高龄肺癌围手术期呼吸指导与护理
高龄肺癌围手术期呼吸指导与护理
崔玉森 周书之 王学敏
摘 要 1989～1996年对45例70岁以上高龄肺癌患者围 手术期进行呼吸指导与护理，获得良好效果。术前做好心理护理、积极控制呼吸道感染、改 善 肺功能、在护士指导下进行适量的体能训练。术后尽早开始呼吸指导。本组均按期进行 手术，术前未出现严重呼吸系统感染。术后呼吸指导显示指端经皮血氧饱和度均有明显改善 ，由指导前88±1.2%上升至95±2.1%，P<0.01。对于不能配合呼吸指 导者行纤维支气管镜吸痰。全部患者顺利渡过手术后恢复期。对高龄患者围手术期的呼吸 指导与护理能够提高手术的成功率，减少手术并发症。术前心理护理、体能训练、术 后呼吸指导与护理是保证病人以最佳状态接受手术并早日康复的重要环节。
关键词：高龄；肺癌；呼吸指导
肺癌发病年龄高峰在60～79岁，手术切除是治疗肺癌的首 选方法。[1]由于高龄患者本身多伴有其他疾病，且机体脏器功能低下，并随年 龄 增长逐渐减退，给手术增加了危险性，术后并发症多。如何做好高龄肺癌患者围手术期护理 使患者尽快恢复，成为胸外科护士面临的重要课题。现总结我院45例70岁以上高龄肺癌患 者围 手术期呼吸指导及护理，以助于提高高龄肺癌患者手术的成功率。
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1 一般资料
我院胸外科自1989～1996年对70岁以上高龄肺癌患者45例进行手术治疗。其中男37例，女8 例，年龄70～80岁。本组中有40年以上吸烟史26例，伴有高血压病6例，伴有糖尿病3例。术 前心电图检查提示异常25例，肺功能测定提示有不同程度的损害21例(轻度9例；中度12例) 。45例均存在不同程度的呼吸道炎症或肺气肿。术后发生各种并发症20例，其中肺复张 不全6例，肺不张2例，心律失常10例，尿潴留2例。
手术方式：行肺叶切除术和肺叶楔形切除术38例，一侧全肺切除术5例，开胸探查术2例。
2 围手术期护理
2.1 做好术前教育，积极控制呼吸道感染、改善肺功能。高龄肺癌患者 多有几十年吸烟史，合并有老年慢性支气管炎、肺气肿等，致使呼吸功能有不同程度的损害 。为此耐心说服患者在术前两周戒烟，每天晨晚间做深呼吸运动和咳嗽排痰，对于痰粘稠不 易咳出的患者给予雾化吸入，利于控制、预防呼吸道感染。
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2.2 为改善病人肺功能，术前两周护士指导患者做以下运动：①鼓励做 上下楼运动，时间以患者能耐受为准，每天两次；②每天早晚到室外散步和慢跑，以上 两 项运动交替进行。方法：散步50m、慢跑50m，练习时不要求速度和时间，患者可根据自己身 体状况间断进行；③原地做蹲起运动，每次从5个开始逐渐增加，每天3次；④指导患者做 腹 式呼吸训练，每次1min、10～14次/min，每天4次。⑤做深呼吸运动，每次10～20min， 每 日两次。以上训练在护士指导监护下进行，训练强度由小到大，要求达到能连续上下三层楼 楼 梯；散步和慢跑交替能连续完成一组；原地蹲起运动能连续做10个，锻炼后最高心率不超过 100～120次/min，不感到心慌气短和疲劳。本组采用以上训练方法收到较好的效果，均 能按期进行手术。
2.3 术后立即面罩高流量湿化给氧，24h改用中流量鼻塞吸氧，心电、血 压、指端经皮血氧饱和度持续监测。待患者全麻清醒后鼓励咳嗽排痰。向他们讲清咳痰的重 要性，以得到积极配合。同时每日4次超声雾化吸入，雾化液为生理盐水200ml，遵医 嘱加入抗菌素。护士要经常做肺部听诊，以了解肺膨胀情况。术后第1日晨护士指导患者咳 痰，先让患者喝少量温开水，扶其坐起，上身略前倾并嘱做深呼吸，扣拍背部，鼓励患者将 痰咳出。
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3 围手术期呼吸指导与效果观察
3.1 术后呼吸指导在手术后第1天上午开始进行，其方法为：将面罩吸 氧流量调至8L/min，护士双手放在患者下胸廓两侧给予辅助，嘱其随口令进行深吸气长呼气 ，患者深吸气时护士手放松，长呼气时加压，10次为一组，每组锻炼后休息30min，再反复 进行并结合协助咳嗽排痰。术后呼吸指导结果显示：指端经皮血氧饱和度均有明显改善，由 指导前88±1.2%上升至95±2.1%，P<0.01；统计学有显著差异。
3.2 不能配合呼吸指导的8例患者中，2例肺不张、6例肺复张不全， 术后进行纤维支气管镜吸痰后肺复张良好。本组45例术后均未出现呼吸系统并发症，顺利渡 过术后恢复期。
4 讨 论
4.1 术前做好充分心理准备，高龄患者对手术治疗顾虑较多，怕身体承 受不住手术的打击，术中术后出现生命危险。因此情绪低沉、忧郁、紧张与渴望得到有效治 疗的心理状态并存。紧张的心理情绪直接影响机体的免疫功能，降低机体的抵抗力。[ 2]这些对手术均会产生不利影响，护士在术前通过与患者多接触，给予诚恳热情、耐心 细 致的关怀，了解并针对患者的心理状态进行语言交流与沟通，列举成功的病例鼓励患者，树 立信心以最佳心态接受手术治疗。
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4.2 老年人由于胸廓和肺顺应性降低，呼吸肌群的肌力减退，肺泡囊 、肺泡管和肺泡扩大而导致肺活量减少，残气量和功能残气量增大。老年人肺活量降低，肺 部气体交换，随年龄的增长，排出二氧化碳的能力也减低。[3]并且随年龄增长伴 有 不同程度的慢性阻塞性肺部疾病，导致肺功能的相应改变。术前的身体训练可以提高患者的 身体素质、增加呼吸肌功率。通过深呼吸训练和腹式呼吸训练可改善通气和换气功能，提高 气体交换，从而达到改善肺功能的目的。为手术提供良好时机，提高了手术成功率。
4.3 由于老年人呼吸道粘膜萎缩，纤毛运动不良，气道分泌物易于滞留 ；巨噬细胞的吞噬功能也随年龄增长而减退；且杯状细胞增多，分泌物增多、粘稠度高； [3]加之手术和麻醉插管的刺激，分泌物易于潴留气管及支气管内。一般咳嗽不易使 分泌物排出须给予协助，临床采用拍背辅助咳嗽排痰、雾化吸入、正压吸痰等方法清理呼吸 道保持通畅。
4.4 为了预防术后肺不张和肺部感染的发生，尽早鼓励、指导患者咳嗽 排痰，积极进行呼吸训练，麻醉清醒后再次对患者进行咳痰重要性的教育。为减轻患者咳嗽 时的疼痛，护士为病人保护手术切口，然后协助咳嗽排痰。方法①护士站在患者术侧，一 手轻柔地按压在切口处，另一手的食指和中指放在胸骨上窝总气管处，在吸气 末刺激总气管使其产生咳嗽，鼓励患者先轻咳然后深吸气用力做爆发性咳嗽排痰，同时食指 和中指在总气管处给予压力，使咳嗽时的气流加大将痰排出。方法②对于体弱、不会做 有 效咳嗽和支气管哮喘的患者，为避免过度疲劳和支气管痉挛采取二步咳痰法。将无效咳嗽变 为有效咳嗽，分两次将痰咳出。首先进行5～6次深呼吸，再深吸气后保持张口然后浅咳， [4]将痰咳至咽喉部再迅速将痰咳出。对于咳嗽无力或反应迟钝的高龄患者，早期进 行纤维支气管镜吸痰。本组病例中除8例行纤维支气管镜吸痰外，其他经采取上述措施 余肺复张良好。
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4.5 老年人肺活量降低，气体交换减少，排出二氧化碳的能力减弱， [5]加之剖胸术后切口疼痛，产生限制性呼吸困难，影响肺的通气和换气功能，易致 低氧血症或(和)高碳酸血症。[6]因而积极进行呼吸指导对术后恢复起重要作用。 例如：1例72岁男性患者，术后第2天面色潮红、多汗、呼吸浅快，指端血氧饱和度 为83%；血气分析为PaO2：9kPa；PaCO2：6.5kPa，有发生呼吸衰竭的危险。护士对 他 进行呼吸指导，6h后复查血气，PaO2：10.7kPa；PaCO2：5.7kPa，指端血氧饱和度为9 3%，患者症状缓解，呼吸改善。上述呼吸指导连做2天，血气分析结果正常，呼吸平稳，避 免了气管切开和使用呼吸机。本组无一例气管切开和使用呼吸机。
5 小 结
高龄患者围手术期的呼吸指导与护理，对提高手术的成功率，减少手术的并发症有着重要的 意义。作好术前心理护理、体能训练与术后呼吸指导及护理等措施，是保证患者以最佳状态 接受手术并早日康复的重要环节。
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作者单位：崔玉森(101149 北京市通州区 北京胸部肿瘤结核病医院)
周书之(101149 北京市通州区 北京胸部肿瘤结核病医院)
王学敏(101149 北京市通州区 北京胸部肿瘤结核病医院)
参考文献
1，于之章.现代老年病学.北京：专利文献出版社，1998.119～126.
2，刘振华.肿瘤预后学.北京：科学技术文献出版社，1995.248.
3，钱信忠.中国老年学.河南：河南省科学技术出版社，1989.109～822.
4，姚景鹏.内科护理学.北京：光明日报出版社，1991.17.
5，童坦君.医学老年学.北京：人民卫生出版社，1995.32.
6，杨建平.高龄病人剖胸手术的麻醉及围手术期处理.苏州医学院学报，1996，16(1)：171., 百拇医药
崔玉森 周书之 王学敏
摘 要 1989～1996年对45例70岁以上高龄肺癌患者围 手术期进行呼吸指导与护理，获得良好效果。术前做好心理护理、积极控制呼吸道感染、改 善 肺功能、在护士指导下进行适量的体能训练。术后尽早开始呼吸指导。本组均按期进行 手术，术前未出现严重呼吸系统感染。术后呼吸指导显示指端经皮血氧饱和度均有明显改善 ，由指导前88±1.2%上升至95±2.1%，P<0.01。对于不能配合呼吸指 导者行纤维支气管镜吸痰。全部患者顺利渡过手术后恢复期。对高龄患者围手术期的呼吸 指导与护理能够提高手术的成功率，减少手术并发症。术前心理护理、体能训练、术 后呼吸指导与护理是保证病人以最佳状态接受手术并早日康复的重要环节。
关键词：高龄；肺癌；呼吸指导
肺癌发病年龄高峰在60～79岁，手术切除是治疗肺癌的首 选方法。[1]由于高龄患者本身多伴有其他疾病，且机体脏器功能低下，并随年 龄 增长逐渐减退，给手术增加了危险性，术后并发症多。如何做好高龄肺癌患者围手术期护理 使患者尽快恢复，成为胸外科护士面临的重要课题。现总结我院45例70岁以上高龄肺癌患 者围 手术期呼吸指导及护理，以助于提高高龄肺癌患者手术的成功率。
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1 一般资料
我院胸外科自1989～1996年对70岁以上高龄肺癌患者45例进行手术治疗。其中男37例，女8 例，年龄70～80岁。本组中有40年以上吸烟史26例，伴有高血压病6例，伴有糖尿病3例。术 前心电图检查提示异常25例，肺功能测定提示有不同程度的损害21例(轻度9例；中度12例) 。45例均存在不同程度的呼吸道炎症或肺气肿。术后发生各种并发症20例，其中肺复张 不全6例，肺不张2例，心律失常10例，尿潴留2例。
手术方式：行肺叶切除术和肺叶楔形切除术38例，一侧全肺切除术5例，开胸探查术2例。
2 围手术期护理
2.1 做好术前教育，积极控制呼吸道感染、改善肺功能。高龄肺癌患者 多有几十年吸烟史，合并有老年慢性支气管炎、肺气肿等，致使呼吸功能有不同程度的损害 。为此耐心说服患者在术前两周戒烟，每天晨晚间做深呼吸运动和咳嗽排痰，对于痰粘稠不 易咳出的患者给予雾化吸入，利于控制、预防呼吸道感染。
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2.2 为改善病人肺功能，术前两周护士指导患者做以下运动：①鼓励做 上下楼运动，时间以患者能耐受为准，每天两次；②每天早晚到室外散步和慢跑，以上 两 项运动交替进行。方法：散步50m、慢跑50m，练习时不要求速度和时间，患者可根据自己身 体状况间断进行；③原地做蹲起运动，每次从5个开始逐渐增加，每天3次；④指导患者做 腹 式呼吸训练，每次1min、10～14次/min，每天4次。⑤做深呼吸运动，每次10～20min， 每 日两次。以上训练在护士指导监护下进行，训练强度由小到大，要求达到能连续上下三层楼 楼 梯；散步和慢跑交替能连续完成一组；原地蹲起运动能连续做10个，锻炼后最高心率不超过 100～120次/min，不感到心慌气短和疲劳。本组采用以上训练方法收到较好的效果，均 能按期进行手术。
2.3 术后立即面罩高流量湿化给氧，24h改用中流量鼻塞吸氧，心电、血 压、指端经皮血氧饱和度持续监测。待患者全麻清醒后鼓励咳嗽排痰。向他们讲清咳痰的重 要性，以得到积极配合。同时每日4次超声雾化吸入，雾化液为生理盐水200ml，遵医 嘱加入抗菌素。护士要经常做肺部听诊，以了解肺膨胀情况。术后第1日晨护士指导患者咳 痰，先让患者喝少量温开水，扶其坐起，上身略前倾并嘱做深呼吸，扣拍背部，鼓励患者将 痰咳出。
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3 围手术期呼吸指导与效果观察
3.1 术后呼吸指导在手术后第1天上午开始进行，其方法为：将面罩吸 氧流量调至8L/min，护士双手放在患者下胸廓两侧给予辅助，嘱其随口令进行深吸气长呼气 ，患者深吸气时护士手放松，长呼气时加压，10次为一组，每组锻炼后休息30min，再反复 进行并结合协助咳嗽排痰。术后呼吸指导结果显示：指端经皮血氧饱和度均有明显改善，由 指导前88±1.2%上升至95±2.1%，P<0.01；统计学有显著差异。
3.2 不能配合呼吸指导的8例患者中，2例肺不张、6例肺复张不全， 术后进行纤维支气管镜吸痰后肺复张良好。本组45例术后均未出现呼吸系统并发症，顺利渡 过术后恢复期。
4 讨 论
4.1 术前做好充分心理准备，高龄患者对手术治疗顾虑较多，怕身体承 受不住手术的打击，术中术后出现生命危险。因此情绪低沉、忧郁、紧张与渴望得到有效治 疗的心理状态并存。紧张的心理情绪直接影响机体的免疫功能，降低机体的抵抗力。[ 2]这些对手术均会产生不利影响，护士在术前通过与患者多接触，给予诚恳热情、耐心 细 致的关怀，了解并针对患者的心理状态进行语言交流与沟通，列举成功的病例鼓励患者，树 立信心以最佳心态接受手术治疗。
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4.2 老年人由于胸廓和肺顺应性降低，呼吸肌群的肌力减退，肺泡囊 、肺泡管和肺泡扩大而导致肺活量减少，残气量和功能残气量增大。老年人肺活量降低，肺 部气体交换，随年龄的增长，排出二氧化碳的能力也减低。[3]并且随年龄增长伴 有 不同程度的慢性阻塞性肺部疾病，导致肺功能的相应改变。术前的身体训练可以提高患者的 身体素质、增加呼吸肌功率。通过深呼吸训练和腹式呼吸训练可改善通气和换气功能，提高 气体交换，从而达到改善肺功能的目的。为手术提供良好时机，提高了手术成功率。
4.3 由于老年人呼吸道粘膜萎缩，纤毛运动不良，气道分泌物易于滞留 ；巨噬细胞的吞噬功能也随年龄增长而减退；且杯状细胞增多，分泌物增多、粘稠度高； [3]加之手术和麻醉插管的刺激，分泌物易于潴留气管及支气管内。一般咳嗽不易使 分泌物排出须给予协助，临床采用拍背辅助咳嗽排痰、雾化吸入、正压吸痰等方法清理呼吸 道保持通畅。
4.4 为了预防术后肺不张和肺部感染的发生，尽早鼓励、指导患者咳嗽 排痰，积极进行呼吸训练，麻醉清醒后再次对患者进行咳痰重要性的教育。为减轻患者咳嗽 时的疼痛，护士为病人保护手术切口，然后协助咳嗽排痰。方法①护士站在患者术侧，一 手轻柔地按压在切口处，另一手的食指和中指放在胸骨上窝总气管处，在吸气 末刺激总气管使其产生咳嗽，鼓励患者先轻咳然后深吸气用力做爆发性咳嗽排痰，同时食指 和中指在总气管处给予压力，使咳嗽时的气流加大将痰排出。方法②对于体弱、不会做 有 效咳嗽和支气管哮喘的患者，为避免过度疲劳和支气管痉挛采取二步咳痰法。将无效咳嗽变 为有效咳嗽，分两次将痰咳出。首先进行5～6次深呼吸，再深吸气后保持张口然后浅咳， [4]将痰咳至咽喉部再迅速将痰咳出。对于咳嗽无力或反应迟钝的高龄患者，早期进 行纤维支气管镜吸痰。本组病例中除8例行纤维支气管镜吸痰外，其他经采取上述措施 余肺复张良好。
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4.5 老年人肺活量降低，气体交换减少，排出二氧化碳的能力减弱， [5]加之剖胸术后切口疼痛，产生限制性呼吸困难，影响肺的通气和换气功能，易致 低氧血症或(和)高碳酸血症。[6]因而积极进行呼吸指导对术后恢复起重要作用。 例如：1例72岁男性患者，术后第2天面色潮红、多汗、呼吸浅快，指端血氧饱和度 为83%；血气分析为PaO2：9kPa；PaCO2：6.5kPa，有发生呼吸衰竭的危险。护士对 他 进行呼吸指导，6h后复查血气，PaO2：10.7kPa；PaCO2：5.7kPa，指端血氧饱和度为9 3%，患者症状缓解，呼吸改善。上述呼吸指导连做2天，血气分析结果正常，呼吸平稳，避 免了气管切开和使用呼吸机。本组无一例气管切开和使用呼吸机。
5 小 结
高龄患者围手术期的呼吸指导与护理，对提高手术的成功率，减少手术的并发症有着重要的 意义。作好术前心理护理、体能训练与术后呼吸指导及护理等措施，是保证患者以最佳状态 接受手术并早日康复的重要环节。
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作者单位：崔玉森(101149 北京市通州区 北京胸部肿瘤结核病医院)
周书之(101149 北京市通州区 北京胸部肿瘤结核病医院)
王学敏(101149 北京市通州区 北京胸部肿瘤结核病医院)
参考文献
1，于之章.现代老年病学.北京：专利文献出版社，1998.119～126.
2，刘振华.肿瘤预后学.北京：科学技术文献出版社，1995.248.
3，钱信忠.中国老年学.河南：河南省科学技术出版社，1989.109～822.
4，姚景鹏.内科护理学.北京：光明日报出版社，1991.17.
5，童坦君.医学老年学.北京：人民卫生出版社，1995.32.
6，杨建平.高龄病人剖胸手术的麻醉及围手术期处理.苏州医学院学报，1996，16(1)：171., 百拇医药