急性脑卒中摄食-吞咽障碍的早期康复护理
急性脑卒中摄食-吞咽障碍的早期康复护理
隋广兰
摘 要 对96例摄食-吞咽功能障碍的脑卒中患者，进行早期康复护理。方法①基础训练：对摄食-吞咽障碍的各个部位进行训练，增加了其协调能力；②摄食训练：注意选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，有效的防止了误咽。结果：患者摄食-吞咽功能得到了不同程度的改善，及时的为患者补充足够的营养和水分，增加了机体的抵抗力，提高了生存质量。康复组优于对照组(P<0.01)。提示：对脑卒中摄食-吞咽障碍康复护理训练越早越好，是功能恢复的重要环节，同时要有的放矢地进行心理疏导，增加患者康复的信心，对减少后遗症的发生有十分重要的意义。
关键词：脑卒中；摄食-吞咽障碍；康复护理
摄食-吞咽障碍，是急性脑卒中患者常见的并发症，若得不到及时的早期康复护理，可引发误咽性肺炎，严重者可因窒息而危及生命，因此，必须尽早改善其摄食-吞咽功能，以补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，对疾病的康复有重要意义。
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1 临床资料
选择1993年6月至1999年9月住院摄食-吞咽障碍的急性脑卒中患者，共192例，均符合1988年第2次全国脑血管会议诊断标准，[1]并经CT或MRI确诊的颈内动脉系统急性脑梗塞与脑出血患者，筛除昏迷及语言理解障碍者。按入院顺序分为两组，早期康复组96例，男71例，女25例，年龄48～88岁，平均58岁；对照组96例，男70例，女26例，年龄50～89岁，平均60岁。吞咽能力分级标准：[2]重度，完全不能经口摄食；中度，一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养；轻度，轻度吞咽困难，完全能经口摄食；正常，具有正常的摄食吞咽能力。两组吞咽障碍评估分级，康复组：重度33例，中度37例，轻度26例；对照组：重度32例，中度36例，轻度28例。两组病例的性别、年龄、伴发病积分及既往史积分，吞咽障碍程度差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2 康复护理训练方法
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对照组重度吞咽障碍者予以鼻饲，中、轻度吞咽障碍者，自行摄食，并静脉输液治疗。康复组患者入院2～6天内，根据病情行基础训练和摄食训练。
2.1 基础训练
对摄食-吞咽障碍的各个部位进行训练可明显增加协调功能,训练时，先清洁口腔，再用蜂蜜按摩口腔粘膜及舌。
2.1.1 发音运动 发音与咽下有关，先利用单音单字进行康复训练，让患者从“你、我、他”开始，每字每次两遍，以便易于接受学习然后歌唱“东方红”第一段，鼓励他们自然的大声唱，通过张闭口动作，声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。一般在晨间护理及下午的基础护理后进行，逐渐要求其发声、发音准确语言肌群运动与力量协调。
2.1.2 舌肌、咀嚼肌运动 在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，护士可用纱布轻轻的把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。
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2.1.3 颊肌、喉部内收肌运动 嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日2次每次反复作5次。
2.1.4 吞咽动作 对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，[3]促进吞咽力度，每日3次。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。
2.2 摄食训练
首先注意选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，进食前后须认真清洁口腔。
2.2.1 体位 适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30°，可使食物由健侧咽部进入食道，如果头部能转向瘫痪侧80°，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。
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2.2.2 食物的形态 食物的形态应根据摄食─吞咽障碍的程度。对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等，随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，其特征密度均匀，宜粘而不易松散，通过咽及食道时易变形，颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。
2.2.3 摄食入口量 即适于吞咽的每次摄食入口量，先以3-4ml开始，然后酌情增加至1汤匙大小为宜，每次进食后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部咽下，也可饮1口适量的水且不可用吸管，以防液体误入气管，既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的。
2.2.4 进食物的分配和方法 根据不同的需要量，每日恰当的分配，以早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则。对昏睡及嗜睡患者，应边进食边鼓励，给予一定的刺激，能保持在清醒状态下进食。对有精神症状的患者，护士要掌握其平日进食量，患者常捂着嘴不吃，要耐心的开导和启发，设法把预定量协助全部摄入。有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。对面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，向两侧牵拉，舌稍缩回附着上腭，才能进行咽下运动。为防止误咽，在进食时嘱患者吸足气，吞咽前与吞咽时憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。[4]对咽部运动障碍的患者，若不能维持由口摄入足够的水及热量，可采用鼻饲法。
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3 结 果
两组病例在入院及住院1个月时，分别对其摄食一吞咽能力进行评价，评价标准见表1。康复疗效判断标准：①≥9分为基本痊愈；②提高6～8分为明显好转；③提高3～5分为好转；④1～2分为无效。康复组明显优于对照组，康复效果比较见表2，经χ2检验，有显著性差异(P<0.01)，且康复组无一例发生误咽性肺炎，对照组有8例出现程度不同的误咽性肺炎，分别给于相应的治疗。
表1 疗效评价标准[2]
分数
评价内容
1
不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食
2
, 百拇医药
仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食
3
可进行摄食训练，但仍不能经口进食
4
在安慰中可能少量进食，但需静脉营养
5
1～2种食物经口进食，需部分静脉营养
6
3种食物能经口摄取，需部分静脉营养
7
3种食物能经口摄取，不需静脉营养
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除特别吞咽的食物外，均可经口进食
9
可经口进食，但需临床观察指导
10
正常摄食吞咽能力
表2 康复组与对照组康复效果评价
组别
例数
康复效果
有效率%
基本痊愈
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好转
无效
康复组
96
42
33
11
10
89.58
对照组
96
21
20
, 百拇医药
28
27
71.85
χ2=9.67，P<0.01
4 讨 论
4.1 加强心理疏导，做好生活护理
成功的摄食-吞咽功能，是口腔进食最基本的条件，心理护理则是训练成功的保证，急性脑卒中患者往往并存不同程度的偏瘫、失语及精神症状，又因不能进食易烦躁、发怒和抑郁，还有的对食物反应冷漠甚至拒食。所以在进行摄食-吞咽功能训练时，首先为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境，专业护士要随时进行有效的心理疏导，列举病区内或已出院患者功能恢复的实情，以减轻患者的心理负担，从生活、功能训练各方面给予正确的指导和精心的照顾，争取使患者的功能恢复至最大限度。
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4.2 加强基础护理，做好吞咽康复
早期进行摄食-吞咽功能康复护理训练越早越好，此时尚未忘记自己的咽下习惯，而且咽下肌群也未发生废用性萎缩。训练前清洁口腔，并加强口腔粘膜、舌及咀嚼肌的按摩，反复发音运动和语言训练，可提高吞咽肌群的活动能力，力争使患者成功的配合摄食-吞咽功能的每一环节，有效的防止了误咽，康复组无1例发生误咽，患者能及时得到了足够的营养，具备了自身的应有体力和抗病能力，增加了患者生活信心。使疾病早日康复。
隋广兰(山东省泰安市第一人民医院神经内科 271000)
参考文献
1，王新德.各类脑血管病的诊断要点.中华神经精神科杂志，1988，21(1):60.
2，藤岛一郎，大熊るリほか，假性球麻痹による咽下障害.とリハどリテ-シヨニ.神经内科，1997,47(1):32-39.
3，大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志，1997，12(3):142.
4，朱镛连.急性脑卒中常见并发症的康复.中风与神经疾病杂志,1997,14(2):124., 百拇医药
隋广兰
摘 要 对96例摄食-吞咽功能障碍的脑卒中患者，进行早期康复护理。方法①基础训练：对摄食-吞咽障碍的各个部位进行训练，增加了其协调能力；②摄食训练：注意选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，有效的防止了误咽。结果：患者摄食-吞咽功能得到了不同程度的改善，及时的为患者补充足够的营养和水分，增加了机体的抵抗力，提高了生存质量。康复组优于对照组(P<0.01)。提示：对脑卒中摄食-吞咽障碍康复护理训练越早越好，是功能恢复的重要环节，同时要有的放矢地进行心理疏导，增加患者康复的信心，对减少后遗症的发生有十分重要的意义。
关键词：脑卒中；摄食-吞咽障碍；康复护理
摄食-吞咽障碍，是急性脑卒中患者常见的并发症，若得不到及时的早期康复护理，可引发误咽性肺炎，严重者可因窒息而危及生命，因此，必须尽早改善其摄食-吞咽功能，以补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，对疾病的康复有重要意义。
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1 临床资料
选择1993年6月至1999年9月住院摄食-吞咽障碍的急性脑卒中患者，共192例，均符合1988年第2次全国脑血管会议诊断标准，[1]并经CT或MRI确诊的颈内动脉系统急性脑梗塞与脑出血患者，筛除昏迷及语言理解障碍者。按入院顺序分为两组，早期康复组96例，男71例，女25例，年龄48～88岁，平均58岁；对照组96例，男70例，女26例，年龄50～89岁，平均60岁。吞咽能力分级标准：[2]重度，完全不能经口摄食；中度，一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养；轻度，轻度吞咽困难，完全能经口摄食；正常，具有正常的摄食吞咽能力。两组吞咽障碍评估分级，康复组：重度33例，中度37例，轻度26例；对照组：重度32例，中度36例，轻度28例。两组病例的性别、年龄、伴发病积分及既往史积分，吞咽障碍程度差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2 康复护理训练方法
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对照组重度吞咽障碍者予以鼻饲，中、轻度吞咽障碍者，自行摄食，并静脉输液治疗。康复组患者入院2～6天内，根据病情行基础训练和摄食训练。
2.1 基础训练
对摄食-吞咽障碍的各个部位进行训练可明显增加协调功能,训练时，先清洁口腔，再用蜂蜜按摩口腔粘膜及舌。
2.1.1 发音运动 发音与咽下有关，先利用单音单字进行康复训练，让患者从“你、我、他”开始，每字每次两遍，以便易于接受学习然后歌唱“东方红”第一段，鼓励他们自然的大声唱，通过张闭口动作，声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。一般在晨间护理及下午的基础护理后进行，逐渐要求其发声、发音准确语言肌群运动与力量协调。
2.1.2 舌肌、咀嚼肌运动 在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，护士可用纱布轻轻的把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。
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2.1.3 颊肌、喉部内收肌运动 嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日2次每次反复作5次。
2.1.4 吞咽动作 对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，[3]促进吞咽力度，每日3次。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。
2.2 摄食训练
首先注意选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，进食前后须认真清洁口腔。
2.2.1 体位 适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30°，可使食物由健侧咽部进入食道，如果头部能转向瘫痪侧80°，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。
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2.2.2 食物的形态 食物的形态应根据摄食─吞咽障碍的程度。对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等，随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，其特征密度均匀，宜粘而不易松散，通过咽及食道时易变形，颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。
2.2.3 摄食入口量 即适于吞咽的每次摄食入口量，先以3-4ml开始，然后酌情增加至1汤匙大小为宜，每次进食后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部咽下，也可饮1口适量的水且不可用吸管，以防液体误入气管，既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的。
2.2.4 进食物的分配和方法 根据不同的需要量，每日恰当的分配，以早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则。对昏睡及嗜睡患者，应边进食边鼓励，给予一定的刺激，能保持在清醒状态下进食。对有精神症状的患者，护士要掌握其平日进食量，患者常捂着嘴不吃，要耐心的开导和启发，设法把预定量协助全部摄入。有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。对面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，向两侧牵拉，舌稍缩回附着上腭，才能进行咽下运动。为防止误咽，在进食时嘱患者吸足气，吞咽前与吞咽时憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。[4]对咽部运动障碍的患者，若不能维持由口摄入足够的水及热量，可采用鼻饲法。
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3 结 果
两组病例在入院及住院1个月时，分别对其摄食一吞咽能力进行评价，评价标准见表1。康复疗效判断标准：①≥9分为基本痊愈；②提高6～8分为明显好转；③提高3～5分为好转；④1～2分为无效。康复组明显优于对照组，康复效果比较见表2，经χ2检验，有显著性差异(P<0.01)，且康复组无一例发生误咽性肺炎，对照组有8例出现程度不同的误咽性肺炎，分别给于相应的治疗。
表1 疗效评价标准[2]
分数
评价内容
1
不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食
2
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仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食
3
可进行摄食训练，但仍不能经口进食
4
在安慰中可能少量进食，但需静脉营养
5
1～2种食物经口进食，需部分静脉营养
6
3种食物能经口摄取，需部分静脉营养
7
3种食物能经口摄取，不需静脉营养
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除特别吞咽的食物外，均可经口进食
9
可经口进食，但需临床观察指导
10
正常摄食吞咽能力
表2 康复组与对照组康复效果评价
组别
例数
康复效果
有效率%
基本痊愈
, http://www.100md.com 明显好转
好转
无效
康复组
96
42
33
11
10
89.58
对照组
96
21
20
, 百拇医药
28
27
71.85
χ2=9.67，P<0.01
4 讨 论
4.1 加强心理疏导，做好生活护理
成功的摄食-吞咽功能，是口腔进食最基本的条件，心理护理则是训练成功的保证，急性脑卒中患者往往并存不同程度的偏瘫、失语及精神症状，又因不能进食易烦躁、发怒和抑郁，还有的对食物反应冷漠甚至拒食。所以在进行摄食-吞咽功能训练时，首先为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境，专业护士要随时进行有效的心理疏导，列举病区内或已出院患者功能恢复的实情，以减轻患者的心理负担，从生活、功能训练各方面给予正确的指导和精心的照顾，争取使患者的功能恢复至最大限度。
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4.2 加强基础护理，做好吞咽康复
早期进行摄食-吞咽功能康复护理训练越早越好，此时尚未忘记自己的咽下习惯，而且咽下肌群也未发生废用性萎缩。训练前清洁口腔，并加强口腔粘膜、舌及咀嚼肌的按摩，反复发音运动和语言训练，可提高吞咽肌群的活动能力，力争使患者成功的配合摄食-吞咽功能的每一环节，有效的防止了误咽，康复组无1例发生误咽，患者能及时得到了足够的营养，具备了自身的应有体力和抗病能力，增加了患者生活信心。使疾病早日康复。
隋广兰(山东省泰安市第一人民医院神经内科 271000)
参考文献
1，王新德.各类脑血管病的诊断要点.中华神经精神科杂志，1988，21(1):60.
2，藤岛一郎，大熊るリほか，假性球麻痹による咽下障害.とリハどリテ-シヨニ.神经内科，1997,47(1):32-39.
3，大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志，1997，12(3):142.
4，朱镛连.急性脑卒中常见并发症的康复.中风与神经疾病杂志,1997,14(2):124., 百拇医药