血液病患者血小板输注效率的分析与护理
血液病患者血小板输注效率的分析与护理
傅菊芳 王小芳 戴月娥 李蕊 白燕妮 杨宏宇 郑善峦
摘 要 调查79例血液病患者血小板输注效率，发现血小板无效输注的发生率为26.58%。其中，白血病组为17.8%，再障组为50.0%。单采与多人份混合对血小板输注效率无影响。感染因素对血小板输注效率的影响与文献报道不符，可能与非感染组中再障病例数多，输血小板前已多次输血产生抗体有关。应减少或避免输注过程中血小板的破坏；对输注无效者应重点观察其有无出血倾向，避免各种诱发因素，预防血小板无效输注的发生。
关键词：血小板；无效输注；护理
血小板输注，对预防和治疗因血小板减少或血小板功能缺陷引起的出血是一种有效的治疗方法，并可降低放疗和化疗后血小板减少导致出血的病死率。因此，其治疗效果倍受关注。对输注血小板后其增加值明显低于预期值的状态，人们称之为“血小板输注无效”或“血小板无效性输注”，其发生率文献报道为30%～70%，[1]原因分为免疫因素和非免疫因素两类。非免疫因素包括脾肿大、感染、出血和弥漫性血管内凝血(DIC)等。本文就我科1996年7月至1998年12月， 79例急性白血病和再障患者输注血小板悬液的效率、影响因素及护理报告如下。
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1 临床资料
本组病例资料完整的共79例，其中男40例，女39例；急性白血病53例；再障26例；输注单采血小板悬液30例，输注多人份混合血小板悬液49例；本组病例均无明显脾肿大，均为多次输血，输血最少4次，最多19次，并发感染53例。
2 研究方法
(1)患者输注血小板悬液前采集静脉血作血小板计数。计算血小板悬液量及其血小板数，由此推算患者实际输入血小板总数。
(2)患者输注血小板悬液后1h、24h分别采集静脉血作血小板计数，同时调查患者有无发热、脾肿大、感染、DIC及输血次数等情况，测量其身高、体重，计算体表面积。
(3)单采与多人份混合血小板悬液均由我院输血科提供，单采血小板悬液量为200ml (血小板计数为3.0×1011)；多人份混合血小板悬液量由血库测定，血小板计数由血库和检验科共同检测，求其平均值。
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(4)患者血小板计数由检验科专人专机检测。
(5)血小板输注无效计算公式：[1，2] 采用校正血小板计数增值(Corrected Count Increment, CCI)
输后血小板增加值=输后血小板计数-输前血小板计数
输入血小板总数=血小板悬液量×该悬液血小板计数
(6)血小板输注无效的诊断标准：
CCI 1h <7.5×109/L, 24h<4.5×109/L。
3 结果(表1～5)
表1 血液病患者输注单采与多人份混合血小板无效率比较
, http://www.100md.com
分组
例数
血小板输注无效例数
血小板输注无效率(%)
单采组
31
9
29.03
多人份组
48
12
25.00
合计
, http://www.100md.com
79
21
26.58
注：χ2 =0.157，P>0.05表2 53例白血病患者输注单采与多人份混合
血小板无效率比较
分组
例数
血小板输注无效例数
血小板输注无效率(%)
单采组
17
2
, 百拇医药
11.8
多人份组
36
6
16.7
合 计
53
8
15.1
注：χ2＝0.22 ，P>0.05表3 26例再障患者输注单采与多人份混合
血小板无效率比较
分组
, http://www.100md.com
例数
血小板输注无效例数
血小板输注无效率(%)
单采组
14
7
50.0
多人份组
12
6
50.0
合 计
26
, http://www.100md.com
13
50.0
注：χ2＝0，P>0.05表4 白血病与再障对血小板输注无效率的影响
病种
例数
血小板输注无效例数
血小板输注无效率(%)
白血病
53
8
15.1
再障
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26
13
50.0
合 计
79
21
26.6
注：χ2＝10.89 P<0.01表5 感染因素对血小板输注无效率的影响
分组
例数
血小板输注无效例数
血小板输注无效率(%)
, 百拇医药
感染组
53
8
15.1
非感染组
26
13
50.0
合计
79
21
26.6
注：χ2=12.31，P<0.01
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4 讨论
本组病例中总的血小板输注无效率为26.58%,与文献报道一致。病种对血小板输注效率影响有明显差异(白血病组为15.1%，再障组为50.0%，P<0.01)，与文献报道相符，可能与再障患者病程较长、反复多次长期输血易产生抗体有关。[1]本组单采与多人份混合对血小板输注效率的影响无差异，与文献报道不符，可能因本组病例均为反复多次输血患者，在输注血小板前已经因多次输血而产生抗体有关。据文献报道，多次输血患者如不采取预防措施，约50%可能产生HLA抗体和/或血小板特异性抗体。[1，3]免疫因素的影响有待今后进一步研究。本组病例中无明显脾肿大，感染因素对血小板输注效率的影响与文献报道不符，可能与非感染组中再障病例数多及血液病患者为易感染人群有关。
5 护理
5.1 输注血小板悬液的一般护理
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5.1.1 输注血小板悬液前护理：①血小板悬液最佳储藏温度是22±2℃，忌在4℃冰箱冷藏。pH值以6.0～7.4为宜，否则回收率低，存活期短。[2]②常用的血小板制品有浓缩混合血小板和机分单采血小板2种,鉴于前者经过2次离心使血小板聚积成团，因此须先在22±2℃环境下静置1～2小时，使其自然解聚后方可输注。③尽管机分血小板可在22±2℃振荡保存3～5天，手工分离的血小板保存1天，但随保存时间延长血小板存活率及功能持续降低,[2] 故应尽快优先输注。
5.1.2 输注血小板悬液中注意事项:①输注速度以患者能耐受为准，一般为每分钟60～80滴。②输注中应密切观察输血反应，及时处理，防止发热引起血小板消耗。对轻度的过敏反应如全身皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿，应严密观察，减慢输注速度，口服或肌注抗组织胺类药物或类固醇类药物。对重度过敏反应，立即停止输血小板，保持静脉通道通畅，有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5～1mg；有喉头水肿者，立即行气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克，应积极行抗休克治疗。
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5.1.3 输注血小板悬液后护理:①输血小板悬液后, 护士应观察患者出血是否减轻，有无新的出血倾向。②定期观察血小板计数,判断输注血小板悬液的效果。
5.2 血小板输注无效患者的护理
5.2.1 对血小板低且输注无效的患者，应重视观察患者的出血倾向。当血小板低于30 ×109/L时，有自发出血的可能，尤其应重点观察有无头痛、视物模糊、呕吐等脑出血的先兆，若出现上述症状，应尽快建立静脉通道，以便及早进行脱水、止血治疗。
5.2.2 指导患者学会自我保护，如保持卧床休息，不做剧烈运动，保持情绪稳定，进软食，禁食带刺的食物，保持大便通畅等，防止出血发生。
5.3 血小板输注无效的预防
5.3.1 严格掌握血小板输注的适应证，减少预防性血小板输注。
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5.3.2 有条件者输注单采血小板,可以限制同种异体抗原接触，减少或推迟同种免疫反应的发生。[1]
5.3.3 使用HLA-A、B配型和血小板交叉配型,增加血小板的相容性。
5.3.4 输注照射血小板制剂：[1，2]用0.3～0.6J/cm2剂量的紫外线(波长为280～320nm)照射血小板制剂，可以使白细胞失去活性，或失去抗原性。
5.3.5 正确使用白细胞滤器,以去除血小板制剂中的白细胞,禁忌挤压滤器上方管道或用盐水冲洗滤器,以免将过滤后的白细胞再次输入体内。[1，2]
5.3.6 避免使用两性霉素B、万古霉素、 环丙氟哌酸等药物。[4]
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5.3.7 应避免各种诱发血小板输注无效的因素，如对患者实行全环境的保护，可住层流病房,防止感染发生。
作者单位：傅菊芳(710032 第四军医大学西京医院血液科)
王小芳(710032 第四军医大学西京医院血液科)
李蕊(710032 第四军医大学西京医院血液科)
白燕妮(710032 第四军医大学西京医院血液科)
杨宏宇(710032 第四军医大学西京医院血液科)
戴月娥(输血科)
郑善峦(检验科)
参考文献
1，阎石,韩平,陈稚勇.血小板输注无效的临床问题. 中华血液学杂志,1993,14(12):659-660.
2，刘景汉,林武存主编.临床输血指南.北京:人民军医出版社,1998.15-17.
3，叶兵.输血后血小板同种免疫:一项117例心脏外科手术病人的前展性研究.国外医学输血及血液学分册,1998,21(3):200.
4，费世柏.抗生素对输血后血小板增加值的影响.国外医学输血及血液学分册,1997,20(5):318., 百拇医药
傅菊芳 王小芳 戴月娥 李蕊 白燕妮 杨宏宇 郑善峦
摘 要 调查79例血液病患者血小板输注效率，发现血小板无效输注的发生率为26.58%。其中，白血病组为17.8%，再障组为50.0%。单采与多人份混合对血小板输注效率无影响。感染因素对血小板输注效率的影响与文献报道不符，可能与非感染组中再障病例数多，输血小板前已多次输血产生抗体有关。应减少或避免输注过程中血小板的破坏；对输注无效者应重点观察其有无出血倾向，避免各种诱发因素，预防血小板无效输注的发生。
关键词：血小板；无效输注；护理
血小板输注，对预防和治疗因血小板减少或血小板功能缺陷引起的出血是一种有效的治疗方法，并可降低放疗和化疗后血小板减少导致出血的病死率。因此，其治疗效果倍受关注。对输注血小板后其增加值明显低于预期值的状态，人们称之为“血小板输注无效”或“血小板无效性输注”，其发生率文献报道为30%～70%，[1]原因分为免疫因素和非免疫因素两类。非免疫因素包括脾肿大、感染、出血和弥漫性血管内凝血(DIC)等。本文就我科1996年7月至1998年12月， 79例急性白血病和再障患者输注血小板悬液的效率、影响因素及护理报告如下。
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1 临床资料
本组病例资料完整的共79例，其中男40例，女39例；急性白血病53例；再障26例；输注单采血小板悬液30例，输注多人份混合血小板悬液49例；本组病例均无明显脾肿大，均为多次输血，输血最少4次，最多19次，并发感染53例。
2 研究方法
(1)患者输注血小板悬液前采集静脉血作血小板计数。计算血小板悬液量及其血小板数，由此推算患者实际输入血小板总数。
(2)患者输注血小板悬液后1h、24h分别采集静脉血作血小板计数，同时调查患者有无发热、脾肿大、感染、DIC及输血次数等情况，测量其身高、体重，计算体表面积。
(3)单采与多人份混合血小板悬液均由我院输血科提供，单采血小板悬液量为200ml (血小板计数为3.0×1011)；多人份混合血小板悬液量由血库测定，血小板计数由血库和检验科共同检测，求其平均值。
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(4)患者血小板计数由检验科专人专机检测。
(5)血小板输注无效计算公式：[1，2] 采用校正血小板计数增值(Corrected Count Increment, CCI)
输后血小板增加值=输后血小板计数-输前血小板计数
输入血小板总数=血小板悬液量×该悬液血小板计数
(6)血小板输注无效的诊断标准：
CCI 1h <7.5×109/L, 24h<4.5×109/L。
3 结果(表1～5)
表1 血液病患者输注单采与多人份混合血小板无效率比较
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分组
例数
血小板输注无效例数
血小板输注无效率(%)
单采组
31
9
29.03
多人份组
48
12
25.00
合计
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79
21
26.58
注：χ2 =0.157，P>0.05表2 53例白血病患者输注单采与多人份混合
血小板无效率比较
分组
例数
血小板输注无效例数
血小板输注无效率(%)
单采组
17
2
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11.8
多人份组
36
6
16.7
合 计
53
8
15.1
注：χ2＝0.22 ，P>0.05表3 26例再障患者输注单采与多人份混合
血小板无效率比较
分组
, http://www.100md.com
例数
血小板输注无效例数
血小板输注无效率(%)
单采组
14
7
50.0
多人份组
12
6
50.0
合 计
26
, http://www.100md.com
13
50.0
注：χ2＝0，P>0.05表4 白血病与再障对血小板输注无效率的影响
病种
例数
血小板输注无效例数
血小板输注无效率(%)
白血病
53
8
15.1
再障
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26
13
50.0
合 计
79
21
26.6
注：χ2＝10.89 P<0.01表5 感染因素对血小板输注无效率的影响
分组
例数
血小板输注无效例数
血小板输注无效率(%)
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感染组
53
8
15.1
非感染组
26
13
50.0
合计
79
21
26.6
注：χ2=12.31，P<0.01
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4 讨论
本组病例中总的血小板输注无效率为26.58%,与文献报道一致。病种对血小板输注效率影响有明显差异(白血病组为15.1%，再障组为50.0%，P<0.01)，与文献报道相符，可能与再障患者病程较长、反复多次长期输血易产生抗体有关。[1]本组单采与多人份混合对血小板输注效率的影响无差异，与文献报道不符，可能因本组病例均为反复多次输血患者，在输注血小板前已经因多次输血而产生抗体有关。据文献报道，多次输血患者如不采取预防措施，约50%可能产生HLA抗体和/或血小板特异性抗体。[1，3]免疫因素的影响有待今后进一步研究。本组病例中无明显脾肿大，感染因素对血小板输注效率的影响与文献报道不符，可能与非感染组中再障病例数多及血液病患者为易感染人群有关。
5 护理
5.1 输注血小板悬液的一般护理
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5.1.1 输注血小板悬液前护理：①血小板悬液最佳储藏温度是22±2℃，忌在4℃冰箱冷藏。pH值以6.0～7.4为宜，否则回收率低，存活期短。[2]②常用的血小板制品有浓缩混合血小板和机分单采血小板2种,鉴于前者经过2次离心使血小板聚积成团，因此须先在22±2℃环境下静置1～2小时，使其自然解聚后方可输注。③尽管机分血小板可在22±2℃振荡保存3～5天，手工分离的血小板保存1天，但随保存时间延长血小板存活率及功能持续降低,[2] 故应尽快优先输注。
5.1.2 输注血小板悬液中注意事项:①输注速度以患者能耐受为准，一般为每分钟60～80滴。②输注中应密切观察输血反应，及时处理，防止发热引起血小板消耗。对轻度的过敏反应如全身皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿，应严密观察，减慢输注速度，口服或肌注抗组织胺类药物或类固醇类药物。对重度过敏反应，立即停止输血小板，保持静脉通道通畅，有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5～1mg；有喉头水肿者，立即行气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克，应积极行抗休克治疗。
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5.1.3 输注血小板悬液后护理:①输血小板悬液后, 护士应观察患者出血是否减轻，有无新的出血倾向。②定期观察血小板计数,判断输注血小板悬液的效果。
5.2 血小板输注无效患者的护理
5.2.1 对血小板低且输注无效的患者，应重视观察患者的出血倾向。当血小板低于30 ×109/L时，有自发出血的可能，尤其应重点观察有无头痛、视物模糊、呕吐等脑出血的先兆，若出现上述症状，应尽快建立静脉通道，以便及早进行脱水、止血治疗。
5.2.2 指导患者学会自我保护，如保持卧床休息，不做剧烈运动，保持情绪稳定，进软食，禁食带刺的食物，保持大便通畅等，防止出血发生。
5.3 血小板输注无效的预防
5.3.1 严格掌握血小板输注的适应证，减少预防性血小板输注。
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5.3.2 有条件者输注单采血小板,可以限制同种异体抗原接触，减少或推迟同种免疫反应的发生。[1]
5.3.3 使用HLA-A、B配型和血小板交叉配型,增加血小板的相容性。
5.3.4 输注照射血小板制剂：[1，2]用0.3～0.6J/cm2剂量的紫外线(波长为280～320nm)照射血小板制剂，可以使白细胞失去活性，或失去抗原性。
5.3.5 正确使用白细胞滤器,以去除血小板制剂中的白细胞,禁忌挤压滤器上方管道或用盐水冲洗滤器,以免将过滤后的白细胞再次输入体内。[1，2]
5.3.6 避免使用两性霉素B、万古霉素、 环丙氟哌酸等药物。[4]
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5.3.7 应避免各种诱发血小板输注无效的因素，如对患者实行全环境的保护，可住层流病房,防止感染发生。
作者单位：傅菊芳(710032 第四军医大学西京医院血液科)
王小芳(710032 第四军医大学西京医院血液科)
李蕊(710032 第四军医大学西京医院血液科)
白燕妮(710032 第四军医大学西京医院血液科)
杨宏宇(710032 第四军医大学西京医院血液科)
戴月娥(输血科)
郑善峦(检验科)
参考文献
1，阎石,韩平,陈稚勇.血小板输注无效的临床问题. 中华血液学杂志,1993,14(12):659-660.
2，刘景汉,林武存主编.临床输血指南.北京:人民军医出版社,1998.15-17.
3，叶兵.输血后血小板同种免疫:一项117例心脏外科手术病人的前展性研究.国外医学输血及血液学分册,1998,21(3):200.
4，费世柏.抗生素对输血后血小板增加值的影响.国外医学输血及血液学分册,1997,20(5):318., 百拇医药