对创伤感染的一些新认识
对创伤感染的一些新认识
肖光夏
关键词：创伤感染 一、感染与休克有内在联系
创伤感染的发生与发展和早期处理密切相关。严重创伤后全身常伴有休克，凡休克重或复苏延迟者，易发生感染。认识到休克和感染的内在联系，临床上就不能满足于患者能否度过休克期，还应注意休克的纠正是否及时与正确，因为它严重影响到机体防御感染的功能，及时、有效地纠正休克，就有抗感染的含义。
二、近代对全身性感染机制的认识
随着科学的发展，特别是分子生物学的发展，人们对感染的认识不断深化。总的来说，是由病原菌→内毒素→炎症介质。内毒素是G-杆菌细胞壁的成分(脂多糖，LPS)，也是G-杆菌的主要毒性部分，在细菌繁殖或裂解时，释放出来。LPS本身就是一种很强的毒素，可刺激细胞、补体等产生多种炎症介质。这些介质(mediators)包含某些小分子的蛋白质，如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL-1、IL-6、IL-8)、氧自由基、NO以及脂质类血栓素(TX2)、血小板活化因子(PAF)等。
, 百拇医药
一种介质又能介导另一种介质的释放，形成一个连锁反应，国外称为瀑布反应(cascade reaction)或级联反应。在我们的动物实验中(包括体内、体外)均得到证明。炎症介质不是外来的，而是来自机体本身，适量时，有防御作用。如果细菌、内毒素等得不到控制，持续的刺激，可因过度反应而失控，产生所谓全身炎症反应综合症(SIRS)，可导致广泛的组织损害，最终的死亡原因往往是多内脏功能衰竭(MOF)，其实质就是炎症介质的失控。严重感染最终死亡时，不一定血培养都是阳性。由于血培养不经常是阳性，1991年BONE正式提出“败血症”这一名词并不确切(因为败血症是指血培养阳性同时伴有全身感染症状)，应代之以脓毒状态(septic state)。这一提法近年来已被广泛接受，所以文献中很少见到败血症一词，较多见到的是脓毒症(sepsis)。血培养阳性者则直接称为菌血症(bacteremia)。
由于上述认识，近十几年来，不少学者致力于炎症介质拮抗剂的研制，但至今收效甚微。因为炎症介质有其两面性，过之或不及都有坏处；应用某些介质的拮抗剂时，可能其活性已过，已引发下一个介质的释放，要阻断这种“瀑布反应”是困难的，在可预见的近期内，很难用以防治。当前仍应着力于处理引起“瀑布反应”的前端因素，即杀菌与拮抗内毒素。
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三、防治内毒素血症是提高抗感染水平的“新焦点”
G-杆菌是当前临床感染中最突出的病菌。内毒素是G-杆菌外膜中的成分，它能介导多种炎症介质的释放。动物单独输注内毒素就可导致脓毒性休克的发生。我们研究发现，抗生素虽能杀菌，但杀菌后还有内毒素的成分存在；游离的内毒素与附在菌体的内毒素比较，其生物活性增加了数十倍。因此临床虽然应用了有效的抗生素，血培养细菌也已转阴，但病人仍然死亡。检测发现，血液中的内毒素含量很高，其死亡原因应与内毒素与其所介导的过度炎症反应有关。抗生素可以杀菌，但并未解决内毒素问题，有的第三代头孢菌素引发内毒素的释放量还相当大。所以，如何拮抗内毒素或研制既能杀菌，又能中和内毒素的新药已成为当前研究的热点。
四、应重视内源性感染
创伤后病菌侵入的主要门户是创伤部位，不容置疑。但严重创伤对人体是一严重应激，应激性损害中，胃肠道是敏感器官。应激性溃疡并不限于上消化道，下消化道也很明显，后者正是体内最大“贮菌所”和“内毒素库”。由于肠黏膜屏障的损害加上肠黏膜通透性的增加，微生物及其产物通过肠黏膜上皮到达肠系膜淋巴结，甚而散布全身，这一疾病过程称为肠源性感染或微生物移位(microbial translocation)。感染源来自自身，属内源性，进行是隐蔽的。自1962年我们已有此概念，当时通过312例烧伤早期病人，广泛的创面的细菌学调查，并未发现该菌，但血培养中已经发现，而往往是肠道常驻菌，从而产生了肠源性感染的概念。近十几年来，通过数千只动物实验，以荧光标记的微生物引入肠道，在严重烧伤后进行体内示踪，已证明需氧菌(以绿脓杆菌为代表)、厌氧菌(以脆弱类杆菌为代表)、真菌(以白色念珠菌为代表)，均可经肠道侵入并布散至肠淋巴结、肝、肺、脾、肾、血液；而G-杆菌的内毒素(125I标记)更早于细菌从门静脉血与肝内检出，门静脉的内毒素值经常高于腔静脉；动物制作肠淋巴瘘，收集的肠淋巴液中也可检出细菌和内毒素。综上，肠源性感染这一途径被证明是存在的。国外一些医学中心由于临床上总有一些找不到原发灶的菌血症(约有30%)，还因于近一二十年来，用尽各种近代的无菌和隔离技术，外科感染的水平停滞在一个“不易再下降的水平”，所以自80年代中期，不少医学中心开始研究内源性感染，此中又侧重于肠道。通过研究，已有学者提出，如不注意这一潜在的感染源，有可能成为多脏器功能损害的“启动器”。
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五、感染常见菌的变迁与实验室保证
不同时代创伤感染的常见菌有明显变化。在抗生素使用下，病程前后的病原菌也可经历消长或取代，为此细菌学调查与药敏试验是实验室保证的基础。凡自细菌培养中出现的微生物都应重视，不能主观将之列为“非致病菌”或“污染菌”。时至今日，许多曾被认为“无足轻重”的“机会菌”，如沙雷菌、克雷白菌、不动杆菌、阴沟杆菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、真菌等，已充斥于外科感染之中。这些菌是环境和正常人体的常驻菌，论毒力不是特别强，但抗药性强，在抗生素抑制敏感细菌后，可优势生长，遇有腐败组织更可高度繁殖。为此，特别提出外科清除腐败组织的重要性，单纯依靠抗生素，临床能看到的只是菌种的交替，而不是感染的控制。外科感染不同于内科感染，即较多为复数菌感染，通过检出菌的菌量分析，对区别主要致病菌或一般污染菌可能有助。近年，真菌感染的发病率呈几倍增长，但临床漏诊、误诊的例子很多，多数是在尸检中发现，如不做尸检，病人可能在不明不白中死去。以往曾被视为“污染”而忽略；当前则因检测手段不周全而继续延误。微生物各有适合其生长的培养基，常规的细菌培养基不尽适合于真菌。真菌感染常为继发感染，或称“二重感染”，在混合感染情况下，常规培养基上，一般细菌的生长速度又远远超过真菌，真菌的存在常被掩盖。我们曾对10份活检证实为侵袭性曲霉菌感染的标本，接种于常规培养基上，10个培养皿上均遍布细菌，只有2 个培养皿上偶见真菌菌落。因曲霉菌有嗜组织性，我们试将38 份疑有该菌感染的组织，直接接种于真菌培养基上，并与常规细菌培养比较，检出率由8%提高到61%。临床医师需了解真菌的致病因素，如广谱抗生素易引起二重感染；留置各种导管有潜在真菌感染的威胁；重危病人免疫功能的削弱或免疫抑制剂的使用等，应经常警惕“真菌感染”的发生。只要认真观察，身体有些部位还是有生态变化的迹象，如口腔、尿液、粪便、女性生殖道等处的菌群变化，其中尿液出现真菌数量增加，常预示深部真菌感染的可能。开展厌氧菌培养是另一重要保证。由于厌氧培养技术要求较高，除需要特殊设备外，从取材、送检都有特殊要求，至今认真开展此项检测的单位尚不多。多年来，对厌氧菌认识只限于有芽孢厌氧菌，如气性坏疽、破伤风，而外科感染中大量存在的却是“无芽孢厌氧菌”，如深部肌肉坏死、电烧伤、胃肠道穿透性损伤、会阴部感染等，凡开展此项检测后都会发现，常规提供的细菌学信息尚不全面。提高感染的诊疗水平的确需要较好的实验室保证。
作者单位：肖光夏(400038 重庆，第三军医大学附属西南医院烧伤研究所), 百拇医药
肖光夏
关键词：创伤感染 一、感染与休克有内在联系
创伤感染的发生与发展和早期处理密切相关。严重创伤后全身常伴有休克，凡休克重或复苏延迟者，易发生感染。认识到休克和感染的内在联系，临床上就不能满足于患者能否度过休克期，还应注意休克的纠正是否及时与正确，因为它严重影响到机体防御感染的功能，及时、有效地纠正休克，就有抗感染的含义。
二、近代对全身性感染机制的认识
随着科学的发展，特别是分子生物学的发展，人们对感染的认识不断深化。总的来说，是由病原菌→内毒素→炎症介质。内毒素是G-杆菌细胞壁的成分(脂多糖，LPS)，也是G-杆菌的主要毒性部分，在细菌繁殖或裂解时，释放出来。LPS本身就是一种很强的毒素，可刺激细胞、补体等产生多种炎症介质。这些介质(mediators)包含某些小分子的蛋白质，如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL-1、IL-6、IL-8)、氧自由基、NO以及脂质类血栓素(TX2)、血小板活化因子(PAF)等。
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一种介质又能介导另一种介质的释放，形成一个连锁反应，国外称为瀑布反应(cascade reaction)或级联反应。在我们的动物实验中(包括体内、体外)均得到证明。炎症介质不是外来的，而是来自机体本身，适量时，有防御作用。如果细菌、内毒素等得不到控制，持续的刺激，可因过度反应而失控，产生所谓全身炎症反应综合症(SIRS)，可导致广泛的组织损害，最终的死亡原因往往是多内脏功能衰竭(MOF)，其实质就是炎症介质的失控。严重感染最终死亡时，不一定血培养都是阳性。由于血培养不经常是阳性，1991年BONE正式提出“败血症”这一名词并不确切(因为败血症是指血培养阳性同时伴有全身感染症状)，应代之以脓毒状态(septic state)。这一提法近年来已被广泛接受，所以文献中很少见到败血症一词，较多见到的是脓毒症(sepsis)。血培养阳性者则直接称为菌血症(bacteremia)。
由于上述认识，近十几年来，不少学者致力于炎症介质拮抗剂的研制，但至今收效甚微。因为炎症介质有其两面性，过之或不及都有坏处；应用某些介质的拮抗剂时，可能其活性已过，已引发下一个介质的释放，要阻断这种“瀑布反应”是困难的，在可预见的近期内，很难用以防治。当前仍应着力于处理引起“瀑布反应”的前端因素，即杀菌与拮抗内毒素。
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三、防治内毒素血症是提高抗感染水平的“新焦点”
G-杆菌是当前临床感染中最突出的病菌。内毒素是G-杆菌外膜中的成分，它能介导多种炎症介质的释放。动物单独输注内毒素就可导致脓毒性休克的发生。我们研究发现，抗生素虽能杀菌，但杀菌后还有内毒素的成分存在；游离的内毒素与附在菌体的内毒素比较，其生物活性增加了数十倍。因此临床虽然应用了有效的抗生素，血培养细菌也已转阴，但病人仍然死亡。检测发现，血液中的内毒素含量很高，其死亡原因应与内毒素与其所介导的过度炎症反应有关。抗生素可以杀菌，但并未解决内毒素问题，有的第三代头孢菌素引发内毒素的释放量还相当大。所以，如何拮抗内毒素或研制既能杀菌，又能中和内毒素的新药已成为当前研究的热点。
四、应重视内源性感染
创伤后病菌侵入的主要门户是创伤部位，不容置疑。但严重创伤对人体是一严重应激，应激性损害中，胃肠道是敏感器官。应激性溃疡并不限于上消化道，下消化道也很明显，后者正是体内最大“贮菌所”和“内毒素库”。由于肠黏膜屏障的损害加上肠黏膜通透性的增加，微生物及其产物通过肠黏膜上皮到达肠系膜淋巴结，甚而散布全身，这一疾病过程称为肠源性感染或微生物移位(microbial translocation)。感染源来自自身，属内源性，进行是隐蔽的。自1962年我们已有此概念，当时通过312例烧伤早期病人，广泛的创面的细菌学调查，并未发现该菌，但血培养中已经发现，而往往是肠道常驻菌，从而产生了肠源性感染的概念。近十几年来，通过数千只动物实验，以荧光标记的微生物引入肠道，在严重烧伤后进行体内示踪，已证明需氧菌(以绿脓杆菌为代表)、厌氧菌(以脆弱类杆菌为代表)、真菌(以白色念珠菌为代表)，均可经肠道侵入并布散至肠淋巴结、肝、肺、脾、肾、血液；而G-杆菌的内毒素(125I标记)更早于细菌从门静脉血与肝内检出，门静脉的内毒素值经常高于腔静脉；动物制作肠淋巴瘘，收集的肠淋巴液中也可检出细菌和内毒素。综上，肠源性感染这一途径被证明是存在的。国外一些医学中心由于临床上总有一些找不到原发灶的菌血症(约有30%)，还因于近一二十年来，用尽各种近代的无菌和隔离技术，外科感染的水平停滞在一个“不易再下降的水平”，所以自80年代中期，不少医学中心开始研究内源性感染，此中又侧重于肠道。通过研究，已有学者提出，如不注意这一潜在的感染源，有可能成为多脏器功能损害的“启动器”。
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五、感染常见菌的变迁与实验室保证
不同时代创伤感染的常见菌有明显变化。在抗生素使用下，病程前后的病原菌也可经历消长或取代，为此细菌学调查与药敏试验是实验室保证的基础。凡自细菌培养中出现的微生物都应重视，不能主观将之列为“非致病菌”或“污染菌”。时至今日，许多曾被认为“无足轻重”的“机会菌”，如沙雷菌、克雷白菌、不动杆菌、阴沟杆菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、真菌等，已充斥于外科感染之中。这些菌是环境和正常人体的常驻菌，论毒力不是特别强，但抗药性强，在抗生素抑制敏感细菌后，可优势生长，遇有腐败组织更可高度繁殖。为此，特别提出外科清除腐败组织的重要性，单纯依靠抗生素，临床能看到的只是菌种的交替，而不是感染的控制。外科感染不同于内科感染，即较多为复数菌感染，通过检出菌的菌量分析，对区别主要致病菌或一般污染菌可能有助。近年，真菌感染的发病率呈几倍增长，但临床漏诊、误诊的例子很多，多数是在尸检中发现，如不做尸检，病人可能在不明不白中死去。以往曾被视为“污染”而忽略；当前则因检测手段不周全而继续延误。微生物各有适合其生长的培养基，常规的细菌培养基不尽适合于真菌。真菌感染常为继发感染，或称“二重感染”，在混合感染情况下，常规培养基上，一般细菌的生长速度又远远超过真菌，真菌的存在常被掩盖。我们曾对10份活检证实为侵袭性曲霉菌感染的标本，接种于常规培养基上，10个培养皿上均遍布细菌，只有2 个培养皿上偶见真菌菌落。因曲霉菌有嗜组织性，我们试将38 份疑有该菌感染的组织，直接接种于真菌培养基上，并与常规细菌培养比较，检出率由8%提高到61%。临床医师需了解真菌的致病因素，如广谱抗生素易引起二重感染；留置各种导管有潜在真菌感染的威胁；重危病人免疫功能的削弱或免疫抑制剂的使用等，应经常警惕“真菌感染”的发生。只要认真观察，身体有些部位还是有生态变化的迹象，如口腔、尿液、粪便、女性生殖道等处的菌群变化，其中尿液出现真菌数量增加，常预示深部真菌感染的可能。开展厌氧菌培养是另一重要保证。由于厌氧培养技术要求较高，除需要特殊设备外，从取材、送检都有特殊要求，至今认真开展此项检测的单位尚不多。多年来，对厌氧菌认识只限于有芽孢厌氧菌，如气性坏疽、破伤风，而外科感染中大量存在的却是“无芽孢厌氧菌”，如深部肌肉坏死、电烧伤、胃肠道穿透性损伤、会阴部感染等，凡开展此项检测后都会发现，常规提供的细菌学信息尚不全面。提高感染的诊疗水平的确需要较好的实验室保证。
作者单位：肖光夏(400038 重庆，第三军医大学附属西南医院烧伤研究所), 百拇医药