31例肺栓塞诊断治疗及误诊原因分析
31例肺栓塞诊断治疗及误诊原因分析
段蕴铀 聂舟山 程巧燕
关键词：肺栓塞；诊断；治疗；误诊 急性肺栓塞是呼吸科急危重症之一，生前误诊、漏诊较多[1]，病死率高，而早期诊断，早期溶栓、抗凝治疗可明显改善该病预后，因此如何避免该病的误、漏诊是一个值得重视的问题。现将我院31例肺栓塞诊断治疗和误诊情况报道如下。
对象与方法 1958年～1999年临床诊断为肺栓塞的病人共31例。1958年～1995年6月共14例(对症治疗组)，仅用吸氧、抗感染、抗休克、纠正心力衰竭等综合治疗。1995年7月～1999年12月17例(溶栓抗凝组)，其中应用尿激酶进行溶栓加抗凝治疗9例，男7例，女2例，年龄41～73岁，平均年龄53岁；单用低分子肝素钠(栓复欣)抗凝治疗8例，男4例，女4例，年龄26～77岁，平均年龄52岁。诊断方法：(1)深静脉血栓形成加肺灌注显像呈楔形缺损；(2)经核素肺灌注显像显示：1个肺段或更大的局限性灌注稀疏区或缺损而通气扫描正常[2]； (3)尸检证明有肺栓塞。(4)超声心动图发现肺动脉血栓，肺动脉高压，右心扩大或右室肥厚和(或)心电图有典型S1QⅢTⅢ及右束枝传导阻滞可作为辅助诊断条件。31例中，首诊为肺栓塞者7例(占23%)，3 d内诊断10例，1周内诊断4例，2周内诊断者2例，将大于2周诊断者统计为延误诊断，共8例 (占26%)。本组全部病人行心电图检查，经胸片、肺CT确诊肺栓塞4例。肺核素扫描检查68% (21/31)明确了肺栓塞部位，血气分析22人次，低氧血症占82%，PaCO2降低占59%。另外多谱勒超声心动图检查6例，分别发现肺动脉血栓、肺动脉高压、右心扩大、右室肥厚等各1例。尸检病理诊断证实肺动脉血栓5例。许多患者漏检项目较多。本组31例肺栓塞患者，首发症状以胸闷、呼吸困难、咳嗽、咯血、惊恐较多见，而胸痛、心悸仅分别占36%、29%，体征以心率增快、发热、呼吸频率增速多见。而典型的肺栓塞三联征(呼吸困难，呼吸频速和胸膜样疼痛)仅占17%(5/31)。
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31例肺栓塞发病当日诊断情况：诊为急性肺栓塞7例(占23%)，缺血性心脏病11例(占35%)，风湿性及先天性心脏病4例(占13%)，肺部其它疾病8例(占26%)，其它疾病1例(占3%)。
结果 溶栓抗凝组中应用尿激酶溶栓加抗凝治疗的9例，其中治愈2例、显效2例，好转4例，总有效率89%，治疗无效1例。单用低分子肝素钠(栓复欣)抗凝治疗的8例.治愈1例，显效1例,好转4例，总有效率为75%,无效2例。两组病例经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。但溶栓抗凝组与对症治疗组相比(此组病例系复习1995年以前住院病历资料，因当时条件限制,对肺栓塞认识不足，未用溶栓或抗凝治疗，仅对症治疗，其中好转3例，总有效率21%，治疗无效达11例)经统计学处理差异有显著性(P<0.01)。31例肺栓塞误诊及死亡情况见表1。
表1 31例肺栓塞误诊及死亡分析
组 别
, 百拇医药
例数
误诊
例数
误诊率
(%)
死亡
例数
病死
率(%)
对症治疗组
14
5
36
, 百拇医药 8
57
溶栓抗凝组
17
3
18
5
29
溶栓治疗的时间与溶栓效果密切相关，溶栓抗凝治疗前后临床指标检测结果显示：血气分析示PaCO2恢复较快，临床症状缓解较核素肺血流灌注改善早。溶栓后2 h患者呼吸困难开始改善，胸痛减轻。但血压脉搏改善需时间稍长，一般在24 h趋于稳定，症状完全缓解需1～5 d，平均2 d。而单纯抗凝组症状好转在1～15 d，平均7.5 d。由于本组收治的病例数少，尿激酶加抗凝治疗与单纯抗凝治疗，疗效比较差异无显著性。而对症治疗组死亡率较高。溶栓前后血小板计数及肝肾功能均无明显改变，尿激酶加抗凝治疗有1例出现穿刺部位血肿，单纯抗凝治疗有1例患者抗凝后1个月因再次出现急性肺栓塞而死亡。
, 百拇医药
讨论 急性肺栓塞患者早期使用尿激酶进行溶栓治疗可取得较好的临床疗效。早期诊断，正确治疗可以降低病死率，而延误诊断与病死率有明显关系。肺栓塞的溶栓治疗，国外早在70年代已用于临床，因当时无统一治疗方案，出现了一些严重的出血并发症[3]，我们自1995年开始应用于临床，特别是1997年以来采用尿激酶2 h输入方案，提高了疗效。溶栓加抗凝治疗，患者临床症状改善较早，但因样本少，疗效尚难定论。本组有2例肺栓塞患者发病后10 d给予溶栓治疗，也取得了较满意的疗效。本组溶栓加抗凝治疗及单一抗凝治疗，有效率较高 ，考虑与多数在2 d内使用溶栓、抗凝治疗有关。而对症治疗组因当时对肺栓塞认识不足，误诊、漏诊较多，治疗仅限对症处理而贻误治疗，是病死率高的主要因素。
分析本组肺栓塞误诊原因：(1)病情复杂、危重、紧急，原有心肺等疾病，当时只考虑对症处理，无暇考虑行肺栓塞有关检查；(2)有些临床医师对肺栓塞警惕性不足；(3)过分强调肺动脉造影等金指标，刻意要求按教科书上的典型改变才考虑肺栓塞的可能，势必易于误诊和漏诊而延误治疗时机。我们体会，根据临床症状和体征，适时结合辅助检查，迅速作出诊断，尽快采取溶栓抗凝治疗可降低病死率，提高治愈率。
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作者单位：段蕴铀(100037 北京，海军总医院呼吸内科)
聂舟山(100037 北京，海军总医院呼吸内科)
程巧燕(100037 北京，海军总医院呼吸内科)
参考文献
[1]程显声.肺血管疾病学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993.179-194.
[2]李龙云.肺血栓栓塞 . 罗慰慈,主编.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1997.653-666.
[3]Veratraete M. Use of thrombolytic drugs in non-coronary disorders. Drugs, 1989, 38：801-821., http://www.100md.com
段蕴铀 聂舟山 程巧燕
关键词：肺栓塞；诊断；治疗；误诊 急性肺栓塞是呼吸科急危重症之一，生前误诊、漏诊较多[1]，病死率高，而早期诊断，早期溶栓、抗凝治疗可明显改善该病预后，因此如何避免该病的误、漏诊是一个值得重视的问题。现将我院31例肺栓塞诊断治疗和误诊情况报道如下。
对象与方法 1958年～1999年临床诊断为肺栓塞的病人共31例。1958年～1995年6月共14例(对症治疗组)，仅用吸氧、抗感染、抗休克、纠正心力衰竭等综合治疗。1995年7月～1999年12月17例(溶栓抗凝组)，其中应用尿激酶进行溶栓加抗凝治疗9例，男7例，女2例，年龄41～73岁，平均年龄53岁；单用低分子肝素钠(栓复欣)抗凝治疗8例，男4例，女4例，年龄26～77岁，平均年龄52岁。诊断方法：(1)深静脉血栓形成加肺灌注显像呈楔形缺损；(2)经核素肺灌注显像显示：1个肺段或更大的局限性灌注稀疏区或缺损而通气扫描正常[2]； (3)尸检证明有肺栓塞。(4)超声心动图发现肺动脉血栓，肺动脉高压，右心扩大或右室肥厚和(或)心电图有典型S1QⅢTⅢ及右束枝传导阻滞可作为辅助诊断条件。31例中，首诊为肺栓塞者7例(占23%)，3 d内诊断10例，1周内诊断4例，2周内诊断者2例，将大于2周诊断者统计为延误诊断，共8例 (占26%)。本组全部病人行心电图检查，经胸片、肺CT确诊肺栓塞4例。肺核素扫描检查68% (21/31)明确了肺栓塞部位，血气分析22人次，低氧血症占82%，PaCO2降低占59%。另外多谱勒超声心动图检查6例，分别发现肺动脉血栓、肺动脉高压、右心扩大、右室肥厚等各1例。尸检病理诊断证实肺动脉血栓5例。许多患者漏检项目较多。本组31例肺栓塞患者，首发症状以胸闷、呼吸困难、咳嗽、咯血、惊恐较多见，而胸痛、心悸仅分别占36%、29%，体征以心率增快、发热、呼吸频率增速多见。而典型的肺栓塞三联征(呼吸困难，呼吸频速和胸膜样疼痛)仅占17%(5/31)。
, http://www.100md.com
31例肺栓塞发病当日诊断情况：诊为急性肺栓塞7例(占23%)，缺血性心脏病11例(占35%)，风湿性及先天性心脏病4例(占13%)，肺部其它疾病8例(占26%)，其它疾病1例(占3%)。
结果 溶栓抗凝组中应用尿激酶溶栓加抗凝治疗的9例，其中治愈2例、显效2例，好转4例，总有效率89%，治疗无效1例。单用低分子肝素钠(栓复欣)抗凝治疗的8例.治愈1例，显效1例,好转4例，总有效率为75%,无效2例。两组病例经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。但溶栓抗凝组与对症治疗组相比(此组病例系复习1995年以前住院病历资料，因当时条件限制,对肺栓塞认识不足，未用溶栓或抗凝治疗，仅对症治疗，其中好转3例，总有效率21%，治疗无效达11例)经统计学处理差异有显著性(P<0.01)。31例肺栓塞误诊及死亡情况见表1。
表1 31例肺栓塞误诊及死亡分析
组 别
, 百拇医药
例数
误诊
例数
误诊率
(%)
死亡
例数
病死
率(%)
对症治疗组
14
5
36
, 百拇医药 8
57
溶栓抗凝组
17
3
18
5
29
溶栓治疗的时间与溶栓效果密切相关，溶栓抗凝治疗前后临床指标检测结果显示：血气分析示PaCO2恢复较快，临床症状缓解较核素肺血流灌注改善早。溶栓后2 h患者呼吸困难开始改善，胸痛减轻。但血压脉搏改善需时间稍长，一般在24 h趋于稳定，症状完全缓解需1～5 d，平均2 d。而单纯抗凝组症状好转在1～15 d，平均7.5 d。由于本组收治的病例数少，尿激酶加抗凝治疗与单纯抗凝治疗，疗效比较差异无显著性。而对症治疗组死亡率较高。溶栓前后血小板计数及肝肾功能均无明显改变，尿激酶加抗凝治疗有1例出现穿刺部位血肿，单纯抗凝治疗有1例患者抗凝后1个月因再次出现急性肺栓塞而死亡。
, 百拇医药
讨论 急性肺栓塞患者早期使用尿激酶进行溶栓治疗可取得较好的临床疗效。早期诊断，正确治疗可以降低病死率，而延误诊断与病死率有明显关系。肺栓塞的溶栓治疗，国外早在70年代已用于临床，因当时无统一治疗方案，出现了一些严重的出血并发症[3]，我们自1995年开始应用于临床，特别是1997年以来采用尿激酶2 h输入方案，提高了疗效。溶栓加抗凝治疗，患者临床症状改善较早，但因样本少，疗效尚难定论。本组有2例肺栓塞患者发病后10 d给予溶栓治疗，也取得了较满意的疗效。本组溶栓加抗凝治疗及单一抗凝治疗，有效率较高 ，考虑与多数在2 d内使用溶栓、抗凝治疗有关。而对症治疗组因当时对肺栓塞认识不足，误诊、漏诊较多，治疗仅限对症处理而贻误治疗，是病死率高的主要因素。
分析本组肺栓塞误诊原因：(1)病情复杂、危重、紧急，原有心肺等疾病，当时只考虑对症处理，无暇考虑行肺栓塞有关检查；(2)有些临床医师对肺栓塞警惕性不足；(3)过分强调肺动脉造影等金指标，刻意要求按教科书上的典型改变才考虑肺栓塞的可能，势必易于误诊和漏诊而延误治疗时机。我们体会，根据临床症状和体征，适时结合辅助检查，迅速作出诊断，尽快采取溶栓抗凝治疗可降低病死率，提高治愈率。
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作者单位：段蕴铀(100037 北京，海军总医院呼吸内科)
聂舟山(100037 北京，海军总医院呼吸内科)
程巧燕(100037 北京，海军总医院呼吸内科)
参考文献
[1]程显声.肺血管疾病学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993.179-194.
[2]李龙云.肺血栓栓塞 . 罗慰慈,主编.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1997.653-666.
[3]Veratraete M. Use of thrombolytic drugs in non-coronary disorders. Drugs, 1989, 38：801-821., http://www.100md.com