武汉医疗改革办法完全解读
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武汉晨报(记者苏晓红 实习生陈麒麟)
今日市人民政府以市长令颁布《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》(见今日出版的《长江日报》)并在近日正式实施。这标志着自50年代初建立的公费医疗制度和劳保医疗制度被新的职工医疗保险制度取代。
据了解，我市城镇职工基本医疗保险覆盖市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工和退休人员。此次改革主要是建立以基本医疗保险为主体，以大额医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助为补充的多层次社会医疗保障体系。其中，基本医疗保险由用人单位和职工个人共同缴纳，在职职工缴费比例为“8%+2%”。退休职工由单位一次性交纳。困难企业、破产企业参保的缴费为“5%+2%”。
我市年内预计有50万人先行，第一批参保的单位和职工将可持社会保障卡(IC卡)按照新的基本医疗保险办法就医、购药，明年将在我市全面实施。
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解析《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》
■统筹范围及步骤：
1、统筹范围
武汉市城镇职工基本医疗保险覆盖市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工和退休人员。
具体包括：
机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休(职)人员；
城镇所有企业，包括国企、集体企业、外资企业、私企和其他企业及其职工、退休(职)人员；
部队在汉单位、金融、邮电、铁路、电力等行业单位及其职工、退休(职)人员；
已参加我市城镇职工基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员。
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2、统筹步骤：
据了解，今年市政府下达了“年内50万人参加基本医疗保险的任务”，劳动部门计划医保工作分两步进行。
先在市直机关、事业单位(即市直公费医疗享受人员范围)及部分效益较好的企业内建立基本医疗保险制度，涉及约9万人。从10月下旬，首批人员参保单位进行登记，开始缴费；12月初，9万参保人员将首批持社会保障卡(IC卡)消费。11月底开始，第二批参保单位进行登记，力争12月底50万人参保。
■基本医疗保险
在职职工：缴费比例8%+2%
退休职工：由单位一次性缴费
基本医疗保险实行统筹基金和个人账户相结合的办法，主要解决城镇职工和退休人员的基本医疗问题。
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基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，缴费比例为“8%+2%”，即职工个人以本人上年度月平均工资作为缴费基数，按2%的比例缴纳，用人单位以本单位全部职工缴费基数之和(即上年度全体职工平均工资之和)作为缴费基数，按8%的比例缴纳；退休人员本人不缴费，由用人单位以全市上年度职工平均工资作为缴费基数，按50%的比例为其缴纳一次性的基本医疗保险费。
■政策背景：
据了解，上海、北京、天津、深圳、杭州用人单位缴费比例为9%，南京、广州、沈阳、青岛、大连、济南为8%，成都、哈尔滨、宁波、郑州为7.5%。从全国来看，武汉市取8%的缴费水平为中间水平。
■政策问答1：为何定为8%
问：用人单位缴费比例，武汉为何定为8%？
答：作为老工业城市，武汉市的部分企业经济效益不佳，财政负担沉重，缴费率如果偏高，困难企业缴不起钱，效益好的企业也会负担过重，不愿意缴，造成基金收缴难，参保率低；但同时，武汉市职工工资水平偏低，人口老龄化程度高，缴费率如果偏低，医保基金总体规模偏小，医疗消费实际供求差距太大，医疗保险制度缺乏资金保障，职工医疗需求难以满足。
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■政策问答2：退休人员为何一次性缴费
问：武汉医改政策为何规定退休(职)人员一次性缴费政策？
答：用人单位为什么要为退休(职)人员缴纳一次性的基本医疗保险费，是在反复考虑并充分权衡我市人口老龄化形势比较严峻这一现状，在参照其他城市立法经验后所制定的一项过渡性措施。
近年来，我市在职职工人数逐年下降，而退休人员人数逐年上升，至2000年，全市在职职工与退休人员人数之比已达到100：33.6，预计在今后一二十年内，退休人员的比例还会逐年加大。因此，作为过渡性措施，我市规定：用人单位应按上年度全市职工平均工资的50%为退休(职)人员缴纳一次性的基本医疗保险费。职工退休时实际缴费年限每满一年，缴费比例降低10个百分点；满十年后，用人单位不再为其缴纳一次性的基本医疗保险费。这样做，一方面可以缓解基本医疗保险基金的压力，确保医疗保险制度顺利推进，同时为老龄化高峰做准备；另一方面，可以逐步解决历史负担的消化问题，建立独立于企事业单位之外的医疗保障体系，促进企业改革、解困和发展。
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■政策问答3：困难、破产企业如何参保
答：单位5%，个人2%。
经确认的特别困难的国有企业可以按本单位职工缴费基数之和的5%缴纳基本医疗保险费，所缴费用全部计入基本医疗保险统筹基金；职工个人按缴费基数2%的比例缴纳，所缴全部计入个人账户。
因企业破产、改制解除劳动合同的职工和与企业再就业服务中心解除托管协议、解除劳动合同并未实现再就业的职工可以按武汉市上年度职工平均工资的7%，在流动人员窗口继续缴纳(一年一次性缴费)，其中，5%全部计入基本医疗保险统筹基金，2%计入个人账户。
■政策问答4：个人账户如何构成？
答：个人账户由职工个人缴费和用人单位缴费划入部分构成，用于支付职工、退休人员在定点医疗机构门诊就医和在定点零售药店购药等符合基本医疗保险规定的医疗费用。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计入其本人个人账户：
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职工年龄在35岁(含)以下的，按本人缴费基数1.1%计入；
职工年龄在35岁至45岁(含)的，按本人缴费基数1.4%计入；
职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数1.7%计入；
退休人员70岁(含)以下的，按本人上年度月平均退休费的4.8%计入，年龄在70岁以上的，按本人上年度月平均退休费的5.1%计入。
我市基本医疗保险将用人单位缴费的38.8%划入到全体职工和退休人员个人账户，比国务院出台的《决定》规定的30%的划入比例高出8.8个百分点。我市调查发现，门诊医疗费用支出与职工年龄呈正相关系，35岁以下，36—45岁、46岁以上及退休人员四个年龄段人员门诊医疗费发生额依次递增，尤其是46岁以上和退休人员费用增幅较大。因此，按这个规律，用人单位缴费划入个人帐户的比例随职工年龄的增长而递增，特别是对退休人员个人账户给予较大照顾。
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■政策问答5：统筹基金如何支付？
答：统筹基金为用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户的部分。主要支付于职工、退休人员住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用；同时，受保人员在门诊作肾透析治疗、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、治疗高血压三期(有心、脑、肾并发症之一者)、治疗糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)的医疗费用也纳入了统筹基金支付范围。
■政策问答6：统筹金如何设“门槛”？
答：统筹基金支付前，参保人员均要过一道“门槛”，即须个人先负担一定数额的医疗费用必达到一定数额，称为统筹基金的起付标准，超过标准的费用才能由统筹基金按比例支付。
“门槛”标准定为上年度职工平均工资的10%左右，并按医疗机构不同等级划分：一级医疗机构500元；二级医疗机构700元；三级医疗机构900元。
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设置适当的起付标准，是在一定程度上防止“门诊挤住院”、“小病大养吃统筹”等问题。通过一道“门槛”，引导患常见病、多发病的患者到二级医院和基层医院就诊，促进医疗机构的竞争，充分合理利用医疗卫生资源。
■政策问答7：统筹金如何设“封顶线”？
答：每一名职工一个保险年度内统筹基金的累计支付设置了一个最高限额，即“封顶线”，超过“封顶线”的医疗费用通过大额医疗保险办法解决。我市制定的“封顶线”标准按上年度全市职工年平均工资的4倍左右确定，2001年限额标准为3万元(有关资料显示：武汉96%左右住院病人的医疗费都在3万元以下)。
■政策问答8：统筹金如何支付
答：在“门槛”和“封顶线”之间的医疗费用，由统筹基金和个人按以下比例分担：
一级医疗机构，统筹基金支付88%(退休人员90.4%)，职工个人自付12%(退休人员9.6%)；
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二级医疗机构，统筹基金支付85%(退休人员88%)，职工个人自付15%(退休人员12%)；
三级医疗机构，统筹基金支付82%(退休人员85.6%)，职工个人自付18%(退休人员14.4%)；
职工、退休人员在门诊治疗符合规定的重症疾病医疗费用，由统筹基金分别按80%，85%的比例支付。
据了解，我市统筹基金的支付水平与北京、上海、南京等城市大体相当。
■政策问答9：什么是大额医疗保险？
答：大额医疗保险是采用商业保险的办法，解决超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用问题。我市劳动部门集中为全体参保人员在商业保险公司投保大额医疗保险，保险费由职工、退休人员每人每月按5元的标准，随同基本医疗保险费一并缴纳。
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超出基本医疗保险支付限额以上的费用，由大额医疗保险和个人共同承担，分段计算，累加支付：
3万元以上至10万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金支付94%，个人自付6%；
10万元以上至20万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金支付96%，个人自付4%；
20万元以上的医疗费用，大额医疗保险基金支付98%，个人自付2%。
一个年度内，大额医保基金按比例支付的费用最高为每人30万元。
同时，一个年度内，个人住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合规定的重症疾病，在3万元以内由个人自付的医疗费(不含个人自付标准数额的医疗费)累计超过4000元的，由商业保险公司一次性给予1000元的补助。
, http://www.100md.com ■政策问答10：什么是补充医疗保险？
答：企业补充医疗保险：具备条件的企业参加基本医疗保险的基础上，可根据企业实力来建立补充医疗保险，对职工、退休人员个人自付的门诊和住院医疗费用进行补助。该保险的筹资水平原则上不得超过本单位上年度职工工资总额的4%，并允许进入成本，由用人单位自行管理。
■政策问答11：何为社会医疗救助？
答：对享受城市居民最低生活保障且未参加基本医疗保险的人员给予的基本医疗救助。资金来源一是财政安排，二是社会捐赠。
救助对象在市民政、卫生部门确定的救助医院就诊，可享受手术费减免20%，CT、核磁共振等大型设备检查费减免20%、普通住院床位费减免50%等医疗优惠政策。
■政策问答12：什什么是公务员医疗补助？
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答：市直公务员医疗补助经费按照享受补助人员的工资总额与退休金额之和的9%筹集。
补助金的20%用于个人账户的补助，具体为：以职工、退休人员本人上年度月平均工资或月平均退休费为基数，年龄35岁以下的0.9%，年龄35至45岁以下的1.4%，年龄45岁以上的1.9%，退休人员2.4%。
50%用于个人自付医疗费用的补助，即一个年度内，个人在定点门诊就医、药店购药，个人自付医疗费用超过1200元的，超过部分在职人员按50%、退休人员按60%予以补助，每人享受的医疗补助总额不超过2000元。
30%用于住院、门诊紧急抢救和门诊治疗重症疾病个人自付医疗费用的补助。
3万元以下由个人负担的部分，在职补助60%、退休人员补助65%；
3万元以上至10万元的部分，在职补助80%、退休人员补助85%；
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10万元以上至20万元的部分，在职人员补助85%、退休人员补助90%；
20万元以上，在职补助90%、退休人员补助95%。
■政策问答13：
什么是职工医疗互助？
答：参加基本医疗保险的单位可开展职工医疗互助。互助资金用于职工医疗费用个人自付部分的补助，减轻负担。职工自愿参加，并按规定缴纳一定数额的医疗互助费。
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