股骨髁部骨折治疗方法的探讨
股骨髁部骨折治疗方法的探讨
傅小杯 林金矿 柯庆峰 曾昭俊 黄杰苗 黄隆 姚晓滨
关键词：股骨髁部；骨折；治疗
股骨髁部骨折因粉碎、不稳定和波及关节面，系损伤严重、治疗困难的关节内骨折[1]。对此类损伤的治疗，近年来多倾向于内固定。笔者着重讨论1985～1998年对85例各种类型股骨髁部骨折治疗方法的选择及远期疗效。
临床资料
1. 一般资料：本组男62例，女23例；年龄7～80岁，其中20～50岁多见。左侧52例，右侧33例。伤因：交通伤45例，压砸伤23例，坠落伤17例。合并伤有：对侧股骨干骨折6例，同侧胫腓骨骨折8例，同侧髌骨骨折8例，同侧后交叉韧带损伤3例，半月板损伤2例，神经血管损伤3例，严重颅脑损伤5例。开放性损伤15例，闭合性损伤70例。
, 百拇医药
2. 骨折类型及治疗方法：见表1。
结果
关于股骨髁部骨折的疗效评价标准，现多数采用Koimest制定的标准评定疗效。优：膝关节完全伸直，屈120°，无疼痛和成角，短缩<1 cm。良：完全伸直，屈曲90°，无或偶有轻痛，轻微成角，短缩<2 cm。可：伸直差10°，活动范围>60°，常有轻痛，内外成角<10°，短缩<3 cm。差：伸直差10°，活动范围<60°，疼痛明显而持久，内外成角>10°，短缩>3 cm[1]。本组85例，随访70例，随访时间1年2个月～10年8个月，平均7年2个月。保守组7例，优4例，可3例。内固定组63例，优32例，良10例，可11例，差10例，优良率为67%。其并发症以膝内外翻多见，其次是短缩畸形、关节不稳、骨折不愈合、感染等。
表1 股骨髁部骨折的类型及治疗方法
, http://www.100md.com 骨折类型
例数
治疗方法
单纯内髁骨折，无移位
5
石膏托，小夹板，直接卧床休息
单纯内髁骨折，明显移位
9
普通螺钉，松质骨螺钉，克氏针
单纯外髁骨折，无移位
2
石膏托，小夹板
, 百拇医药
单纯外髁骨折，明显移位
5
普通螺钉，松质骨螺钉
后髁骨折，明显移位
6
普通螺钉，松质骨螺钉
髁间T型骨折
20
钢板，骨栓
髁间Y型骨折
18
钢板，骨栓
, 百拇医药 髁间严重粉碎型骨折
20
钢板，骨栓，松质骨螺钉，部分Ⅰ期植骨
讨论
1. 股骨髁部粉碎性骨折多因直接暴力所致，局部皮肤常有损伤，并且合并其他部位损伤，因而往往延误手术时机；骨折常很粉碎，有的多达几十块碎片，并且多有松质骨的嵌压和骨缺损，造成复位困难；多是三维性关节内骨折，即冠状面、矢状面和横断面均有骨折，使内固定困难[2]。另外，污染严重、术后感染，老年人骨质疏松、固定不牢均可致此类损伤预后较差。
2. 本组7例单髁无移位骨折，采用保守治疗并均获随访，其中优4例，可3例。本组病人未能完全达到优的主要原因是损伤较轻，短时间内疼痛消失，故有的病人自己解除外固定，如2周后就有3例病人开始负重，待出现膝内外翻畸形后再来复查已影响疗效。因此，对无移位的单髁骨折行保守治疗，一定要强调卧床休息，外固定最少4周，去除外固定后进行非负重的膝关节功能锻炼，负重要等骨折愈合后进行。笔者认为，单髁骨折即使无移位也不稳定，应首先考虑内固定；保守治疗亦要密切观察，以防骨折移位，强调不能早期负重。
, 百拇医药
3. 对明显移位的内髁、外髁、后髁骨折，本组均手术内固定。其方法为普通螺钉、松质骨螺钉，骨骺未闭则采用克氏针。原则是1个骨折块最少固定2枚螺钉，松质骨螺钉螺纹一定要超过骨折线，尽可能解剖复位。后髁骨折完全解剖复位有一定困难，要特别注意。内固定要尽可能坚固，不用外固定；早期进行膝关节功能锻炼，2个月后才能部分负重。本组随访15例中优14例，可1例，后者因后髁骨折未能解剖复位。因此，笔者认为对明显移位的单纯内髁、外髁、后髁骨折，应早期切开复位内固定，以松质骨螺钉固定为佳，术后早活动，晚负重。有作者提出，对单纯内髁、外髁、后髁骨折可采用可吸收螺钉固定，能达到牢固的骨愈合并可免除二次手术的痛苦。其动物实验表明，自备聚丙交脂(polylactide， PLA)材料在3周内能维持足够的强度保证负重部位松质骨骨折的愈合[3]。
4.股骨髁间T型、Y型及严重粉碎型骨折，多为开放性损伤，同时常合并韧带、半月板、血管神经损伤，治疗最困难，预后较差。本组随访48例，优18例，良9例，可11，差10例。此类损伤目前多主张手术治疗，方法有钢板系列、髓内针系列及可调节固定器、自行设计的双加压L形钢板[4]。AO学派对髁间骨折建议在一些病例首选髁钢板或动力髁部螺钉(dynamic condylar screw, DCS)，而对髁间骨折块粉碎严重，骨折块较小，使用髁钢板及动力髁部螺钉则有一定困难。笔者根据股骨髁部的形态，将钢板先行预弯后，采用钢板、骨栓及松质骨螺钉进行固定。方法为骨栓通过钢板先固定于髁间的骨折部，通过骨栓逐渐拧紧螺帽，使髁间骨折得到加压固定，但勿加压太大，避免两髁内聚。如关节面粉碎严重，首先将内外髁较大的骨折块用骨栓固定，小块者再用松质骨螺钉固定，最后再将钢板与主骨固定，有的病例需Ⅰ期植骨，主要植于髓腔内缺损部位及钢板对侧。本组有6例采用同种异体脱钙骨植骨，植骨后2～3个月均有明显骨痂生长。Grass等[5]设计一种不扩髓钛合金髓内钉，远端用1枚螺钉和弯曲的钢板锁定。其优点是创伤小，固定牢固，可早期负重，促进骨折愈合。
, 百拇医药
卢东辉等[6]报告77例股骨远端骨折的疗效，分析认为股骨远端骨折只要无禁忌证，均应尽早手术治疗。笔者认为对股骨髁部骨折，手术治疗、恢复关节面的解剖复位、坚强的内固定、早期不负重关节功能锻炼是提高治愈率的关键。
作者单位：傅小杯(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
林金矿(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
柯庆峰(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
曾昭俊(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
黄杰苗(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
黄隆(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
, 百拇医药
姚晓滨(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
参考文献
1，朱式仪，刘伟航，李佩芳，等.应用可调节固定器治疗股骨髁间骨折的研究.中华骨科杂志，1994，14：19-23.
2，李宝昌，王志强，金立国，等.股骨髁部粉碎骨折的手术治疗。中华骨科杂志，1997，17：361-363.
3，林献章，金大地，王立，等.生物降解聚丙交脂(PLA)骨栓内固定治疗大股骨髁部骨折的实验研究.中华骨科杂志，1996，16：659-661.
4，范卫民，陶松年，王道新，等.双加压“L”形钢板的设计及临床应用.中华骨科杂志，1996，16：552-555.
5， Grass R, Zwipp H. Minimally invasive method for treatment of supradiacondylar femoral fractures.Zentralbl Chir,1998,123:1249-1251.
6，卢东辉，杨国新，熊云，等，77例股骨远端骨折的疗效分析.中华创伤杂志，1998，14：45-46., 百拇医药
傅小杯 林金矿 柯庆峰 曾昭俊 黄杰苗 黄隆 姚晓滨
关键词：股骨髁部；骨折；治疗
股骨髁部骨折因粉碎、不稳定和波及关节面，系损伤严重、治疗困难的关节内骨折[1]。对此类损伤的治疗，近年来多倾向于内固定。笔者着重讨论1985～1998年对85例各种类型股骨髁部骨折治疗方法的选择及远期疗效。
临床资料
1. 一般资料：本组男62例，女23例；年龄7～80岁，其中20～50岁多见。左侧52例，右侧33例。伤因：交通伤45例，压砸伤23例，坠落伤17例。合并伤有：对侧股骨干骨折6例，同侧胫腓骨骨折8例，同侧髌骨骨折8例，同侧后交叉韧带损伤3例，半月板损伤2例，神经血管损伤3例，严重颅脑损伤5例。开放性损伤15例，闭合性损伤70例。
, 百拇医药
2. 骨折类型及治疗方法：见表1。
结果
关于股骨髁部骨折的疗效评价标准，现多数采用Koimest制定的标准评定疗效。优：膝关节完全伸直，屈120°，无疼痛和成角，短缩<1 cm。良：完全伸直，屈曲90°，无或偶有轻痛，轻微成角，短缩<2 cm。可：伸直差10°，活动范围>60°，常有轻痛，内外成角<10°，短缩<3 cm。差：伸直差10°，活动范围<60°，疼痛明显而持久，内外成角>10°，短缩>3 cm[1]。本组85例，随访70例，随访时间1年2个月～10年8个月，平均7年2个月。保守组7例，优4例，可3例。内固定组63例，优32例，良10例，可11例，差10例，优良率为67%。其并发症以膝内外翻多见，其次是短缩畸形、关节不稳、骨折不愈合、感染等。
表1 股骨髁部骨折的类型及治疗方法
, http://www.100md.com 骨折类型
例数
治疗方法
单纯内髁骨折，无移位
5
石膏托，小夹板，直接卧床休息
单纯内髁骨折，明显移位
9
普通螺钉，松质骨螺钉，克氏针
单纯外髁骨折，无移位
2
石膏托，小夹板
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单纯外髁骨折，明显移位
5
普通螺钉，松质骨螺钉
后髁骨折，明显移位
6
普通螺钉，松质骨螺钉
髁间T型骨折
20
钢板，骨栓
髁间Y型骨折
18
钢板，骨栓
, 百拇医药 髁间严重粉碎型骨折
20
钢板，骨栓，松质骨螺钉，部分Ⅰ期植骨
讨论
1. 股骨髁部粉碎性骨折多因直接暴力所致，局部皮肤常有损伤，并且合并其他部位损伤，因而往往延误手术时机；骨折常很粉碎，有的多达几十块碎片，并且多有松质骨的嵌压和骨缺损，造成复位困难；多是三维性关节内骨折，即冠状面、矢状面和横断面均有骨折，使内固定困难[2]。另外，污染严重、术后感染，老年人骨质疏松、固定不牢均可致此类损伤预后较差。
2. 本组7例单髁无移位骨折，采用保守治疗并均获随访，其中优4例，可3例。本组病人未能完全达到优的主要原因是损伤较轻，短时间内疼痛消失，故有的病人自己解除外固定，如2周后就有3例病人开始负重，待出现膝内外翻畸形后再来复查已影响疗效。因此，对无移位的单髁骨折行保守治疗，一定要强调卧床休息，外固定最少4周，去除外固定后进行非负重的膝关节功能锻炼，负重要等骨折愈合后进行。笔者认为，单髁骨折即使无移位也不稳定，应首先考虑内固定；保守治疗亦要密切观察，以防骨折移位，强调不能早期负重。
, 百拇医药
3. 对明显移位的内髁、外髁、后髁骨折，本组均手术内固定。其方法为普通螺钉、松质骨螺钉，骨骺未闭则采用克氏针。原则是1个骨折块最少固定2枚螺钉，松质骨螺钉螺纹一定要超过骨折线，尽可能解剖复位。后髁骨折完全解剖复位有一定困难，要特别注意。内固定要尽可能坚固，不用外固定；早期进行膝关节功能锻炼，2个月后才能部分负重。本组随访15例中优14例，可1例，后者因后髁骨折未能解剖复位。因此，笔者认为对明显移位的单纯内髁、外髁、后髁骨折，应早期切开复位内固定，以松质骨螺钉固定为佳，术后早活动，晚负重。有作者提出，对单纯内髁、外髁、后髁骨折可采用可吸收螺钉固定，能达到牢固的骨愈合并可免除二次手术的痛苦。其动物实验表明，自备聚丙交脂(polylactide， PLA)材料在3周内能维持足够的强度保证负重部位松质骨骨折的愈合[3]。
4.股骨髁间T型、Y型及严重粉碎型骨折，多为开放性损伤，同时常合并韧带、半月板、血管神经损伤，治疗最困难，预后较差。本组随访48例，优18例，良9例，可11，差10例。此类损伤目前多主张手术治疗，方法有钢板系列、髓内针系列及可调节固定器、自行设计的双加压L形钢板[4]。AO学派对髁间骨折建议在一些病例首选髁钢板或动力髁部螺钉(dynamic condylar screw, DCS)，而对髁间骨折块粉碎严重，骨折块较小，使用髁钢板及动力髁部螺钉则有一定困难。笔者根据股骨髁部的形态，将钢板先行预弯后，采用钢板、骨栓及松质骨螺钉进行固定。方法为骨栓通过钢板先固定于髁间的骨折部，通过骨栓逐渐拧紧螺帽，使髁间骨折得到加压固定，但勿加压太大，避免两髁内聚。如关节面粉碎严重，首先将内外髁较大的骨折块用骨栓固定，小块者再用松质骨螺钉固定，最后再将钢板与主骨固定，有的病例需Ⅰ期植骨，主要植于髓腔内缺损部位及钢板对侧。本组有6例采用同种异体脱钙骨植骨，植骨后2～3个月均有明显骨痂生长。Grass等[5]设计一种不扩髓钛合金髓内钉，远端用1枚螺钉和弯曲的钢板锁定。其优点是创伤小，固定牢固，可早期负重，促进骨折愈合。
, 百拇医药
卢东辉等[6]报告77例股骨远端骨折的疗效，分析认为股骨远端骨折只要无禁忌证，均应尽早手术治疗。笔者认为对股骨髁部骨折，手术治疗、恢复关节面的解剖复位、坚强的内固定、早期不负重关节功能锻炼是提高治愈率的关键。
作者单位：傅小杯(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
林金矿(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
柯庆峰(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
曾昭俊(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
黄杰苗(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
黄隆(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
, 百拇医药
姚晓滨(362000 泉州，福建医科大学第二附属医院骨科)
参考文献
1，朱式仪，刘伟航，李佩芳，等.应用可调节固定器治疗股骨髁间骨折的研究.中华骨科杂志，1994，14：19-23.
2，李宝昌，王志强，金立国，等.股骨髁部粉碎骨折的手术治疗。中华骨科杂志，1997，17：361-363.
3，林献章，金大地，王立，等.生物降解聚丙交脂(PLA)骨栓内固定治疗大股骨髁部骨折的实验研究.中华骨科杂志，1996，16：659-661.
4，范卫民，陶松年，王道新，等.双加压“L”形钢板的设计及临床应用.中华骨科杂志，1996，16：552-555.
5， Grass R, Zwipp H. Minimally invasive method for treatment of supradiacondylar femoral fractures.Zentralbl Chir,1998,123:1249-1251.
6，卢东辉，杨国新，熊云，等，77例股骨远端骨折的疗效分析.中华创伤杂志，1998，14：45-46., 百拇医药