直肠癌术后生活质量研究现状和进展
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中国肛肠病杂志 2001年第21卷第4期
直肠癌术后生活质量研究现状和进展
上海市静安区中心医院普外科(上海200040) 高友福 沈浩
关键词：直肠癌；生活质量；评估；肛肠病
直肠癌本身及手术引起的生理、病理变化，必然导致患者的躯体功能、生理机能、精神状态等改变，从而影响患者生活质量(QOL)。因此，直肠癌根治术后结果与患者QOL有重要关系。对QOL定义有不同的观点[1，2]。通过特定设计的调查问卷可对生活质量进行评估，测定其生理、社会和心理上的健康状况[1-3]。
1 直肠癌患者QOL评估的内容和形式
直肠癌术后QOL的评估是一种多内容的研究，在制定QOL评估内容时主要依据生理、社会和心理等方面内容的变化并进行评估测定，既要有定性资料，又要有定量资料。通过详细随访可获得直肠癌术后大量有关QOL资料，建立相关QOL资料的调查问卷，综合评估其测定内容。调查问卷除了简明扼要外，其内容应覆盖QOL各个方面，必须具有有效性、可靠性和敏感性的特点。临床上多采用Spitzer评定测量表和Nottingham健康评估问卷[4](the nottingham health profile,NHP)，该问卷评估疾病对生理、社会和心理健康的影响，允许对整个患者人群比较QOL，其可靠性和有效性已得到证实[5，6]，但评估不同手术方式或辅助治疗后QOL差异并不十分敏感。最近Hellbook等[6]的研究证实，对45例直肠癌随机进行评估术前和术后1年的QOL分值，发现行前切除术直接吻合与结肠J型吻合两组QOL评分均有增加但没有差异(P<0.05)。此外，用于癌肿患者而设计的Rotterdam症状检测量表[7](the rotterdam symptom checklist,RSCL)和欧洲癌症研究与治疗协会(EORTC)制定的QLQ-C30调查问卷[8]，对直肠癌更为合适。近来EORTC还制定出对结直肠癌QOL评估更为具体的QLQ-C38调查问卷[9]。其它还有一些独定专用QOL测量表，如调查永久性结肠造口术的社会和心理健康为主要的Heidelberg调查问卷[10]和调查心理健康为目的的Leeds焦虑和抑郁评分表[11]。
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2 QOL测定在直肠癌的具体临床应用
2.1 社会健康评估 Wirsching等[10]比较研究了214例永久性结肠造口术和110例未造口术的患者，两组在长期生存率方面没有区别，但前者对社会接触明显减少，感到孤独。据Williams等[11]的报道，行永久性结肠造口术患者几乎不参加社会活动者占50%，而未造口术者只占18%，有明显统计学差异。MacDonald等[12]的研究得出了类似结果，认为行结肠造口术的患者参加社会活动更趋减少，对社会活动不感兴趣。但Frigell等[13]把直肠癌行前切除保肛术与结肠造口术相比，发现两组对社会活动均有减少，但没有具体差异。MacDonald等[14]的研究还发现结肠造口术的患者社会相互合作关系很差，占29%，而行括约肌保留术者只占14%，有明显统计学差异。另外，Smitten等[15]研究中发现54例行结肠造口术的直肠癌患者仅有1例社会交际活动受到严重的影响，有13例只有轻微受到影响。直肠癌术后对社会健康的评估，还与年龄、性别有关。Devlin等[17]的研究结果表明结肠造口术后超过65岁的患者有51%在社会上感到孤独，而年轻患者仅占19%，女性比男性更容易出现孤独。直肠癌行永久性结肠造口术后，出现社会生活功能限制，因造口大便气味、造口本身以及无节制排便排气困扰着患者的社会生活[10，13，15]。因此，直肠癌术后长期生存与QOL的提高已成为一个重要方面[6，12]。对肿瘤生物学特性的进一步认识，外科手术技能的提高和双面吻合器的应用，发现直肠癌前切除术其生存率和肿瘤复发率与腹会阴联合切除术相似，而前者恢复期缩短，能够获得满意的术后QOL[6，16]，因此尽可能行前切除术。
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2.2 心理健康评估 直肠癌术后主要因造口的存在而出现心理障碍[10，11，14]。Devlin等[17]研究发现83例腹会阴联合切除术23%有严重的心理障碍，37例括约肌保留术仅有1例产生心理障碍。Williams等[11]利用了Leeds焦虑和抑郁评估表，发现结肠造口术后主要表现为精神抑郁，占整个评估病例的32%，而未造口者只占10%。MacDonald等[14]采用Heidelberg结肠造口术调查问卷，认为有结肠造口的患者更关心其躯体外貌，易发生情感波动和自卑感，调查发现有66%的患者因造口感到痛苦，而前切除术者关心其外貌只占5%，与Williams等的调查结果相似。Wirsching等[10]还认为结肠造口术与产生精神抑郁、绝望、孤独和产生自杀情绪有重要关系。
2.3 生理健康评估 直肠癌术后其生理健康方面问题主要包括性功能、泌尿系功能和排便功能。男性性功能障碍问题尤其明显[10，11，18-20]，典型表现为勃起和射精功能障碍，以及性欲降低、性活动减少和性快感缺失，年龄越小越明显。总体而言，阳瘘发生率为10%～47%，射精功能障碍发生率为29%～81%。女性性功能障碍问题不如男性明显，主要有性交停止、性快感缺失和交媾困难[10，19]。无论男女腹会阴联合切除术和低位胶切除保肛术比高位前切除术更易发生性功能障碍[18-20]，术后泌尿系功能障碍也较多[14，19]，主要有小便失禁、尿潴留和排尿困难，女性发生率高于男性。MacDonald等[14]报道在腹会阴联合切除术泌尿功能障碍发生率为24%(64/265)，前切除术发生率为12%(19/155)。1996年Havenga等[19]报道行腹会阴联合切除术或低位前切除保肛术男性62例泌尿功能障碍发生率为15%，而女性54例发生率为37%。在直肠癌根治切除术中，由于淋巴清扫损伤盆腔植物神经和盆底组织常常出现性功能和泌尿系功能障碍[18]。近来对腹膜返折以下直肠癌实施保留自主神经的侧方淋巴结清扫和全直肠系膜切除术(TME)避免了性功能和泌尿系功能障碍[19，20，22]，能提高生存率，降低肿瘤局部复发率，改善术后QOL。
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尽管认为直肠癌前切除术是一种良好的手术方法[6，11，13，17]，QOL明显优于腹会阴联合切除术，但也会出现不适症状，常见症状是便频、便急和大便失禁，尤其低位前切除术(LAR)，可出现大便失控，总的发生率为6%～63%。为些对直肠癌术后排便功能和括约肌功能的评价有了大量的研究[6，11，18，23]。改善排便功能要依赖几个因素。首先是吻合口位置，Ikeuchi等[24]报道低位结直肠或结肠肛管吻合便频的发生率为25%，大便失禁的发生率为30%，而高位吻合便频和大便失禁的发生率分别为5.3%和0。Jehle等[25]不同意这个观点，认为淋巴结清扫损伤肛门括约肌及支配其功能的神经使排便功能障碍是主要原因。其次重建肛管直肠生理功能，因低位结直肠或肛管吻合要比高位结直肠吻合其容量明显降低，而且术后分别测定内外括约肌最大静息压和收缩压较术前减小[24]。近年来对低位直肠癌行低位前切除保肛手术(LAR)，用结肠J型储袋的方式重建直肠生理功能可作为一种常用手术方法加以选择。Hallbook等[6]对45例直肠癌进行前瞻性随机研究，证实行结肠J型肛管吻合术其排便次数平均每天为2次，而结肠肛管直接吻合平均每天为6.4次，前者具有明显的优越性，术后QOL分值增加。因此，具有良好的肛管直肠生理功能可改善远期排便功能，保证患者术后有一个满意的QOL。否则许多患者因排便功能障碍影响术后QOL仍然需要再次手术[13]。
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3 QOL评估对放化疗方案选择的影响
术前、术后辅以放疗能减少直肠癌局部复发，术前放疗能提高生存率[26]，但存在许多近期和远期并发症，Gerard等[27]的研究表明放疗后行腹会阴联合切除术近期会增加会阴部感染率。既使术前放疗对肛门括约肌功能影响甚小，但前切除术后放疗对肛门括约肌功能和直肠储袋容量有不利影响，降低QOL[28]。
Glimelius等[29]报道接受化疗有36%的患者QOL评分得到了提高，还认为接受MTX和5-FU联合治疗要比单一用5-FU治疗的患者有更好的QOL。结合QOL和生存率作为单一测定标准来比较治疗方案[30]，其中结直肠癌肝转移的患者，行5-FU肝动脉插管化疗与常规姑息治疗比较，发现可延长患者的生存期和提高QOL。Gelber等[31]作了另一项研究，把生活质量和生存期结合起来，放化疗后把生存期分为无症状毒性期和有毒副反应期。虽对晚期直肠癌淋巴结转移者联合行放化疗比单一放疗有更多的毒副反应，但无症状毒性期的生存期联合治疗要比单一放疗组延长，保证了患者具有一定的QOL。
对直肠癌治疗不仅要提高患者生存率和降低癌肿复发率，而且要重视其生活质量。Camiler-Brennan和Steele[32]从Medline检索到57篇临床试验报告进行分析，发现只有3篇采用具有一定敏感性和有效性的测量方法对QOL的疗效评价指标进行了研究。这提醒我们在以后的有关研究中，应该把QOL评估作为其中的一个内容进行讨论。, 百拇医药
上海市静安区中心医院普外科(上海200040) 高友福 沈浩
关键词：直肠癌；生活质量；评估；肛肠病
直肠癌本身及手术引起的生理、病理变化，必然导致患者的躯体功能、生理机能、精神状态等改变，从而影响患者生活质量(QOL)。因此，直肠癌根治术后结果与患者QOL有重要关系。对QOL定义有不同的观点[1，2]。通过特定设计的调查问卷可对生活质量进行评估，测定其生理、社会和心理上的健康状况[1-3]。
1 直肠癌患者QOL评估的内容和形式
直肠癌术后QOL的评估是一种多内容的研究，在制定QOL评估内容时主要依据生理、社会和心理等方面内容的变化并进行评估测定，既要有定性资料，又要有定量资料。通过详细随访可获得直肠癌术后大量有关QOL资料，建立相关QOL资料的调查问卷，综合评估其测定内容。调查问卷除了简明扼要外，其内容应覆盖QOL各个方面，必须具有有效性、可靠性和敏感性的特点。临床上多采用Spitzer评定测量表和Nottingham健康评估问卷[4](the nottingham health profile,NHP)，该问卷评估疾病对生理、社会和心理健康的影响，允许对整个患者人群比较QOL，其可靠性和有效性已得到证实[5，6]，但评估不同手术方式或辅助治疗后QOL差异并不十分敏感。最近Hellbook等[6]的研究证实，对45例直肠癌随机进行评估术前和术后1年的QOL分值，发现行前切除术直接吻合与结肠J型吻合两组QOL评分均有增加但没有差异(P<0.05)。此外，用于癌肿患者而设计的Rotterdam症状检测量表[7](the rotterdam symptom checklist,RSCL)和欧洲癌症研究与治疗协会(EORTC)制定的QLQ-C30调查问卷[8]，对直肠癌更为合适。近来EORTC还制定出对结直肠癌QOL评估更为具体的QLQ-C38调查问卷[9]。其它还有一些独定专用QOL测量表，如调查永久性结肠造口术的社会和心理健康为主要的Heidelberg调查问卷[10]和调查心理健康为目的的Leeds焦虑和抑郁评分表[11]。
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2 QOL测定在直肠癌的具体临床应用
2.1 社会健康评估 Wirsching等[10]比较研究了214例永久性结肠造口术和110例未造口术的患者，两组在长期生存率方面没有区别，但前者对社会接触明显减少，感到孤独。据Williams等[11]的报道，行永久性结肠造口术患者几乎不参加社会活动者占50%，而未造口术者只占18%，有明显统计学差异。MacDonald等[12]的研究得出了类似结果，认为行结肠造口术的患者参加社会活动更趋减少，对社会活动不感兴趣。但Frigell等[13]把直肠癌行前切除保肛术与结肠造口术相比，发现两组对社会活动均有减少，但没有具体差异。MacDonald等[14]的研究还发现结肠造口术的患者社会相互合作关系很差，占29%，而行括约肌保留术者只占14%，有明显统计学差异。另外，Smitten等[15]研究中发现54例行结肠造口术的直肠癌患者仅有1例社会交际活动受到严重的影响，有13例只有轻微受到影响。直肠癌术后对社会健康的评估，还与年龄、性别有关。Devlin等[17]的研究结果表明结肠造口术后超过65岁的患者有51%在社会上感到孤独，而年轻患者仅占19%，女性比男性更容易出现孤独。直肠癌行永久性结肠造口术后，出现社会生活功能限制，因造口大便气味、造口本身以及无节制排便排气困扰着患者的社会生活[10，13，15]。因此，直肠癌术后长期生存与QOL的提高已成为一个重要方面[6，12]。对肿瘤生物学特性的进一步认识，外科手术技能的提高和双面吻合器的应用，发现直肠癌前切除术其生存率和肿瘤复发率与腹会阴联合切除术相似，而前者恢复期缩短，能够获得满意的术后QOL[6，16]，因此尽可能行前切除术。
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2.2 心理健康评估 直肠癌术后主要因造口的存在而出现心理障碍[10，11，14]。Devlin等[17]研究发现83例腹会阴联合切除术23%有严重的心理障碍，37例括约肌保留术仅有1例产生心理障碍。Williams等[11]利用了Leeds焦虑和抑郁评估表，发现结肠造口术后主要表现为精神抑郁，占整个评估病例的32%，而未造口者只占10%。MacDonald等[14]采用Heidelberg结肠造口术调查问卷，认为有结肠造口的患者更关心其躯体外貌，易发生情感波动和自卑感，调查发现有66%的患者因造口感到痛苦，而前切除术者关心其外貌只占5%，与Williams等的调查结果相似。Wirsching等[10]还认为结肠造口术与产生精神抑郁、绝望、孤独和产生自杀情绪有重要关系。
2.3 生理健康评估 直肠癌术后其生理健康方面问题主要包括性功能、泌尿系功能和排便功能。男性性功能障碍问题尤其明显[10，11，18-20]，典型表现为勃起和射精功能障碍，以及性欲降低、性活动减少和性快感缺失，年龄越小越明显。总体而言，阳瘘发生率为10%～47%，射精功能障碍发生率为29%～81%。女性性功能障碍问题不如男性明显，主要有性交停止、性快感缺失和交媾困难[10，19]。无论男女腹会阴联合切除术和低位胶切除保肛术比高位前切除术更易发生性功能障碍[18-20]，术后泌尿系功能障碍也较多[14，19]，主要有小便失禁、尿潴留和排尿困难，女性发生率高于男性。MacDonald等[14]报道在腹会阴联合切除术泌尿功能障碍发生率为24%(64/265)，前切除术发生率为12%(19/155)。1996年Havenga等[19]报道行腹会阴联合切除术或低位前切除保肛术男性62例泌尿功能障碍发生率为15%，而女性54例发生率为37%。在直肠癌根治切除术中，由于淋巴清扫损伤盆腔植物神经和盆底组织常常出现性功能和泌尿系功能障碍[18]。近来对腹膜返折以下直肠癌实施保留自主神经的侧方淋巴结清扫和全直肠系膜切除术(TME)避免了性功能和泌尿系功能障碍[19，20，22]，能提高生存率，降低肿瘤局部复发率，改善术后QOL。
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尽管认为直肠癌前切除术是一种良好的手术方法[6，11，13，17]，QOL明显优于腹会阴联合切除术，但也会出现不适症状，常见症状是便频、便急和大便失禁，尤其低位前切除术(LAR)，可出现大便失控，总的发生率为6%～63%。为些对直肠癌术后排便功能和括约肌功能的评价有了大量的研究[6，11，18，23]。改善排便功能要依赖几个因素。首先是吻合口位置，Ikeuchi等[24]报道低位结直肠或结肠肛管吻合便频的发生率为25%，大便失禁的发生率为30%，而高位吻合便频和大便失禁的发生率分别为5.3%和0。Jehle等[25]不同意这个观点，认为淋巴结清扫损伤肛门括约肌及支配其功能的神经使排便功能障碍是主要原因。其次重建肛管直肠生理功能，因低位结直肠或肛管吻合要比高位结直肠吻合其容量明显降低，而且术后分别测定内外括约肌最大静息压和收缩压较术前减小[24]。近年来对低位直肠癌行低位前切除保肛手术(LAR)，用结肠J型储袋的方式重建直肠生理功能可作为一种常用手术方法加以选择。Hallbook等[6]对45例直肠癌进行前瞻性随机研究，证实行结肠J型肛管吻合术其排便次数平均每天为2次，而结肠肛管直接吻合平均每天为6.4次，前者具有明显的优越性，术后QOL分值增加。因此，具有良好的肛管直肠生理功能可改善远期排便功能，保证患者术后有一个满意的QOL。否则许多患者因排便功能障碍影响术后QOL仍然需要再次手术[13]。
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3 QOL评估对放化疗方案选择的影响
术前、术后辅以放疗能减少直肠癌局部复发，术前放疗能提高生存率[26]，但存在许多近期和远期并发症，Gerard等[27]的研究表明放疗后行腹会阴联合切除术近期会增加会阴部感染率。既使术前放疗对肛门括约肌功能影响甚小，但前切除术后放疗对肛门括约肌功能和直肠储袋容量有不利影响，降低QOL[28]。
Glimelius等[29]报道接受化疗有36%的患者QOL评分得到了提高，还认为接受MTX和5-FU联合治疗要比单一用5-FU治疗的患者有更好的QOL。结合QOL和生存率作为单一测定标准来比较治疗方案[30]，其中结直肠癌肝转移的患者，行5-FU肝动脉插管化疗与常规姑息治疗比较，发现可延长患者的生存期和提高QOL。Gelber等[31]作了另一项研究，把生活质量和生存期结合起来，放化疗后把生存期分为无症状毒性期和有毒副反应期。虽对晚期直肠癌淋巴结转移者联合行放化疗比单一放疗有更多的毒副反应，但无症状毒性期的生存期联合治疗要比单一放疗组延长，保证了患者具有一定的QOL。
对直肠癌治疗不仅要提高患者生存率和降低癌肿复发率，而且要重视其生活质量。Camiler-Brennan和Steele[32]从Medline检索到57篇临床试验报告进行分析，发现只有3篇采用具有一定敏感性和有效性的测量方法对QOL的疗效评价指标进行了研究。这提醒我们在以后的有关研究中，应该把QOL评估作为其中的一个内容进行讨论。, 百拇医药