老年人特发性血小板减少性紫癜150例回顾性分析
老年人特发性血小板减少性紫癜150例回顾性分析
杨仁池 华宝来 季林祥 张源慧
摘 要 目的 探讨老年人特发性血小板减少性紫癜(ITP)的特点。 方法 对1980年1月至1998年12月间在我院诊治的老年ITP患者150例的临床及实验室资料进行回顾性分析。 结果 150例中，男性61例，女性89例，男女之比为0.7∶1，其中慢性ITP 56例，急性ITP 94例。就诊时中位年龄64岁，均有出血表现，中位血小板数19×109/L。可评价疗效的患者共90例，59例急性ITP有效者40例，19例无效；31例慢性ITP患者共治疗43例次，有效者14例次，29例次无效。37例急性ITP患者中32例(86.5%)在随访期间转变为慢性；有2例急性ITP患者死亡，1例死于急性心肌梗死，1例死于脑出血。 结论 老年ITP的出血症状较严重，治疗效果较差，多数急性ITP患者转变为慢性。
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关键词：紫癜，血小板减少性，特发性/治疗
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种自身免疫性疾病，主要见于儿童和中青年人，老年人相对少见，但有资料表明老年患者出血较严重〔1,2〕。我们回顾性分析了1980年1月至1998年12月间在我院就诊(门诊及住院)的150例老年ITP患者的临床资料，以期对老年人ITP的诊治有所裨益。
资料与方法
一、 一般资料
符合《第五届全国止血血栓学术会议》修订的诊断标准〔3〕的老年ITP患者共150例，男性61例，女性89例，男女之比为0.7∶1；就诊时中位年龄64岁(60～81岁)。其中慢性ITP 56例，急性ITP 94例，就诊前中位病程3个月(1天～60年)。
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二、 临床表现
患者就诊时均有出血表现，其中皮肤出血点或紫癜132例、口腔血泡39例、鼻衄54例、龈血57例、黑便12例、球结膜出血及血尿各5例、眼底出血4例、胃出血及颅内出血各1例、阴道出血及咯血各2例。99例(66.0%)有并存症，并存1种疾病者60例，并存2种疾病者29例，并存3种疾病者8例，并存5种疾病者2例。主要并存疾病是高血压、冠心病、脑血栓、糖尿病和慢性支气管炎等。
三、 实验室检查
就诊时血象：血红蛋白中位数126 g/L(82～177 g/L )，其中11例低于100 g/L；中位白细胞数6.9×109/L 〔(4.0～17.3)×109/L〕，其中25例>10.0×109/L；中位血小板数19×109/L 〔(2～82)×109/L〕，其中38例<10×109/L。141例行骨髓穿刺，增生极度活跃1例，明显活跃61例，活跃77例，减低2例；中位巨核细胞数82个/片(8～660个/片)。有31例进行了血小板相关抗体(PAIg)检查，其中PAIgG升高者18例，PAIgA和PAIgM升高者各7例，3例PAIgG、PAIgA和PAIgM均升高。
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四、 治疗及疗效标准
泼尼松：0.5～1.0 mg.kg-1.d-1，血小板恢复正常后再服用1个月，然后逐渐减量直至停用；长春新碱：0.02 mg/kg (1～2 mg)，每周1次，共4～6周；环磷酰胺：2～4 mg.kg-1.d-1，共2～3个月；氨肽素：3 g/d，至少1个月；联合化疗：长春新碱0.02 mg/kg (1～2 mg)，第1天、环磷酰胺2～4 mg.kg-1.d-1、硫唑嘌呤2～4 mg.kg-1.d-1、泼尼松0.5～1.0 mg.kg-1.d-1，7 d为一疗程。
疗效评定：采用《第五届全国止血血栓学术会议》修订的标准〔3〕：显效：血小板计数恢复正常，无出血症状，持续3个月以上；良效：血小板计数升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上；进步：血小板计数有所上升，出血症状改善，持续2周以上；无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化；显效并维持2年以上无复发者为基本治愈。
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结 果
见表1。
表1 90例ITP患者的治疗及疗效评价
治疗方案
急性(59例)
慢性(43例次)
显效
良效
进步
无效
显效
良效
进步
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无效
泼尼松
23
7
5
8
3
4
2
13
脾切除
1
0
0
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2
0
0
1
1
联合化疗
2
1
0
1
1
0
0
1
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长春新碱
0
0
0
0
0
1
1
3
环磷酰胺
0
0
0
0
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0
0
0
1
氨肽素
1
0
0
8
1
0
0
10
合计
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27
8
5
19
5
5
4
29
35例急性和25例慢性ITP未予治疗或无法评价疗效。可评价疗效的90例，急性ITP患者有59例，慢性ITP患者31例。急性ITP患者中显效45.8%，良效13.6%，进步8.5%，无效32.2%；31例慢性ITP患者共接受43例次治疗，其中显效11.6%，良效11.6%，进步9.3%，无效67.4%。因为人静脉丙种球蛋白(IVIG)的疗效均为暂时性的，故未列入表1中，其中急性ITP患者6例次有效，1例次无效；慢性ITP患者5例次有效，1例次无效。对氨肽素有显效的1例急性和1例次慢性ITP患者治疗前血小板数分别为52×109/L和76×109/L。
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37例急性ITP患者随访时间超过半年，其中32例(86.5%)在随访期间转变为慢性ITP；有2例急性ITP患者死亡，1例死于急性心肌梗死(IVIG治疗后，当血小板数由10×109/L升为67×109/L时)，1例死于脑出血(IVIG和西艾克治疗无效)。讨 论
老年人ITP 的患病率尚不清楚，有报道表明占同期住院成年人ITP的4.8%～19.6%〔4〕。1980年1月至1998年12月间在我院就诊的成年ITP患者约3 000例，据此估算，老年ITP患者约占我院同期成年人ITP患者的5%。我们认为这一比例可能比较准确地反映了老年ITP患者占成年人ITP患者的比例，因为本组资料包括了所有来我院就诊的ITP患者，而并非仅考虑住院病例。当然，若要准确评估老年人ITP的发病率，必须进行大规模的流行病学调查。成年人ITP一般多见于女性〔3,5〕，本组资料显示男女之比为0.7∶1，表明老年人ITP也多见于女性。有报道老年ITP患者出血较严重〔1，2〕，本组就诊时亦多有较严重的出血。但要准确评价老年ITP患者的出血特点，尚须进行大系列的随机对照试验。
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迄今尚无前瞻性随机对照试验来阐明老年ITP患者的疗效，有两组回顾性研究得出了相互矛盾的结论〔1,2〕，本组也显示老年ITP患者疗效不佳。其原因很多：一方面老年ITP患者多易发展为慢性；另一方面，老年ITP患者并存症较多(本组有66.0%的患者有并存症)，如高血压、糖尿病、胃溃疡等不宜用激素，而激素是本病的首选治疗手段；此外，对于老年ITP患者，无论医生还是患者及其家属在考虑脾切除时非常慎重。值得指出的是，对于老年ITP患者(特别是并存有心血管系统疾病者)使用IVIG时应注意可能诱发血栓形成。Woodruff 等〔6〕报道4例62～83岁的老年ITP患者在接受IVIG治疗后，3例发生心肌梗死，2例发生脑梗死(其中1例同时发生心肌梗死)，结果3例发生心肌梗死者均死亡，这3例患者治疗前均有高血压史。本组也有1例在IVIG治疗3天后，当血小板数由10×109/L升至67×109/L时死于急性心肌梗死，该患者治疗前心电图无异常，但有高血压史。此外，成年人(包括老年人)ITP多数迁延不愈，易演变为慢性〔3，5〕。本组37例急性ITP患者随访时间超过半年，其中32例(86.5%)在随访期间转变为慢性ITP，也证明了上述结论。至于本组急性ITP多于慢性，可能与失访率过高及患者选择就诊医院等因素有关。如前所述，94例急性ITP仅有37例随访时间超过半年，半数以上的患者在半年内失访。因此，不能根据本组得出老年人ITP急性多于慢性的结论。
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作者单位：杨仁池(300020 天津市，中国医学科学院 中国协和医科大学血液学研究所血液病医院血液内科)
华宝来(300020 天津市，中国医学科学院 中国协和医科大学血液学研究所血液病医院血液内科)
季林祥(300020 天津市，中国医学科学院 中国协和医科大学血液学研究所血液病医院血液内科)
张源慧(300020 天津市，中国医学科学院 中国协和医科大学血液学研究所血液病医院血液内科)
参考文献
1，Cortelazzo S, Finazzi G, Buelli M, et al. High risk of severe bleeding in aged patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood, 1991,77:31-33.
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2，Linares M, Cervero A, Colomina P, et al. Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in the elderly. Acta Haematol, 1995,93:80-82.
3，杨仁池，瞿全，钱林生,等. 特发性血小板减少性紫癜. 见：陈辉树，陈文杰,主编. 脾肿大的病理与临床. 北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1998.101-116.
4，周建国. 老年前期及老年人原发性血小板减少性紫癜22例临床分析. 中华老年医学杂志,1992,11:278-279.
5，George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood, 1996,88:3-40.
6，Woodruff RK, Grigg AP, Firkin FC, et al. Fatal thrombotic events during treatment of autoimmune thrombocytopenia with intravenous immunoglobulin in elderly patients. Lancet,1986,2:217-218., 百拇医药
杨仁池 华宝来 季林祥 张源慧
摘 要 目的 探讨老年人特发性血小板减少性紫癜(ITP)的特点。 方法 对1980年1月至1998年12月间在我院诊治的老年ITP患者150例的临床及实验室资料进行回顾性分析。 结果 150例中，男性61例，女性89例，男女之比为0.7∶1，其中慢性ITP 56例，急性ITP 94例。就诊时中位年龄64岁，均有出血表现，中位血小板数19×109/L。可评价疗效的患者共90例，59例急性ITP有效者40例，19例无效；31例慢性ITP患者共治疗43例次，有效者14例次，29例次无效。37例急性ITP患者中32例(86.5%)在随访期间转变为慢性；有2例急性ITP患者死亡，1例死于急性心肌梗死，1例死于脑出血。 结论 老年ITP的出血症状较严重，治疗效果较差，多数急性ITP患者转变为慢性。
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关键词：紫癜，血小板减少性，特发性/治疗
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种自身免疫性疾病，主要见于儿童和中青年人，老年人相对少见，但有资料表明老年患者出血较严重〔1,2〕。我们回顾性分析了1980年1月至1998年12月间在我院就诊(门诊及住院)的150例老年ITP患者的临床资料，以期对老年人ITP的诊治有所裨益。
资料与方法
一、 一般资料
符合《第五届全国止血血栓学术会议》修订的诊断标准〔3〕的老年ITP患者共150例，男性61例，女性89例，男女之比为0.7∶1；就诊时中位年龄64岁(60～81岁)。其中慢性ITP 56例，急性ITP 94例，就诊前中位病程3个月(1天～60年)。
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二、 临床表现
患者就诊时均有出血表现，其中皮肤出血点或紫癜132例、口腔血泡39例、鼻衄54例、龈血57例、黑便12例、球结膜出血及血尿各5例、眼底出血4例、胃出血及颅内出血各1例、阴道出血及咯血各2例。99例(66.0%)有并存症，并存1种疾病者60例，并存2种疾病者29例，并存3种疾病者8例，并存5种疾病者2例。主要并存疾病是高血压、冠心病、脑血栓、糖尿病和慢性支气管炎等。
三、 实验室检查
就诊时血象：血红蛋白中位数126 g/L(82～177 g/L )，其中11例低于100 g/L；中位白细胞数6.9×109/L 〔(4.0～17.3)×109/L〕，其中25例>10.0×109/L；中位血小板数19×109/L 〔(2～82)×109/L〕，其中38例<10×109/L。141例行骨髓穿刺，增生极度活跃1例，明显活跃61例，活跃77例，减低2例；中位巨核细胞数82个/片(8～660个/片)。有31例进行了血小板相关抗体(PAIg)检查，其中PAIgG升高者18例，PAIgA和PAIgM升高者各7例，3例PAIgG、PAIgA和PAIgM均升高。
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四、 治疗及疗效标准
泼尼松：0.5～1.0 mg.kg-1.d-1，血小板恢复正常后再服用1个月，然后逐渐减量直至停用；长春新碱：0.02 mg/kg (1～2 mg)，每周1次，共4～6周；环磷酰胺：2～4 mg.kg-1.d-1，共2～3个月；氨肽素：3 g/d，至少1个月；联合化疗：长春新碱0.02 mg/kg (1～2 mg)，第1天、环磷酰胺2～4 mg.kg-1.d-1、硫唑嘌呤2～4 mg.kg-1.d-1、泼尼松0.5～1.0 mg.kg-1.d-1，7 d为一疗程。
疗效评定：采用《第五届全国止血血栓学术会议》修订的标准〔3〕：显效：血小板计数恢复正常，无出血症状，持续3个月以上；良效：血小板计数升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上；进步：血小板计数有所上升，出血症状改善，持续2周以上；无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化；显效并维持2年以上无复发者为基本治愈。
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结 果
见表1。
表1 90例ITP患者的治疗及疗效评价
治疗方案
急性(59例)
慢性(43例次)
显效
良效
进步
无效
显效
良效
进步
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无效
泼尼松
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脾切除
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联合化疗
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氨肽素
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35例急性和25例慢性ITP未予治疗或无法评价疗效。可评价疗效的90例，急性ITP患者有59例，慢性ITP患者31例。急性ITP患者中显效45.8%，良效13.6%，进步8.5%，无效32.2%；31例慢性ITP患者共接受43例次治疗，其中显效11.6%，良效11.6%，进步9.3%，无效67.4%。因为人静脉丙种球蛋白(IVIG)的疗效均为暂时性的，故未列入表1中，其中急性ITP患者6例次有效，1例次无效；慢性ITP患者5例次有效，1例次无效。对氨肽素有显效的1例急性和1例次慢性ITP患者治疗前血小板数分别为52×109/L和76×109/L。
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37例急性ITP患者随访时间超过半年，其中32例(86.5%)在随访期间转变为慢性ITP；有2例急性ITP患者死亡，1例死于急性心肌梗死(IVIG治疗后，当血小板数由10×109/L升为67×109/L时)，1例死于脑出血(IVIG和西艾克治疗无效)。讨 论
老年人ITP 的患病率尚不清楚，有报道表明占同期住院成年人ITP的4.8%～19.6%〔4〕。1980年1月至1998年12月间在我院就诊的成年ITP患者约3 000例，据此估算，老年ITP患者约占我院同期成年人ITP患者的5%。我们认为这一比例可能比较准确地反映了老年ITP患者占成年人ITP患者的比例，因为本组资料包括了所有来我院就诊的ITP患者，而并非仅考虑住院病例。当然，若要准确评估老年人ITP的发病率，必须进行大规模的流行病学调查。成年人ITP一般多见于女性〔3,5〕，本组资料显示男女之比为0.7∶1，表明老年人ITP也多见于女性。有报道老年ITP患者出血较严重〔1，2〕，本组就诊时亦多有较严重的出血。但要准确评价老年ITP患者的出血特点，尚须进行大系列的随机对照试验。
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迄今尚无前瞻性随机对照试验来阐明老年ITP患者的疗效，有两组回顾性研究得出了相互矛盾的结论〔1,2〕，本组也显示老年ITP患者疗效不佳。其原因很多：一方面老年ITP患者多易发展为慢性；另一方面，老年ITP患者并存症较多(本组有66.0%的患者有并存症)，如高血压、糖尿病、胃溃疡等不宜用激素，而激素是本病的首选治疗手段；此外，对于老年ITP患者，无论医生还是患者及其家属在考虑脾切除时非常慎重。值得指出的是，对于老年ITP患者(特别是并存有心血管系统疾病者)使用IVIG时应注意可能诱发血栓形成。Woodruff 等〔6〕报道4例62～83岁的老年ITP患者在接受IVIG治疗后，3例发生心肌梗死，2例发生脑梗死(其中1例同时发生心肌梗死)，结果3例发生心肌梗死者均死亡，这3例患者治疗前均有高血压史。本组也有1例在IVIG治疗3天后，当血小板数由10×109/L升至67×109/L时死于急性心肌梗死，该患者治疗前心电图无异常，但有高血压史。此外，成年人(包括老年人)ITP多数迁延不愈，易演变为慢性〔3，5〕。本组37例急性ITP患者随访时间超过半年，其中32例(86.5%)在随访期间转变为慢性ITP，也证明了上述结论。至于本组急性ITP多于慢性，可能与失访率过高及患者选择就诊医院等因素有关。如前所述，94例急性ITP仅有37例随访时间超过半年，半数以上的患者在半年内失访。因此，不能根据本组得出老年人ITP急性多于慢性的结论。
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作者单位：杨仁池(300020 天津市，中国医学科学院 中国协和医科大学血液学研究所血液病医院血液内科)
华宝来(300020 天津市，中国医学科学院 中国协和医科大学血液学研究所血液病医院血液内科)
季林祥(300020 天津市，中国医学科学院 中国协和医科大学血液学研究所血液病医院血液内科)
张源慧(300020 天津市，中国医学科学院 中国协和医科大学血液学研究所血液病医院血液内科)
参考文献
1，Cortelazzo S, Finazzi G, Buelli M, et al. High risk of severe bleeding in aged patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood, 1991,77:31-33.
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2，Linares M, Cervero A, Colomina P, et al. Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in the elderly. Acta Haematol, 1995,93:80-82.
3，杨仁池，瞿全，钱林生,等. 特发性血小板减少性紫癜. 见：陈辉树，陈文杰,主编. 脾肿大的病理与临床. 北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1998.101-116.
4，周建国. 老年前期及老年人原发性血小板减少性紫癜22例临床分析. 中华老年医学杂志,1992,11:278-279.
5，George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood, 1996,88:3-40.
6，Woodruff RK, Grigg AP, Firkin FC, et al. Fatal thrombotic events during treatment of autoimmune thrombocytopenia with intravenous immunoglobulin in elderly patients. Lancet,1986,2:217-218., 百拇医药