预防早产。间隔5～7 d，再羊膜腔内输注1次。每例患者羊膜腔内输注一般不超过3次。治疗前、后测宫高及腹围，B超测双顶径、股骨长、羊水量。
3.测定方法：选用美国Water公司生产的244型高效液相色谱仪，采用己硫氢酸苯酯住前衍生法测定羊水中游离氨基酸浓度，取羊水适量加入10%三氯己酸沉淀蛋白，取上清液为待测液，先干燥两次，然后加入己硫氢酸苯酯衍生剂，放置20 min，再抽干放入200 ml稀释剂中进行测量。
4.统计学处理：采用t检验和χ2检验。
, 百拇医药
二、结果
1.胎儿生长发育情况及出生体重：治疗组无一例发生羊膜腔内感染，仅有1例因胎膜早破而致早产，此时孕周已达36周，羊水泡沫震荡试验证实胎儿肺已成熟，新生儿出生后一般情况好。统计表明，治疗后治疗组与对照组孕妇宫高、腹围，胎儿双顶径、股骨长度的净增长值和新生儿出生体重均显著性增加(P<0.05)；两组羊水过少发生率、治疗距分娩的时间和分娩孕周比较，差异无显著性(P>0.05)，见表1。
表1 各项指标在治疗组与对照组孕妇及
胎儿中的比较(X±s)
项目
治疗组
对照组
, http://www.100md.com P值
宫高(mm)
31.6±15.3
20.8±13.8
<0.05
腹围(mm)
39.2±16.5
24.5±14.6
<0.05
双顶径(mm)
3.3±1.4
2.3±1.3
, http://www.100md.com
<0.05
股骨长度(mm)
0.7±1.6
2.6±1.1
<0.05
出生体重(g)
2 580±850
2 050±620
<0.05
羊水过少发生率(%)
53.0
40.0
, 百拇医药
>0.05
治疗距分娩时间(周)
5.5±2.0
6.2±3.1
>0.05
分娩孕周(周)
37.7±3.1
38.1±4.3
>0.05
2.羊水中游离氨基酸浓度的变化：IUGR患者与正常孕妇组比较，羊水中总氨基酸浓度明显降低；必需氨基酸中，除苏氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸差异无显著性外，蛋氨酸、亮氨酸、赖氨酸、颉氨酸也显著降低；非必需氨基酸中，丝氨酸、甘氨酸、组氨酸、半胱氨酸浓度，差异无显著性，天门冬酸、谷氨酸、精氨酸、丙氨酸、脯氨酸浓度显著降低，见表2。表2 羊水中氨基酸浓度在治疗组与正常孕妇组
, http://www.100md.com
中的变化(μmol/L，X±s)
氨基酸
治疗组
正常孕妇组
P值
总氨基酸
28.3±12.2
43.0±20.1
<0.05
必需氨基酸
赖氨酸
64.6±22.3
, http://www.100md.com
88.7±27.4
<0.05
苏氨酸
13.1± 4.7
17.0± 4.9
>0.05
颉氨酸
22.1± 8.3
49.2±15.3
<0.05
蛋氨酸
5.0± 2.1
, http://www.100md.com
13.6± 4.0
<0.05
异亮氨酸
5.8± 2.4
9.4± 3.9
>0.05
亮氨酸
11.8± 3.8
30.7±18.5
<0.05
苯丙氨酸
12.0± 4.7
, 百拇医药
13.2± 5.8
>0.05
非必需氨酸
天门冬酸
0.4± 0.3
3.9± 1.8
<0.01
谷氨酸
3.6± 1.7
9.1± 3.2
<0.05
丝氨酸
, http://www.100md.com 81.6±21.4
90.9±24.7
>0.05
甘氨酸
89.5±30.2
82.5±28.3
>0.05
组氨酸
14.1± 5.2
18.8± 5.7
>0.05
精氨酸
, 百拇医药
15.6± 6.3
29.3± 5.7
<0.05
丙氨酸
14.8± 5.0
42.3±10.2
<0.01
脯氨酸
43.5±12.4
76.1±28.5
<0.05
半胱氨酸
, 百拇医药
10.3± 5.7
10.4± 6.2
>0.05
三、讨论
1.羊膜腔内输注氨基酸治疗IUGR的临床效果：目前IUGR的发病机理尚不甚清楚，其治疗也还处于探索阶段。其诊断是通过B超对胎儿双顶径、腹围及股骨长度的监测来判断。外周不均称型IUGR是属于积极治疗的对象。氨基酸是胎儿蛋白质合成的主要来源，是胎儿生长发育的物质基础，其以主动运输方式通过胎盘，能量合剂有助于氨基酸的主动转运；葡萄糖是胎儿热能的主要来源，是经易化扩散通过胎盘的；锌作为维持人体正常生理功能和生长代谢必需的微量元素，它利于核酸及蛋白质的合成，是身体不可缺少的，故目前临床一般采用母体静脉滴注葡萄糖、能量合剂及复方氨基酸，同时口服锌来治疗IUGR。这些治疗措施对细胞的分化、生长、繁殖起着重要的作用，是治疗IUGR的措施之一[1]。在临床上，我们观察到上述方法虽有一定疗效，但疗效不佳，因为IUGR时胎盘灌注不良，而经静脉给予的营养物质必需通过胎盘屏障才能对胎儿发挥效果[2]，这样势必影响疗效。本实验在采用上述方法的同时，于羊膜腔内直接给药，避开了胎盘屏障，增加了胎儿营养物质的摄取量。由于孕晚期胎儿消化道已具有吸收能力，通过胎儿吞咽，使氨基酸经消化道进入胎儿血循环。同时选用的小儿氨基酸更符合胎儿生长发育的需要，它含有19种氨基酸，同时增加了牛磺酸，提高了胱氨酸、酪氨酸及必需氨基酸的含量[3]，利于胎儿生长。
, http://www.100md.com
2.羊膜腔内输注氨基酸的效果评价：本研究结果显示，治疗组胎儿多项生长指标均比对照组增加明显，羊膜腔穿刺的15例中，仅有1例孕36周胎膜早破致早产，无一例感染、胎盘早剥、羊水栓塞发生。新生儿出生时也未发现穿刺损伤。故此我们认为，该项治疗操作方便，效果确切，副作用少，不失为一种增强IUGR疗效的可行方法。
卢丽娜(510180 广州市第一人民医院妇产科)
张玉洁(510180 广州市第一人民医院妇产科)
康佳丽(510180 广州市第一人民医院妇产科)
刘丽芳(510180 广州市第一人民医院妇产科)
朱宝馀(510180 广州市第一人民医院妇产科)
冯毅凡(广东药学院中心实验室)
, 百拇医药
参考文献
1，谷立平，张为远，许为，等.中西药治疗胎儿宫内生长迟缓的动物实验研究.中华妇产科杂志，1993，28：157-159.
2，Irene C, Carlo C, Lucia P, et al. Umbilical amino acid concerntrations in normal and growth-retarded fetusts sampled in utero by cordocentesis. Am J Obstet Gynecol, 1990, 162: 253.
3，Peleg D, Kennedy M. Hunters SR. Intrauterine grouth restriction identification and management. Am Fam Physician, 1998, 58: 453-460., 百拇医药
卢丽娜 张玉洁 康佳丽 刘丽芳 朱宝馀 冯毅凡
关键词：胎儿宫内生长迟缓(IUGR)；羊膜腔；氨基酸；治疗 胎儿宫内生长迟缓(IUGR)指胎儿体重低于同孕龄胎儿的第10百分位，其围产儿死亡率较高。由于目前其发病机理尚未明确，其早期诊断和早期治疗已成为围产医学的重要研究课题。本研究观察了正常孕妇及IUGR孕妇羊水中氨基酸浓度的变化，及羊膜腔内注入氨基酸治疗IUGR的临床效果，现报道如下。
一、资料与方法
1.资料来源：收集1997年2月至1999年2月在我院住院的IUGR患者，均为单胎、无内科及产科合并症者，共30例，同时取门诊相同孕周的正常孕妇15例(正常孕妇组)。所有孕妇月经周期均已核实矫正。(1)动态观察宫高增长速度，宫高连续2～3次在标准曲线的第10百分位数下。(2)B超测胎儿双顶径、股骨长、腹围等，估测胎儿体重，在同孕周第10百分位数下或低于2个标准差者。(3)孕36周前，B超测双顶径，每2周增长少于2 mm者。以上标准中，(1)为必备，(2)与(3)中任选1项，其中宫高、双顶径等参照上海地区正常胎儿生长值。30例IUGR者随机分为两组：治疗组和对照组。治疗组平均年龄(27.9±3.8)岁，孕周(32.5±3.1)周；对照组平均年龄(28.2±4.0)岁，孕周(33.3±3.3)周。
, 百拇医药
2.治疗方法：治疗组与对照组均用复方氨基酸500 ml静脉滴注，10%葡萄糖500 ml加辅酶A 100 U、三磷酸腺苷(ATP) 40 mg，每日1次，共7 d，口服硫酸锌2片每日3次。治疗组：于静脉滴注开始的第1日在B超监测下行羊膜腔穿刺术，抽出羊水10 ml，放入-20℃冰箱待检，同时羊膜腔内注入小儿氨基酸100 ml、地塞米松10 mg，如合并羊水过少者，同时注入生理盐水200 ml左右，术前及术后常规口服硫酸舒喘灵预防早产。间隔5～7 d，再羊膜腔内输注1次。每例患者羊膜腔内输注一般不超过3次。治疗前、后测宫高及腹围，B超测双顶径、股骨长、羊水量。
3.测定方法：选用美国Water公司生产的244型高效液相色谱仪，采用己硫氢酸苯酯住前衍生法测定羊水中游离氨基酸浓度，取羊水适量加入10%三氯己酸沉淀蛋白，取上清液为待测液，先干燥两次，然后加入己硫氢酸苯酯衍生剂，放置20 min，再抽干放入200 ml稀释剂中进行测量。
4.统计学处理：采用t检验和χ2检验。
, 百拇医药
二、结果
1.胎儿生长发育情况及出生体重：治疗组无一例发生羊膜腔内感染，仅有1例因胎膜早破而致早产，此时孕周已达36周，羊水泡沫震荡试验证实胎儿肺已成熟，新生儿出生后一般情况好。统计表明，治疗后治疗组与对照组孕妇宫高、腹围，胎儿双顶径、股骨长度的净增长值和新生儿出生体重均显著性增加(P<0.05)；两组羊水过少发生率、治疗距分娩的时间和分娩孕周比较，差异无显著性(P>0.05)，见表1。
表1 各项指标在治疗组与对照组孕妇及
胎儿中的比较(X±s)
项目
治疗组
对照组
, http://www.100md.com P值
宫高(mm)
31.6±15.3
20.8±13.8
<0.05
腹围(mm)
39.2±16.5
24.5±14.6
<0.05
双顶径(mm)
3.3±1.4
2.3±1.3
, http://www.100md.com
<0.05
股骨长度(mm)
0.7±1.6
2.6±1.1
<0.05
出生体重(g)
2 580±850
2 050±620
<0.05
羊水过少发生率(%)
53.0
40.0
, 百拇医药
>0.05
治疗距分娩时间(周)
5.5±2.0
6.2±3.1
>0.05
分娩孕周(周)
37.7±3.1
38.1±4.3
>0.05
2.羊水中游离氨基酸浓度的变化：IUGR患者与正常孕妇组比较，羊水中总氨基酸浓度明显降低；必需氨基酸中，除苏氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸差异无显著性外，蛋氨酸、亮氨酸、赖氨酸、颉氨酸也显著降低；非必需氨基酸中，丝氨酸、甘氨酸、组氨酸、半胱氨酸浓度，差异无显著性，天门冬酸、谷氨酸、精氨酸、丙氨酸、脯氨酸浓度显著降低，见表2。表2 羊水中氨基酸浓度在治疗组与正常孕妇组
, http://www.100md.com
中的变化(μmol/L，X±s)
氨基酸
治疗组
正常孕妇组
P值
总氨基酸
28.3±12.2
43.0±20.1
<0.05
必需氨基酸
赖氨酸
64.6±22.3
, http://www.100md.com
88.7±27.4
<0.05
苏氨酸
13.1± 4.7
17.0± 4.9
>0.05
颉氨酸
22.1± 8.3
49.2±15.3
<0.05
蛋氨酸
5.0± 2.1
, http://www.100md.com
13.6± 4.0
<0.05
异亮氨酸
5.8± 2.4
9.4± 3.9
>0.05
亮氨酸
11.8± 3.8
30.7±18.5
<0.05
苯丙氨酸
12.0± 4.7
, 百拇医药
13.2± 5.8
>0.05
非必需氨酸
天门冬酸
0.4± 0.3
3.9± 1.8
<0.01
谷氨酸
3.6± 1.7
9.1± 3.2
<0.05
丝氨酸
, http://www.100md.com 81.6±21.4
90.9±24.7
>0.05
甘氨酸
89.5±30.2
82.5±28.3
>0.05
组氨酸
14.1± 5.2
18.8± 5.7
>0.05
精氨酸
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15.6± 6.3
29.3± 5.7
<0.05
丙氨酸
14.8± 5.0
42.3±10.2
<0.01
脯氨酸
43.5±12.4
76.1±28.5
<0.05
半胱氨酸
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10.3± 5.7
10.4± 6.2
>0.05
三、讨论
1.羊膜腔内输注氨基酸治疗IUGR的临床效果：目前IUGR的发病机理尚不甚清楚，其治疗也还处于探索阶段。其诊断是通过B超对胎儿双顶径、腹围及股骨长度的监测来判断。外周不均称型IUGR是属于积极治疗的对象。氨基酸是胎儿蛋白质合成的主要来源，是胎儿生长发育的物质基础，其以主动运输方式通过胎盘，能量合剂有助于氨基酸的主动转运；葡萄糖是胎儿热能的主要来源，是经易化扩散通过胎盘的；锌作为维持人体正常生理功能和生长代谢必需的微量元素，它利于核酸及蛋白质的合成，是身体不可缺少的，故目前临床一般采用母体静脉滴注葡萄糖、能量合剂及复方氨基酸，同时口服锌来治疗IUGR。这些治疗措施对细胞的分化、生长、繁殖起着重要的作用，是治疗IUGR的措施之一[1]。在临床上，我们观察到上述方法虽有一定疗效，但疗效不佳，因为IUGR时胎盘灌注不良，而经静脉给予的营养物质必需通过胎盘屏障才能对胎儿发挥效果[2]，这样势必影响疗效。本实验在采用上述方法的同时，于羊膜腔内直接给药，避开了胎盘屏障，增加了胎儿营养物质的摄取量。由于孕晚期胎儿消化道已具有吸收能力，通过胎儿吞咽，使氨基酸经消化道进入胎儿血循环。同时选用的小儿氨基酸更符合胎儿生长发育的需要，它含有19种氨基酸，同时增加了牛磺酸，提高了胱氨酸、酪氨酸及必需氨基酸的含量[3]，利于胎儿生长。
, http://www.100md.com
2.羊膜腔内输注氨基酸的效果评价：本研究结果显示，治疗组胎儿多项生长指标均比对照组增加明显，羊膜腔穿刺的15例中，仅有1例孕36周胎膜早破致早产，无一例感染、胎盘早剥、羊水栓塞发生。新生儿出生时也未发现穿刺损伤。故此我们认为，该项治疗操作方便，效果确切，副作用少，不失为一种增强IUGR疗效的可行方法。
卢丽娜(510180 广州市第一人民医院妇产科)
张玉洁(510180 广州市第一人民医院妇产科)
康佳丽(510180 广州市第一人民医院妇产科)
刘丽芳(510180 广州市第一人民医院妇产科)
朱宝馀(510180 广州市第一人民医院妇产科)
冯毅凡(广东药学院中心实验室)
, 百拇医药
参考文献
1，谷立平，张为远，许为，等.中西药治疗胎儿宫内生长迟缓的动物实验研究.中华妇产科杂志，1993，28：157-159.
2，Irene C, Carlo C, Lucia P, et al. Umbilical amino acid concerntrations in normal and growth-retarded fetusts sampled in utero by cordocentesis. Am J Obstet Gynecol, 1990, 162: 253.
3，Peleg D, Kennedy M. Hunters SR. Intrauterine grouth restriction identification and management. Am Fam Physician, 1998, 58: 453-460., 百拇医药