114例术后伤口脓肿分支杆菌感染的临床病理学分析
114例术后伤口脓肿分支杆菌感染的临床病理学分析
黄犁 陈灼怀 王卫明 庄恒国
摘 要 目的 探讨术后切口脓肿分支杆菌感染的临床病理学特征，评价其诊断价值。方法114例手术切口感染均为污染的手术器械消毒液所致，经细菌培养及菌种鉴定证实为脓肿分支杆菌。回顾性分析感染组织的病理学特征。结果 114例术后切口感染中累及皮肤和皮下脂肪组织95例(83.3%)，深层肌肉组织21例(18.4%)，腹腔脏器、腹膜和肠系膜3例(2.6%)，局部区域淋巴结13例(11.4%)。病理改变主要为肉芽肿性病变和非特异性慢性化脓性炎症，前者见于所有病例，后者见于100例(87.7 %)。脓肿分支杆菌感染的肉芽肿有化脓性结核样肉芽肿、不典型结核样肉芽肿、结核样肉芽肿三种形态，其出现率分别为75.4%、28.1%、59.6%，同一病例中三种形态的肉芽肿混合存在共18例(15.8%)，但以化脓性结核样肉芽肿为主。114例行抗酸染色，其中38例(33.3%)抗酸杆菌阳性。结论 多数脓肿分支杆菌感染的组织学与结核等存在一定的差异，结合临床感染病史，可为诊断提供一定的线索。
, 百拇医药
关键词：分支杆菌，脓肿；外科伤口感染；病理学
脓肿分支杆菌为一种非结核分支杆菌(nontuberculous mycobacteria，简称NTM)。近几年，由NTM导致医源性感染的报道有所增加，尤其是快速生长分支杆菌[1-3]。有关NTM的研究主要集中于临床、流行病学和治疗方面，病理学研究罕见报道。我们对114例术后切口脓肿分支杆菌感染的临床病理资料进行回顾性分析，旨在提高对脓肿分支杆菌感染的组织学认识，并探讨其病变特征与临床价值。
材料与方法
一、临床资料
收集我院 1998年4月至5月间暴发性术后切口感染168例，同期手术292例，感染率57.5%。经临床流行病学调查和细菌学鉴定证实感染菌为脓肿分支杆菌，感染原因为手术器械消毒液浓度配制错误导致手术器械受污染。168例中男性13例，女性155例，年龄3个月～84岁，其中外科手术29例，妇科手术139例，感染潜伏期为3～150天，平均33天。临床症状为手术切口红肿，脓血性分泌物，硬结和窦道形成，局部区域淋巴结肿大，仅4例有轻微全身症状。感染持续6个月，经积极的联合药物治疗和手术病灶切除，全部感染得以治愈和控制。
, 百拇医药
二、病理资料与研究方法
168例感染患者中114例行病理学检查，其中病灶手术切除标本89份，活检标本25份。手术切除标本按最大剖面间隔0.5 cm切开观察并取材，每例取组织2～8块，所有组织经10% 的甲醛固定，石蜡包埋切片，苏木素伊红(HE)染色，Ziechl-Neelsen法抗酸染色，光镜下观察HE染色片，油镜下观察抗酸杆菌。
结果
一、累及部位
114份病理标本中100份取自腹部切口，其它部位切口如乳腺等14例，病变累及皮下脂肪组织95例(83.3%)，累及深层肌肉组织21例(18.4%)，局部区域淋巴结13例(11.4%)，乳腺7例(6.1%)，输卵管、肠壁及肠系膜各1例(2.6%)。
二、大体病理
, 百拇医药
病灶散在分布，大小不一，数量不等，直径0.3～2.5 cm，呈灰白色或灰黄色境界清楚的小结节和脓肿，病灶最多达20多处，主要分布于线头周围，并可见结节或脓肿向表皮贯通形成窦道，表皮见表浅溃疡及硬结等病变，皮下疤痕及纤维组织增生，新旧病灶交替存在。肌肉组织内病灶多呈灰红色肉芽样组织或纤维组织包绕的脓腔，一般较脂肪组织内病灶大，多数直径大于2.0 cm。
三、组织学表现
主要为肉芽肿性病变和非特异性慢性化脓性炎症。肉芽肿有三种形态表现：(1)化脓性结核样肉芽肿86例(75.4%)，其中央为大量中性白细胞、脓细胞聚集形成的小脓肿，周围见类上皮细胞、郎罕巨细胞增生，在其外围有淋巴细胞浸润，形成境界清楚的化脓性结核样肉芽肿(图1)；(2)不典型结核样肉芽肿32例(28.1%)，表现为三、五个朗罕巨细胞、类上皮细胞聚集成堆，周围多无明显淋巴细胞围绕，中央无脓肿，无坏死，形成境界清楚或不太清楚的小结节病灶，常出现在病变早期，多数伴有慢性化脓性炎症的背景，需仔细观察才能识别(图2)；(3)结核样肉芽肿68例(59.6%)，由类上皮细胞和郎罕巨细胞组成，周围有单核细胞、淋巴细胞及成纤维细胞包绕，68例中16例(23.5%)结节中央见干酪样坏死，与结核分支杆菌感染形成的结核结节组织形态一致。18例(15.8%)见三种形态的肉芽肿同时混合存在(图3)，仅9例(7.9%)单纯以结核样肉芽肿为主要表现。
, 百拇医药
114例中100例(87.7%)见非特异性慢性化脓性炎症，表现为大量中性粒细胞、脓细胞、浆细胞、嗜酸性细胞和组织细胞浸润，以及毛细血管增生、炎性肉芽组织形成，其中76例(66.7%)见多灶性脓肿，脓肿大小不一，微小脓肿仅在显微镜下才可识别。病灶中可见表皮角化过度，棘层细胞肥厚，表皮假上皮瘤样增生等继发性病变。
114例中88例(77.2%)见病灶内组织纤维化，新旧病灶交替存在，最后纤维化愈合。
所有病例行抗酸染色，其中38例(33.3%)见抗酸杆菌。
讨论
脓肿分支杆菌，为广泛存在于自然界的条件致病菌，除偶尔引起肺、淋巴结等感染外，其危害还在于趋向侵犯医源性创伤部位，如皮下肌肉注射和整形、心脏、器官移植等手术后[4-7]。本组感染的特点是发生于术后切口，感染率高达57.5%，属暴发性,感染隐匿，潜伏期较长，不易早期发现。临床表现为切口愈合不良，有脓血性分泌物、硬结、脓肿和多灶性瘘管等，全身症状轻微。
, 百拇医药
脓肿分支杆菌感染属迟发性变态反应，其病理改变包括渗出、增生和坏死性病变，新旧病灶常在同一病例中交替存在。从本组的资料分析可见，感染最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织，局部引流区域淋巴结也可受累。病变早期为急性炎症反应和渗出，随后可见硬结、脓肿和窦道形成。组织学表现为慢性化脓性炎症和多种肉芽肿的混合性病变，病变组织内见小脓肿和不同发展过程肉芽肿，早期肉芽肿往往不典型，在化脓性炎症背景上，需仔细辨认方可识别，随之出现化脓性结核样肉芽肿，即中央为小脓肿，周围有类上皮细胞、郎罕巨细胞、组织细胞和淋巴细胞浸润，形成境界清楚的结节，为该菌感染较为典型的病理改变，少数病例主要表现为结核样肉芽肿，可有干酪样坏死，与结核病难以鉴别。
本组绝大多数病例合并慢性化脓性炎症，以组织细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等反应为主，此外，也可见表皮的继发性改变，包括棘细胞层肥厚、假上皮瘤样增生、角化过度与角化不全等。受累组织中可见新旧病灶交替发生，最后病灶纤维化愈合。
, http://www.100md.com 分支杆菌在菌体成分和抗原性上多具有共性，其基本病理特征为组织细胞增生和肉芽肿形成，根据其毒力的强弱和宿主反应的性质，可形成各种形态的肉芽肿，脓肿分支杆菌感染在病理上应与结核病以及可形成肉芽肿的真菌病等鉴别。
结核病的特征性表现是典型的结核结节和干酪样坏死，结节相互融合而形成较大的病灶或大片干酪样坏死。脓肿分支杆菌毒力较低，其病变在程度上相应较轻，病变虽为肉芽肿，但不如结核结节典型，值得注意的是，脓肿分支杆菌感染的组织学特点是慢性化脓性炎症和肉芽肿的混合性病变，多数可见小脓肿，肉芽肿以化脓性结核样肉芽肿为主，即中央为小脓肿，此点与结核不同。少数病例仅表现为结核样肉芽肿改变，鉴别困难，此时，应结合其感染多继发于损伤或手术后等与医源性感染有关的病史，及时做细菌培养及鉴定，以防误诊。
真菌感染的组织病理变化与引起感染的菌种、部位和病程有关，病变早期多为化脓性炎症反应，晚期常呈肉芽肿性改变，其中孢子菌丝病、芽生菌病、着色真菌病、曲菌病等可表现为化脓性结核样肉芽肿[8]，也可有干酪样坏死，只有在组织中找到真菌，才能确定真菌感染。HE染色对大多数真菌都适用，不掩盖真菌本身的颜色，部分真菌经HE染色后，其颜色和组织颜色相近，不易辨认，应根据需要采用其它染色方法，包括GF染色、嗜银染色、过碘酸锡夫染色，同时做抗酸染色，可鉴别真菌与分支杆菌。 一般说来，证明分支杆菌感染并不困难，抗酸染色即可解决，但抗酸染色不能区分分支杆菌各亚型，有时阳性率较低，原因可能与染色技术和病变的不同发展过程有关。大多数类型的NTM对传统的抗结核药物耐药，因此，病理科医生提高对其组织学的认识具有重要的意义。
, 百拇医药
虽然脓肿分支杆菌感染的病理改变与结核分支杆菌感染存在着某些差异，对其诊断也有一定的参考价值，但确定其诊断需经细菌培养及鉴定。核酸分析或DNA探针技术、聚合酶链反应(PCR)技术、色谱分析等对分支杆菌的鉴定与分类很有价值，但耗时耗资较多。我们认为在常规培养前做病理及抗酸染色检查，结合临床感染的特点，对多数术后伤口脓肿分支杆菌感染可提供初步诊断，以及时作出正确的处理，防止医源性感染进一步扩散。
图1 术后伤口脓肿分支杆菌感染。化脓性结核样肉芽肿，肉芽肿中央为小脓肿，周围类上皮细胞和郎罕巨细胞增生 HE×100 图2 术后伤口脓肿分支杆菌感染早期。在化脓性炎症背景上，见多个不典型结核样肉芽肿，由少量类上皮细胞及郎罕巨细胞组成 HE×100 图3 术后切口脓肿分支杆菌感染。引流区域淋巴结内见两种形态肉芽肿，左上为增殖性结核样肉芽肿，右下为化脓性结核样肉芽肿 HE×40
作者单位：黄犁(518028 深圳市妇女儿童医院病理科)
, 百拇医药
王卫明(518028 深圳市妇女儿童医院病理科)
陈灼怀(深圳市人民医院病理科)
庄恒国(广东省人民医院病理科)
参考文献
1，Wallace RJ Jr, Swenson JM,Silcox VA,et al. Spectrum of disease due to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis,1983,5:657-679.
2，Rappaport W, Dunington G,Norton L,et al.The surgical management of atypical mycobacterial soft-tissue infections.Surgery,1990,108:36-39.
, http://www.100md.com
3，Miller L，Mangione E,Beebe J,et al. Infection with Mycobacterium abscessus associated with intramuscular injection of adrenal cortex extract-Colorado and Wyoming,1995-1996.MMWR, 1996,45:713-715.
4，何国均，非结核分支杆菌病. 中华结核和呼吸杂志，1998，21：131-134.
5，Hoffman PC,Fraser DW,Robicsek F,et al.Two outbreaks of sternal wound infection due to organisms of the Mycobacterium fortuitum complex. J Infect Dis ,1981, 143:533-542.
, 百拇医药
6，Clegg HW，Foster MT，Sanders WE Jr, et al.Infection due to organisms of the Mycobacterium fortuitum complex after augmentation mammaplasty. Clinical and epidemiologic features. J Infect Dis,1983 ,147:427-433.
7，Rodriguez G,Ortegon M,Camargo D, et al. Iatrogenic Mycobacterium abscessus infection:histopathology of 71 patients.Br J Dermatol,1997,137:214-218.
8，杨国亮，王侠生, 主编.现代皮肤病学.上海：上海医科大学出版社，1996. 177-178., http://www.100md.com
黄犁 陈灼怀 王卫明 庄恒国
摘 要 目的 探讨术后切口脓肿分支杆菌感染的临床病理学特征，评价其诊断价值。方法114例手术切口感染均为污染的手术器械消毒液所致，经细菌培养及菌种鉴定证实为脓肿分支杆菌。回顾性分析感染组织的病理学特征。结果 114例术后切口感染中累及皮肤和皮下脂肪组织95例(83.3%)，深层肌肉组织21例(18.4%)，腹腔脏器、腹膜和肠系膜3例(2.6%)，局部区域淋巴结13例(11.4%)。病理改变主要为肉芽肿性病变和非特异性慢性化脓性炎症，前者见于所有病例，后者见于100例(87.7 %)。脓肿分支杆菌感染的肉芽肿有化脓性结核样肉芽肿、不典型结核样肉芽肿、结核样肉芽肿三种形态，其出现率分别为75.4%、28.1%、59.6%，同一病例中三种形态的肉芽肿混合存在共18例(15.8%)，但以化脓性结核样肉芽肿为主。114例行抗酸染色，其中38例(33.3%)抗酸杆菌阳性。结论 多数脓肿分支杆菌感染的组织学与结核等存在一定的差异，结合临床感染病史，可为诊断提供一定的线索。
, 百拇医药
关键词：分支杆菌，脓肿；外科伤口感染；病理学
脓肿分支杆菌为一种非结核分支杆菌(nontuberculous mycobacteria，简称NTM)。近几年，由NTM导致医源性感染的报道有所增加，尤其是快速生长分支杆菌[1-3]。有关NTM的研究主要集中于临床、流行病学和治疗方面，病理学研究罕见报道。我们对114例术后切口脓肿分支杆菌感染的临床病理资料进行回顾性分析，旨在提高对脓肿分支杆菌感染的组织学认识，并探讨其病变特征与临床价值。
材料与方法
一、临床资料
收集我院 1998年4月至5月间暴发性术后切口感染168例，同期手术292例，感染率57.5%。经临床流行病学调查和细菌学鉴定证实感染菌为脓肿分支杆菌，感染原因为手术器械消毒液浓度配制错误导致手术器械受污染。168例中男性13例，女性155例，年龄3个月～84岁，其中外科手术29例，妇科手术139例，感染潜伏期为3～150天，平均33天。临床症状为手术切口红肿，脓血性分泌物，硬结和窦道形成，局部区域淋巴结肿大，仅4例有轻微全身症状。感染持续6个月，经积极的联合药物治疗和手术病灶切除，全部感染得以治愈和控制。
, 百拇医药
二、病理资料与研究方法
168例感染患者中114例行病理学检查，其中病灶手术切除标本89份，活检标本25份。手术切除标本按最大剖面间隔0.5 cm切开观察并取材，每例取组织2～8块，所有组织经10% 的甲醛固定，石蜡包埋切片，苏木素伊红(HE)染色，Ziechl-Neelsen法抗酸染色，光镜下观察HE染色片，油镜下观察抗酸杆菌。
结果
一、累及部位
114份病理标本中100份取自腹部切口，其它部位切口如乳腺等14例，病变累及皮下脂肪组织95例(83.3%)，累及深层肌肉组织21例(18.4%)，局部区域淋巴结13例(11.4%)，乳腺7例(6.1%)，输卵管、肠壁及肠系膜各1例(2.6%)。
二、大体病理
, 百拇医药
病灶散在分布，大小不一，数量不等，直径0.3～2.5 cm，呈灰白色或灰黄色境界清楚的小结节和脓肿，病灶最多达20多处，主要分布于线头周围，并可见结节或脓肿向表皮贯通形成窦道，表皮见表浅溃疡及硬结等病变，皮下疤痕及纤维组织增生，新旧病灶交替存在。肌肉组织内病灶多呈灰红色肉芽样组织或纤维组织包绕的脓腔，一般较脂肪组织内病灶大，多数直径大于2.0 cm。
三、组织学表现
主要为肉芽肿性病变和非特异性慢性化脓性炎症。肉芽肿有三种形态表现：(1)化脓性结核样肉芽肿86例(75.4%)，其中央为大量中性白细胞、脓细胞聚集形成的小脓肿，周围见类上皮细胞、郎罕巨细胞增生，在其外围有淋巴细胞浸润，形成境界清楚的化脓性结核样肉芽肿(图1)；(2)不典型结核样肉芽肿32例(28.1%)，表现为三、五个朗罕巨细胞、类上皮细胞聚集成堆，周围多无明显淋巴细胞围绕，中央无脓肿，无坏死，形成境界清楚或不太清楚的小结节病灶，常出现在病变早期，多数伴有慢性化脓性炎症的背景，需仔细观察才能识别(图2)；(3)结核样肉芽肿68例(59.6%)，由类上皮细胞和郎罕巨细胞组成，周围有单核细胞、淋巴细胞及成纤维细胞包绕，68例中16例(23.5%)结节中央见干酪样坏死，与结核分支杆菌感染形成的结核结节组织形态一致。18例(15.8%)见三种形态的肉芽肿同时混合存在(图3)，仅9例(7.9%)单纯以结核样肉芽肿为主要表现。
, 百拇医药
114例中100例(87.7%)见非特异性慢性化脓性炎症，表现为大量中性粒细胞、脓细胞、浆细胞、嗜酸性细胞和组织细胞浸润，以及毛细血管增生、炎性肉芽组织形成，其中76例(66.7%)见多灶性脓肿，脓肿大小不一，微小脓肿仅在显微镜下才可识别。病灶中可见表皮角化过度，棘层细胞肥厚，表皮假上皮瘤样增生等继发性病变。
114例中88例(77.2%)见病灶内组织纤维化，新旧病灶交替存在，最后纤维化愈合。
所有病例行抗酸染色，其中38例(33.3%)见抗酸杆菌。
讨论
脓肿分支杆菌，为广泛存在于自然界的条件致病菌，除偶尔引起肺、淋巴结等感染外，其危害还在于趋向侵犯医源性创伤部位，如皮下肌肉注射和整形、心脏、器官移植等手术后[4-7]。本组感染的特点是发生于术后切口，感染率高达57.5%，属暴发性,感染隐匿，潜伏期较长，不易早期发现。临床表现为切口愈合不良，有脓血性分泌物、硬结、脓肿和多灶性瘘管等，全身症状轻微。
, 百拇医药
脓肿分支杆菌感染属迟发性变态反应，其病理改变包括渗出、增生和坏死性病变，新旧病灶常在同一病例中交替存在。从本组的资料分析可见，感染最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织，局部引流区域淋巴结也可受累。病变早期为急性炎症反应和渗出，随后可见硬结、脓肿和窦道形成。组织学表现为慢性化脓性炎症和多种肉芽肿的混合性病变，病变组织内见小脓肿和不同发展过程肉芽肿，早期肉芽肿往往不典型，在化脓性炎症背景上，需仔细辨认方可识别，随之出现化脓性结核样肉芽肿，即中央为小脓肿，周围有类上皮细胞、郎罕巨细胞、组织细胞和淋巴细胞浸润，形成境界清楚的结节，为该菌感染较为典型的病理改变，少数病例主要表现为结核样肉芽肿，可有干酪样坏死，与结核病难以鉴别。
本组绝大多数病例合并慢性化脓性炎症，以组织细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等反应为主，此外，也可见表皮的继发性改变，包括棘细胞层肥厚、假上皮瘤样增生、角化过度与角化不全等。受累组织中可见新旧病灶交替发生，最后病灶纤维化愈合。
, http://www.100md.com 分支杆菌在菌体成分和抗原性上多具有共性，其基本病理特征为组织细胞增生和肉芽肿形成，根据其毒力的强弱和宿主反应的性质，可形成各种形态的肉芽肿，脓肿分支杆菌感染在病理上应与结核病以及可形成肉芽肿的真菌病等鉴别。
结核病的特征性表现是典型的结核结节和干酪样坏死，结节相互融合而形成较大的病灶或大片干酪样坏死。脓肿分支杆菌毒力较低，其病变在程度上相应较轻，病变虽为肉芽肿，但不如结核结节典型，值得注意的是，脓肿分支杆菌感染的组织学特点是慢性化脓性炎症和肉芽肿的混合性病变，多数可见小脓肿，肉芽肿以化脓性结核样肉芽肿为主，即中央为小脓肿，此点与结核不同。少数病例仅表现为结核样肉芽肿改变，鉴别困难，此时，应结合其感染多继发于损伤或手术后等与医源性感染有关的病史，及时做细菌培养及鉴定，以防误诊。
真菌感染的组织病理变化与引起感染的菌种、部位和病程有关，病变早期多为化脓性炎症反应，晚期常呈肉芽肿性改变，其中孢子菌丝病、芽生菌病、着色真菌病、曲菌病等可表现为化脓性结核样肉芽肿[8]，也可有干酪样坏死，只有在组织中找到真菌，才能确定真菌感染。HE染色对大多数真菌都适用，不掩盖真菌本身的颜色，部分真菌经HE染色后，其颜色和组织颜色相近，不易辨认，应根据需要采用其它染色方法，包括GF染色、嗜银染色、过碘酸锡夫染色，同时做抗酸染色，可鉴别真菌与分支杆菌。 一般说来，证明分支杆菌感染并不困难，抗酸染色即可解决，但抗酸染色不能区分分支杆菌各亚型，有时阳性率较低，原因可能与染色技术和病变的不同发展过程有关。大多数类型的NTM对传统的抗结核药物耐药，因此，病理科医生提高对其组织学的认识具有重要的意义。
, 百拇医药
虽然脓肿分支杆菌感染的病理改变与结核分支杆菌感染存在着某些差异，对其诊断也有一定的参考价值，但确定其诊断需经细菌培养及鉴定。核酸分析或DNA探针技术、聚合酶链反应(PCR)技术、色谱分析等对分支杆菌的鉴定与分类很有价值，但耗时耗资较多。我们认为在常规培养前做病理及抗酸染色检查，结合临床感染的特点，对多数术后伤口脓肿分支杆菌感染可提供初步诊断，以及时作出正确的处理，防止医源性感染进一步扩散。
图1 术后伤口脓肿分支杆菌感染。化脓性结核样肉芽肿，肉芽肿中央为小脓肿，周围类上皮细胞和郎罕巨细胞增生 HE×100 图2 术后伤口脓肿分支杆菌感染早期。在化脓性炎症背景上，见多个不典型结核样肉芽肿，由少量类上皮细胞及郎罕巨细胞组成 HE×100 图3 术后切口脓肿分支杆菌感染。引流区域淋巴结内见两种形态肉芽肿，左上为增殖性结核样肉芽肿，右下为化脓性结核样肉芽肿 HE×40
作者单位：黄犁(518028 深圳市妇女儿童医院病理科)
, 百拇医药
王卫明(518028 深圳市妇女儿童医院病理科)
陈灼怀(深圳市人民医院病理科)
庄恒国(广东省人民医院病理科)
参考文献
1，Wallace RJ Jr, Swenson JM,Silcox VA,et al. Spectrum of disease due to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis,1983,5:657-679.
2，Rappaport W, Dunington G,Norton L,et al.The surgical management of atypical mycobacterial soft-tissue infections.Surgery,1990,108:36-39.
, http://www.100md.com
3，Miller L，Mangione E,Beebe J,et al. Infection with Mycobacterium abscessus associated with intramuscular injection of adrenal cortex extract-Colorado and Wyoming,1995-1996.MMWR, 1996,45:713-715.
4，何国均，非结核分支杆菌病. 中华结核和呼吸杂志，1998，21：131-134.
5，Hoffman PC,Fraser DW,Robicsek F,et al.Two outbreaks of sternal wound infection due to organisms of the Mycobacterium fortuitum complex. J Infect Dis ,1981, 143:533-542.
, 百拇医药
6，Clegg HW，Foster MT，Sanders WE Jr, et al.Infection due to organisms of the Mycobacterium fortuitum complex after augmentation mammaplasty. Clinical and epidemiologic features. J Infect Dis,1983 ,147:427-433.
7，Rodriguez G,Ortegon M,Camargo D, et al. Iatrogenic Mycobacterium abscessus infection:histopathology of 71 patients.Br J Dermatol,1997,137:214-218.
8，杨国亮，王侠生, 主编.现代皮肤病学.上海：上海医科大学出版社，1996. 177-178., http://www.100md.com