日本肛门直肠常见疾病疹疗近况
http://www.100md.com
中国肛肠病杂志 2000年第20卷第3期
日本肛门直肠常见疾病诊疗近况
江苏省中医院肛肠科(210029) 史仁杰
关键词:肛肠疾病；诊疗；日本；肛肠病
现根据文献与在日学习所见就日本肛门直肠常见病诊疗近况综述如下。
1 诊断检查技术
日本对一般肛肠病检查除一般常规理化检查与肛门镜检查、直肠指诊等普通检查外，大便隐血、纤维结肠镜检查(有的医院只查至乙状结肠)也已列入肛肠病人常规检查。对便秘病人与老年人还要查肛管直肠内压、直肠感觉功能、肛肠肌电图、神经传导功能、排粪造影等。对肛瘘与肛周脓肿作B超或核磁共振(MRI)检查、肛肠肌电图检查。日本大肠肛门病中心高野病院对痔、裂、肛周脓肿、直肠脱垂、盆底下降、肛门括约肌无力等病人术前与术后检查时都要用偏光照相机拍下供对照观察及向病人介绍病情。
, 百拇医药
日本大肠肛门病中心高野病院与日本医科大学第二外科的辻顺行等对B型超声波与核磁共振在肛肠科的运用作了较多的研究。高野病院在1989年5月后，将经肛门的超声波检查作为辅助检查应用于诊断。认为这种检查具有以下优点：①在术前明确肛瘘、肛周脓肿的原发位置；② 在术前能够把握肛瘘、肛周脓肿与括约肌的关系；③能依靠图像客观地诊断；④检查时间短，患者负担轻。现在已成为该院不可缺少的术前检查内容〔1、2〕。
以往认为肛门后间隙在外括约肌浅部高度紧靠内括约肌的后方。但用超声波观察这个平面时，发现在内括约肌的后方存在的是外括约肌深部，在外括约肌深部后方形成肛门后间隙。因而外括约肌深部超到阻止脓肿扩展的“防浪堤”的作用，使肛门腺的感染不能直接发展到肛门后间隙，来自肛门腺的感染到达肛门后间隙以前，在内括约肌和外括约肌深部之间产生中间病变(如脓肿)，经这个中间病变突破肛门外括约肌深部再发展到肛门后间隙。经对50例高位肌间脓肿、36例坐骨直肠窝脓肿、21例坐骨直肠窝瘘的超声波图像观察分析，也证实了这一点〔2〕。他们对该院经肛门的超声波检查后，进行手术的肛瘘及肛周脓肿200例行对照分析研究。分析表胆对高位肛瘘和脓肿的诊断正确率，经肛门的超声波检查较直肠指诊为高，更为指导意义〔3〕。
, 百拇医药
对肛瘘特别是深部肛瘘在术前作MRI，可以查清肛瘘的位置、大小、瘘管的方向等，有助于提高手术疗效。据河野通孝等报告，MRI对深部肛瘘的诊断正确率较经肛门超声波检查为高，而低位肛瘘则以经肛门超声波检查为高〔4〕。
2 痔的治疗
日本一般将痔核分为三部分，即在肛缘外方的外痔核，肛门缘与齿线之间的中间痔核，齿线上方的内痔核。日本对痔也采取各种综合性治疗方法，各种治疗方法的选择原则与我国基本相同。作为一般原则，对于外痔核必须切除彻底，对于中间痔核与内痔核要注意在保留肛管上皮与粘膜的情况下将其切除。
痔手术的代表性术式主要采用2种。一种以Milligan-Morgan的术式为基本术式的结扎切除法，术中尽量采用可吸收缝线缝合创面以缩短疗程。另一种是从80年代后期由高野正博提出的保存肛门衬垫下移学说，目前大肠肛门病中心高野会所属熊本高野病院与福冈高野病院等均采用这种术式。保存衬垫的半缝合术式的目的是为了改善Milligan-Morgan术式对软组织，特别是肛门衬垫的破坏较大的缺点，以保护肛门衬垫与肛管上皮。术式要点是：①外痔及皮赘部分切得较大(为了充分切除外痔和形成向外的引流创面)。而对中间痔核亦即肛门上皮的部分切除宽度要狭窄，到内痔核后又再次使切除的创面加大，因而从整体来看，切除的创面呈葫芦形；②首先从外方的外痔组织挤碎或剜除，剥离到内痔根部时，将内痔根部用带针的1-0肠线或可吸收缝线作三重结扎；③接着用结扎根部的带针的肠线或可吸收缝线进行锁边，从一侧的边缘开始到肛管上皮的尽头，开始转向对侧，回到起点。这样一扎。原先与痔组织一起向肛门外脱出的肛门上皮就被拉回到原来的解剖位置。再用同一根针线左右缝合肛门上皮，闭合创面。在完成缝合的同时也对衬垫组织及Treitz韧带贯以针线使之固定。在到达肛缘时结束缝合闭锁，肛门外创口作为引流创口保持原样。提高野正博报告，50例保留衬垫和肛管皮肤的半缝合手术，疗程平均是25.3天。术后并发症：形成皮赘11例(22%)，疼痛4例(8%)，出血4例(8%)，肿胀3例(6%)，肛门周围斑疹(发炎)1例(2%)〔5、6〕。
, http://www.100md.com
痔手术中作开放、缝合、还是半缝合，在日本国内尚有争论。如果野病院作半缝合，而鲛岛病院则作全缝合或开放术式。松岛病院的铃木和德、松岛诚等对壮痔核根治手术中的半缝合术式和全缝合术式进行了比较，创面皮肤粘膜愈合术式和全缝合术式进行了比较，创面皮肤粘膜愈合时间全缝合术式为7～18天，平均11天；半缝合术式为10～28天，平均18天。全缝合术式术后出血较半缝合术式要少，但全缝合术式术后水肿和皮赘外痔的发生率较半缝合术式高。因而他们认为痔核切除时的创面缝合只要作半缝合就足够了〔7〕。独越医科大学的三国升 、大矢正俊等对痔核手术中的开放术式的半缝合术式作了临床和生理学比较，发现两者之间在手术时间、术中出血量、住院时间、术后疼痛、术后1周及2个月时患者的满意程度、直肠肛门机能检查方面均无显著差异但肛管粘膜电流感觉阈值在术后2周、4周时较术前为高(感觉迟钝)。认为半缝合术式可能在保护肛门机能方面有一定的优点〔8〕。
3 肛瘘的治疗
, 百拇医药
目前日本对伴有克隆病和白血病等的特异性肛瘘，采用挂线疗法；对皮下瘘和非女性前方的低位肌间瘘多采用切开开放术式；对于其他肛瘘通常采用保存括约肌术式，该术式的理论依据是：隐窝腺感染学说，基本术式是Parks提出的根治低位肌间瘘的“肛瘘挖除法”。肛瘘保存括约肌术式的基本要点是：①彻底切除肛隐窝；②剜队内外括约肌间原发病灶及内、外括约肌中的瘘管；③无论外口数量有多少，均将其切除，创面开放引流。以膈的许多术式都是在此基础上加以改进而成的。如应用瘘管结扎切除法、缝全中或皮肤覆盖法、经括约肌间间隙切除肌间脓肿法、肌肉瓣充填法等，都有一定的特色。其中，治疗低位肌间瘘的代表术式有高野正博的“低位肌间瘘新术式”〔9〕与隅越幸男的“保存括约肌新术式”〔10〕；治疗坐骨直肠窝瘘的代表术式有岩垂纯一的“岩垂式”〔11〕、宇井丰的“改良Goligher术式(宇井变法)”〔12〕；治疗坐骨直肠窝瘘与骨盆直肠窝瘘等深部复杂性肛瘘的代表术式有高野正博的“对深部肛瘘的新术式”〔13〕，岩垂、河野等人的“肌瓣充填术”〔14〕。
, 百拇医药
从文献报以告看，肛瘘保存括约肌术式术后疼痛轻，防止了功能障碍的发生，肛门部瘢痕少，保持柔软性及弹性，大都避免了肛门漏气、漏液等，疗程缩短，治愈率一般较高。如守谷氏的“挖管法”(Croing-out法)治疗700例，仅早期所做的病例中有2例复发〔15〕。高野用“对低位括约肌间瘘的保存括约肌术式”治疗肛瘘，从1981年开始至报告时的1986年，疗效一直满意〔9〕。岩垂氏用“岩垂式”治疗100例坐骨直肠窝瘘，术后未见1例复发。关于远期疗效，1990年高野正博观察了高野病院从1982年1月至1984年12月作保存括约肌术式的病例中，低位肌间瘘的复发率为1/65(1.5%)，高位肌间瘘为3/84(3.68 %)，坐骨直肠窝瘘为7/74(9.5%)，骨盆直肠窝瘘为5/21(23.8%)。此外不同类型瘘管的治愈天数是：低位肌间瘘27.0天，高位肌间瘘33.3天，坐骨直肠窝瘘51.2天，骨盆直肠窝瘘55.3天。再从患者术后3～5天后的主诉来看，漏粪、漏所者24%，感觉肛门闭合差者15%，污染内裤14%，肛门狭窄16%，排便困难3%，大便变形5%，肛门都潮湿10%，即括约肌功能不全或肛门狭窄症状的出现率相当高。病变约肌功能不全或肛门狭窄症状的出现率相当高。病变越浅、越单纯，术后患者远期的满意程度也越好〔16〕。日本的其他医院也有相同的报告。
, http://www.100md.com
4 其他
近年来日本对肛肠病的康复治疗越来越重视。由于许多出口梗阻性便秘病人特别是老年人往往是由于排便功能失调所致；许多老年性的肛门括约功能不全的病人及手术所致的括约功能不全行括约肌修补术后仍有肛门潮湿、漏气、漏液等的病人，已不能依靠药物与手术改善症状，采用医生指导下的排便功能与肛门功能康复训练是较理想的方法，往往能取得意想不到的疗效。因此肛肠康复医学作为一门新学的学科正在成长发展。
参考文献
1.辻顺行,他.日本大肠肛门志 1990;43:526.
2.辻顺行,他,日本大肠肛门志 1991;44:146.
3.高野正博,他.日本大肠肛门志 1992;45(7):1033.
, http://www.100md.com
4.河野通孝,他.大肠肛门志 1996;49(8):879.
5.高野正博.外科诊寮 1990;32(3):345.
6.高野正博.臨床外科 1992;47(1):131.
7.铃木和德,松島 诚,他.日本大肠肛门志 1996;49(8):754.
8. 三国昇,他.日本大肠肛门志, 1996;49(8)755.
9.高野正博,他.大肠肛门志 1986;39:1
10.隅越幸男,他.大肠肛门志 1984;37:392.
11.岩垂纯一,他.臨床外科 1983;38(1):45.
12.宇井豊.大肠肛门志 1982;35:305.
13.高野正博,他.大肠肛门志 1985;38:345.
14.河野一男,他.大肠肛门志 1985;38:669.
15.守谷孝夫,他.大肠肛门志 1980;33:456.
16.高野正博,他.大肠肛门志 1990;43(4):561., http://www.100md.com
江苏省中医院肛肠科(210029) 史仁杰
关键词:肛肠疾病；诊疗；日本；肛肠病
现根据文献与在日学习所见就日本肛门直肠常见病诊疗近况综述如下。
1 诊断检查技术
日本对一般肛肠病检查除一般常规理化检查与肛门镜检查、直肠指诊等普通检查外，大便隐血、纤维结肠镜检查(有的医院只查至乙状结肠)也已列入肛肠病人常规检查。对便秘病人与老年人还要查肛管直肠内压、直肠感觉功能、肛肠肌电图、神经传导功能、排粪造影等。对肛瘘与肛周脓肿作B超或核磁共振(MRI)检查、肛肠肌电图检查。日本大肠肛门病中心高野病院对痔、裂、肛周脓肿、直肠脱垂、盆底下降、肛门括约肌无力等病人术前与术后检查时都要用偏光照相机拍下供对照观察及向病人介绍病情。
, 百拇医药
日本大肠肛门病中心高野病院与日本医科大学第二外科的辻顺行等对B型超声波与核磁共振在肛肠科的运用作了较多的研究。高野病院在1989年5月后，将经肛门的超声波检查作为辅助检查应用于诊断。认为这种检查具有以下优点：①在术前明确肛瘘、肛周脓肿的原发位置；② 在术前能够把握肛瘘、肛周脓肿与括约肌的关系；③能依靠图像客观地诊断；④检查时间短，患者负担轻。现在已成为该院不可缺少的术前检查内容〔1、2〕。
以往认为肛门后间隙在外括约肌浅部高度紧靠内括约肌的后方。但用超声波观察这个平面时，发现在内括约肌的后方存在的是外括约肌深部，在外括约肌深部后方形成肛门后间隙。因而外括约肌深部超到阻止脓肿扩展的“防浪堤”的作用，使肛门腺的感染不能直接发展到肛门后间隙，来自肛门腺的感染到达肛门后间隙以前，在内括约肌和外括约肌深部之间产生中间病变(如脓肿)，经这个中间病变突破肛门外括约肌深部再发展到肛门后间隙。经对50例高位肌间脓肿、36例坐骨直肠窝脓肿、21例坐骨直肠窝瘘的超声波图像观察分析，也证实了这一点〔2〕。他们对该院经肛门的超声波检查后，进行手术的肛瘘及肛周脓肿200例行对照分析研究。分析表胆对高位肛瘘和脓肿的诊断正确率，经肛门的超声波检查较直肠指诊为高，更为指导意义〔3〕。
, 百拇医药
对肛瘘特别是深部肛瘘在术前作MRI，可以查清肛瘘的位置、大小、瘘管的方向等，有助于提高手术疗效。据河野通孝等报告，MRI对深部肛瘘的诊断正确率较经肛门超声波检查为高，而低位肛瘘则以经肛门超声波检查为高〔4〕。
2 痔的治疗
日本一般将痔核分为三部分，即在肛缘外方的外痔核，肛门缘与齿线之间的中间痔核，齿线上方的内痔核。日本对痔也采取各种综合性治疗方法，各种治疗方法的选择原则与我国基本相同。作为一般原则，对于外痔核必须切除彻底，对于中间痔核与内痔核要注意在保留肛管上皮与粘膜的情况下将其切除。
痔手术的代表性术式主要采用2种。一种以Milligan-Morgan的术式为基本术式的结扎切除法，术中尽量采用可吸收缝线缝合创面以缩短疗程。另一种是从80年代后期由高野正博提出的保存肛门衬垫下移学说，目前大肠肛门病中心高野会所属熊本高野病院与福冈高野病院等均采用这种术式。保存衬垫的半缝合术式的目的是为了改善Milligan-Morgan术式对软组织，特别是肛门衬垫的破坏较大的缺点，以保护肛门衬垫与肛管上皮。术式要点是：①外痔及皮赘部分切得较大(为了充分切除外痔和形成向外的引流创面)。而对中间痔核亦即肛门上皮的部分切除宽度要狭窄，到内痔核后又再次使切除的创面加大，因而从整体来看，切除的创面呈葫芦形；②首先从外方的外痔组织挤碎或剜除，剥离到内痔根部时，将内痔根部用带针的1-0肠线或可吸收缝线作三重结扎；③接着用结扎根部的带针的肠线或可吸收缝线进行锁边，从一侧的边缘开始到肛管上皮的尽头，开始转向对侧，回到起点。这样一扎。原先与痔组织一起向肛门外脱出的肛门上皮就被拉回到原来的解剖位置。再用同一根针线左右缝合肛门上皮，闭合创面。在完成缝合的同时也对衬垫组织及Treitz韧带贯以针线使之固定。在到达肛缘时结束缝合闭锁，肛门外创口作为引流创口保持原样。提高野正博报告，50例保留衬垫和肛管皮肤的半缝合手术，疗程平均是25.3天。术后并发症：形成皮赘11例(22%)，疼痛4例(8%)，出血4例(8%)，肿胀3例(6%)，肛门周围斑疹(发炎)1例(2%)〔5、6〕。
, http://www.100md.com
痔手术中作开放、缝合、还是半缝合，在日本国内尚有争论。如果野病院作半缝合，而鲛岛病院则作全缝合或开放术式。松岛病院的铃木和德、松岛诚等对壮痔核根治手术中的半缝合术式和全缝合术式进行了比较，创面皮肤粘膜愈合术式和全缝合术式进行了比较，创面皮肤粘膜愈合时间全缝合术式为7～18天，平均11天；半缝合术式为10～28天，平均18天。全缝合术式术后出血较半缝合术式要少，但全缝合术式术后水肿和皮赘外痔的发生率较半缝合术式高。因而他们认为痔核切除时的创面缝合只要作半缝合就足够了〔7〕。独越医科大学的三国升 、大矢正俊等对痔核手术中的开放术式的半缝合术式作了临床和生理学比较，发现两者之间在手术时间、术中出血量、住院时间、术后疼痛、术后1周及2个月时患者的满意程度、直肠肛门机能检查方面均无显著差异但肛管粘膜电流感觉阈值在术后2周、4周时较术前为高(感觉迟钝)。认为半缝合术式可能在保护肛门机能方面有一定的优点〔8〕。
3 肛瘘的治疗
, 百拇医药
目前日本对伴有克隆病和白血病等的特异性肛瘘，采用挂线疗法；对皮下瘘和非女性前方的低位肌间瘘多采用切开开放术式；对于其他肛瘘通常采用保存括约肌术式，该术式的理论依据是：隐窝腺感染学说，基本术式是Parks提出的根治低位肌间瘘的“肛瘘挖除法”。肛瘘保存括约肌术式的基本要点是：①彻底切除肛隐窝；②剜队内外括约肌间原发病灶及内、外括约肌中的瘘管；③无论外口数量有多少，均将其切除，创面开放引流。以膈的许多术式都是在此基础上加以改进而成的。如应用瘘管结扎切除法、缝全中或皮肤覆盖法、经括约肌间间隙切除肌间脓肿法、肌肉瓣充填法等，都有一定的特色。其中，治疗低位肌间瘘的代表术式有高野正博的“低位肌间瘘新术式”〔9〕与隅越幸男的“保存括约肌新术式”〔10〕；治疗坐骨直肠窝瘘的代表术式有岩垂纯一的“岩垂式”〔11〕、宇井丰的“改良Goligher术式(宇井变法)”〔12〕；治疗坐骨直肠窝瘘与骨盆直肠窝瘘等深部复杂性肛瘘的代表术式有高野正博的“对深部肛瘘的新术式”〔13〕，岩垂、河野等人的“肌瓣充填术”〔14〕。
, 百拇医药
从文献报以告看，肛瘘保存括约肌术式术后疼痛轻，防止了功能障碍的发生，肛门部瘢痕少，保持柔软性及弹性，大都避免了肛门漏气、漏液等，疗程缩短，治愈率一般较高。如守谷氏的“挖管法”(Croing-out法)治疗700例，仅早期所做的病例中有2例复发〔15〕。高野用“对低位括约肌间瘘的保存括约肌术式”治疗肛瘘，从1981年开始至报告时的1986年，疗效一直满意〔9〕。岩垂氏用“岩垂式”治疗100例坐骨直肠窝瘘，术后未见1例复发。关于远期疗效，1990年高野正博观察了高野病院从1982年1月至1984年12月作保存括约肌术式的病例中，低位肌间瘘的复发率为1/65(1.5%)，高位肌间瘘为3/84(3.68 %)，坐骨直肠窝瘘为7/74(9.5%)，骨盆直肠窝瘘为5/21(23.8%)。此外不同类型瘘管的治愈天数是：低位肌间瘘27.0天，高位肌间瘘33.3天，坐骨直肠窝瘘51.2天，骨盆直肠窝瘘55.3天。再从患者术后3～5天后的主诉来看，漏粪、漏所者24%，感觉肛门闭合差者15%，污染内裤14%，肛门狭窄16%，排便困难3%，大便变形5%，肛门都潮湿10%，即括约肌功能不全或肛门狭窄症状的出现率相当高。病变约肌功能不全或肛门狭窄症状的出现率相当高。病变越浅、越单纯，术后患者远期的满意程度也越好〔16〕。日本的其他医院也有相同的报告。
, http://www.100md.com
4 其他
近年来日本对肛肠病的康复治疗越来越重视。由于许多出口梗阻性便秘病人特别是老年人往往是由于排便功能失调所致；许多老年性的肛门括约功能不全的病人及手术所致的括约功能不全行括约肌修补术后仍有肛门潮湿、漏气、漏液等的病人，已不能依靠药物与手术改善症状，采用医生指导下的排便功能与肛门功能康复训练是较理想的方法，往往能取得意想不到的疗效。因此肛肠康复医学作为一门新学的学科正在成长发展。
参考文献
1.辻顺行,他.日本大肠肛门志 1990;43:526.
2.辻顺行,他,日本大肠肛门志 1991;44:146.
3.高野正博,他.日本大肠肛门志 1992;45(7):1033.
, http://www.100md.com
4.河野通孝,他.大肠肛门志 1996;49(8):879.
5.高野正博.外科诊寮 1990;32(3):345.
6.高野正博.臨床外科 1992;47(1):131.
7.铃木和德,松島 诚,他.日本大肠肛门志 1996;49(8):754.
8. 三国昇,他.日本大肠肛门志, 1996;49(8)755.
9.高野正博,他.大肠肛门志 1986;39:1
10.隅越幸男,他.大肠肛门志 1984;37:392.
11.岩垂纯一,他.臨床外科 1983;38(1):45.
12.宇井豊.大肠肛门志 1982;35:305.
13.高野正博,他.大肠肛门志 1985;38:345.
14.河野一男,他.大肠肛门志 1985;38:669.
15.守谷孝夫,他.大肠肛门志 1980;33:456.
16.高野正博,他.大肠肛门志 1990;43(4):561., http://www.100md.com