细菌性阴道病及其诊断
细菌性阴道病及其诊断
马玉楠
关键词：细菌性阴道病(bacterial vaginosis，简称BV)；诊断 细菌性阴道病(bacterial vaginosis，简称BV)是指一类在细菌学上表现为生殖道正常菌群(产H2O2乳酸杆菌)数量减少、代之以一组厌氧菌群(bacteroides、mobiluncus spp、gardnerella vaginalis、prevotella spp、peptostreptococcus和mycoplasma hominis等)数量增加的临床症候群[1，2]。以前由于对它认识有限，曾报道过很多名称，如非特异性阴道炎、加得纳菌性阴道炎、阴道嗜血杆性阴道炎等，为求名称统一，1984年的瑞典专题国际学术会议正式命名为“细菌性阴道病”[3，4]。
, 百拇医药
BV是妇产科最常见的疾病之一，感染率在15%～50%，且易复发。患BV的妇女中有50%的人易早产或分娩低体重儿，她们所生下的孩子也很可能会因此带有各种后遗症。越来越多的证据表明，BV是导致组织性绒毛膜炎、羊水感染、剖腹产术后子宫内膜炎及其他妊娠不良和妊娠并发症的危险因素。另外在妇科中，BV主要与输卵管炎、盆腔炎、宫外孕、不孕症、泌尿系感染、术后感染及妇科肿瘤有关[1-4]。
早在上世纪人们已注意并开始治疗BV。但在相当长的时期里，人们对其产生的原因不清楚，因而称之为“非特异性阴道炎”。直到1995年，Gardner和Dukes医生的研究将引起BV的原因归为“阴道嗜血杆菌性阴道炎”，并且指出，患有BV的妇女的阴道涂片中存在一种鳞状扁平上皮细胞，称为线索细胞(clue cell)，医生可据此诊断BV。他们的工作在当时是具有突破性的，对妇科和产科都具有重要的意义，为诊断和治疗BV提供了依据。到了1977年，多细菌混合感染导致BV的观点代替了单一微生物感染的观点。最近的研究提示，引起感染的微生物数量是决定症状发展的关键。混合感染可协同增加早产的危险性。
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BV对妊娠产生不良影响的机制的研究已取得不少成果。一些引起感染的微生物所产生的酶被认为是致病因子。微生物可利用其自身产生的这些酶来干扰母体宫颈及阴道的宿主防御体系，使得妊娠期间无症状宫内感染的危险性增加，进而增加早产的危险性。例如粘蛋白水解酶类中，粘蛋白酶能够有效地分解生殖道中具有保护作用的粘蛋白外壳成分，唾液酸酶则能够去除组织中接近末端的糖链，两种作用均可增加细菌在宿主粘膜及组织表面的附着力；在混合性感染中，若有一种微生物产生粘蛋白水解酶便可改变宿主粘膜通透性，使其他细菌更容易与宿主上皮细胞结合并侵入。研究证实，唾液酸酶浓度与BV致病过程有关，其活性与早产、胎膜早破、低体重儿等一系列不良妊娠后果有直接关系；BV妇女阴道分泌物中的唾液酸酶活性明显高于正常妇女，其活性上升的主要来源是存在于阴道中的prevotella和bacteroids，它们在妊娠期间上行至上生殖道引起感染。已证实子宫颈分泌的粘液以及羊水中均有大量的唾液酸，因此BV妇女明显地比其他妇女容易发展为羊膜内感染和产后子宫内膜炎。此外这些微生物还可以通过激活母体或胎膜的炎症反应，从而影响妊娠[1，3，6]。
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鉴于BV对妇女及其妊娠的危害性，在妇科、产科以及施行外科流产术前进行BV检查具有十分重要的意义。同时在临床上对BV也有了更为严格的定义，即符合以下4项指标中的3项可诊断为BV：(1)阴道pH>4.5；(2)阴道分泌物增多，变稀如奶状，有异味；(3)胺试验(Whiff)阳性，即在阴道分泌物中加入10% KOH产生鱼腥味；(4)阴道涂片中可见线索细胞。以上即为传统的Amsel诊断方法，称为“金标准”。80年代后期，人们发现了BV与阴道中特有的微生物的代谢产物有关，并依此研究出一系列新的BV诊断技术和方法[5]。在BV的诊断方面，临床上最为普遍采用的方法有传统的Amsel方法(如上所述)，然而要在实际中准确实施并非易事。首先，一些与感染无关的因素如近期性交、阴道灌洗、行经或是存在大量子宫颈粘液等同样可以导致阴道pH值升高，或使分泌产生异味；胺试验中对气味的鉴别因人而异；而对于作BV诊断最佳标志的线索细胞的识别则受到显微设备的质量、样本的采集以及操作者的经验等诸多因素的共同影响，主观性强[7]，因而很难对判定结果进行统计和比较。
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阴道分泌物培养：由于BV是阴道中乳酸杆菌与其他多种菌群间的平衡失调所致，BV发病是混合感染，因此对单一种类细菌的分离培养在BV的诊断中意义不大，必须同时结合临床表现方能作出判断。在一些与BV密切相关的细菌的培养试验中，不是特异性差(gardnerella vaginalis，在无BV表现的正常妇女中培养阳性率可达36%～55%，诊断的准确率不足50%)，就是敏感性不好[7]。
革兰染色方法：从1965年起被用于BV的实验室验证，其敏感性为62%～100%，阳性准确率为76%～100%，重复性好。其判断标准经过了多次补充和修正。Nugent选出繁殖能力最强的3种形态的菌群：乳杆菌(大型革兰阴性杆菌)、Gardnerella和Bacteroids(小型革兰阴性或革兰可变性杆菌)和mobiluncus(弯曲形革兰阴性或革兰可变性杆菌)，研究证明，该判断方法在BV诊断重复性较好，并与临床表现具有极好的相关性。其优点还在于它将阴道菌群分为正常态、过渡态和BV。处于过渡态的妇女一般有阴道pH值的略微升高、少量可见的线索细胞以及淡淡的异味等，诊断较为困难。这些人更可能是患有滴虫性阴道炎等病症，比正常妇女则更容易患患上BV[7]。
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脱落细胞巴氏染色法：一些研究发现在BV诊断中该方法与革兰染色方法具有极好的一致性，但特异性不如后者，结果判断标准尚未被正规应用[7]。
以上两种染色方法在应用中的准确性均依赖于操作者的经验以及熟练程度。
寡核苷酸探针法：这是一种检测高浓度gardnerella vaginalis的快速试验方法。其优点在于良好的特异性，并且可以针对菌落浓度的高低不同来调整其敏感性。它为一些显微技术和设备不完善的实验室提供了选择[7]。
随着对BV发病机制的不断深入了解，产生了以检测BV患者阴道分泌物中所特有的微生物的代谢产物为基础的诊断方法。这些方法具有优于上述各方法的特性，客观且适于批量操作。
脯氨酸氨肽酶法：应用ELISA方法检测BV妇女阴道分泌物中高于正常妇女的脯氨酸氨肽酶活性，检测产物为β-naphthylamin，通过显色剂判断结果：以肉粉色(salman red-pink)为阳性结果，桔黄色(orange yellow)为阴性结果；经过改进的方法，以黄色为阳性结果，无色(clear color)为阴性，也可以通过吸光度判定，但其A值一般在0.2～0.5之间。体外实验证明许多细菌和真菌均能产生脯氨酸氨肽酶，但导致BV患者酶活性升高的原因还不十分清楚[7，8]。该方法存在着一些较为严重的问题：其1，有研究显示，在应用该方法进行BV诊断与阴道滴虫感染有交叉，在相当比例的阴道滴虫感染者中，脯氨酸氨肽酶检测结果为阳性，其原因在于滴虫是一种能够在厌氧环境中大量繁殖的厌氧性原生物，它有一种能够产生氢的颗粒物质，当滴虫大量存在时，其产生的氢会与阴道中的氧结合生成水，从而加剧阴道中的无氧状况，刺激并加速其他厌氧微生物的生长，导致一些BV的临床表征的出现，其中包括阴道pH升高、分泌物增加并伴以检测BV相关菌群的代谢产物为基础的诊断实验：有异味、厌氧菌数升高以及与相应细菌有关的酶水平的升高等等。由此可见在应用革兰染色方法和本方法诊断BV时均会产生假阳性[9]。其2，其检测产物之一β-naphthylamin有强致癌性。已经有人就此对该方法进行了改进，使产物变成p-nitroanilide，并指出新方法的特异性和敏感性与旧方法无明显差异，但仍需要进一步的临床验证[10]。其3，该方法相对来说比较费时，一次检测至少需要4 h。另外，该方法在结果判定方面虽然是通过颜色进行识别，但颜色往往差别不大，阳性和阴性的区别不易判断[10]。
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唾液酸酶法：最近的研究证实，阴道分泌物中唾液酸酶活性与BV之间存在一定的量的关系，无BV的妇女则不显示异常的唾液酸酶活性[1]。检测唾液酸酶的方法有若干种，但由于技术和成本等原因未能在临床得到普及。90年代，美国公司开发出一种快速诊断试剂盒，用于判定BV治疗用药的临床诊断。该方法利用阴道分泌物进行简便操作，在10 min之内即可得出明确结果。试剂盒中包含一种遇蛋白水解酶产生颜色反应的结合物，该水解酶是BV的特异性指征。将患者的阴道分泌物样本放入装有具有颜色反应活性的结合物的玻璃管中，于37℃保温10 min，加入显色液，由颜色判定结果，黄色表示结果为阴性，绿色至蓝色表示结果为阳性，颜色变化的不同，反映了唾液酸酶活性升高的不同程度。这一成果大大提高了BV的诊断水平。经过美国5个不同临床诊所的20位专业人员进行的统一设计的临床验证，每个专业人员均独立地在499名妇女中对此法和Amsel法进行了比较。结果是，Amsel法检出85名阳性(85/499，17%)，414名阴性(414/499，85%)；用此法检出72名阳性(72/499，14.4%)，与Amsel法的符合率为84.7%(72/85)，373名阴性(373/414，90.1%)。
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检测其他代谢产物的试验方法还有对产生异味的氨类物质的检测，以及应用气-色谱技术检测阴道分泌物中琥珀酸/乳酸的量比等等，但前者缺乏特异性，后者则需要用到实验室不常备的仪器，因此不适合广泛应用[7]。
在BV的治疗方面，已有了针对性药物(甲硝唑和林可霉素等)以及较好的治疗方案。大量试验证明，对BV进行系统性的筛查和针对性的治疗，可以明显降低与之相关的早产及胎膜早破等的危险性，并且越早治疗效果越好。对于保护广大妇女身体健康、提高生育水平具有极大的实用价值。
作者单位：马玉楠(100050 北京，国家药品监督管理局药品审评中心)
参考文献
1，Briselden AM. Sialidases( neuraminidases) in bacterial vaginosis and bacterial vaginosis-associated microflora. J Clin Microbiol, 1992，663-666.
, 百拇医药
2，Huller SL. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The new England J of Medicine, 1995, 333:1737-1742.
3，Chaim W. The relationship between bacterial vaginosis and prterm birth. A review. Arch Gynecol Obstet, 1997,259：51-58.
4，William J, Ledger MD. Historical review of the treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol, 1993, 169：474-478.
, http://www.100md.com
5，McGregor JA. Bacterial vaginosis is associqated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin cream. Am J Obstet Gynecol, 1994,170：1048-1060.
6，Sharon L, Hillier PHD. Diagnostic microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol, 1993, 169：455-459.
7，Nugent RP. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbil, 1991,29：297-301.
, http://www.100md.com
8，James JA. Is trichomoniasis often associated with bacterial vaginosis in pregnant adolescents. Am J Obstet Gynecol,1992,166：859-863.
9，Schoonmaker JN. A new proline aminopeptidase assay for diagnosis of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol, 1991,165:737-742.
10，Hauth JG. Reduced incidence of prterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vabinosis. The new England J of Medicine,1995,333:1732-1736., 百拇医药
马玉楠
关键词：细菌性阴道病(bacterial vaginosis，简称BV)；诊断 细菌性阴道病(bacterial vaginosis，简称BV)是指一类在细菌学上表现为生殖道正常菌群(产H2O2乳酸杆菌)数量减少、代之以一组厌氧菌群(bacteroides、mobiluncus spp、gardnerella vaginalis、prevotella spp、peptostreptococcus和mycoplasma hominis等)数量增加的临床症候群[1，2]。以前由于对它认识有限，曾报道过很多名称，如非特异性阴道炎、加得纳菌性阴道炎、阴道嗜血杆性阴道炎等，为求名称统一，1984年的瑞典专题国际学术会议正式命名为“细菌性阴道病”[3，4]。
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BV是妇产科最常见的疾病之一，感染率在15%～50%，且易复发。患BV的妇女中有50%的人易早产或分娩低体重儿，她们所生下的孩子也很可能会因此带有各种后遗症。越来越多的证据表明，BV是导致组织性绒毛膜炎、羊水感染、剖腹产术后子宫内膜炎及其他妊娠不良和妊娠并发症的危险因素。另外在妇科中，BV主要与输卵管炎、盆腔炎、宫外孕、不孕症、泌尿系感染、术后感染及妇科肿瘤有关[1-4]。
早在上世纪人们已注意并开始治疗BV。但在相当长的时期里，人们对其产生的原因不清楚，因而称之为“非特异性阴道炎”。直到1995年，Gardner和Dukes医生的研究将引起BV的原因归为“阴道嗜血杆菌性阴道炎”，并且指出，患有BV的妇女的阴道涂片中存在一种鳞状扁平上皮细胞，称为线索细胞(clue cell)，医生可据此诊断BV。他们的工作在当时是具有突破性的，对妇科和产科都具有重要的意义，为诊断和治疗BV提供了依据。到了1977年，多细菌混合感染导致BV的观点代替了单一微生物感染的观点。最近的研究提示，引起感染的微生物数量是决定症状发展的关键。混合感染可协同增加早产的危险性。
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BV对妊娠产生不良影响的机制的研究已取得不少成果。一些引起感染的微生物所产生的酶被认为是致病因子。微生物可利用其自身产生的这些酶来干扰母体宫颈及阴道的宿主防御体系，使得妊娠期间无症状宫内感染的危险性增加，进而增加早产的危险性。例如粘蛋白水解酶类中，粘蛋白酶能够有效地分解生殖道中具有保护作用的粘蛋白外壳成分，唾液酸酶则能够去除组织中接近末端的糖链，两种作用均可增加细菌在宿主粘膜及组织表面的附着力；在混合性感染中，若有一种微生物产生粘蛋白水解酶便可改变宿主粘膜通透性，使其他细菌更容易与宿主上皮细胞结合并侵入。研究证实，唾液酸酶浓度与BV致病过程有关，其活性与早产、胎膜早破、低体重儿等一系列不良妊娠后果有直接关系；BV妇女阴道分泌物中的唾液酸酶活性明显高于正常妇女，其活性上升的主要来源是存在于阴道中的prevotella和bacteroids，它们在妊娠期间上行至上生殖道引起感染。已证实子宫颈分泌的粘液以及羊水中均有大量的唾液酸，因此BV妇女明显地比其他妇女容易发展为羊膜内感染和产后子宫内膜炎。此外这些微生物还可以通过激活母体或胎膜的炎症反应，从而影响妊娠[1，3，6]。
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鉴于BV对妇女及其妊娠的危害性，在妇科、产科以及施行外科流产术前进行BV检查具有十分重要的意义。同时在临床上对BV也有了更为严格的定义，即符合以下4项指标中的3项可诊断为BV：(1)阴道pH>4.5；(2)阴道分泌物增多，变稀如奶状，有异味；(3)胺试验(Whiff)阳性，即在阴道分泌物中加入10% KOH产生鱼腥味；(4)阴道涂片中可见线索细胞。以上即为传统的Amsel诊断方法，称为“金标准”。80年代后期，人们发现了BV与阴道中特有的微生物的代谢产物有关，并依此研究出一系列新的BV诊断技术和方法[5]。在BV的诊断方面，临床上最为普遍采用的方法有传统的Amsel方法(如上所述)，然而要在实际中准确实施并非易事。首先，一些与感染无关的因素如近期性交、阴道灌洗、行经或是存在大量子宫颈粘液等同样可以导致阴道pH值升高，或使分泌产生异味；胺试验中对气味的鉴别因人而异；而对于作BV诊断最佳标志的线索细胞的识别则受到显微设备的质量、样本的采集以及操作者的经验等诸多因素的共同影响，主观性强[7]，因而很难对判定结果进行统计和比较。
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阴道分泌物培养：由于BV是阴道中乳酸杆菌与其他多种菌群间的平衡失调所致，BV发病是混合感染，因此对单一种类细菌的分离培养在BV的诊断中意义不大，必须同时结合临床表现方能作出判断。在一些与BV密切相关的细菌的培养试验中，不是特异性差(gardnerella vaginalis，在无BV表现的正常妇女中培养阳性率可达36%～55%，诊断的准确率不足50%)，就是敏感性不好[7]。
革兰染色方法：从1965年起被用于BV的实验室验证，其敏感性为62%～100%，阳性准确率为76%～100%，重复性好。其判断标准经过了多次补充和修正。Nugent选出繁殖能力最强的3种形态的菌群：乳杆菌(大型革兰阴性杆菌)、Gardnerella和Bacteroids(小型革兰阴性或革兰可变性杆菌)和mobiluncus(弯曲形革兰阴性或革兰可变性杆菌)，研究证明，该判断方法在BV诊断重复性较好，并与临床表现具有极好的相关性。其优点还在于它将阴道菌群分为正常态、过渡态和BV。处于过渡态的妇女一般有阴道pH值的略微升高、少量可见的线索细胞以及淡淡的异味等，诊断较为困难。这些人更可能是患有滴虫性阴道炎等病症，比正常妇女则更容易患患上BV[7]。
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脱落细胞巴氏染色法：一些研究发现在BV诊断中该方法与革兰染色方法具有极好的一致性，但特异性不如后者，结果判断标准尚未被正规应用[7]。
以上两种染色方法在应用中的准确性均依赖于操作者的经验以及熟练程度。
寡核苷酸探针法：这是一种检测高浓度gardnerella vaginalis的快速试验方法。其优点在于良好的特异性，并且可以针对菌落浓度的高低不同来调整其敏感性。它为一些显微技术和设备不完善的实验室提供了选择[7]。
随着对BV发病机制的不断深入了解，产生了以检测BV患者阴道分泌物中所特有的微生物的代谢产物为基础的诊断方法。这些方法具有优于上述各方法的特性，客观且适于批量操作。
脯氨酸氨肽酶法：应用ELISA方法检测BV妇女阴道分泌物中高于正常妇女的脯氨酸氨肽酶活性，检测产物为β-naphthylamin，通过显色剂判断结果：以肉粉色(salman red-pink)为阳性结果，桔黄色(orange yellow)为阴性结果；经过改进的方法，以黄色为阳性结果，无色(clear color)为阴性，也可以通过吸光度判定，但其A值一般在0.2～0.5之间。体外实验证明许多细菌和真菌均能产生脯氨酸氨肽酶，但导致BV患者酶活性升高的原因还不十分清楚[7，8]。该方法存在着一些较为严重的问题：其1，有研究显示，在应用该方法进行BV诊断与阴道滴虫感染有交叉，在相当比例的阴道滴虫感染者中，脯氨酸氨肽酶检测结果为阳性，其原因在于滴虫是一种能够在厌氧环境中大量繁殖的厌氧性原生物，它有一种能够产生氢的颗粒物质，当滴虫大量存在时，其产生的氢会与阴道中的氧结合生成水，从而加剧阴道中的无氧状况，刺激并加速其他厌氧微生物的生长，导致一些BV的临床表征的出现，其中包括阴道pH升高、分泌物增加并伴以检测BV相关菌群的代谢产物为基础的诊断实验：有异味、厌氧菌数升高以及与相应细菌有关的酶水平的升高等等。由此可见在应用革兰染色方法和本方法诊断BV时均会产生假阳性[9]。其2，其检测产物之一β-naphthylamin有强致癌性。已经有人就此对该方法进行了改进，使产物变成p-nitroanilide，并指出新方法的特异性和敏感性与旧方法无明显差异，但仍需要进一步的临床验证[10]。其3，该方法相对来说比较费时，一次检测至少需要4 h。另外，该方法在结果判定方面虽然是通过颜色进行识别，但颜色往往差别不大，阳性和阴性的区别不易判断[10]。
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唾液酸酶法：最近的研究证实，阴道分泌物中唾液酸酶活性与BV之间存在一定的量的关系，无BV的妇女则不显示异常的唾液酸酶活性[1]。检测唾液酸酶的方法有若干种，但由于技术和成本等原因未能在临床得到普及。90年代，美国公司开发出一种快速诊断试剂盒，用于判定BV治疗用药的临床诊断。该方法利用阴道分泌物进行简便操作，在10 min之内即可得出明确结果。试剂盒中包含一种遇蛋白水解酶产生颜色反应的结合物，该水解酶是BV的特异性指征。将患者的阴道分泌物样本放入装有具有颜色反应活性的结合物的玻璃管中，于37℃保温10 min，加入显色液，由颜色判定结果，黄色表示结果为阴性，绿色至蓝色表示结果为阳性，颜色变化的不同，反映了唾液酸酶活性升高的不同程度。这一成果大大提高了BV的诊断水平。经过美国5个不同临床诊所的20位专业人员进行的统一设计的临床验证，每个专业人员均独立地在499名妇女中对此法和Amsel法进行了比较。结果是，Amsel法检出85名阳性(85/499，17%)，414名阴性(414/499，85%)；用此法检出72名阳性(72/499，14.4%)，与Amsel法的符合率为84.7%(72/85)，373名阴性(373/414，90.1%)。
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检测其他代谢产物的试验方法还有对产生异味的氨类物质的检测，以及应用气-色谱技术检测阴道分泌物中琥珀酸/乳酸的量比等等，但前者缺乏特异性，后者则需要用到实验室不常备的仪器，因此不适合广泛应用[7]。
在BV的治疗方面，已有了针对性药物(甲硝唑和林可霉素等)以及较好的治疗方案。大量试验证明，对BV进行系统性的筛查和针对性的治疗，可以明显降低与之相关的早产及胎膜早破等的危险性，并且越早治疗效果越好。对于保护广大妇女身体健康、提高生育水平具有极大的实用价值。
作者单位：马玉楠(100050 北京，国家药品监督管理局药品审评中心)
参考文献
1，Briselden AM. Sialidases( neuraminidases) in bacterial vaginosis and bacterial vaginosis-associated microflora. J Clin Microbiol, 1992，663-666.
, 百拇医药
2，Huller SL. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The new England J of Medicine, 1995, 333:1737-1742.
3，Chaim W. The relationship between bacterial vaginosis and prterm birth. A review. Arch Gynecol Obstet, 1997,259：51-58.
4，William J, Ledger MD. Historical review of the treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol, 1993, 169：474-478.
, http://www.100md.com
5，McGregor JA. Bacterial vaginosis is associqated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin cream. Am J Obstet Gynecol, 1994,170：1048-1060.
6，Sharon L, Hillier PHD. Diagnostic microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol, 1993, 169：455-459.
7，Nugent RP. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbil, 1991,29：297-301.
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8，James JA. Is trichomoniasis often associated with bacterial vaginosis in pregnant adolescents. Am J Obstet Gynecol,1992,166：859-863.
9，Schoonmaker JN. A new proline aminopeptidase assay for diagnosis of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol, 1991,165:737-742.
10，Hauth JG. Reduced incidence of prterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vabinosis. The new England J of Medicine,1995,333:1732-1736., 百拇医药