血液透析在难治性心衰中的治疗作用
马利平 王美玲 卓凤巧 刘玉捷
摘 要 目的：观察血液透析在难治性心衰中的治疗效果。方法：对16例难治心衰患者在药物治疗的基础上，加用血液透析，观察其治疗前、后的临床变化及透析并发症的情况。结果：16例均取得显著疗效，无1例发生严重并发症。结论：血液透析在难治性心衰的治疗中有一定作用。
关键词：血液透析；难治性心衰
近年，我们对16例难治性心衰(以右心衰为主)患者，采用了血液透析治疗，结果症状明显改善，利尿剂用量减少，疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料
对象为1997年以来住院的16例难治性心衰患者，其中男11例，女5例，年龄32～76岁；扩张型心肌病8例，风湿性心脏瓣膜病6例，缺血性心肌病1例，先心室间隔缺损1例；病史3～32年；透析前心功能均为Ⅳ级，均有颈静脉怒张、肝大、高度水肿，半卧位仍有呼吸困难，半数有肺部罗音；中心静脉压28～38cm H2O；χ线胸片：心胸比值0.58～0.70；心脏彩超：左室内径0.58～0.82cm，左房：0.50～0.62cm，右室0.28～0.32cm，EF均<40%。本组病人中3例有稀释性低Na低Cl血症；9例有程度不同的心源性肝硬化，低蛋白血症，中至大量腹水。11例有轻度BUN、Cr升高。1例急性肾衰。地高辛、卡托普利常规应用，部分病人分别联用过儿茶酚胺类(多巴胺、多巴酚丁胺静点)或磷酸二酯酶抑制剂(米力农等)，或硝普钠静点等。利尿剂使用量均较大，速尿80～500mg/d或丁尿胺4～8mg/d，并联用螺内酯40～80mg/d。病人尿量每日仍不能稳定超过800～1000ml。
, 百拇医药
1.2 方法
血透采用瑞典产AK90S容量控制型血透机，右侧股静脉穿刺，并留置双腔管。6例进行了腹水回输(腹水经化验排除感染后作超滤回输)，3例抽放了腹水，量每次1000～2000ml。透析血流量一般150～200ml/min，每次透析时间2～3小时，脱水量2～4kg/次，透析次数1～5次，一般2～3次。透析液碳酸氢根及钠离了浓度根据病人情况调整，钾浓度仍采用2.9mmol/L。治疗过程中，均给抗生素预防感染。
1.3 观察指征
透析前、后观察呼吸困难、肺部罗音、中心静脉压、尿量、体重、心功能状态，利尿剂用量。透析过程中严密观察心率、血压，防止大的波动。中心静脉压采用右锁骨下静脉穿刺，留置中心静脉测压管7～10天。上机前血压不得低于90/60mmHg。
1.4 结果判定
, 百拇医药
判定时间：透析后1周，各项观察指标趋于稳定时。显效：呼吸困难、肺部罗音消失，中心静脉压下降>20cm H2O，体重下降>10kg，皮下水肿、腹水消失；利尿剂减量至一般用量，尿量保持在1500ml/d以上；心功能改善至Ⅱ～Ⅲ级。有效：呼吸困难减轻，中心静脉压下降<20cm H2O，体重下降<10kg，皮下水肿消失，腹水减少，利尿剂减量一半以上，尿量保持于1500ml/d左右，心功能为Ⅲ级。
2 结 果
2.1临床疗效
16例中显效6例，有效10例。
2.2 并发症
2.2.1 出血：穿刺部位皮下出血8例，局部小血肿3例，抽腹水者，腹壁皮下出血及腹腔少量出血2例，认为与右心衰静脉压高，静脉血管扩张有关。
, 百拇医药
2.2.2 心率、血压波动：透析过程中约有半数出现较轻的心率、血压波动，心率波动<20次/分，血压波动<10mmHg。这可能与引流血液及腹水影响循环量有关。心衰病人心血管系统已处于失代偿状态，耐受心血管刺激因素极差，所以我们采用股静脉穿刺留置双腔管透析能较大限度地减少对心率、血压的影响。特别是有腹水患者，下腔静脉压高，又处于淤血状态，以20ml/min流量缓慢透析，均能较好耐受。必要时透析过程中可补充白蛋白，保持一定循环量，且有利于腹水回吸收。
2.2.3 口渴、乏力：超滤后，因有效循环量的降低、血液浓缩，病人会有口渴、乏力不适的感觉，注意：(1)脱水一次量不要太多；(2)有症状者少量补充等渗盐水。
3 讨 论
真正的顽固性心衰是指去除诱因并充分治疗原发病，仍不能改善心功能者。此时，患者心功能已处于极度失代偿状态，全身器官、组织代谢紊乱，血管收缩，尤其是肾动脉痉挛，血流灌注极差，对利尿剂效应很差以至无效，进一步加重钠水潴留，增加了心脏前负荷。静脉系统淤血，静水压增高，组织无O2代谢产物堆积，血管壁通透性增加，加之部分病人低蛋白血症，血浆渗透压降低，血管内水分渗入组织间、浆膜腔产生腹水。腹水致腹压加大，进一步压迫肾动脉，减少肾动脉灌注，更不利水分排出。加之病人长期用药，药物反应极差，利尿剂用至相当大的剂量仍不能保持一定的尿量，即使联用硝普钠、多巴胺亦奏效不大。因而病人卧床仍有症状，且腹水、皮下水肿日渐加重，最终各器官功能衰竭死亡，成为临床治疗棘手问题。我们认为血液透析在这些晚期顽固性心衰，特别是右心衰为主合并腹水病人的治疗中，能起到如下作用：(1)超滤脱水，直接超滤淤血状态的静脉系统的水分，可直接减轻心脏的前负荷，改善心功能，并浓缩了血液，提高了血浆渗透压，降低静水压，有利于组织间、浆膜腔间水分回吸收，合并中至大量腹水者，同时适量放腹水，或浓缩回输可使腹压降低，减轻对肾动脉的压迫，进一步增加肾血流灌注，增加尿量；(2)血液透析可纠正组织、器官无O2代谢废物堆积造成的组织中毒状态，亦能进一步平衡电解质，且可透出增加的血儿茶酚胺类物质，血管紧张素Ⅱ、醛固酮等，达到降低血管通透性，增加心脏血管对药物及神经内分泌系统调节的敏感性，减少药物用量，尤其是利尿剂量。对难治性心衰国外应用透析疗法的相对较多[1～3]，国内报道尚少，认为主要原因为①需要透析机；②为有创性治疗，有一定的并发症；③需一定费用。通过我们近年16例病人的观察，采用股静脉穿刺双腔管留置进行透析，比较平稳安全，对心率血压影响极小，无1例低血压、休克、心衰加重等发生，且仅1～2次的血液透析不会引起长期透析带来的副作用。故对危重的晚期心衰病人药物治疗很困难者，血液透析实际起到“扳机”作用[4]，对延缓病程延长寿命，降低病死率，起到较理想的作用。远期疗效尚需进一步观察。
, http://www.100md.com
马利平(濮阳市人民医院心肾内科，河南省濮阳市，457000)
王美玲(濮阳市人民医院心肾内科，河南省濮阳市，457000)
卓凤巧(濮阳市人民医院心肾内科，河南省濮阳市，457000)
刘玉捷(濮阳市人民医院心肾内科，河南省濮阳市，457000)
参考文献
1，Villiams AJ,Nicholl JP,Nahas AM,et al.Continuous,ambulatory peritoneal dialysis and haemodialysis in the elderly.Quart Med,1990,74:215
2，Konig PS,Lhottak,kronenberg F,et al.CAPD:As ccessful treatment in patients suffering form therapy-resistant congestive heart failure,Adv Perit Dial,1991,7:97
3，Mactier R,Non-renal indication for peritoneal dialysis.Adv Perit Dial,1992,8:141
4，葛 洪，等.难治性充血性心力衰竭的血液透析疗法.中华心血管病杂志，1994，22：2, 百拇医药
摘 要 目的：观察血液透析在难治性心衰中的治疗效果。方法：对16例难治心衰患者在药物治疗的基础上，加用血液透析，观察其治疗前、后的临床变化及透析并发症的情况。结果：16例均取得显著疗效，无1例发生严重并发症。结论：血液透析在难治性心衰的治疗中有一定作用。
关键词：血液透析；难治性心衰
近年，我们对16例难治性心衰(以右心衰为主)患者，采用了血液透析治疗，结果症状明显改善，利尿剂用量减少，疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料
对象为1997年以来住院的16例难治性心衰患者，其中男11例，女5例，年龄32～76岁；扩张型心肌病8例，风湿性心脏瓣膜病6例，缺血性心肌病1例，先心室间隔缺损1例；病史3～32年；透析前心功能均为Ⅳ级，均有颈静脉怒张、肝大、高度水肿，半卧位仍有呼吸困难，半数有肺部罗音；中心静脉压28～38cm H2O；χ线胸片：心胸比值0.58～0.70；心脏彩超：左室内径0.58～0.82cm，左房：0.50～0.62cm，右室0.28～0.32cm，EF均<40%。本组病人中3例有稀释性低Na低Cl血症；9例有程度不同的心源性肝硬化，低蛋白血症，中至大量腹水。11例有轻度BUN、Cr升高。1例急性肾衰。地高辛、卡托普利常规应用，部分病人分别联用过儿茶酚胺类(多巴胺、多巴酚丁胺静点)或磷酸二酯酶抑制剂(米力农等)，或硝普钠静点等。利尿剂使用量均较大，速尿80～500mg/d或丁尿胺4～8mg/d，并联用螺内酯40～80mg/d。病人尿量每日仍不能稳定超过800～1000ml。
, 百拇医药
1.2 方法
血透采用瑞典产AK90S容量控制型血透机，右侧股静脉穿刺，并留置双腔管。6例进行了腹水回输(腹水经化验排除感染后作超滤回输)，3例抽放了腹水，量每次1000～2000ml。透析血流量一般150～200ml/min，每次透析时间2～3小时，脱水量2～4kg/次，透析次数1～5次，一般2～3次。透析液碳酸氢根及钠离了浓度根据病人情况调整，钾浓度仍采用2.9mmol/L。治疗过程中，均给抗生素预防感染。
1.3 观察指征
透析前、后观察呼吸困难、肺部罗音、中心静脉压、尿量、体重、心功能状态，利尿剂用量。透析过程中严密观察心率、血压，防止大的波动。中心静脉压采用右锁骨下静脉穿刺，留置中心静脉测压管7～10天。上机前血压不得低于90/60mmHg。
1.4 结果判定
, 百拇医药
判定时间：透析后1周，各项观察指标趋于稳定时。显效：呼吸困难、肺部罗音消失，中心静脉压下降>20cm H2O，体重下降>10kg，皮下水肿、腹水消失；利尿剂减量至一般用量，尿量保持在1500ml/d以上；心功能改善至Ⅱ～Ⅲ级。有效：呼吸困难减轻，中心静脉压下降<20cm H2O，体重下降<10kg，皮下水肿消失，腹水减少，利尿剂减量一半以上，尿量保持于1500ml/d左右，心功能为Ⅲ级。
2 结 果
2.1临床疗效
16例中显效6例，有效10例。
2.2 并发症
2.2.1 出血：穿刺部位皮下出血8例，局部小血肿3例，抽腹水者，腹壁皮下出血及腹腔少量出血2例，认为与右心衰静脉压高，静脉血管扩张有关。
, 百拇医药
2.2.2 心率、血压波动：透析过程中约有半数出现较轻的心率、血压波动，心率波动<20次/分，血压波动<10mmHg。这可能与引流血液及腹水影响循环量有关。心衰病人心血管系统已处于失代偿状态，耐受心血管刺激因素极差，所以我们采用股静脉穿刺留置双腔管透析能较大限度地减少对心率、血压的影响。特别是有腹水患者，下腔静脉压高，又处于淤血状态，以20ml/min流量缓慢透析，均能较好耐受。必要时透析过程中可补充白蛋白，保持一定循环量，且有利于腹水回吸收。
2.2.3 口渴、乏力：超滤后，因有效循环量的降低、血液浓缩，病人会有口渴、乏力不适的感觉，注意：(1)脱水一次量不要太多；(2)有症状者少量补充等渗盐水。
3 讨 论
真正的顽固性心衰是指去除诱因并充分治疗原发病，仍不能改善心功能者。此时，患者心功能已处于极度失代偿状态，全身器官、组织代谢紊乱，血管收缩，尤其是肾动脉痉挛，血流灌注极差，对利尿剂效应很差以至无效，进一步加重钠水潴留，增加了心脏前负荷。静脉系统淤血，静水压增高，组织无O2代谢产物堆积，血管壁通透性增加，加之部分病人低蛋白血症，血浆渗透压降低，血管内水分渗入组织间、浆膜腔产生腹水。腹水致腹压加大，进一步压迫肾动脉，减少肾动脉灌注，更不利水分排出。加之病人长期用药，药物反应极差，利尿剂用至相当大的剂量仍不能保持一定的尿量，即使联用硝普钠、多巴胺亦奏效不大。因而病人卧床仍有症状，且腹水、皮下水肿日渐加重，最终各器官功能衰竭死亡，成为临床治疗棘手问题。我们认为血液透析在这些晚期顽固性心衰，特别是右心衰为主合并腹水病人的治疗中，能起到如下作用：(1)超滤脱水，直接超滤淤血状态的静脉系统的水分，可直接减轻心脏的前负荷，改善心功能，并浓缩了血液，提高了血浆渗透压，降低静水压，有利于组织间、浆膜腔间水分回吸收，合并中至大量腹水者，同时适量放腹水，或浓缩回输可使腹压降低，减轻对肾动脉的压迫，进一步增加肾血流灌注，增加尿量；(2)血液透析可纠正组织、器官无O2代谢废物堆积造成的组织中毒状态，亦能进一步平衡电解质，且可透出增加的血儿茶酚胺类物质，血管紧张素Ⅱ、醛固酮等，达到降低血管通透性，增加心脏血管对药物及神经内分泌系统调节的敏感性，减少药物用量，尤其是利尿剂量。对难治性心衰国外应用透析疗法的相对较多[1～3]，国内报道尚少，认为主要原因为①需要透析机；②为有创性治疗，有一定的并发症；③需一定费用。通过我们近年16例病人的观察，采用股静脉穿刺双腔管留置进行透析，比较平稳安全，对心率血压影响极小，无1例低血压、休克、心衰加重等发生，且仅1～2次的血液透析不会引起长期透析带来的副作用。故对危重的晚期心衰病人药物治疗很困难者，血液透析实际起到“扳机”作用[4]，对延缓病程延长寿命，降低病死率，起到较理想的作用。远期疗效尚需进一步观察。
, http://www.100md.com
马利平(濮阳市人民医院心肾内科，河南省濮阳市，457000)
王美玲(濮阳市人民医院心肾内科，河南省濮阳市，457000)
卓凤巧(濮阳市人民医院心肾内科，河南省濮阳市，457000)
刘玉捷(濮阳市人民医院心肾内科，河南省濮阳市，457000)
参考文献
1，Villiams AJ,Nicholl JP,Nahas AM,et al.Continuous,ambulatory peritoneal dialysis and haemodialysis in the elderly.Quart Med,1990,74:215
2，Konig PS,Lhottak,kronenberg F,et al.CAPD:As ccessful treatment in patients suffering form therapy-resistant congestive heart failure,Adv Perit Dial,1991,7:97
3，Mactier R,Non-renal indication for peritoneal dialysis.Adv Perit Dial,1992,8:141
4，葛 洪，等.难治性充血性心力衰竭的血液透析疗法.中华心血管病杂志，1994，22：2, 百拇医药