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朱良春老师治疗慢性肾炎使用“对药”临床经验
http://www.100md.com 2001年8月17日 广益中医
     朱师继师祖马惠卿公和章次公先生临床使用“对子药”的经验,结合自己60余年的临床研究,终成法度严谨,便于记忆和运用,而遍及各科的“对药”临床经验,颇有独到之处,能有效地指导临证处方。我们已经发表了顽痹部分(见《辽宁中医杂志》2000年第6期)。今续将朱师治疗慢性肾炎及肾功能衰竭症使用“对药”临床经验浅析如下,以飧同道。

    1、葆真泄浊,益气化瘀,用“对药”

    葆真泄浊是治疗慢性肾炎的大法,所谓“葆真泄浊”即包含“培本”与“祛邪”两方面内容。“葆真”就是培补,保养肾脏。而在治疗慢性肾炎整个过程中,朱师指出脾肾阳虚是主要证型,因此温补脾肾是强肾葆真的主要治则。朱师常用附子、仙灵脾为对,谓附子、仙灵脾为对,不仅可以温肾,而有肾上腺皮质激素样作用。又用附子、黄芪为对,以促助固表益气,培本,解毒利尿,改善微循环,且有助于肾功能之恢复。强调此两“对药”是关键性对药,并指出除舌质红绛,湿热炽盛者外,临证处方均应作为主药。“强肾葆真”亦用桑寄生、川断、为对,狗脊、鹿含草为对,朱师指出肾功能不足者,不能蛮补,此两对药既是风湿腰痛药,也是强壮肾功能有效药,补而不腻,能守能通,有寓通于补之意。可以久用,临床收效甚捷。乃和杜仲守而不走,固缩少便,不利于泄浊有一定区别。朱师又指出临证中强肾葆真的同时合用益气化瘀,颇能提高疗效,故自拟“益气化瘀补肾汤”选黄芪、当归为对,仙灵脾、川断为对,石苇、益母草为对,丹参、红花为对,常以此方治疗隐匿型肾炎,疗效较好,上方去红花亦可加减用于各型肾炎。以肾功能低下为主者加炮山甲、冬虫草为对,徐长卿、土茯苓为对,以助健脾利水,活血解毒。辨证为阳虚者加附子、肉桂为对,鹿角霜、巴戟天为对;偏阴虚者加附子与生地为对,以强心解毒,或生地、杞子为对,女贞子、墨旱莲为对;脾虚者加生晒参、白术为对,山药、苡米为对;气虚津亏者加太子参、黄芪为对;肾精不固者加金樱子、芡实为对,益智仁、菟丝子为对;浮肿明显并伴高血压者,加水蛭(2g胶囊吞)地龙为对,以化瘀利水效捷;伴血尿者加琥珀(3克碾吞)、茅根为对。朱师指出:“水肿的消除,温阳、益气、化瘀、泄浊、渗湿、养阴均可利水。”朱师常用大剂量益母草120g(代水)与黄芪为对,附子、石苇为对均取活血利水之意,屡屡效著。尿短涩者,用蟋蟀、沉香(4:1碾末吞服日5克)对药为助,利尿之功更增。严重蛋白尿久不消,朱师指出是肾失闭藏,精气外泄之候,西谓低蛋白血症,常重用石苇(60g)、仙鹤草(30克)为对,或大剂量生槐米、土茯苓为对(各45g)常收佳效。更有妙用柴胡、牡蛎为对,意取一升一降,走淋巴,摄精微,利水道。香附、乌药为对,意取香附利血中之气,乌药利气中之血,意取宣畅气血以利水。对小便通利而尿蛋白偏多者,常选蚕茧壳、菟丝子为对,伴高血压而小便通利者,选杜仲、牛膝为对或旋复花、代赭石为对暂用,以上之加减,均属治本之法,因药性平和,无偏燥烈泻利之品,故可随证加减,长期守服。朱师又指出临证中如有血胆固醇高,应偏用运脾之品。颗粒透明,管型多者之肾病综合症,多因久用,滥用化学药物,如激素,抗生素等所致。必须选用土茯苓、忍冬藤为对,连翘、白微为对以泄浊排毒,谓此两对药既能清热解毒利水,又无伤脾败胃之弊,久用无副作用。古有土茯苓、忍冬藤善解金石之毒之说,现代医学证明土茯苓不但解病毒等“有机之邪”,尤对激素,抗生素等化学药物有解毒辟秽之功,又有抑制变态反应之能。此外朱师治急性感染,亦暂用蒲公英,虎杖为对。综上所述,朱师治疗慢性肾炎所拟对药,均不投苛烈攻伐之品,恒选稳中取胜之道,颇合慢性肾炎长期误治,证情复杂,体气亏虚之各种证型的治疗。
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    2、泄浊排毒,标本同治用对药:

    朱师指出,肾衰尿毒症阶段,此时不可治本不治标,降血中非蛋白氮的指标,为治疗尿毒症之关键,亦即治宜攻逐毒瘀,标本兼顾。肾功能不全分急性和慢性,急性为肾实质损害,临床所见为少尿或无尿,代谢紊乱或尿毒症等;慢性肾功能不全是慢性肾病晚期的严重综合症群,常见氮质代谢潴留,水盐代谢及酸碱平衡紊乱,临床多见泛恶呕吐,纳呆尿少,面色暗滞,浮肿,口秽或肤痒,出血,神昏,抽搐等症,甚至频繁呕吐,化验单见肌酐,非蛋白氮持续升高。此乃浊阴上扰之侯,类似祖国医学中之“关格”症侯。此时病情危笃,服药困难,必须采取中药保留灌肠。朱师拟灌肠方常用,大黄、生牡蛎为对,意取生牡蛎之收涩敛阴以监制大黄苦寒泻利之性,乃峻药缓用也,常收大便溏而不泻,利而不伤之效,又选徐长卿、赤小豆为对,健脾利水活血解毒,黑大豆、晚蚕砂为对,以利中有补,和而化浊。紫苏、黄连为对以止呕降浊,接骨木(扦扦活)、六月雪为对,助以祛风利湿活血解毒。实践证明,以上对药均具速降尿素氮的作用。临床随证加减:血压高或有出血倾向的加生槐米(45g)、广地龙15g为对;湿热明显者加黄柏、蛇舌草为对,阴虚者加生地、石斛为对。一剂两煎,共取汁200毫升,每日2~4次,保留灌肠。有神昏迹象者朱师还嘱注射“醒脑静”注射液,每次2~4支。加50%葡萄糖40毫升中,缓缓推注,每6小时1次,次日神清后,改为每日2次,连用3日,症情稍缓解后,继服汤药。拟温肾解毒,化瘀利水之品,选制附片、生白术为对,以温肾健脾利水,姜半夏、黄连为对,以止呕降浊,丹参、益母草(120g煎代水)活血利水,蛇舌草、半枝莲清热解毒,接骨木、六月雪祛风利湿解毒,生晒参、白术为对,以健脾运湿。加减法:肌酐,尿素氮不降者加白金丸(6g包煎)皮肤痒者加白藓皮、地肤子为对,症情稳定后,重用黄芪90克、仙灵脾30克为对,以温肾助阳益气利水解毒;尿少者如上述加蟋蟀,琥珀(碾粉送吞)。朱师指出慢性肾炎症情稳定后,必须守服“金匮肾气丸”(兰州产较好)或“六味地黄丸”3年左右,并指出有条件者,选冬虫夏草作为巩固疗效药,颇为合拍。冬虫夏草不仅可以治疗此症,而且有改善肾功能和提高细胞免疫功能,降低尿素氮,肌酐的作用,是治疗“慢肾”重症和巩固疗效的佳品。(用量是每日4克炖服连渣吞)还特别指出慢性肾炎尿毒期的饮食宜忌,必须吃净素,以配合治疗,乃相当于采用负氮平衡的饮食疗法,严禁乱吃食物,乱吃他药,副食品只吃时令鲜蔬菜,主食大米,严格限制蛋白质的摄入,朱师强调中医的饮食宜忌,辨证用药和尿毒症的疗效和疗程均有密切关系。

    我们侍诊体会:“对药”的组成是更好发挥中药疗效的一种组方形式。它的优点是通过药物的有机配合,达到提高药物的疗效,并能相互制约消其副作用,更有相互作用产生特殊效果者,它包含了中药配伍上所说的相须,相畏,相反等作用,亦即现代医学所谓的协同作用与拮抗作用,颇有临床价值。

    邱志济(浙江省瑞安市广益中医疑难病诊所 325200)

    朱建平(南通市良春中医药临床研究所226001)

    马璇卿(安徽芜湖市中医学校

    (发表于《实用中医药杂志》2000年6期), 百拇医药(邱志济 )