妊娠与分娩对首发精神疾病患者病情复发的影响
妊娠与分娩对首发精神疾病患者病情复发的影响
张晓军 陈英娟 章小萍 马平都 季绍珍
摘 要 目的 探讨妊娠与分娩对首发精神疾病患者病情复发的影响。方法 对203例女性首发精神疾病患者进行5年随访。将实访的174例按患病后有无妊娠及分娩分为妊娠及分娩组(以下简称妊产组，119例)和非妊产组(55例)，比较2组的临床资料。结果 妊产组中有98例(82.4%)病情复发，其农村患者、发病次数和住院次数多于非妊产组(P<0.05～0.01)；有家庭或社会支持者、遵医嘱服药及维持治疗者的比例(分别为40.3%、12.6%和33.6%)低于非妊产组(分别为65.5%、29.1%和56.4%；P<0.01)，应用抗精神病药和抗抑郁药的剂量[分别为(214.7±96.2)mg/d和(156.2±57.8)mg/d]低于非妊产组[分别为(456.3±102.4)mg/d和(204.3±64.2)mg/d；P<0.01]。结论 妊娠与分娩对精神疾病的复发有关，但是否为导致复发的直接因素尚需探讨。
, 百拇医药
关键词：妊娠；分娩；精神病；妇女；复发
妇女精神卫生问题已日益受到重视。为探讨妊娠与分娩对精神疾病患者的影响，我们对首发精神疾病的育龄女性患者进行了5年的随访研究。
对象和方法
一、对象
为1993年6月至1994年6月在本院初诊的首发精神疾病女性住院患者，共203例，均已婚。入组标准：(1)年龄20～35岁；(2)符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版的诊断标准；(3)无严重躯体疾病。至1999年6月完成随访174例(85.7%)。在未完成的29例中，失访27例，死亡2例；精神分裂症18例，情感性(心境)障碍(以下简称情感障碍)7例，癔症4例。在174例中(有6例更改诊断，数据统计以末次诊断为准)，精神分裂症122例(70.1%)，情感障碍52例(29.9%)；平均年龄为(25±4)岁。按患病后有无妊娠及分娩，将174例患者分为妊娠及分娩组(以下简称妊产组，119例；其中精神分裂症为85例，情感障碍34例)和非妊产组(55例；其中精神分裂症37例，情感障碍18例)，两组的年龄、文化、职业、病程、妊娠前病情(量表评分)、诊断等差异均无显著性(P均>0.05)。按病情是否复发[简明精神疾病评定量表[1](BPRS)≥35分，倍克-拉范森躁狂量表[1](BRMS)≥6分，汉密尔顿抑郁量表[1](HAMD)≥20分]和加重(各量表增分率≥30%)，将妊产组分为妊娠期复发组、产后复发组和病情稳定组。
, 百拇医药
二、方法
以自制的随访表记录患者出院后的病情、治疗、妊娠、分娩、再入院、家庭及社会支持等情况；用BPRS、BRMS、HAMD评定病情变化(一致性评定：各量表组内相关系数为0.82～0.87，P均<0.01)。采取上门、门诊、电话及信访等方式随访，每3个月1次，共5年，并有资深医师参与。
数据采用卡方检验、t检验和方差分析。
结果
一、 妊产组与非妊产组临床资料的比较
与非妊产组比较，妊产组的农村患者多(P<0.05)，发病次数和住院次数多、累积5年复发率高(P<0.01)，而有家庭及社会支持者、遵医嘱服药和维持治疗者少，且抗精神病药和抗抑郁药的剂量低(P<0.01)。表1。
, http://www.100md.com 2组维持用药的种类基本相似。妊产组在妊娠期和产后的维持治疗例数相近，用药剂量差异无显著性[抗精神病药(折合成氯丙嗪剂量)分别为(152.8±43.2)mg/d、(168.4±47.3)mg/d(t=1.38，P>0.05)，抗抑郁药分别为(126.1±29.2)mg/d、(134.4±32.4)mg/d(按1∶1计算，t=1.08，P>0.05)]。
二、妊产组在妊娠期和分娩后病情变化的比较
患者首次妊娠时间为病后10个月至4年，平均(2.9±1.6)年。其中自然顺产91例，行各种手术者28例(人工流产19例，引产4例，剖宫产5例)，术后病情均有复发。无自然流产者。
在119例中共有98例复发。其中，妊娠期复发者为54例(45.4%)，于停经后2～8个月复发，平均(3.8±2.0)个月，以3～4个月为著，有9例妊娠前病情不稳定而妊娠期加重。产后复发者为56例(47.1%；其中12例曾在妊娠期复发治愈后，至产后再次复发)，于产后10～90 d复发，平均(39±28)d，以10～30 d为著。产后复发率与妊娠期复发率的差异无显著性(χ2=0.07，P>0.05)。病情稳定者为21例(17.6%)，其中3例孕前病情不稳定，而妊娠期、产后病情无明显变化者。3组临床资料比较见表2。
, 百拇医药
表1 妊产组与非妊产组临床资料的比较(例数)
项目
妊产组
(n=119)
非妊产组
(n=55)
χ2值或
t(t′)值
P值
农村
95(79.8)
35(63.6)
, 百拇医药
5.22
<0.05
城市
24(20.2)
20(36.4)
5.22
<0.05
发病次数(M，次)
4
2
5.57
<0.01
住院次数(M，次)
, http://www.100md.com
2
1
4.54
<0.01
再入院率(%)
52.9
43.6
1.30
>0.05
累积复发情况
1年
58(48.7)
23(41.8)
, http://www.100md.com
0.72
>0.05
5年
98(82.4)
37(67.3)
4.97
<0.05
病前有妊娠史
15(12.6)
8(14.5)
0.12
>0.05
有家庭及社会支持
, http://www.100md.com
48(40.3)
36(65.5)
9.51
<0.01
服药依从性
遵医嘱
15(12.6)
16(29.1)
33.17
<0.01
自行减药
14(11.8)
, 百拇医药 10(18.2)
断续服药
20(16.8)
22(40.0)
自行停药
70(58.8)
7(12.7)
维持治疗者*
40(33.6)
31(56.4)
8.04
<0.01
, http://www.100md.com
药物剂量
抗精神病药△
214.7±96.2
456.3±102.4
15.09
<0.01
(X±s，mg/d)
抗抑郁药
156.2±57.8
204.3±64.2
4.93
<0.01
, 百拇医药
(X±s，mg/d)
注：括号内数字为百分比；*包括断续服药，每次间隔时间未超过1周者；△折合成氯丙嗪剂量；各种抗抑郁药剂量按1∶1计算表2 妊娠期复发组、产后复发组及病情稳定组
临床资料的比较(例数)
项 目
妊娠期
复发组
(n=54)
产后
复发组
(n=56)
, 百拇医药
病情
稳定组
(n=21)
χ2值或
F值
孕前病情稳定者
45(83)
44(79)
18(86)
0.65
时间(M，月)
9
10
, http://www.100md.com
25
5.02*
孕后维持治疗者
14(26)
9(16)
19(91)
40.65*
有家庭及社会支持者
17(31)
16(29)
16(76)
15.96*
, 百拇医药
注：括号内数字为百分比；3组比较，* P<0.01
三、妊产组中精神分裂症与情感障碍复发率的比较
在85例精神分裂症患者中，妊娠期与产后复发率的差异无显著性(P>0.05)，产后维持治疗者的复发率低于未维持治疗者(P<0.05)。在34例情感障碍患者中，产后复发率高于妊娠期(P<0.01)；维持治疗者在产后的复发率低于未维持治疗者(P<0.01)。表3。
表3 精神分裂症与情感障碍患者在妊娠期及产后
复发率的比较(%)
组别
例数
复发率
, 百拇医药
χ2值
P值
妊娠期
产后
精神分裂症
85
51(43)
40(34)△
1.92
>0.05
维持治疗
31
39(12)
, 百拇医药
23( 7)*
1.90
>0.05
未维持治疗
54
57(31)
50(27)
0.60
>0.05
情感障碍
34
32(11)
65(22)
, 百拇医药
7.12
<0.01
维持治疗
9
22( 2)
22( 2)**
0.00
>0.05
未维持治疗
25
36( 9)
80(20)
9.93
, http://www.100md.com
<0.01
注：括号内数字为例数；与情感障碍组比较，△ P<0.05；与组内未维持治疗者比较，*P<0.05, ** P<0.01 表3显示，经χ2检验，情感障碍患者在产后的复发率高于精神分裂症患者(P<0.05)。
讨论
本研究结果显示，与非妊产组比较，妊产组的发病次数和住院次数多、5年累积复发率高，提示妊娠及分娩与病情复发有关。妊产组农村患者多、家庭及社会支持差、服药依从性差，这些因素增加了患者在妊产过程中病情复发的危险性。农村家庭者的生育意向较强，且对孕产妇的生活、服药关心和照顾普遍不足，心理支持缺乏，甚至有的产妇因生育女婴而受冷遇，故更易出现病情复发。
许多学者认为，妊娠期具有抑制各种精神疾病发病的能力，妊娠早期更具抗精神疾病能力[2]，而本资料显示在妊娠期有较高的复发率(45.4%)，因而不甚支持这一观点。有研究显示，在有精神分裂症病史的患者中，约有40%在产后、甚至妊娠期复发，情感障碍的患者更易复发[3]，本研究结果与之相似。据全国精神药物致畸研究协作组(以下简称协作组)的研究资料显示，精神分裂症组在妊娠期复发和加重的发生率为10.1%，情感障碍组、癔症组则均未见病情波动[2]。本研究结果高于这一报道，可能与本研究中维持治疗的例数较少(33/119)，且维持药量偏低有关。据报道，抗抑郁药在妊娠期要达到治疗水平的血清浓度必须加大口服剂量[4]。
, 百拇医药
本研究资料显示，精神分裂症组产后复发率为40%，与国内外的报道接近[2,3]；情感障碍组为65%，高于协作组报道的结果，可能与本组未维持治疗者的比例(74%)高有关。妊娠期复发率与产后复发率比较，精神分裂症组的差异无显著性(P>0.05)，而情感障碍组的差异则有非常显著性(P<0.01)。产后复发率以情感障碍者为高，提示分娩对情感障碍者病情的影响程度要大于精神分裂症。情感障碍患者在妊娠期复发率较产后相对较低，这与协作组的结果相近[2]。维持治疗者在产后的复发率较未维持治疗者低，故在妊娠期可视病情需要给予合理的维持治疗；而产后最好常规给予足量的药物维持治疗，特别是情感障碍患者。
本组行人工流产、引产、剖宫产等手术的患者术后病情均复发，可能与手术创伤增加患病孕产妇的心理压力，导致精神紧张、恐惧等有关。
妊娠与分娩的整个过程，由于机体内环境发生很大的改变，尤其是内分泌的改变，可引起脑机能障碍，出现精神症状[5]。妇女从妊娠到分娩经历了一次非常强烈的情感体验，是一次强烈的生理、心理应激过程[6]；同时她们的感情丰富而脆弱，易伤感[5]。这些生理、心理特性可能构成了女性精神疾病患者在孕期及产后出现或再现精神症状的生物学基础。本研究结果显示，妊娠与分娩对患精神疾病妇女确有不良影响，与病情复发有关；同时，有社会心理因素、服药依从性、维持治疗等多种因素的共同参与。因此，妊娠与分娩的生理过程是否直接导致病情复发尚需进一步探讨。
, 百拇医药
作者单位：张晓军(323000 浙江省丽水地区第二人民医院精神科)
陈英娟(323000 浙江省丽水地区第二人民医院精神科)
章小萍(323000 浙江省丽水地区第二人民医院精神科)
马平都(323000 浙江省丽水地区第二人民医院精神科)
季绍珍(妇产科)
参考文献
1，张明园，主编. 精神科评定量表手册. 长沙：湖南科学技术出版社，1993.81-127.
2，全国精神药物致畸研究协作组. 患精神病妇女妊娠期、产后病情及治疗的研究. 中华神经精神科杂志，1994，27：13.
3，野村纯一. 产后精神障碍的疾病分类学及内分泌侧面. 季伟华，译. 临床精神医学杂志，1996，6：156-158.
4，Wisner KL. 妊娠期三环抗抑郁药需用量. 孙振晓，译. 国外医学精神病学分册，1994，21：244-245.
5，沈渔，主编. 精神病学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1995.161-162.
6，张新艳，段淑芬. 产后临床与心理初步分析. 中国心理卫生杂志，1999，13：119., 百拇医药
张晓军 陈英娟 章小萍 马平都 季绍珍
摘 要 目的 探讨妊娠与分娩对首发精神疾病患者病情复发的影响。方法 对203例女性首发精神疾病患者进行5年随访。将实访的174例按患病后有无妊娠及分娩分为妊娠及分娩组(以下简称妊产组，119例)和非妊产组(55例)，比较2组的临床资料。结果 妊产组中有98例(82.4%)病情复发，其农村患者、发病次数和住院次数多于非妊产组(P<0.05～0.01)；有家庭或社会支持者、遵医嘱服药及维持治疗者的比例(分别为40.3%、12.6%和33.6%)低于非妊产组(分别为65.5%、29.1%和56.4%；P<0.01)，应用抗精神病药和抗抑郁药的剂量[分别为(214.7±96.2)mg/d和(156.2±57.8)mg/d]低于非妊产组[分别为(456.3±102.4)mg/d和(204.3±64.2)mg/d；P<0.01]。结论 妊娠与分娩对精神疾病的复发有关，但是否为导致复发的直接因素尚需探讨。
, 百拇医药
关键词：妊娠；分娩；精神病；妇女；复发
妇女精神卫生问题已日益受到重视。为探讨妊娠与分娩对精神疾病患者的影响，我们对首发精神疾病的育龄女性患者进行了5年的随访研究。
对象和方法
一、对象
为1993年6月至1994年6月在本院初诊的首发精神疾病女性住院患者，共203例，均已婚。入组标准：(1)年龄20～35岁；(2)符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版的诊断标准；(3)无严重躯体疾病。至1999年6月完成随访174例(85.7%)。在未完成的29例中，失访27例，死亡2例；精神分裂症18例，情感性(心境)障碍(以下简称情感障碍)7例，癔症4例。在174例中(有6例更改诊断，数据统计以末次诊断为准)，精神分裂症122例(70.1%)，情感障碍52例(29.9%)；平均年龄为(25±4)岁。按患病后有无妊娠及分娩，将174例患者分为妊娠及分娩组(以下简称妊产组，119例；其中精神分裂症为85例，情感障碍34例)和非妊产组(55例；其中精神分裂症37例，情感障碍18例)，两组的年龄、文化、职业、病程、妊娠前病情(量表评分)、诊断等差异均无显著性(P均>0.05)。按病情是否复发[简明精神疾病评定量表[1](BPRS)≥35分，倍克-拉范森躁狂量表[1](BRMS)≥6分，汉密尔顿抑郁量表[1](HAMD)≥20分]和加重(各量表增分率≥30%)，将妊产组分为妊娠期复发组、产后复发组和病情稳定组。
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二、方法
以自制的随访表记录患者出院后的病情、治疗、妊娠、分娩、再入院、家庭及社会支持等情况；用BPRS、BRMS、HAMD评定病情变化(一致性评定：各量表组内相关系数为0.82～0.87，P均<0.01)。采取上门、门诊、电话及信访等方式随访，每3个月1次，共5年，并有资深医师参与。
数据采用卡方检验、t检验和方差分析。
结果
一、 妊产组与非妊产组临床资料的比较
与非妊产组比较，妊产组的农村患者多(P<0.05)，发病次数和住院次数多、累积5年复发率高(P<0.01)，而有家庭及社会支持者、遵医嘱服药和维持治疗者少，且抗精神病药和抗抑郁药的剂量低(P<0.01)。表1。
, http://www.100md.com 2组维持用药的种类基本相似。妊产组在妊娠期和产后的维持治疗例数相近，用药剂量差异无显著性[抗精神病药(折合成氯丙嗪剂量)分别为(152.8±43.2)mg/d、(168.4±47.3)mg/d(t=1.38，P>0.05)，抗抑郁药分别为(126.1±29.2)mg/d、(134.4±32.4)mg/d(按1∶1计算，t=1.08，P>0.05)]。
二、妊产组在妊娠期和分娩后病情变化的比较
患者首次妊娠时间为病后10个月至4年，平均(2.9±1.6)年。其中自然顺产91例，行各种手术者28例(人工流产19例，引产4例，剖宫产5例)，术后病情均有复发。无自然流产者。
在119例中共有98例复发。其中，妊娠期复发者为54例(45.4%)，于停经后2～8个月复发，平均(3.8±2.0)个月，以3～4个月为著，有9例妊娠前病情不稳定而妊娠期加重。产后复发者为56例(47.1%；其中12例曾在妊娠期复发治愈后，至产后再次复发)，于产后10～90 d复发，平均(39±28)d，以10～30 d为著。产后复发率与妊娠期复发率的差异无显著性(χ2=0.07，P>0.05)。病情稳定者为21例(17.6%)，其中3例孕前病情不稳定，而妊娠期、产后病情无明显变化者。3组临床资料比较见表2。
, 百拇医药
表1 妊产组与非妊产组临床资料的比较(例数)
项目
妊产组
(n=119)
非妊产组
(n=55)
χ2值或
t(t′)值
P值
农村
95(79.8)
35(63.6)
, 百拇医药
5.22
<0.05
城市
24(20.2)
20(36.4)
5.22
<0.05
发病次数(M，次)
4
2
5.57
<0.01
住院次数(M，次)
, http://www.100md.com
2
1
4.54
<0.01
再入院率(%)
52.9
43.6
1.30
>0.05
累积复发情况
1年
58(48.7)
23(41.8)
, http://www.100md.com
0.72
>0.05
5年
98(82.4)
37(67.3)
4.97
<0.05
病前有妊娠史
15(12.6)
8(14.5)
0.12
>0.05
有家庭及社会支持
, http://www.100md.com
48(40.3)
36(65.5)
9.51
<0.01
服药依从性
遵医嘱
15(12.6)
16(29.1)
33.17
<0.01
自行减药
14(11.8)
, 百拇医药 10(18.2)
断续服药
20(16.8)
22(40.0)
自行停药
70(58.8)
7(12.7)
维持治疗者*
40(33.6)
31(56.4)
8.04
<0.01
, http://www.100md.com
药物剂量
抗精神病药△
214.7±96.2
456.3±102.4
15.09
<0.01
(X±s，mg/d)
抗抑郁药
156.2±57.8
204.3±64.2
4.93
<0.01
, 百拇医药
(X±s，mg/d)
注：括号内数字为百分比；*包括断续服药，每次间隔时间未超过1周者；△折合成氯丙嗪剂量；各种抗抑郁药剂量按1∶1计算表2 妊娠期复发组、产后复发组及病情稳定组
临床资料的比较(例数)
项 目
妊娠期
复发组
(n=54)
产后
复发组
(n=56)
, 百拇医药
病情
稳定组
(n=21)
χ2值或
F值
孕前病情稳定者
45(83)
44(79)
18(86)
0.65
时间(M，月)
9
10
, http://www.100md.com
25
5.02*
孕后维持治疗者
14(26)
9(16)
19(91)
40.65*
有家庭及社会支持者
17(31)
16(29)
16(76)
15.96*
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注：括号内数字为百分比；3组比较，* P<0.01
三、妊产组中精神分裂症与情感障碍复发率的比较
在85例精神分裂症患者中，妊娠期与产后复发率的差异无显著性(P>0.05)，产后维持治疗者的复发率低于未维持治疗者(P<0.05)。在34例情感障碍患者中，产后复发率高于妊娠期(P<0.01)；维持治疗者在产后的复发率低于未维持治疗者(P<0.01)。表3。
表3 精神分裂症与情感障碍患者在妊娠期及产后
复发率的比较(%)
组别
例数
复发率
, 百拇医药
χ2值
P值
妊娠期
产后
精神分裂症
85
51(43)
40(34)△
1.92
>0.05
维持治疗
31
39(12)
, 百拇医药
23( 7)*
1.90
>0.05
未维持治疗
54
57(31)
50(27)
0.60
>0.05
情感障碍
34
32(11)
65(22)
, 百拇医药
7.12
<0.01
维持治疗
9
22( 2)
22( 2)**
0.00
>0.05
未维持治疗
25
36( 9)
80(20)
9.93
, http://www.100md.com
<0.01
注：括号内数字为例数；与情感障碍组比较，△ P<0.05；与组内未维持治疗者比较，*P<0.05, ** P<0.01 表3显示，经χ2检验，情感障碍患者在产后的复发率高于精神分裂症患者(P<0.05)。
讨论
本研究结果显示，与非妊产组比较，妊产组的发病次数和住院次数多、5年累积复发率高，提示妊娠及分娩与病情复发有关。妊产组农村患者多、家庭及社会支持差、服药依从性差，这些因素增加了患者在妊产过程中病情复发的危险性。农村家庭者的生育意向较强，且对孕产妇的生活、服药关心和照顾普遍不足，心理支持缺乏，甚至有的产妇因生育女婴而受冷遇，故更易出现病情复发。
许多学者认为，妊娠期具有抑制各种精神疾病发病的能力，妊娠早期更具抗精神疾病能力[2]，而本资料显示在妊娠期有较高的复发率(45.4%)，因而不甚支持这一观点。有研究显示，在有精神分裂症病史的患者中，约有40%在产后、甚至妊娠期复发，情感障碍的患者更易复发[3]，本研究结果与之相似。据全国精神药物致畸研究协作组(以下简称协作组)的研究资料显示，精神分裂症组在妊娠期复发和加重的发生率为10.1%，情感障碍组、癔症组则均未见病情波动[2]。本研究结果高于这一报道，可能与本研究中维持治疗的例数较少(33/119)，且维持药量偏低有关。据报道，抗抑郁药在妊娠期要达到治疗水平的血清浓度必须加大口服剂量[4]。
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本研究资料显示，精神分裂症组产后复发率为40%，与国内外的报道接近[2,3]；情感障碍组为65%，高于协作组报道的结果，可能与本组未维持治疗者的比例(74%)高有关。妊娠期复发率与产后复发率比较，精神分裂症组的差异无显著性(P>0.05)，而情感障碍组的差异则有非常显著性(P<0.01)。产后复发率以情感障碍者为高，提示分娩对情感障碍者病情的影响程度要大于精神分裂症。情感障碍患者在妊娠期复发率较产后相对较低，这与协作组的结果相近[2]。维持治疗者在产后的复发率较未维持治疗者低，故在妊娠期可视病情需要给予合理的维持治疗；而产后最好常规给予足量的药物维持治疗，特别是情感障碍患者。
本组行人工流产、引产、剖宫产等手术的患者术后病情均复发，可能与手术创伤增加患病孕产妇的心理压力，导致精神紧张、恐惧等有关。
妊娠与分娩的整个过程，由于机体内环境发生很大的改变，尤其是内分泌的改变，可引起脑机能障碍，出现精神症状[5]。妇女从妊娠到分娩经历了一次非常强烈的情感体验，是一次强烈的生理、心理应激过程[6]；同时她们的感情丰富而脆弱，易伤感[5]。这些生理、心理特性可能构成了女性精神疾病患者在孕期及产后出现或再现精神症状的生物学基础。本研究结果显示，妊娠与分娩对患精神疾病妇女确有不良影响，与病情复发有关；同时，有社会心理因素、服药依从性、维持治疗等多种因素的共同参与。因此，妊娠与分娩的生理过程是否直接导致病情复发尚需进一步探讨。
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作者单位：张晓军(323000 浙江省丽水地区第二人民医院精神科)
陈英娟(323000 浙江省丽水地区第二人民医院精神科)
章小萍(323000 浙江省丽水地区第二人民医院精神科)
马平都(323000 浙江省丽水地区第二人民医院精神科)
季绍珍(妇产科)
参考文献
1，张明园，主编. 精神科评定量表手册. 长沙：湖南科学技术出版社，1993.81-127.
2，全国精神药物致畸研究协作组. 患精神病妇女妊娠期、产后病情及治疗的研究. 中华神经精神科杂志，1994，27：13.
3，野村纯一. 产后精神障碍的疾病分类学及内分泌侧面. 季伟华，译. 临床精神医学杂志，1996，6：156-158.
4，Wisner KL. 妊娠期三环抗抑郁药需用量. 孙振晓，译. 国外医学精神病学分册，1994，21：244-245.
5，沈渔，主编. 精神病学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1995.161-162.
6，张新艳，段淑芬. 产后临床与心理初步分析. 中国心理卫生杂志，1999，13：119., 百拇医药