非结核分支杆菌病治疗的探讨
非结核分支杆菌病治疗的探讨
何国钧 肖和平
关键词：非结核分支杆菌病；治疗
非结核分支杆菌病系由结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌(nontuberculous mycobacteria,简称NTM )引起的疾病。据文献[1]报告结果,并补充M.Leutiflavum[2],M.branderic[3],M.Linda[4], M.tilburgii[5], M.Wood pigeon[6]5个菌种等，迄今已发现NTM 100多种。Preheim[7]按Runyon 分类将非结核分支杆菌病和病因学的种名列表表示。该表简明扼要,故将其作为表1列入,对于NTM病治疗的探讨及思索,不无裨益。
, 百拇医药
表1 非结核分支杆菌病和病因学种名
疾病
部位
病因学的种名(Runyon分类)
常见
不常见
肺部
鸟-胞内分支杆
菌复合体(Ⅲ)
猿猴分支杆菌(Ⅰ)
堪萨斯分支杆菌(Ⅰ)
苏加分支杆菌(Ⅱ)
, http://www.100md.com
脓肿分支杆菌(Ⅳ)
玛尔摩分支杆菌(Ⅲ)
蟾蜍分支杆菌(Ⅱ)
偶然分支杆菌(Ⅳ)
龟分支杆菌(Ⅳ)
淋巴结
鸟-胞内分支杆
菌复合体(Ⅲ)
偶然分支杆菌(Ⅳ)
瘰疬分支杆菌(Ⅱ)
龟分支杆菌(Ⅳ)
脓肿分支杆菌(Ⅳ)
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堪萨斯分支杆菌(Ⅰ)
皮肤
海分支杆菌*(Ⅰ)
鸟-胞内分支杆
菌复合体(Ⅲ)
偶然分支杆菌(Ⅳ)
堪萨斯分支杆菌(Ⅰ)
龟分支杆菌(Ⅳ)
土地分支杆菌(Ⅲ)
脓肿分支杆菌(Ⅳ)
耻垢分支杆菌(Ⅳ)
溃疡分支杆菌(Ⅲ)
, 百拇医药
嗜血分支杆菌(Ⅲ)
播散型
鸟-胞内分支杆
菌复合体(Ⅲ)
偶然分支杆菌(Ⅳ)
堪萨斯分支杆菌(Ⅰ)
蟾蜍分支杆菌(Ⅱ)
龟分支杆菌(Ⅳ)
脓肿分支杆菌(Ⅳ)
嗜血分支杆菌(Ⅲ)
注：*原文为M.marinum
, http://www.100md.com 目前尚无特异高效的抗NTM药物，而多数传统抗结核药物对大多数NTM很少有或没有活性[7]，所以NTM病治疗困难，预后不佳。NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，是有效化疗的障碍[8]。
近年研究的疏水衍生物，显示了更大的抗NTM活性，如利福布丁(rifabutin, RFB)。多数NTM细胞壁是抗结核药物进入细胞的屏障。为了克服此屏障，主张应用破坏细胞壁的药物如乙胺丁醇(EMB)与其他机制不同的药物如链霉素(SM)、利福平(RFP)、环丙沙星(CIP)等联用。目前已研制新的药物运输方法以克服细胞壁通过障碍，如将抗结核药物加入脂质体等。
在原有抗结核药物的基础上，近年又出现了一些抗结核新药。如利福霉素类的RFB、利福喷丁(rifapentin, RPE)、苯嗪利福霉素(KRM-1648)；氟喹诺酮类(FQ)的环丙沙星(CIP)、氧氟沙星(OFLX)、左旋氧氟沙星(levofloxacin, LOFX)、司帕沙星(sparfloxacin, SFX)、乙胺沙星(Ct 934)；新大环内脂类的甲红霉素(clarithromycin, CTM)、罗红霉素(roxithromycin, RTM)、阿齐红霉素(azithromycin,ATM)；另外还有头霉素类的头孢西丁(cefoxitin, CXT)、头孢美唑 (cefmefazol, CMZ)，碳青霉烯类的亚胺培南/西司他丁(imipenem,IPM)等。许多治疗方案，除采用上述新的抗生素外，也包括那些新发现对NTM有活性的老的抗菌药物，如磺胺类中的磺胺甲氧嗪(sulfamethozole, SMZ)及其加增效剂的复方磺胺甲唑(TMP/SMZ, SMZco)、四环素类的多西环素[又称强力霉素(doxycycline, DCC)]和米诺环素(minocycline, MOC)及氨基糖苷类的妥布霉素(tobramycin, TOB)和阿米卡星(amikacin, AMK)等。必须评估所有应用药物可能存在的药物毒性和药物的相互作用。因为几个原因，药敏试验不能督导化疗[8]，但NTM的耐药模式在种内不同的亚群中可不同，所以于治疗前对从个体分离到的菌株作药物敏感试验，仍是十分重要的[7]。
, 百拇医药
因多数传统抗结核药物对大多数NTM很少有或没有活性，而我国1988年试行标准[9]中的治疗方案主要系应用传统的抗结核药物，已难于适应当前NTM病治疗的复杂情况。以下拟结合文献报道试图对不同菌种所致NTM病，分别予以探讨。由于NTM 致病者已发现有37种之多，且限于我们个人的知识和经验，以及收集文献的局限，所以在选择NTM菌种引起的疾病及治疗意见是否有失偏颇，恐亦在所难免。目前对NTM病的合理化疗方案和疗程还没有一致标准，多主张4～5种药联合治疗，在抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月，至少12个月。治疗中避免单一用药，注意药物副作用。兹将涉及18个菌种NTM病的治疗分述如下：
一、鸟-胞内分支杆菌复合体(M. avium complex, MAC或M. avium-intracellulare, MAI)病
鸟分支杆菌与胞内分支杆菌非常类似，常用的检验方法不能区别[血清凝集反应与现在应用的DNA探针和聚合酶链反应(PCR)能够鉴别]。加之，薄层色谱分析两者的类脂质成分相同，对大多数抗结核药物行体外试验与小动物实验治疗亦皆显示耐药，故国际分支杆菌分类学工作组(IWGMT)将它们归为一类，称鸟-胞内分支杆菌复合体。Runyon却建议二者仍须分开，因它们的宿主范围、特异性致敏素(sensitin)与凝集原各异，生长所需的温度以及流行病学与传染源亦不相同[10]。
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MAC是世界性分布的，在美国分离的NTM中排列第一。MAC引起约80%的NTM淋巴结炎，而其余多数由瘰疬分支杆菌引起。不用化疗的切除术可治愈95%的颈淋巴结炎。肺部感染通常发生于具有基础肺疾病的病例，一般为缓慢发展过程。寄生和真正感染之间的差别，最初难以区别。肺外或播散型疾病，在有免疫能力的患者很少发生，通常影响原先受过HIV感染者，发生于近40%的艾滋病(AIDS)患者。
新的MAC病的治疗方案，建立在最近对AIDS患者播散型MAC治疗试验的基础上。这些规范可用于那些患有肺部或播散型疾病患或不患AIDS的患者。治疗方案至少包括两种药，每个治疗方案必须包括ATM(500 mg，1次/d)或CTM(500 mg，2次/d)。许多专家偏爱EMB(15 mg。kg-1。d-1)作为次选药物。以下一种或几种药物可以作为第二、三或第四线药物加入：氯法齐明(clofazimine,CLO,100 mg，1次/d)、RFB(300～600 mg，1次/d; 国内仅有RPE, 对MAC体外试验效果亦好)、RFP(600 mg，1次/d)、CIP(750 mg，2次/d)。在某些情况下应用AMK(7.5～10 mg。kg-1。d-1)。异烟肼(INH)和 吡嗪酰胺(PZA)无效。对肺部或播散型病变还没有很好的特定方案，并且尚未知晓最佳疗程。对有免疫能力的患者可能应该采用至少18～24个月的治疗。AIDS患者如观察到临床和细菌学进展，必须终身服药[7]。Sauford抗微生物治疗指南[1]指出，对儿童淋巴结炎，CTM+RFB有效。
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二、堪萨斯分支杆菌(M. kansasi)病
堪萨斯分支杆菌为光产色菌，为引起 NTM病的第二位主要病原菌[7]。该菌株在体外试验绝大多数对RFP敏感，对INH、EMB、SM轻度耐药[10]，惟独对PZA完全耐药[7]。
标准的肺部疾病治疗方法是INH(300 mg，1次/d)、RFP(600 mg，1次/d)、EMB(15 mg/kg， 1次/d) 三药达18个月的治疗。对不能耐受INH的患者，应用RFP和EMB治疗，最初3个月加或不加SM治疗。如分离菌株对RFP耐药可用 INH(900 mg，1次/d)加维生素B6(吡哆醇，500 mg/d)、EMB(25 mg。kg-1。d-1, 注：该剂量不是一个安全的剂量，必须密切监督眼的毒性症状)和磺胺甲氧嗪(SMZ，3.0 g/d)18～24个月。该治疗方案可和SM或AMK联用，每日或每周5次，连用2～3个月，然后间歇使用SM或AMK至少6个月。这些治疗方案应用于那些有肺部或肺外感染的病例，并且在合并AIDS的病例中应用已取得了一些成功。对AIDS 患者播散型病变的最佳药物和疗程，尚不清楚[7]。
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三、快速生长分支杆菌病
偶然分支杆菌(M. fortuitum)、龟分支杆菌(M. chelonae)、脓肿分支杆菌(M. abscessus)为快速生长分支杆菌。散发的、社区获得性感染已在美国大部分地区发生。疾病谱从局部病灶到播散型，累及皮肤很普遍。多数感染因意外创伤后预防接种、外科手术或注射而得。院内流行或成群发病在许多机构有报道，包括增大乳房成形术、整形外科手术、心脏外科手术、血液透析、长期静脉导管留置和喷射注射器的使用[7]。
这些NTM对传统抗结核药物高度耐药，但对传统抗生素敏感。同上所述，因耐药模式在不同的亚群中不同，所以对从个体分离的本群菌株做药敏试验是重要的。
1. 偶然分支杆菌病：偶然分支杆菌在体外对DCC、MOC、CXT、IMP、SM、TMP/SMZ、CIP、OFL、ATM、CTM敏感[7]。
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治疗：尚无理想方案，应外科清除感染部位。可用AMK+CXT+丙磺舒，2～6周，然后口服TMP/SMZ或DCC，2～6个月。建议试用新大环内酯类治疗[11]。
2. 龟分支杆菌病：龟分支杆菌对AMK、CTM、ATM敏感。对CXT、FQ耐药。外科清除可能有助于CTM对皮下脓肿的治疗。应用CTM 500 mg，口服，2次/d ，6个月[11]。
3. 脓肿分支杆菌病：脓肿分支杆菌一般对AMK、CXT敏感，有时对红霉素(ETM) 敏感。
治疗：任何治疗方案必须包括对感染伤口的外科清创术或异物切除。起始治疗可应用AMK合并CXT(12 g/d)。可根据临床好转情况和药物敏感试验结果，改口服药，应考虑两药联合治疗，如CTM和FQ。治疗疗程，严重病例应该至少3个月，骨骼感染至少6个月。
, 百拇医药 四、其他非结核分支杆菌病
1.海分支杆菌(M. marinum)病：皮肤感染通常发生于与水栖有关(aquatic-related)的接触，表现为肢体皮疹，尤其在肘、膝以及手足背部，可能发展至浅溃疡和疤痕形成。也有肺部感染的报告。
治疗：外科清创，微小损伤可单纯观察。可接受的治疗方案：DCC(100 mg口服，2次/d)，SMZco(TMP 160 mg/SMZ 800 mg，2次/d)；或RFP(600 mg/d)加EMB(15 mg。kg-1。d-1), 至少应用3个月。最近研究表明CTM(500 mg/d)可能作为单药治疗有效[7]。
2. 瘰疬分支杆菌(M. scrofulaceum)病：NTM淋巴结炎，最多MAC由引起，瘰疬分支杆菌属第二位[7,10]。瘰疬分支杆菌也有引起肺部感染的报告。体外对INH、RFP、EMB、PZA、AMK、CIP耐药。对CTM、SM、ETM敏感。
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局部病变应手术清除，很少建议化疗。对本病的治疗，尽管方案未定，有用CTM加CLO，伴或不伴EMB治疗。亦有用INH、RFP、SM加环丝氨酸(cycloserine)治疗。
3. 溃疡分支杆菌(M. ulcerans)病：溃疡分支杆菌可引起Bairnsdale溃疡(或称Searl 病，乌干达称Buruli溃疡)。该菌体外对RFP、SM、CLO敏感。
治疗：RFP加AMK(7.5 mg/kg，1次/12 h或2次/d)或EMB加SMZco(TMP 160 mg/SMZ 800 mg口服，1次/8 h即3次/d)，4～6周，手术清除。
4. 其他少见分支杆菌病：蟾蜍分支杆菌(M. xenopl)、苏加分支杆菌(M. szulgai)、 玛尔摩分支杆菌(M. matmoeuse)、猿猴分支杆菌(M. simiae)、嗜血分支杆菌( M. haemophilum)和土地分支杆菌(M. terrae)引起的肺部或肺外播散型感染，在加拿大、英国和欧洲报道越来越多。AIDS患者，尤其易患播散型疾病。这些病原菌引起的疾病，其初治治疗应包含INH、RFP和EMB, 加或不加SM 或AMK。最佳疗程仍未知，但推荐至少18～24个月[7]。也有人建议对播散型猿猴分支杆菌病如播散型MAC治疗一样，开始即应用CTM+EMB+CLO+SM或AMK四种药物联合治疗。
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近十余年来对NTM病的研究已取得很大进展，但由于NTM数量多、分布广，且新的致病菌株不断出现，加之AIDS发病率和死亡率明显增高，使NTM病与结核病一样严重威胁人类健康。因此，在研究 NTM病迅速、准确的诊断方法的同时，研究可靠的药敏试验、高效的化疗药物和方案以及有效的预防措施，已成为NTM病研究的主要课题。
作者单位：何国钧(200433上海医科大学呼吸病研究所，上海市肺科医院)
肖和平(200433上海医科大学呼吸病研究所，上海市肺科医院)
参考文献
1，Shinnick TM, Good RC. Mycobacteria taxonomy. Eur J Clin Mycrobiol Infect Dis, 1994, 13:884-901.
, 百拇医药 2，Lelany PG, Ferrera A, Galvez CA, et al. Drug-resistant Mycobacterium tuberculosis and atypical mycobacteria isolated from patients with suspected pulmonary tuberculosis in Honduras. Chest, 1997, 111:148-153.
3，Woods GL, Washington II JA. Mycobacteria other than Mycobacterium tuberculosis: review of microbiologic and clinical aspects. Rev Infect Dis, 1987, 9:275-294.
4，Wallace RJ Jr, O'Briem R, Glassroth J, et al. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am Rev Respir Dis, 1990, 142:940-953.
, http://www.100md.com
5，Hsu KHK. Atypical mycobacteria. Infect Dis, 1981, 3: 1075-1080.
6 Falkinham JO 3rd. Epidemiology of infection by nontuberculous mycobacteria. Clin Microbiol Rev, 1996, 9:177-215.
7，Preheim LC. Other mycobacteriosis. In： Bennett JC, Plum F， eds. Cecil textbook of medicine. 20th ed. Philadelphia: Saunders, 1996. 1690-1691.
8，何国钧，非结核分支杆菌病. 中华结核和呼吸杂志, 1998, 21:131-134.
9，中华医学会结核病学分会. 非典型分支杆菌病诊断试行标准. 中华结核和呼吸杂志, 1988, 11:41.
10，谈光新.非结核分支杆菌病. 见：罗慰慈，主编. 现代呼吸病学. 北京:人民军医出版社, 1997.562-570., http://www.100md.com
何国钧 肖和平
关键词：非结核分支杆菌病；治疗
非结核分支杆菌病系由结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌(nontuberculous mycobacteria,简称NTM )引起的疾病。据文献[1]报告结果,并补充M.Leutiflavum[2],M.branderic[3],M.Linda[4], M.tilburgii[5], M.Wood pigeon[6]5个菌种等，迄今已发现NTM 100多种。Preheim[7]按Runyon 分类将非结核分支杆菌病和病因学的种名列表表示。该表简明扼要,故将其作为表1列入,对于NTM病治疗的探讨及思索,不无裨益。
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表1 非结核分支杆菌病和病因学种名
疾病
部位
病因学的种名(Runyon分类)
常见
不常见
肺部
鸟-胞内分支杆
菌复合体(Ⅲ)
猿猴分支杆菌(Ⅰ)
堪萨斯分支杆菌(Ⅰ)
苏加分支杆菌(Ⅱ)
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脓肿分支杆菌(Ⅳ)
玛尔摩分支杆菌(Ⅲ)
蟾蜍分支杆菌(Ⅱ)
偶然分支杆菌(Ⅳ)
龟分支杆菌(Ⅳ)
淋巴结
鸟-胞内分支杆
菌复合体(Ⅲ)
偶然分支杆菌(Ⅳ)
瘰疬分支杆菌(Ⅱ)
龟分支杆菌(Ⅳ)
脓肿分支杆菌(Ⅳ)
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堪萨斯分支杆菌(Ⅰ)
皮肤
海分支杆菌*(Ⅰ)
鸟-胞内分支杆
菌复合体(Ⅲ)
偶然分支杆菌(Ⅳ)
堪萨斯分支杆菌(Ⅰ)
龟分支杆菌(Ⅳ)
土地分支杆菌(Ⅲ)
脓肿分支杆菌(Ⅳ)
耻垢分支杆菌(Ⅳ)
溃疡分支杆菌(Ⅲ)
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嗜血分支杆菌(Ⅲ)
播散型
鸟-胞内分支杆
菌复合体(Ⅲ)
偶然分支杆菌(Ⅳ)
堪萨斯分支杆菌(Ⅰ)
蟾蜍分支杆菌(Ⅱ)
龟分支杆菌(Ⅳ)
脓肿分支杆菌(Ⅳ)
嗜血分支杆菌(Ⅲ)
注：*原文为M.marinum
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近年研究的疏水衍生物，显示了更大的抗NTM活性，如利福布丁(rifabutin, RFB)。多数NTM细胞壁是抗结核药物进入细胞的屏障。为了克服此屏障，主张应用破坏细胞壁的药物如乙胺丁醇(EMB)与其他机制不同的药物如链霉素(SM)、利福平(RFP)、环丙沙星(CIP)等联用。目前已研制新的药物运输方法以克服细胞壁通过障碍，如将抗结核药物加入脂质体等。
在原有抗结核药物的基础上，近年又出现了一些抗结核新药。如利福霉素类的RFB、利福喷丁(rifapentin, RPE)、苯嗪利福霉素(KRM-1648)；氟喹诺酮类(FQ)的环丙沙星(CIP)、氧氟沙星(OFLX)、左旋氧氟沙星(levofloxacin, LOFX)、司帕沙星(sparfloxacin, SFX)、乙胺沙星(Ct 934)；新大环内脂类的甲红霉素(clarithromycin, CTM)、罗红霉素(roxithromycin, RTM)、阿齐红霉素(azithromycin,ATM)；另外还有头霉素类的头孢西丁(cefoxitin, CXT)、头孢美唑 (cefmefazol, CMZ)，碳青霉烯类的亚胺培南/西司他丁(imipenem,IPM)等。许多治疗方案，除采用上述新的抗生素外，也包括那些新发现对NTM有活性的老的抗菌药物，如磺胺类中的磺胺甲氧嗪(sulfamethozole, SMZ)及其加增效剂的复方磺胺甲唑(TMP/SMZ, SMZco)、四环素类的多西环素[又称强力霉素(doxycycline, DCC)]和米诺环素(minocycline, MOC)及氨基糖苷类的妥布霉素(tobramycin, TOB)和阿米卡星(amikacin, AMK)等。必须评估所有应用药物可能存在的药物毒性和药物的相互作用。因为几个原因，药敏试验不能督导化疗[8]，但NTM的耐药模式在种内不同的亚群中可不同，所以于治疗前对从个体分离到的菌株作药物敏感试验，仍是十分重要的[7]。
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因多数传统抗结核药物对大多数NTM很少有或没有活性，而我国1988年试行标准[9]中的治疗方案主要系应用传统的抗结核药物，已难于适应当前NTM病治疗的复杂情况。以下拟结合文献报道试图对不同菌种所致NTM病，分别予以探讨。由于NTM 致病者已发现有37种之多，且限于我们个人的知识和经验，以及收集文献的局限，所以在选择NTM菌种引起的疾病及治疗意见是否有失偏颇，恐亦在所难免。目前对NTM病的合理化疗方案和疗程还没有一致标准，多主张4～5种药联合治疗，在抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月，至少12个月。治疗中避免单一用药，注意药物副作用。兹将涉及18个菌种NTM病的治疗分述如下：
一、鸟-胞内分支杆菌复合体(M. avium complex, MAC或M. avium-intracellulare, MAI)病
鸟分支杆菌与胞内分支杆菌非常类似，常用的检验方法不能区别[血清凝集反应与现在应用的DNA探针和聚合酶链反应(PCR)能够鉴别]。加之，薄层色谱分析两者的类脂质成分相同，对大多数抗结核药物行体外试验与小动物实验治疗亦皆显示耐药，故国际分支杆菌分类学工作组(IWGMT)将它们归为一类，称鸟-胞内分支杆菌复合体。Runyon却建议二者仍须分开，因它们的宿主范围、特异性致敏素(sensitin)与凝集原各异，生长所需的温度以及流行病学与传染源亦不相同[10]。
, 百拇医药
MAC是世界性分布的，在美国分离的NTM中排列第一。MAC引起约80%的NTM淋巴结炎，而其余多数由瘰疬分支杆菌引起。不用化疗的切除术可治愈95%的颈淋巴结炎。肺部感染通常发生于具有基础肺疾病的病例，一般为缓慢发展过程。寄生和真正感染之间的差别，最初难以区别。肺外或播散型疾病，在有免疫能力的患者很少发生，通常影响原先受过HIV感染者，发生于近40%的艾滋病(AIDS)患者。
新的MAC病的治疗方案，建立在最近对AIDS患者播散型MAC治疗试验的基础上。这些规范可用于那些患有肺部或播散型疾病患或不患AIDS的患者。治疗方案至少包括两种药，每个治疗方案必须包括ATM(500 mg，1次/d)或CTM(500 mg，2次/d)。许多专家偏爱EMB(15 mg。kg-1。d-1)作为次选药物。以下一种或几种药物可以作为第二、三或第四线药物加入：氯法齐明(clofazimine,CLO,100 mg，1次/d)、RFB(300～600 mg，1次/d; 国内仅有RPE, 对MAC体外试验效果亦好)、RFP(600 mg，1次/d)、CIP(750 mg，2次/d)。在某些情况下应用AMK(7.5～10 mg。kg-1。d-1)。异烟肼(INH)和 吡嗪酰胺(PZA)无效。对肺部或播散型病变还没有很好的特定方案，并且尚未知晓最佳疗程。对有免疫能力的患者可能应该采用至少18～24个月的治疗。AIDS患者如观察到临床和细菌学进展，必须终身服药[7]。Sauford抗微生物治疗指南[1]指出，对儿童淋巴结炎，CTM+RFB有效。
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二、堪萨斯分支杆菌(M. kansasi)病
堪萨斯分支杆菌为光产色菌，为引起 NTM病的第二位主要病原菌[7]。该菌株在体外试验绝大多数对RFP敏感，对INH、EMB、SM轻度耐药[10]，惟独对PZA完全耐药[7]。
标准的肺部疾病治疗方法是INH(300 mg，1次/d)、RFP(600 mg，1次/d)、EMB(15 mg/kg， 1次/d) 三药达18个月的治疗。对不能耐受INH的患者，应用RFP和EMB治疗，最初3个月加或不加SM治疗。如分离菌株对RFP耐药可用 INH(900 mg，1次/d)加维生素B6(吡哆醇，500 mg/d)、EMB(25 mg。kg-1。d-1, 注：该剂量不是一个安全的剂量，必须密切监督眼的毒性症状)和磺胺甲氧嗪(SMZ，3.0 g/d)18～24个月。该治疗方案可和SM或AMK联用，每日或每周5次，连用2～3个月，然后间歇使用SM或AMK至少6个月。这些治疗方案应用于那些有肺部或肺外感染的病例，并且在合并AIDS的病例中应用已取得了一些成功。对AIDS 患者播散型病变的最佳药物和疗程，尚不清楚[7]。
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三、快速生长分支杆菌病
偶然分支杆菌(M. fortuitum)、龟分支杆菌(M. chelonae)、脓肿分支杆菌(M. abscessus)为快速生长分支杆菌。散发的、社区获得性感染已在美国大部分地区发生。疾病谱从局部病灶到播散型，累及皮肤很普遍。多数感染因意外创伤后预防接种、外科手术或注射而得。院内流行或成群发病在许多机构有报道，包括增大乳房成形术、整形外科手术、心脏外科手术、血液透析、长期静脉导管留置和喷射注射器的使用[7]。
这些NTM对传统抗结核药物高度耐药，但对传统抗生素敏感。同上所述，因耐药模式在不同的亚群中不同，所以对从个体分离的本群菌株做药敏试验是重要的。
1. 偶然分支杆菌病：偶然分支杆菌在体外对DCC、MOC、CXT、IMP、SM、TMP/SMZ、CIP、OFL、ATM、CTM敏感[7]。
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治疗：尚无理想方案，应外科清除感染部位。可用AMK+CXT+丙磺舒，2～6周，然后口服TMP/SMZ或DCC，2～6个月。建议试用新大环内酯类治疗[11]。
2. 龟分支杆菌病：龟分支杆菌对AMK、CTM、ATM敏感。对CXT、FQ耐药。外科清除可能有助于CTM对皮下脓肿的治疗。应用CTM 500 mg，口服，2次/d ，6个月[11]。
3. 脓肿分支杆菌病：脓肿分支杆菌一般对AMK、CXT敏感，有时对红霉素(ETM) 敏感。
治疗：任何治疗方案必须包括对感染伤口的外科清创术或异物切除。起始治疗可应用AMK合并CXT(12 g/d)。可根据临床好转情况和药物敏感试验结果，改口服药，应考虑两药联合治疗，如CTM和FQ。治疗疗程，严重病例应该至少3个月，骨骼感染至少6个月。
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1.海分支杆菌(M. marinum)病：皮肤感染通常发生于与水栖有关(aquatic-related)的接触，表现为肢体皮疹，尤其在肘、膝以及手足背部，可能发展至浅溃疡和疤痕形成。也有肺部感染的报告。
治疗：外科清创，微小损伤可单纯观察。可接受的治疗方案：DCC(100 mg口服，2次/d)，SMZco(TMP 160 mg/SMZ 800 mg，2次/d)；或RFP(600 mg/d)加EMB(15 mg。kg-1。d-1), 至少应用3个月。最近研究表明CTM(500 mg/d)可能作为单药治疗有效[7]。
2. 瘰疬分支杆菌(M. scrofulaceum)病：NTM淋巴结炎，最多MAC由引起，瘰疬分支杆菌属第二位[7,10]。瘰疬分支杆菌也有引起肺部感染的报告。体外对INH、RFP、EMB、PZA、AMK、CIP耐药。对CTM、SM、ETM敏感。
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局部病变应手术清除，很少建议化疗。对本病的治疗，尽管方案未定，有用CTM加CLO，伴或不伴EMB治疗。亦有用INH、RFP、SM加环丝氨酸(cycloserine)治疗。
3. 溃疡分支杆菌(M. ulcerans)病：溃疡分支杆菌可引起Bairnsdale溃疡(或称Searl 病，乌干达称Buruli溃疡)。该菌体外对RFP、SM、CLO敏感。
治疗：RFP加AMK(7.5 mg/kg，1次/12 h或2次/d)或EMB加SMZco(TMP 160 mg/SMZ 800 mg口服，1次/8 h即3次/d)，4～6周，手术清除。
4. 其他少见分支杆菌病：蟾蜍分支杆菌(M. xenopl)、苏加分支杆菌(M. szulgai)、 玛尔摩分支杆菌(M. matmoeuse)、猿猴分支杆菌(M. simiae)、嗜血分支杆菌( M. haemophilum)和土地分支杆菌(M. terrae)引起的肺部或肺外播散型感染，在加拿大、英国和欧洲报道越来越多。AIDS患者，尤其易患播散型疾病。这些病原菌引起的疾病，其初治治疗应包含INH、RFP和EMB, 加或不加SM 或AMK。最佳疗程仍未知，但推荐至少18～24个月[7]。也有人建议对播散型猿猴分支杆菌病如播散型MAC治疗一样，开始即应用CTM+EMB+CLO+SM或AMK四种药物联合治疗。
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近十余年来对NTM病的研究已取得很大进展，但由于NTM数量多、分布广，且新的致病菌株不断出现，加之AIDS发病率和死亡率明显增高，使NTM病与结核病一样严重威胁人类健康。因此，在研究 NTM病迅速、准确的诊断方法的同时，研究可靠的药敏试验、高效的化疗药物和方案以及有效的预防措施，已成为NTM病研究的主要课题。
作者单位：何国钧(200433上海医科大学呼吸病研究所，上海市肺科医院)
肖和平(200433上海医科大学呼吸病研究所，上海市肺科医院)
参考文献
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