非结核分支杆菌病的流行趋势
非结核分支杆菌病的流行趋势
王忠仁 张宗德 张本
关键词：非结核分支杆菌病
结核分支杆菌以外的分支杆菌引发的肺部疾病越来越成为人们关注的课题。人类对非结核分支杆菌(NTM)病的研究与认识，随着时间的推移逐渐深入。1950年以前，NTM病仅有散在的病例报告；1950～1970年，人们研究了其组织学与诊断标准；1970年以后，人们提出了NTM的分类与鉴定方法。现将近20余年来国内外NTM病流行病学研究概述如下：
一、病因及传播途径
NTM 病由NTM 引起。NTM是一种环境分支杆菌，主要源于污水、土壤、气溶胶。许多学者指出：至今这种病因学的理论变化不大。Kirschner等[1]报告：美国东南部酸性与褐色沼泽地带和其它多变的环境中鸟-胞内分支杆菌与瘰疬分支杆菌可以从土壤、水、气溶胶中分离出来，可能与气候温和、pH低、氧溶解度低、锌可溶性高、腐植酸含量高有关。捷克斯洛伐克Kubalek等[2]报告：1984～1989年选择Olomaw城16个调查点，以确定附近城市(Ostrava)的堪萨斯分支杆菌是否可以传播至此。每年春秋两季两次对水龙头用棉拭子和刮的方法进行细菌学培养鉴定，并同时对雨水进行细菌培养鉴定，结果发现戈登分支杆菌(20.4%)、转黄分支杆菌(13.8%)、快速生长菌(5%)，偶可见偶然分支杆菌，未见堪萨斯、瘰疬等分支杆菌。
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二、不同国家和地区的流行特点
世界各国由于地理、环境、气候的不同，各国经济、文化水平、医疗技术水平的差异和对疾病调查方法、标准不同，NTM病的流行情况千差万别[3]。总的来看，结核病倾向于减少，NTM病有逐渐增加趋势(如荷兰、德国、匈牙利[4])。尽管结核病前些年的发病率逐年下降，但NTM病的发病率几乎一直保持在同一个水平上。临床上NTM病的检出增加与应用现代细菌学方法、快速鉴别诊断有关。
据统计，1992年前全球经鉴定确认NTM病1 552例，中国只有85例。1980年美国报告：24 346例临床结核患者痰培养阳性标本中，NTM的比例达32%，其中鸟-胞内和偶然-龟分支杆菌复合群分别达18%和6%。美国全国PPD测试结果显示，NTM感染率为2/10万。
Shimoide等报告，日本1971～1979年NTM病的发病率为0.9～1.9/10万。近年来每年新感染人数约2 000人。有资料表明：日本80、90年代NTM病发病占分支杆菌感染的12%，比70年代的5%～6%有所上升[5-7]。日本对NTM病的流行情况研究掌握较好。每个结核病院都把患者痰进行结核分支杆菌培养、菌种鉴定列为常规，将每年住院患者痰菌结果汇总以反映某个地区或全国流行情况。日本结核患者登记报告及时，资料完整。NTM病随结核病一起报告，故疫情掌握较好。
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俄罗斯在1986～1995年10年间NTM的分离率与新患者数都稳步持续上升[4,8]。
德国和匈牙利在1982～1986年间结核病在减少，NTM病在增加[4]。德国和匈牙利由NTM引起的肺部疾病分别占4.1%和2.2%。
荷兰1991～1993年一个矿区在43例肺结核患者中分离出12株堪萨斯分支杆菌，比10年的总和还多。
我国NTM研究工作起步较晚。1959年郑翼宗首次在地下污水中分离出17株NTM。嗣后，上海、北京、天津地区从626株耐药菌株中分离出NTM 32株，分离率为5.1%。1979年全国第一次结核病流行病学抽样调查显示，8省市(52万人)抽样调查结果痰菌培养阳性681份，经菌种鉴定29株为NTM，分离率4.3%，其中有堪萨斯(2)、瘰疬(4)、戈登(2)、胞内(3)、偶然(3)、草(6)、转黄分支杆菌(3)，还有未分类者(6)。其中IV群最多，III群次之。1991年国内首次报告了我国部分地区NTM感染情况[9]：海南71.1%，福建47.8%，河南33.7%，四川29.5%，内蒙古45%，山东40.9%，河北28.7%，陕西16.9%，山西34.3%，辽宁57.1%。流行特点：东南沿海气候温暖的海南、福建感染率高于气候寒冷的北方诸省，男高于女，农村高于城镇。
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北京1991～1994年对52株NTM进行了鉴定，48.1%为鸟-胞内、15%为戈登、11%为龟-偶然分支杆菌[10]。上海1986～1997年NTM耐药结果为：对对氨基水杨酸(PAS)呈高度耐药，对链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)等耐药性也较高，对阿米卡星、硫胺类较敏感。堪萨斯分支杆菌对药物敏感，鸟-胞内、次要、土地、偶然分支杆菌对多种药物耐药[11]。
1990年第三次全国结核病流行病学抽样调查结果显示：NTM感染率为15.35%，最高为浙江省(44.89%)，最低为西藏自治区(1.94%)。1989年在内蒙哲里木盟对7 346头黄牛屠宰后抽样采集标本进行结核分支杆菌培养，在100份可疑结核标本中，经培养和菌型鉴定，24%为NTM[12]。与此同时笔者对52头结核菌素阳性和70头结核菌素阴性牛的乳汁进行了结核分支杆菌培养，结果分别有21头和8头可见分支杆菌生长，经菌种鉴定，结核菌素阳性的21头牛中分离出NTM 11株，结核菌素阴性的8头牛均有NTM。由此可知NTM病在牛群中的流行情况，也揭示了内蒙地区的生态环境中NTM的分布状况和经乳汁的传播途径。
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三、不同类型和不同部位NTM病流行情况
在日本常见致病性NTM是鸟-胞内分支杆菌，在537例NTM病例中491例(89.6%)为该菌引起，43例(8.0%)为堪萨斯分支杆菌、7例为偶然分支杆菌引起。肺结核患者最易并发鸟-胞内分支杆菌感染，估计肺结核患者中鸟-胞内分支杆菌病发病率在18.7/10万，约为一般人群的10倍。Byotai-Seiri临床实验室报告：东京各区堪萨斯分支杆菌的检出率各异。凡堪萨斯分支杆菌病发病率高的地区，结核病发病率亦高，推测堪萨斯分支杆菌病可能为人与人之间传播。
在美国，艾滋病患者常感染鸟-胞内分支杆菌，HIV阳性者则易感染蟾蜍与堪萨斯分支杆菌。Brooklyn健康科学中心分离出NTM 85株，其中有蟾蜍(33)、偶然(28)、堪萨斯(7)、龟分支杆菌(6)；35例患者临床血清学证明为HIV阳性。由偶然、蟾蜍、堪萨斯、地、瘰疬分支杆菌引起的肺外感染，在HIV阳性者中亦常见[13]。
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海分支杆菌病常见于有咸水、淡水职业史的人，滑膜炎是海分支杆菌病常见的临床表现。澳大利亚Iredell等[14]报告，1971～1990年确诊的29例海分支杆菌病，男女之比为3.1∶1，平均年龄47.4岁,22例经化疗、外科和联合治疗三种方法治愈。
人体淋巴结是结核病的好发部位，但在澳大利亚土著7岁以下儿童的淋巴结炎许多由NTM引起。Pang等[15]报告：1972～1989年在澳大利亚确诊分支杆菌引起的淋巴结炎172例，其中118例糸7岁以下儿童。由鸟-胞内分支杆菌引起的占74%，瘰疬分支杆菌占20%，结核分支杆菌只占4%。54例15岁以上成人淋巴结核，74%系亚洲移民，NTM淋巴结炎患者92%为澳大利亚土著儿童。42例结核性淋巴结炎用抗结核化疗，效果非常满意，随访12个月无失败与复发。NTM淋巴结炎采用全切除可治愈。10%进行了二次切除。两组儿童采用了特异性结核菌素皮肤试验，结果敏感性为79%，特异性69%。在过去10年澳大利亚NTM淋巴结炎患病率在下降，而结核性淋巴结炎患病率保持稳定。
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溃疡分支杆菌皮肤感染或Buruli溃疡在许多热带农村儿童中常见，通常临床表现是快速进展与皮下脂肪坏死的慢性溃疡，细菌鉴定往往是不可能的。但其组织学特点是高度特异的，一般基层医院皆可诊断。溃疡分支杆菌的致病作用，是由于产生具有免疫抑制作用的坏死性外毒素，用抗结核、抗麻风药物治疗效果令人失望。最好的方法是切除，手术有时引起后遗症。Buruli溃疡是否在水生植物生态区域流行尚不清楚，最近在西非的暴发流行可能与自然环境变化有关。Hayman等[16]报告溃疡分支杆菌在全世界分布最多的是在热带，它与下雨有关，澳大利亚并非热带，但在雨季可以在妇女的手帕和衣服内分离培养到溃疡分支杆菌，此外在湖泊、阴沟地带一年四季均可由气溶胶播散引起重复感染。
皮肤NTM病病原菌的检出频度依次为：海(水族馆)、龟(医源性病灶)、鸟-胞内(免疫抑制)、偶然、溃疡分支杆菌，堪萨斯分支杆菌罕见。Bonaf等[17]报告过去5年法国确诊为皮肤NTM病92例，感染源在水族馆占50%，游泳池占4%。该病治疗困难，通常用三代四环素和其他抗生素联合使用，但体外结果不像活体那样有效，最近在试用新的抗生素。
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四、AIDS与NTM病
NTM是AIDS的主要机会感染菌，AIDS晚期最易感染鸟分支杆菌[18-20] ，它已成为当今AIDS临床关注的话题。播散性鸟分支杆菌感染，常发生在CD4细胞低的HIV阳性者，在欧美AIDS患者尸检中有20%～40%发现鸟-胞内分支杆菌。最近研究发现利福布丁可以显著减少鸟分支杆菌病的发病率，新药大环内脂类的克拉霉素和阿奇霉素治疗鸟分支杆菌感染亦颇有效。HIV/AIDS流行与一些机会分支杆菌相联系，结核病通常发生在HIV感染早期，鸟-胞内分支杆菌感染发生在AIDS晚期，由于该菌广泛的环境分布很难预防。
猿猴分支杆菌是一种无所不在的菌种，很少成为人类感染的病因，对它的致病性尚有争论。播散性猿猴分支杆菌感染很少发生，只有在AIDS患者中报告过7例，有2 例系鸟-猿猴分支杆菌混合感染。Vandercam等[21]报告2例AIDS患者单纯猿猴分支杆菌感染，1例为播散性感染，1例为肺感染。美国Lefkowitz报告：嗜血分支杆菌最近已被证实为引起免疫缺陷患者骨髓炎的病因，虽不常见，但它随AIDS的增加而增加。
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五、NTM脑膜炎
是一种罕见病。随着AIDS的流行，播散性分支杆菌病在增加。西班牙Flor对50例NTM脑膜炎患者进行了临床分析，发现脊髓液分离出的NTM 60%为鸟分支杆菌，如伴随免疫抑制极易播散，70%死亡；偶然分支杆菌脑膜炎与神经外科及背部创伤有关，当合并脓肿引流后预后良好；堪萨斯分支杆菌脑膜炎与结核性脑膜炎相似，但病死率高，要尽早采用合适的抗生素治疗。
六、分子流行病学与NTM
分子生物学技术的引进使流行病学研究进入一个崭新阶段，使流行病学研究中长期存在的有关分支杆菌的鉴定与传染源鉴别迎刃而解。Van Soolingen等报告：鸟分支杆菌已成为人类主要病原体，主要是由于AIDS的流行。限制性酶切片段长度多态性(RFLP)方法使用插入序列IS1245为探针，为鸟分支杆菌感染的分子流行病学研究提供了有力工具，有利于追查物和环境中鸟分支杆菌的来源。该技术的标准化、对IS1245 RFLP类型进行计算机处理可以用于局部水平的比较；建立鸟分支杆菌DNA指纹库，可以用于实验室之间的比较；通过广泛来源的鸟分支杆菌复合体分离株DNA分型，可供国际间比较。它使分支杆菌感染流行病学方面长期存在的主要问题找到答案[22-24]。
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七、讨论与建议
近年来全球结核病呈上升趋势，NTM病亦逐渐增多。普遍认为NTM病随着AIDS流行加重而乘虚而入，增加了AIDS的治疗难度和死亡。AIDS患者的NTM感染，不但侵犯肺部，连骨骼、淋巴、神经以致脑膜都被波及，给治疗带来极大困难。
从整个NTM病流行情况看，不同地区感染率、发病率和主要菌种各有特点，其研究工作均颇有特色。
NTM主要来源于水、土壤、气溶胶这种理论至今变化不大。
由于NTM是一种环境分支杆菌，分布十分广泛，在世界各地近年来不断出现暴发流行，国内也时有发生，许多是由于水源消毒管理不严所引起，在医院手术器械被污染、创口污染亦可招致暴发流行，应引起高度重视。
NTM常存在于水族馆、游泳池、医院、供水系统、牛奶场、酸性沼泽地带。凡常活动在以上场所的游人和职工都应提高警惕，采取严密措施。从流行病学观点出发，由于NTM的普遍性、广泛性、多样性、难治与难防性，必须多学科、全方位和临床、基础、流行病学相结合对其攻关，利用现代的分子流行病学方法建立我国自已的细菌库、DNA指纹库，积极调查寻找我国NTM病的分布状况和流行特点，为全面防治提供科学依据。
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当前我国NTM病的流行病学研究没有组织，缺少指导，资料零散，故此提出以下建议：
1.为了准确、及时、系统、连续观察我国NTM的流行动态，建议国内有条件的结核病院、肺科医院、胸科医院、综合医院呼吸科将结核分支杆菌培养、菌种鉴定作为住院患者的常规检查项目，这种资料既可反映当地流行动态，集中起来也可反映全国情况。
2.为了准确、及时掌握全国NTM病发病情况，建议各地凡临床上经全国统一诊断标准诊断的NTM病不拘菌种和部位，及时报告中华结核和呼吸杂志编辑部登记，编辑部按期汇总公布，以飨读者。
作者单位：王忠仁(101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所)
张宗德(101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所)
张本(101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所)
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参考文献
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王忠仁 张宗德 张本
关键词：非结核分支杆菌病
结核分支杆菌以外的分支杆菌引发的肺部疾病越来越成为人们关注的课题。人类对非结核分支杆菌(NTM)病的研究与认识，随着时间的推移逐渐深入。1950年以前，NTM病仅有散在的病例报告；1950～1970年，人们研究了其组织学与诊断标准；1970年以后，人们提出了NTM的分类与鉴定方法。现将近20余年来国内外NTM病流行病学研究概述如下：
一、病因及传播途径
NTM 病由NTM 引起。NTM是一种环境分支杆菌，主要源于污水、土壤、气溶胶。许多学者指出：至今这种病因学的理论变化不大。Kirschner等[1]报告：美国东南部酸性与褐色沼泽地带和其它多变的环境中鸟-胞内分支杆菌与瘰疬分支杆菌可以从土壤、水、气溶胶中分离出来，可能与气候温和、pH低、氧溶解度低、锌可溶性高、腐植酸含量高有关。捷克斯洛伐克Kubalek等[2]报告：1984～1989年选择Olomaw城16个调查点，以确定附近城市(Ostrava)的堪萨斯分支杆菌是否可以传播至此。每年春秋两季两次对水龙头用棉拭子和刮的方法进行细菌学培养鉴定，并同时对雨水进行细菌培养鉴定，结果发现戈登分支杆菌(20.4%)、转黄分支杆菌(13.8%)、快速生长菌(5%)，偶可见偶然分支杆菌，未见堪萨斯、瘰疬等分支杆菌。
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二、不同国家和地区的流行特点
世界各国由于地理、环境、气候的不同，各国经济、文化水平、医疗技术水平的差异和对疾病调查方法、标准不同，NTM病的流行情况千差万别[3]。总的来看，结核病倾向于减少，NTM病有逐渐增加趋势(如荷兰、德国、匈牙利[4])。尽管结核病前些年的发病率逐年下降，但NTM病的发病率几乎一直保持在同一个水平上。临床上NTM病的检出增加与应用现代细菌学方法、快速鉴别诊断有关。
据统计，1992年前全球经鉴定确认NTM病1 552例，中国只有85例。1980年美国报告：24 346例临床结核患者痰培养阳性标本中，NTM的比例达32%，其中鸟-胞内和偶然-龟分支杆菌复合群分别达18%和6%。美国全国PPD测试结果显示，NTM感染率为2/10万。
Shimoide等报告，日本1971～1979年NTM病的发病率为0.9～1.9/10万。近年来每年新感染人数约2 000人。有资料表明：日本80、90年代NTM病发病占分支杆菌感染的12%，比70年代的5%～6%有所上升[5-7]。日本对NTM病的流行情况研究掌握较好。每个结核病院都把患者痰进行结核分支杆菌培养、菌种鉴定列为常规，将每年住院患者痰菌结果汇总以反映某个地区或全国流行情况。日本结核患者登记报告及时，资料完整。NTM病随结核病一起报告，故疫情掌握较好。
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俄罗斯在1986～1995年10年间NTM的分离率与新患者数都稳步持续上升[4,8]。
德国和匈牙利在1982～1986年间结核病在减少，NTM病在增加[4]。德国和匈牙利由NTM引起的肺部疾病分别占4.1%和2.2%。
荷兰1991～1993年一个矿区在43例肺结核患者中分离出12株堪萨斯分支杆菌，比10年的总和还多。
我国NTM研究工作起步较晚。1959年郑翼宗首次在地下污水中分离出17株NTM。嗣后，上海、北京、天津地区从626株耐药菌株中分离出NTM 32株，分离率为5.1%。1979年全国第一次结核病流行病学抽样调查显示，8省市(52万人)抽样调查结果痰菌培养阳性681份，经菌种鉴定29株为NTM，分离率4.3%，其中有堪萨斯(2)、瘰疬(4)、戈登(2)、胞内(3)、偶然(3)、草(6)、转黄分支杆菌(3)，还有未分类者(6)。其中IV群最多，III群次之。1991年国内首次报告了我国部分地区NTM感染情况[9]：海南71.1%，福建47.8%，河南33.7%，四川29.5%，内蒙古45%，山东40.9%，河北28.7%，陕西16.9%，山西34.3%，辽宁57.1%。流行特点：东南沿海气候温暖的海南、福建感染率高于气候寒冷的北方诸省，男高于女，农村高于城镇。
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北京1991～1994年对52株NTM进行了鉴定，48.1%为鸟-胞内、15%为戈登、11%为龟-偶然分支杆菌[10]。上海1986～1997年NTM耐药结果为：对对氨基水杨酸(PAS)呈高度耐药，对链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)等耐药性也较高，对阿米卡星、硫胺类较敏感。堪萨斯分支杆菌对药物敏感，鸟-胞内、次要、土地、偶然分支杆菌对多种药物耐药[11]。
1990年第三次全国结核病流行病学抽样调查结果显示：NTM感染率为15.35%，最高为浙江省(44.89%)，最低为西藏自治区(1.94%)。1989年在内蒙哲里木盟对7 346头黄牛屠宰后抽样采集标本进行结核分支杆菌培养，在100份可疑结核标本中，经培养和菌型鉴定，24%为NTM[12]。与此同时笔者对52头结核菌素阳性和70头结核菌素阴性牛的乳汁进行了结核分支杆菌培养，结果分别有21头和8头可见分支杆菌生长，经菌种鉴定，结核菌素阳性的21头牛中分离出NTM 11株，结核菌素阴性的8头牛均有NTM。由此可知NTM病在牛群中的流行情况，也揭示了内蒙地区的生态环境中NTM的分布状况和经乳汁的传播途径。
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三、不同类型和不同部位NTM病流行情况
在日本常见致病性NTM是鸟-胞内分支杆菌，在537例NTM病例中491例(89.6%)为该菌引起，43例(8.0%)为堪萨斯分支杆菌、7例为偶然分支杆菌引起。肺结核患者最易并发鸟-胞内分支杆菌感染，估计肺结核患者中鸟-胞内分支杆菌病发病率在18.7/10万，约为一般人群的10倍。Byotai-Seiri临床实验室报告：东京各区堪萨斯分支杆菌的检出率各异。凡堪萨斯分支杆菌病发病率高的地区，结核病发病率亦高，推测堪萨斯分支杆菌病可能为人与人之间传播。
在美国，艾滋病患者常感染鸟-胞内分支杆菌，HIV阳性者则易感染蟾蜍与堪萨斯分支杆菌。Brooklyn健康科学中心分离出NTM 85株，其中有蟾蜍(33)、偶然(28)、堪萨斯(7)、龟分支杆菌(6)；35例患者临床血清学证明为HIV阳性。由偶然、蟾蜍、堪萨斯、地、瘰疬分支杆菌引起的肺外感染，在HIV阳性者中亦常见[13]。
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海分支杆菌病常见于有咸水、淡水职业史的人，滑膜炎是海分支杆菌病常见的临床表现。澳大利亚Iredell等[14]报告，1971～1990年确诊的29例海分支杆菌病，男女之比为3.1∶1，平均年龄47.4岁,22例经化疗、外科和联合治疗三种方法治愈。
人体淋巴结是结核病的好发部位，但在澳大利亚土著7岁以下儿童的淋巴结炎许多由NTM引起。Pang等[15]报告：1972～1989年在澳大利亚确诊分支杆菌引起的淋巴结炎172例，其中118例糸7岁以下儿童。由鸟-胞内分支杆菌引起的占74%，瘰疬分支杆菌占20%，结核分支杆菌只占4%。54例15岁以上成人淋巴结核，74%系亚洲移民，NTM淋巴结炎患者92%为澳大利亚土著儿童。42例结核性淋巴结炎用抗结核化疗，效果非常满意，随访12个月无失败与复发。NTM淋巴结炎采用全切除可治愈。10%进行了二次切除。两组儿童采用了特异性结核菌素皮肤试验，结果敏感性为79%，特异性69%。在过去10年澳大利亚NTM淋巴结炎患病率在下降，而结核性淋巴结炎患病率保持稳定。
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溃疡分支杆菌皮肤感染或Buruli溃疡在许多热带农村儿童中常见，通常临床表现是快速进展与皮下脂肪坏死的慢性溃疡，细菌鉴定往往是不可能的。但其组织学特点是高度特异的，一般基层医院皆可诊断。溃疡分支杆菌的致病作用，是由于产生具有免疫抑制作用的坏死性外毒素，用抗结核、抗麻风药物治疗效果令人失望。最好的方法是切除，手术有时引起后遗症。Buruli溃疡是否在水生植物生态区域流行尚不清楚，最近在西非的暴发流行可能与自然环境变化有关。Hayman等[16]报告溃疡分支杆菌在全世界分布最多的是在热带，它与下雨有关，澳大利亚并非热带，但在雨季可以在妇女的手帕和衣服内分离培养到溃疡分支杆菌，此外在湖泊、阴沟地带一年四季均可由气溶胶播散引起重复感染。
皮肤NTM病病原菌的检出频度依次为：海(水族馆)、龟(医源性病灶)、鸟-胞内(免疫抑制)、偶然、溃疡分支杆菌，堪萨斯分支杆菌罕见。Bonaf等[17]报告过去5年法国确诊为皮肤NTM病92例，感染源在水族馆占50%，游泳池占4%。该病治疗困难，通常用三代四环素和其他抗生素联合使用，但体外结果不像活体那样有效，最近在试用新的抗生素。
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四、AIDS与NTM病
NTM是AIDS的主要机会感染菌，AIDS晚期最易感染鸟分支杆菌[18-20] ，它已成为当今AIDS临床关注的话题。播散性鸟分支杆菌感染，常发生在CD4细胞低的HIV阳性者，在欧美AIDS患者尸检中有20%～40%发现鸟-胞内分支杆菌。最近研究发现利福布丁可以显著减少鸟分支杆菌病的发病率，新药大环内脂类的克拉霉素和阿奇霉素治疗鸟分支杆菌感染亦颇有效。HIV/AIDS流行与一些机会分支杆菌相联系，结核病通常发生在HIV感染早期，鸟-胞内分支杆菌感染发生在AIDS晚期，由于该菌广泛的环境分布很难预防。
猿猴分支杆菌是一种无所不在的菌种，很少成为人类感染的病因，对它的致病性尚有争论。播散性猿猴分支杆菌感染很少发生，只有在AIDS患者中报告过7例，有2 例系鸟-猿猴分支杆菌混合感染。Vandercam等[21]报告2例AIDS患者单纯猿猴分支杆菌感染，1例为播散性感染，1例为肺感染。美国Lefkowitz报告：嗜血分支杆菌最近已被证实为引起免疫缺陷患者骨髓炎的病因，虽不常见，但它随AIDS的增加而增加。
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五、NTM脑膜炎
是一种罕见病。随着AIDS的流行，播散性分支杆菌病在增加。西班牙Flor对50例NTM脑膜炎患者进行了临床分析，发现脊髓液分离出的NTM 60%为鸟分支杆菌，如伴随免疫抑制极易播散，70%死亡；偶然分支杆菌脑膜炎与神经外科及背部创伤有关，当合并脓肿引流后预后良好；堪萨斯分支杆菌脑膜炎与结核性脑膜炎相似，但病死率高，要尽早采用合适的抗生素治疗。
六、分子流行病学与NTM
分子生物学技术的引进使流行病学研究进入一个崭新阶段，使流行病学研究中长期存在的有关分支杆菌的鉴定与传染源鉴别迎刃而解。Van Soolingen等报告：鸟分支杆菌已成为人类主要病原体，主要是由于AIDS的流行。限制性酶切片段长度多态性(RFLP)方法使用插入序列IS1245为探针，为鸟分支杆菌感染的分子流行病学研究提供了有力工具，有利于追查物和环境中鸟分支杆菌的来源。该技术的标准化、对IS1245 RFLP类型进行计算机处理可以用于局部水平的比较；建立鸟分支杆菌DNA指纹库，可以用于实验室之间的比较；通过广泛来源的鸟分支杆菌复合体分离株DNA分型，可供国际间比较。它使分支杆菌感染流行病学方面长期存在的主要问题找到答案[22-24]。
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七、讨论与建议
近年来全球结核病呈上升趋势，NTM病亦逐渐增多。普遍认为NTM病随着AIDS流行加重而乘虚而入，增加了AIDS的治疗难度和死亡。AIDS患者的NTM感染，不但侵犯肺部，连骨骼、淋巴、神经以致脑膜都被波及，给治疗带来极大困难。
从整个NTM病流行情况看，不同地区感染率、发病率和主要菌种各有特点，其研究工作均颇有特色。
NTM主要来源于水、土壤、气溶胶这种理论至今变化不大。
由于NTM是一种环境分支杆菌，分布十分广泛，在世界各地近年来不断出现暴发流行，国内也时有发生，许多是由于水源消毒管理不严所引起，在医院手术器械被污染、创口污染亦可招致暴发流行，应引起高度重视。
NTM常存在于水族馆、游泳池、医院、供水系统、牛奶场、酸性沼泽地带。凡常活动在以上场所的游人和职工都应提高警惕，采取严密措施。从流行病学观点出发，由于NTM的普遍性、广泛性、多样性、难治与难防性，必须多学科、全方位和临床、基础、流行病学相结合对其攻关，利用现代的分子流行病学方法建立我国自已的细菌库、DNA指纹库，积极调查寻找我国NTM病的分布状况和流行特点，为全面防治提供科学依据。
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当前我国NTM病的流行病学研究没有组织，缺少指导，资料零散，故此提出以下建议：
1.为了准确、及时、系统、连续观察我国NTM的流行动态，建议国内有条件的结核病院、肺科医院、胸科医院、综合医院呼吸科将结核分支杆菌培养、菌种鉴定作为住院患者的常规检查项目，这种资料既可反映当地流行动态，集中起来也可反映全国情况。
2.为了准确、及时掌握全国NTM病发病情况，建议各地凡临床上经全国统一诊断标准诊断的NTM病不拘菌种和部位，及时报告中华结核和呼吸杂志编辑部登记，编辑部按期汇总公布，以飨读者。
作者单位：王忠仁(101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所)
张宗德(101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所)
张本(101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所)
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