重度阻塞性肺气肿肺减容手术后运动能力及生活质量的评价
重度阻塞性肺气肿肺减容手术后运动能力及生活质量的评价
宋满景 孙春香 刘卓拉 任国良 李宝平
摘 要 目的 对重度阻塞性肺气肿患者肺减容手术(LVRS)后呼吸困难指数、运动能力、生活质量进行评价。方法 采用体容积描记仪、运动心肺功能仪对10例患者术前及术后3、6、12个月肺功能、运动心肺功能及6分钟步行距离(6MWD)进行测定。并用简易医学研究委员会呼吸困难评分标准及诺丁汉姆健康状况标准(NHP)对呼吸困难程度及生活质量进行评价。结果 术后3、6、12个月与术前相比，用力肺活量(FVC)、一秒钟用力呼气容积(FEV1)及最大通气量(MVV)均增加，P<0.01；残气容积(RV)、肺总量(TLC)及残总比(RV/TLC)均降低，P<0.01；增加负荷量(WATT)，总运动时间(TET)，最大摄氧量(O2max)，最大氧脉搏(O2max/HR)，每分最大通气量(Emax)，最大潮气量(Tmax)，6MWD均增加，P<0.01，肺泡弥散量(Dco)/肺泡通气量(A)无显著变化，P>0.05；呼吸困难分级下降，P<0.01；NHP问卷Ⅰ及问卷Ⅱ评分均降低P<0.05，<0.01。结论 对重度阻塞性肺气肿患者行LVRS，可明显提高运动能力及生活质量。
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关键词：肺气肿；肺容积减少术；心肺运动试验；生活质量
重度阻塞性肺气肿患者即使在静息状态或轻微活动时也感到呼吸困难，在这种情况下，采用传统的内科方法对于改善症状延缓病情进展提高生活质量作用有限。近年我院对10例重度阻塞性肺气肿患者进行了肺减容手术(LVRS)治疗，现对手术前、后，主、客观指标进行评价。
对象与方法
一、对象
我院于1997年10月～1998年5月选择有LVRS适应证[1]的10例重度阻塞性肺气肿患者行LVRS，患者年龄59～68岁，其中男9例，女1例，术前呼吸困难评分[2]均为4级，手术方式：采用正中开胸，行双侧LVRS，切除的肺容积占整个肺容积的20%～30%。术后胸腔漏气6例，胸腔渗血1例，肺部感染4例，经治疗后痊愈，无死亡病例。
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二、评价方法
1.肺功能检查：用德国Jaeger公司产体容积描记仪Ⅱ 测定用力肺活量(FVC)，一秒钟用力呼气容积(FEV1)，最大通气量(MVV)，肺总量(TLC)，残气容积(RV)，残总比(RV/TLC)，肺泡弥散量(DCO)/肺泡通气量(A)[3]。并测定动脉血氧分压(PaO2)和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。
2.运动心肺功能试验：采用Jaeger公司产运动心肺功能仪，以连续递增运动负荷方案进行，先无负荷以50 r/min蹬2 min，然后每2 min 10 W的速度递增功率，直至患者因呼吸困难停止运动。整个运动期间监测心电活动，并通过电脑处理系统记录最大摄氧量(O2max)、最大千克摄氧量(O2max/kg)、最大氧脉搏(O2max/HR)，增加负荷量(WATT)，总运动时间(TET)，每分最大通气量(Emax)，最大潮气量(Tmax)，呼吸最大频率(fbmax)[4]。次日，记录平地6分钟行走距离(6MWD)[5]。
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3.呼吸困难分级及生活质量评分：呼吸困难评分按简易医学研究委员会呼吸困难评分标准[6]进行，生活质量评估按诺丁汉姆健康状况(NHP)标准进行[7]。
4.动脉血气分析：肺功能、运动心肺功能及呼吸困难分级和生活质量评分均于LVRS前及后3、6、12个月各测定1次。
5.数据以X±s表示，手术前、后数据比较用配对t检验，数据间相关分析用直线相关分析。
结果
一、LVRS前后肺功能测定
表1所示术前10例患者均有重度阻塞性肺气肿表现。术后3、6、12个月经检查后发现，FEV1及FVC、MVV较术前明显增加，差异有显著性(P<0.01)，TLC、RV较术前减少，差异有显著性(P<0.01)而DCO/A无显著变化(P>0.05)，PaO2术后3、6个月较术前明显增加，差异有显著性(P<0.01)而12个月下降几乎与术前相似，PaCO2术后有减低的趋势，但术前、术后比较差异无显著性(P>0.05)。
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二、LVRS前后运动心肺功能及6MWD
表2所示术后所有患者3、6、12个月TET、WATT、O2max、O2max/HR、O2max/kg、Emax、Tmax较术前均明显增高，差异有显著性(P<0.01)伴随呼吸模式的改变，即潮气量增大，呼吸频率减慢；同时6MWD增加，运动耐力增大。
三、呼吸困难分级及生活质量评估
表3所示术前所有患者呼吸困难分级为2.7±1.3，提示术前每走30 m需停下来休息或走平路几分钟后需休息；术后3、6、12个月均数均<1，提示患
表1 10例重度阻塞性肺气肿患者LVRS前、后肺功能测定结果(X±s)
分期
, 百拇医药
FEV1(L)
FVC(L)
TLC(L)
RV(L)
RV/ILC
Dco/A
(L.min-1.mm Hg-1)
MVV
(L/min)
PaO2
(mm Hg)
, 百拇医药
PaCO2
(mm Hg)
术前
0.72±0.15
2.36±0.56
7.99±2.15
5.20±0.32
0.66±0.04
2.24±0.20
25±7
64±10
46±4
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术后3个月
1.06±0.14*
2.99±0.05*
6.35±2.04*
3.22±0.45*
0.51±0.06*
2.45±0.60
36±9*
72±12*
43±5
, 百拇医药
术后6个月
1.13±0.12*
3.01±0.08*
6.76±0.73*
3.15±0.12*
0.50±0.04*
2.34±0.40
38±8*
74±12*
42±7
, http://www.100md.com
术后12个月
0.98±0.10*
2.90±0.12*
6.46±0.84*
3.58±0.20*
0.55±0.08*
2.28±0.20
32±6*
66±13
45±4
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注：与术前比较* P<0.01表2 10例重度阻塞性肺气肿患者LVRS前、后运动心肺功能及6MWD测定结果(X±s)
分期
TET
(min)
WATT
(W)
O2max
(L/min)
O2max/kg
(ml*kg-1*min-1)
, 百拇医药
O2max/HR
(ml/HR)
Emax
(L)
Tmax
(L)
fbmax
(times/min)
6MWD
(m)
术前
4.2±1.5
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46±12
1.34±0.25
15.9±2.9
1.3±2.1
19± 6
0.78±0.22
38±5
76±21
术后3个月
7.7±1.9*
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80±18*
3.28±0.24*
33.2±6.5*
12.4±2.0*
28±10*
1.20±0.25*
30±7*
106±30*
术后6个月
7.8±1.4*
, 百拇医药
85±15*
3.60±0.54*
35.2±5.4*
14.4±3.1*
32± 9*
1.18±0.38*
28±6*
117±22*
术后12个月
7.0±1.4*
, 百拇医药
72±12*
3.12±0.60*
32.6±0.4*
12.2±2.6*
23±11*
1.10±0.36*
34±8*
102±24*
注：与术前比较 * P<0.01表3 10例重度阻塞性肺气肿患者LVRS前、后呼吸困难分级及生活质量评分(X±s)
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分期
呼吸
困难
分级
生活质量评分
问卷Ⅰ
问卷Ⅱ
精神
状态
情感
反应
疼痛
反应
, 百拇医药 睡眠
社会
独立性
活动
能力
工作
能力
家务
劳动
社会
生活
家庭
生活
性
, 百拇医药
生活
兴趣
爱好
度 假
术前
2.7
±1.3
64
±12
31
± 6
16
± 2
, http://www.100md.com 28
± 4
21
± 1
24
± 8
60
±10
86
±10
78
±10
47
±10
, 百拇医药
70
± 6
84
± 6
75
± 7
术后3个月
0.8
±0.7*
22
±15*
12
± 4*
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4
± 3
22
± 3
10
± 3
9
± 7△
20
±11
50
±12△
33
, 百拇医药
±13△
18
± 4△
35
± 8
16
± 4*
26
± 5*
术后6个月
0.4
±0.3*
, http://www.100md.com
20
±10*
10
± 6*
9
± 2*
20
± 4
8
± 3△
7
± 4△
, 百拇医药
16
± 2*
42
± 8△
28
± 8△
10
± 6*
30
± 6
12
± 5*
, 百拇医药
17
± 7*
术后12个月
0.9
±0.6*
24
±15*
14
± 5
8
± 4
23
, 百拇医药 ± 2
10
± 5
7
± 2△
28
± 4
54
± 6
45
±10
16
± 4△
, 百拇医药
23
± 2
16
± 7*
20
± 6*
注：与术前比较*P<0.01，△ P<0.05
者仅在平路急走或爬小坡时感气促。与术前比较，差异有显著性(P<0.01)。生活质量评分中，患者自感精神状态、情感和疼痛反应以及社会独立性、活动能力均有明显改善，评分降低。同一时期问卷Ⅱ中与健康有关的问题在工作能力、家务劳动、社会生活、家庭生活等中明显减少，评分下降。
, 百拇医药
四、术后3个月通气功能，运动能力及生活质量相关性分析
所有患者O2max、WATT和6MWD与呼吸困难分级呈负相关，与Emax及Tmax呈正相关(表4)。表4 术后3个月各指标相关性分析(相关系数r)
指标
O2max
WATT
6MWD
呼吸困难分级
-0.763*
-0.774*
, 百拇医药
-0.762*
Emax
0.786*
0.769*
0.602△
Tmax
0.768*
0.592△
0.792*
注：* P<0.01，△ P<0.05讨论
, 百拇医药
严重肺气肿患者膈肌低平，曲率半径减小[8]，肋间肌长期处于过度伸长状态，呼吸肌动力明显降低；加之过度膨胀的肺弹性回缩力减少，对周围细支气管牵拉作用下降，气道阻力增高，残气及死腔增大，致使在静息状态，也发生呼吸困难。运动时耗氧量增加，呼吸肌疲劳加剧，呼吸困难更行加重[9],活动能力进一步受限[8]，生活质量明显下降。
LVRS后，主观症状及客观指标均明显改善，是因为LVRS使肺容积减少，膈肌上升，以膈肌为主的呼吸肌，恢复至接近正常的舒缩状态，呼吸肌作用增强；同时过度膨胀的肺组织切除后，不仅使死腔减少，而且使残留的肺组织对周围细支气管产生牵拉作用，使气道阻力降低，通气量增加，出现与正常相近的呼吸模式。相关分析表明，运动能力的提高与通气功能改善呈显著正相关。另外，过度膨胀肺组织切除后，相对正常受压的毛细血管重新开放，使通气/血流比值改善，PaO2提高[10]。LVRS后O2/HR提高，提示呼气末容积的减少及肺血管阻力的下降，有利于左右心室功能的改善。
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应当指出，术后1年PaO2较术后半年下降，甚至接近于术前水平，是由于2例患者术后半年连续吸烟4～5个月，1例患者于术后第7、9个月，2次发生脑血栓，出现假性球麻痹，经常发生吸入性肺感染，使肺功能明显减退所致。可见严格戒烟，并积极防治肺感染是保持手术疗效的重要措施之一。
作者单位：宋满景(030001 太原，山西医科大学第二医院呼吸科)
孙春香(030001 太原，山西医科大学第二医院呼吸科)
刘卓拉(030001 太原，山西医科大学第二医院呼吸科)
任国良(030001 太原，山西医科大学第二医院胸外科)
李宝平(030001 太原，山西医科大学第二医院胸外科)
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参考文献
[1]Ferguson GT,Fernandez E，Zamora MR，et al. Improved Exercise performance following lung volume reduction surgery for emphysema. Am J Respir Crit Care Med,1998,157:1195-1203.
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[4]Wasserman K，Hansen JE，Sue DY,et al.Principles of interpretation In: Principles of exercise testing and interpretation.2nd philadelphia:Lea & Febiger,1994,134-146.
[5]Guyatt GH，Pugsley SO，Sullivan MJ,et al.Effects of encouragement on walking test performance.Thorax,1984,39:818-822.
[6]Task Group on Screening for Respiratory Disease,in occupational setting:official statement of the American Thoracic Society.Am Rev Respir Dis,1982,126:952-956.
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[10]Alan MF.Lung volume reduction surgery (answering the crucial question). Chest,1998,113：277-282., http://www.100md.com
宋满景 孙春香 刘卓拉 任国良 李宝平
摘 要 目的 对重度阻塞性肺气肿患者肺减容手术(LVRS)后呼吸困难指数、运动能力、生活质量进行评价。方法 采用体容积描记仪、运动心肺功能仪对10例患者术前及术后3、6、12个月肺功能、运动心肺功能及6分钟步行距离(6MWD)进行测定。并用简易医学研究委员会呼吸困难评分标准及诺丁汉姆健康状况标准(NHP)对呼吸困难程度及生活质量进行评价。结果 术后3、6、12个月与术前相比，用力肺活量(FVC)、一秒钟用力呼气容积(FEV1)及最大通气量(MVV)均增加，P<0.01；残气容积(RV)、肺总量(TLC)及残总比(RV/TLC)均降低，P<0.01；增加负荷量(WATT)，总运动时间(TET)，最大摄氧量(O2max)，最大氧脉搏(O2max/HR)，每分最大通气量(Emax)，最大潮气量(Tmax)，6MWD均增加，P<0.01，肺泡弥散量(Dco)/肺泡通气量(A)无显著变化，P>0.05；呼吸困难分级下降，P<0.01；NHP问卷Ⅰ及问卷Ⅱ评分均降低P<0.05，<0.01。结论 对重度阻塞性肺气肿患者行LVRS，可明显提高运动能力及生活质量。
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关键词：肺气肿；肺容积减少术；心肺运动试验；生活质量
重度阻塞性肺气肿患者即使在静息状态或轻微活动时也感到呼吸困难，在这种情况下，采用传统的内科方法对于改善症状延缓病情进展提高生活质量作用有限。近年我院对10例重度阻塞性肺气肿患者进行了肺减容手术(LVRS)治疗，现对手术前、后，主、客观指标进行评价。
对象与方法
一、对象
我院于1997年10月～1998年5月选择有LVRS适应证[1]的10例重度阻塞性肺气肿患者行LVRS，患者年龄59～68岁，其中男9例，女1例，术前呼吸困难评分[2]均为4级，手术方式：采用正中开胸，行双侧LVRS，切除的肺容积占整个肺容积的20%～30%。术后胸腔漏气6例，胸腔渗血1例，肺部感染4例，经治疗后痊愈，无死亡病例。
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二、评价方法
1.肺功能检查：用德国Jaeger公司产体容积描记仪Ⅱ 测定用力肺活量(FVC)，一秒钟用力呼气容积(FEV1)，最大通气量(MVV)，肺总量(TLC)，残气容积(RV)，残总比(RV/TLC)，肺泡弥散量(DCO)/肺泡通气量(A)[3]。并测定动脉血氧分压(PaO2)和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。
2.运动心肺功能试验：采用Jaeger公司产运动心肺功能仪，以连续递增运动负荷方案进行，先无负荷以50 r/min蹬2 min，然后每2 min 10 W的速度递增功率，直至患者因呼吸困难停止运动。整个运动期间监测心电活动，并通过电脑处理系统记录最大摄氧量(O2max)、最大千克摄氧量(O2max/kg)、最大氧脉搏(O2max/HR)，增加负荷量(WATT)，总运动时间(TET)，每分最大通气量(Emax)，最大潮气量(Tmax)，呼吸最大频率(fbmax)[4]。次日，记录平地6分钟行走距离(6MWD)[5]。
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3.呼吸困难分级及生活质量评分：呼吸困难评分按简易医学研究委员会呼吸困难评分标准[6]进行，生活质量评估按诺丁汉姆健康状况(NHP)标准进行[7]。
4.动脉血气分析：肺功能、运动心肺功能及呼吸困难分级和生活质量评分均于LVRS前及后3、6、12个月各测定1次。
5.数据以X±s表示，手术前、后数据比较用配对t检验，数据间相关分析用直线相关分析。
结果
一、LVRS前后肺功能测定
表1所示术前10例患者均有重度阻塞性肺气肿表现。术后3、6、12个月经检查后发现，FEV1及FVC、MVV较术前明显增加，差异有显著性(P<0.01)，TLC、RV较术前减少，差异有显著性(P<0.01)而DCO/A无显著变化(P>0.05)，PaO2术后3、6个月较术前明显增加，差异有显著性(P<0.01)而12个月下降几乎与术前相似，PaCO2术后有减低的趋势，但术前、术后比较差异无显著性(P>0.05)。
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二、LVRS前后运动心肺功能及6MWD
表2所示术后所有患者3、6、12个月TET、WATT、O2max、O2max/HR、O2max/kg、Emax、Tmax较术前均明显增高，差异有显著性(P<0.01)伴随呼吸模式的改变，即潮气量增大，呼吸频率减慢；同时6MWD增加，运动耐力增大。
三、呼吸困难分级及生活质量评估
表3所示术前所有患者呼吸困难分级为2.7±1.3，提示术前每走30 m需停下来休息或走平路几分钟后需休息；术后3、6、12个月均数均<1，提示患
表1 10例重度阻塞性肺气肿患者LVRS前、后肺功能测定结果(X±s)
分期
, 百拇医药
FEV1(L)
FVC(L)
TLC(L)
RV(L)
RV/ILC
Dco/A
(L.min-1.mm Hg-1)
MVV
(L/min)
PaO2
(mm Hg)
, 百拇医药
PaCO2
(mm Hg)
术前
0.72±0.15
2.36±0.56
7.99±2.15
5.20±0.32
0.66±0.04
2.24±0.20
25±7
64±10
46±4
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术后3个月
1.06±0.14*
2.99±0.05*
6.35±2.04*
3.22±0.45*
0.51±0.06*
2.45±0.60
36±9*
72±12*
43±5
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术后6个月
1.13±0.12*
3.01±0.08*
6.76±0.73*
3.15±0.12*
0.50±0.04*
2.34±0.40
38±8*
74±12*
42±7
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术后12个月
0.98±0.10*
2.90±0.12*
6.46±0.84*
3.58±0.20*
0.55±0.08*
2.28±0.20
32±6*
66±13
45±4
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注：与术前比较* P<0.01表2 10例重度阻塞性肺气肿患者LVRS前、后运动心肺功能及6MWD测定结果(X±s)
分期
TET
(min)
WATT
(W)
O2max
(L/min)
O2max/kg
(ml*kg-1*min-1)
, 百拇医药
O2max/HR
(ml/HR)
Emax
(L)
Tmax
(L)
fbmax
(times/min)
6MWD
(m)
术前
4.2±1.5
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46±12
1.34±0.25
15.9±2.9
1.3±2.1
19± 6
0.78±0.22
38±5
76±21
术后3个月
7.7±1.9*
, http://www.100md.com
80±18*
3.28±0.24*
33.2±6.5*
12.4±2.0*
28±10*
1.20±0.25*
30±7*
106±30*
术后6个月
7.8±1.4*
, 百拇医药
85±15*
3.60±0.54*
35.2±5.4*
14.4±3.1*
32± 9*
1.18±0.38*
28±6*
117±22*
术后12个月
7.0±1.4*
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72±12*
3.12±0.60*
32.6±0.4*
12.2±2.6*
23±11*
1.10±0.36*
34±8*
102±24*
注：与术前比较 * P<0.01表3 10例重度阻塞性肺气肿患者LVRS前、后呼吸困难分级及生活质量评分(X±s)
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分期
呼吸
困难
分级
生活质量评分
问卷Ⅰ
问卷Ⅱ
精神
状态
情感
反应
疼痛
反应
, 百拇医药 睡眠
社会
独立性
活动
能力
工作
能力
家务
劳动
社会
生活
家庭
生活
性
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生活
兴趣
爱好
度 假
术前
2.7
±1.3
64
±12
31
± 6
16
± 2
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± 4
21
± 1
24
± 8
60
±10
86
±10
78
±10
47
±10
, 百拇医药
70
± 6
84
± 6
75
± 7
术后3个月
0.8
±0.7*
22
±15*
12
± 4*
, http://www.100md.com
4
± 3
22
± 3
10
± 3
9
± 7△
20
±11
50
±12△
33
, 百拇医药
±13△
18
± 4△
35
± 8
16
± 4*
26
± 5*
术后6个月
0.4
±0.3*
, http://www.100md.com
20
±10*
10
± 6*
9
± 2*
20
± 4
8
± 3△
7
± 4△
, 百拇医药
16
± 2*
42
± 8△
28
± 8△
10
± 6*
30
± 6
12
± 5*
, 百拇医药
17
± 7*
术后12个月
0.9
±0.6*
24
±15*
14
± 5
8
± 4
23
, 百拇医药 ± 2
10
± 5
7
± 2△
28
± 4
54
± 6
45
±10
16
± 4△
, 百拇医药
23
± 2
16
± 7*
20
± 6*
注：与术前比较*P<0.01，△ P<0.05
者仅在平路急走或爬小坡时感气促。与术前比较，差异有显著性(P<0.01)。生活质量评分中，患者自感精神状态、情感和疼痛反应以及社会独立性、活动能力均有明显改善，评分降低。同一时期问卷Ⅱ中与健康有关的问题在工作能力、家务劳动、社会生活、家庭生活等中明显减少，评分下降。
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四、术后3个月通气功能，运动能力及生活质量相关性分析
所有患者O2max、WATT和6MWD与呼吸困难分级呈负相关，与Emax及Tmax呈正相关(表4)。表4 术后3个月各指标相关性分析(相关系数r)
指标
O2max
WATT
6MWD
呼吸困难分级
-0.763*
-0.774*
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-0.762*
Emax
0.786*
0.769*
0.602△
Tmax
0.768*
0.592△
0.792*
注：* P<0.01，△ P<0.05讨论
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严重肺气肿患者膈肌低平，曲率半径减小[8]，肋间肌长期处于过度伸长状态，呼吸肌动力明显降低；加之过度膨胀的肺弹性回缩力减少，对周围细支气管牵拉作用下降，气道阻力增高，残气及死腔增大，致使在静息状态，也发生呼吸困难。运动时耗氧量增加，呼吸肌疲劳加剧，呼吸困难更行加重[9],活动能力进一步受限[8]，生活质量明显下降。
LVRS后，主观症状及客观指标均明显改善，是因为LVRS使肺容积减少，膈肌上升，以膈肌为主的呼吸肌，恢复至接近正常的舒缩状态，呼吸肌作用增强；同时过度膨胀的肺组织切除后，不仅使死腔减少，而且使残留的肺组织对周围细支气管产生牵拉作用，使气道阻力降低，通气量增加，出现与正常相近的呼吸模式。相关分析表明，运动能力的提高与通气功能改善呈显著正相关。另外，过度膨胀肺组织切除后，相对正常受压的毛细血管重新开放，使通气/血流比值改善，PaO2提高[10]。LVRS后O2/HR提高，提示呼气末容积的减少及肺血管阻力的下降，有利于左右心室功能的改善。
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应当指出，术后1年PaO2较术后半年下降，甚至接近于术前水平，是由于2例患者术后半年连续吸烟4～5个月，1例患者于术后第7、9个月，2次发生脑血栓，出现假性球麻痹，经常发生吸入性肺感染，使肺功能明显减退所致。可见严格戒烟，并积极防治肺感染是保持手术疗效的重要措施之一。
作者单位：宋满景(030001 太原，山西医科大学第二医院呼吸科)
孙春香(030001 太原，山西医科大学第二医院呼吸科)
刘卓拉(030001 太原，山西医科大学第二医院呼吸科)
任国良(030001 太原，山西医科大学第二医院胸外科)
李宝平(030001 太原，山西医科大学第二医院胸外科)
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