海外学生中医临床的思路和方法
唐代医学大家王冰在《黄帝内经素问·序》中曾言"欲之扶桑，无舟莫适；将升岱岳，非径奚为？"充分说明了掌握正确的思路和方法对于研读《内经》、中医治学和临床诊治的重要性。在为海外中医学生临床带教的过程中也发现许多学生虽对四诊八纲有所了解，对方剂药性也能掌握，但每逢疑难杂症仍然无所适从，难以准确而快速地辨证立法，处方用药。究其原因，多在于临床的思路不清和诊治的方法不当。
大凡中医临床，若思路清则辨证恰当，方药对症；方法巧则诊治精确，疗效彰显。反之，临床诊治若思路不清晰，方法欠妥当，则诊断与病情不符，治法与证候相逮，用药与立法违逆，何有药起沉疴，效如桴鼓之理？是故熟练掌握中医临床的思路和方法是培养海外学生中医临床素质，提高其临床处理疑难杂症能力的重要教学环节。兹不揣浅陋，拟以临床诊治步骤和思路为经，以临床辨证和治疗方法为纬，将自己在临床工作中有关临证思路问题的感悟和体会略述一二。不当之处，尚希同道斧正。
一.善抓主症，乃临证入手的捷径
, 百拇医药
中医临证之际常常遇到诸医屡治不效，病情迁延日久，症状表现复杂的患者。有的患者多种疾病缠身，病史达数十年以上，叙述病情时逻辑混乱，漫无头绪，会让人感到无从下手，难以辨证。临床上常见的更年期综合征、疲劳综合征、神经官能症、糖尿病并发多种合并症等疾病往往症状表现错综复杂，虚实并见，寒热错杂，三焦同病。如果临床症状表现多样，主次不明，不仅难以给予确切的中医病名诊断，甚至连证候类型都难以确立。如前不久曾遇一香港女患者，西医诊断为更年期综合征，症见头晕、头痛、失眠多梦、精神不集中、情绪低落、心情烦躁、胸闷胸痛、前额及胸前区时有大量汗出、夜间为甚、倦怠乏力、纳差厌食、右上肢麻痹、手足厥冷，口苦、大便干结、月经错乱、经期少腹疼痛、舌质黯红、苔薄黄微腻、脉弦细诸症。是诊断头痛？头晕？不寐？胸痛？汗证？便秘？郁证？月经不调？是辨证为肝气郁结？脾气虚？气滞血瘀？是虚是实？是寒是热？拟或兼而有之？随诊学生一时分辨不清。后经仔细询问其最痛苦之处?quot;心情烦躁和倦怠乏力"，遂抓住这两个主症，把所有症状分为"虚、郁"两端，诊断为郁证，辨证为肝郁化热乘脾，用丹栀逍遥丸加味，疗程半月而诸症消失。
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善抓主症的确是临床辨证的诀窍之一。
中医学有很多疾病就是根据主要症状而命名的。抓住了主症也就抓住了诊治疾病的根本线索。
抓主症应掌握问诊的技巧。主症主要包括病人感受最痛苦的症状，持续时间最长久的症状，在疾病发展过程中危害程度最严重的症状，近来表现程度最剧烈的症状，发作次数最频繁的症状。在问诊时应重点围绕以上症状仔细询问，抓住主症。
临证时要分清主要症状和次要症状、原发症状和继发症状。善于围绕主要症状，按照问诊的方法要求，从病程、体质、饮食、情志特点等角度，从错综复杂的诸多症状中发现辨证的线索。善于从主症的不同侧面，去寻找蛛丝蚂迹，去搜集四诊资料，才能理清辨证的思路。
抓住主症就是抓住了疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，从而抓住了诊治疾病的"牛鼻子"。只有抓住了诊治疾病的"牛鼻子"，遇到疑难病症，才会迎刃而解。
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二.细审病因，是临床诊治的关键
辨证论治是中医临床的特色，而治病求本是辨证论治的原则，审证求因和审因论治则是实现治病求本的途径和方法。在整个临床诊治过程中，当"必伏其所主，而先其所因"。只有细审病因，谨守病机，才能辨证、立法、用药准确。
明确了导致疾病发生的原因，就可以根据病因而确立治则，采用相应的"寒者热之"、"热者寒之"、"虚则补之"、"实则泻之"、"坚者削之"、"劳者温之"、"结者散之"、"散者收之"等治法。这一过程就是临床上常用的审因论治的方法。
但是，临床上有很多疾病的发生并无明显的诱因和促发因素，这时就需要逆向思维，运用审证求因的方法从情绪特征、饮食规律、体型胖瘦、病程长短、地域气候、生活环境等因素发现问题，去归纳、总结、推理、思辨出导致疾病发生的直接或间接的原因。如某些肝癌(肝气郁结证)病人，近期内虽无情绪不畅的因素，但根据病人的症状表现往往还是可以确定病人是否属于C型行为特征的人(平素以回避矛盾，压抑个性，内心冲突为个性特征。此类性格的人容易导致肝气郁结)，这样就可以针对"病因(性格因素)"，用疏肝理气药以减轻病情。
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还有某些疾病临床上往往无"证"可辨，因为病人无任何自觉症状，自然难以审"证"而求因。如肝血管瘤、脂肪肝甚至早期肝癌、轻型糖尿病、隐性冠心病、子宫肌瘤、肾囊肿等，病人无任何临床症状和体征，仅有西医检查结果的异常。对这种情况就不能沿用审证求因和审因论治的思维去用药，而应辨证和辨病相结合，根据这些疾病的基本病机而立法。如隐性冠心病可按照胸痹的基本病机"阳微阴弦(气虚血瘀痰阻)"而用益气活血化痰的方法来治疗。临证时当知常达变，举一反三。病因明显时，可审因论治；病因不明时，需审证求因；无证可辨时，再以辨病为主，谨守病机，据病立法。
三.明察病位，使用药有的放矢
仅仅了解疾病的病因病性只能不犯原则性的错误，只有病位病灶清楚，才能用药目的明确，直捣病巢，治病求本，斩草除根。张仲景的六经气化学说，叶天士的卫气营血理论，吴鞠通的三焦辨证方法，张元素的脏腑病机辨证无不强调病位辨别的重要性。
辨明病位就可以了解疾病病情的轻重、受害病变的脏腑、邪气稽留的深浅及邪气传变的路径，以指导用药剂量的轻重、引经报使药物的选择和功能相近药物的取舍，使用药更有针对性，提高临床疗效。如阴虚一证，肺阴虚者，宜用沙参、玉竹；胃阴虚者，宜用石斛、花粉；心阴虚者，宜用麦冬、天冬；肝阴虚者，宜用白芍、乌梅；肾阴虚者，宜用熟地、首乌。头痛之在前额，多用白芷，在巅顶多用藁本，在两侧多用柴胡，在后项多用葛根。病位在上者，加用升麻、桔梗升提，病位在下者，加用牛膝、肉桂引降。
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病位有症状病位和病机病位之分。症状病位易识，病机病位难辨。如晚期肝癌的病机病位在脾不在肝，出血性中风的病机病位在肝不在头。有时辨明病机病位甚至比症状病位更重要。
四.谨辨正邪，为治法奠定基础
中医认为"正气存内，邪不可干"，"邪之所凑，其气必虚"。治疗疾病的着重点就在于调节正邪关系，恢复正气，祛除邪气，以达到扶正祛邪，维护健康的目的。因此，辨明人体正邪的盛衰强弱、因果次序对于疾病的正确诊断和治疗具有极为重要的作用。
临证时当首先察看正邪的强弱盛衰。若正气强，邪气盛，当重在祛邪；若正气虚，邪气实并见，当根据正邪的虚实程度恰当确定扶正祛邪的分量。以正气虚为主时，则以扶正为主兼以祛邪；以邪气实为主时，则以祛邪为主兼以扶正；当正虚和邪实旗鼓相当时，则扶正与祛邪并重。意即"谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行"。
其次要审明正邪的因果次序，也就是正邪的标本问题。属于正气虚而致邪气入侵者，当以扶正为主，兼以祛邪；属于邪气盛而致正气虚者，当以祛邪为主，少佐扶正。
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临床上还常常见到虚不受补和邪不耐攻的情况。虚不受补者如慢性浅表性胃炎患者中脾胃虚弱而致的湿邪阻滞，脘腹胀满，倦怠乏力，虽以脾虚为主，但应先化湿和胃，待湿邪将尽再健脾以绝湿生之本。若急用蛮用甘温之剂以健脾，则湿邪难尽，稽留困脾，甚则湿热胶结，燥热内生，终难以收全功而延缓病情。邪不耐攻者如原发性肝癌病人中湿热毒邪弥漫而致的胁痛、口苦、烦躁、神疲倦怠，虽以邪实为主，但应在清热化湿，解毒抗癌的同时充分考虑肝郁乘脾而致脾胃虚弱之正气亏虚的一面。养肝护肝，健胃和胃，醒脾健脾之剂自当首用。一味急于攻邪，克伐正气，必然疗效不彰甚则误治而夺命。
"大实有羸状，至虚有盛候"是临床上常见的病理特点。临证时一定要结合病人的年龄、体质、病程长短、病势演变、用药反应等情况明辨标本虚实，分清正邪盛衰以免犯"虚虚实实"之戒。
五.巧立治法，恢复机体平和态
谨察正邪和准确辨证的目的是为了正确治疗，而治法则是体现辨证结果的关键环节。确定治法的总原则应遵循《素问·至真要大论》所述："谨守病机，各司其属。······必先五胜，疏其气血，令其条达，而致和平。""和平"指的就是机体的平衡和稳定状态。机体内五脏六腑的阴阳五行之气的亢害承制维护着生命的平衡运动，而气血的通畅条达保持着机体的稳定状态。机体只有在和平状态下，升降出入有序时才能健康运动，免受六淫邪气的侵扰。而治疗的目的就是为了纠正机体的病理状态，恢复机体的平和态。
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中医的治法丰富多彩。临证治疗时应根据机体的不同病理状态和病情轻重程度而采用相应的治法。具体有正治法(也称失衡扶抑法，如寒者热之、热者寒之；虚则补之、实则泻之；升逆者宜引降，下陷者宜托举)和反治法(也称从治法，如热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用)及因势利导法(如"其高者引而越之，其下者引而竭之")等。对虚实夹杂，久治不效的疾病可采用升降脾胃枢纽法、久病治瘀治痰法。对虚实难辨者，可用寓补于消法。对气血紊乱，经络不通者，可用激活气血法、虫通路径法。对疾病传变迅速，病情危急严重者，可用扭转截断法。临床上还有治疗痢疾的逆流挽舟法，治疗癃闭的提壶揭盖法等等。总之，要细心辨证，法以证立，开阔思路，有胆有识。正如孙思邈所言："胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方?quot;或同病异治，或异病同治，谨守病机，随证而治。
六.统布方药，紧扣药证相应线
中医处方用药，最讲究全局观念。古人云："用药如用兵"。在组方用药时，应根据病情特点巧妙构思，精心配伍，灵活变化。药物作用的取舍，药物炮制的要求，用药分量的轻重，用药配伍的法度均在考量之列，务求紧扣病机，使药证相符，方药对证。
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临床上有"中医不传之秘在用量"的说法，如对湿热一证，当细审热邪之轻重，湿邪有几分。若湿热轻，可少用轻清宣化之药，如杏仁、藿香、竹叶，用量宜小宜轻，多在6g以下；若湿热稍重，可中用祛邪消导之剂，如白蔻仁、枳实、炒卜子、生大黄，用量宜适中，多在10g左右；若湿热重，可重用清热利湿之品，如泽泻、滑石，用量宜重宜大，多在30g左右。在方剂配伍时更要分清君臣佐使，合理遣方用药，使药物用量轻重适度，升降动静相因，寒热配伍得当。如补中益气汤以黄芪为君，临床上根据需要，用量可加至30g以上，而陈皮、升麻，为佐使，用量多在6g或更少。此方配伍有动有静，升降相因，用药甘温升补，轻重有别，以其构思巧妙，疗效奇特而为临床所常用。
以上六点是临床诊疗的基本步骤、思路和方法。学生若能再根据患者所生活国家和地区的地理、气候特点，饮食风俗习惯，种族体质类型和疾病变化规律而灵活用药，慎加调摄，就一定能诊断正确，治法得当，取得较为理想的临床疗效。, http://www.100md.com(厦大海外教育学院 行清椿)
大凡中医临床，若思路清则辨证恰当，方药对症；方法巧则诊治精确，疗效彰显。反之，临床诊治若思路不清晰，方法欠妥当，则诊断与病情不符，治法与证候相逮，用药与立法违逆，何有药起沉疴，效如桴鼓之理？是故熟练掌握中医临床的思路和方法是培养海外学生中医临床素质，提高其临床处理疑难杂症能力的重要教学环节。兹不揣浅陋，拟以临床诊治步骤和思路为经，以临床辨证和治疗方法为纬，将自己在临床工作中有关临证思路问题的感悟和体会略述一二。不当之处，尚希同道斧正。
一.善抓主症，乃临证入手的捷径
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中医临证之际常常遇到诸医屡治不效，病情迁延日久，症状表现复杂的患者。有的患者多种疾病缠身，病史达数十年以上，叙述病情时逻辑混乱，漫无头绪，会让人感到无从下手，难以辨证。临床上常见的更年期综合征、疲劳综合征、神经官能症、糖尿病并发多种合并症等疾病往往症状表现错综复杂，虚实并见，寒热错杂，三焦同病。如果临床症状表现多样，主次不明，不仅难以给予确切的中医病名诊断，甚至连证候类型都难以确立。如前不久曾遇一香港女患者，西医诊断为更年期综合征，症见头晕、头痛、失眠多梦、精神不集中、情绪低落、心情烦躁、胸闷胸痛、前额及胸前区时有大量汗出、夜间为甚、倦怠乏力、纳差厌食、右上肢麻痹、手足厥冷，口苦、大便干结、月经错乱、经期少腹疼痛、舌质黯红、苔薄黄微腻、脉弦细诸症。是诊断头痛？头晕？不寐？胸痛？汗证？便秘？郁证？月经不调？是辨证为肝气郁结？脾气虚？气滞血瘀？是虚是实？是寒是热？拟或兼而有之？随诊学生一时分辨不清。后经仔细询问其最痛苦之处?quot;心情烦躁和倦怠乏力"，遂抓住这两个主症，把所有症状分为"虚、郁"两端，诊断为郁证，辨证为肝郁化热乘脾，用丹栀逍遥丸加味，疗程半月而诸症消失。
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善抓主症的确是临床辨证的诀窍之一。
中医学有很多疾病就是根据主要症状而命名的。抓住了主症也就抓住了诊治疾病的根本线索。
抓主症应掌握问诊的技巧。主症主要包括病人感受最痛苦的症状，持续时间最长久的症状，在疾病发展过程中危害程度最严重的症状，近来表现程度最剧烈的症状，发作次数最频繁的症状。在问诊时应重点围绕以上症状仔细询问，抓住主症。
临证时要分清主要症状和次要症状、原发症状和继发症状。善于围绕主要症状，按照问诊的方法要求，从病程、体质、饮食、情志特点等角度，从错综复杂的诸多症状中发现辨证的线索。善于从主症的不同侧面，去寻找蛛丝蚂迹，去搜集四诊资料，才能理清辨证的思路。
抓住主症就是抓住了疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，从而抓住了诊治疾病的"牛鼻子"。只有抓住了诊治疾病的"牛鼻子"，遇到疑难病症，才会迎刃而解。
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二.细审病因，是临床诊治的关键
辨证论治是中医临床的特色，而治病求本是辨证论治的原则，审证求因和审因论治则是实现治病求本的途径和方法。在整个临床诊治过程中，当"必伏其所主，而先其所因"。只有细审病因，谨守病机，才能辨证、立法、用药准确。
明确了导致疾病发生的原因，就可以根据病因而确立治则，采用相应的"寒者热之"、"热者寒之"、"虚则补之"、"实则泻之"、"坚者削之"、"劳者温之"、"结者散之"、"散者收之"等治法。这一过程就是临床上常用的审因论治的方法。
但是，临床上有很多疾病的发生并无明显的诱因和促发因素，这时就需要逆向思维，运用审证求因的方法从情绪特征、饮食规律、体型胖瘦、病程长短、地域气候、生活环境等因素发现问题，去归纳、总结、推理、思辨出导致疾病发生的直接或间接的原因。如某些肝癌(肝气郁结证)病人，近期内虽无情绪不畅的因素，但根据病人的症状表现往往还是可以确定病人是否属于C型行为特征的人(平素以回避矛盾，压抑个性，内心冲突为个性特征。此类性格的人容易导致肝气郁结)，这样就可以针对"病因(性格因素)"，用疏肝理气药以减轻病情。
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还有某些疾病临床上往往无"证"可辨，因为病人无任何自觉症状，自然难以审"证"而求因。如肝血管瘤、脂肪肝甚至早期肝癌、轻型糖尿病、隐性冠心病、子宫肌瘤、肾囊肿等，病人无任何临床症状和体征，仅有西医检查结果的异常。对这种情况就不能沿用审证求因和审因论治的思维去用药，而应辨证和辨病相结合，根据这些疾病的基本病机而立法。如隐性冠心病可按照胸痹的基本病机"阳微阴弦(气虚血瘀痰阻)"而用益气活血化痰的方法来治疗。临证时当知常达变，举一反三。病因明显时，可审因论治；病因不明时，需审证求因；无证可辨时，再以辨病为主，谨守病机，据病立法。
三.明察病位，使用药有的放矢
仅仅了解疾病的病因病性只能不犯原则性的错误，只有病位病灶清楚，才能用药目的明确，直捣病巢，治病求本，斩草除根。张仲景的六经气化学说，叶天士的卫气营血理论，吴鞠通的三焦辨证方法，张元素的脏腑病机辨证无不强调病位辨别的重要性。
辨明病位就可以了解疾病病情的轻重、受害病变的脏腑、邪气稽留的深浅及邪气传变的路径，以指导用药剂量的轻重、引经报使药物的选择和功能相近药物的取舍，使用药更有针对性，提高临床疗效。如阴虚一证，肺阴虚者，宜用沙参、玉竹；胃阴虚者，宜用石斛、花粉；心阴虚者，宜用麦冬、天冬；肝阴虚者，宜用白芍、乌梅；肾阴虚者，宜用熟地、首乌。头痛之在前额，多用白芷，在巅顶多用藁本，在两侧多用柴胡，在后项多用葛根。病位在上者，加用升麻、桔梗升提，病位在下者，加用牛膝、肉桂引降。
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病位有症状病位和病机病位之分。症状病位易识，病机病位难辨。如晚期肝癌的病机病位在脾不在肝，出血性中风的病机病位在肝不在头。有时辨明病机病位甚至比症状病位更重要。
四.谨辨正邪，为治法奠定基础
中医认为"正气存内，邪不可干"，"邪之所凑，其气必虚"。治疗疾病的着重点就在于调节正邪关系，恢复正气，祛除邪气，以达到扶正祛邪，维护健康的目的。因此，辨明人体正邪的盛衰强弱、因果次序对于疾病的正确诊断和治疗具有极为重要的作用。
临证时当首先察看正邪的强弱盛衰。若正气强，邪气盛，当重在祛邪；若正气虚，邪气实并见，当根据正邪的虚实程度恰当确定扶正祛邪的分量。以正气虚为主时，则以扶正为主兼以祛邪；以邪气实为主时，则以祛邪为主兼以扶正；当正虚和邪实旗鼓相当时，则扶正与祛邪并重。意即"谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行"。
其次要审明正邪的因果次序，也就是正邪的标本问题。属于正气虚而致邪气入侵者，当以扶正为主，兼以祛邪；属于邪气盛而致正气虚者，当以祛邪为主，少佐扶正。
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临床上还常常见到虚不受补和邪不耐攻的情况。虚不受补者如慢性浅表性胃炎患者中脾胃虚弱而致的湿邪阻滞，脘腹胀满，倦怠乏力，虽以脾虚为主，但应先化湿和胃，待湿邪将尽再健脾以绝湿生之本。若急用蛮用甘温之剂以健脾，则湿邪难尽，稽留困脾，甚则湿热胶结，燥热内生，终难以收全功而延缓病情。邪不耐攻者如原发性肝癌病人中湿热毒邪弥漫而致的胁痛、口苦、烦躁、神疲倦怠，虽以邪实为主，但应在清热化湿，解毒抗癌的同时充分考虑肝郁乘脾而致脾胃虚弱之正气亏虚的一面。养肝护肝，健胃和胃，醒脾健脾之剂自当首用。一味急于攻邪，克伐正气，必然疗效不彰甚则误治而夺命。
"大实有羸状，至虚有盛候"是临床上常见的病理特点。临证时一定要结合病人的年龄、体质、病程长短、病势演变、用药反应等情况明辨标本虚实，分清正邪盛衰以免犯"虚虚实实"之戒。
五.巧立治法，恢复机体平和态
谨察正邪和准确辨证的目的是为了正确治疗，而治法则是体现辨证结果的关键环节。确定治法的总原则应遵循《素问·至真要大论》所述："谨守病机，各司其属。······必先五胜，疏其气血，令其条达，而致和平。""和平"指的就是机体的平衡和稳定状态。机体内五脏六腑的阴阳五行之气的亢害承制维护着生命的平衡运动，而气血的通畅条达保持着机体的稳定状态。机体只有在和平状态下，升降出入有序时才能健康运动，免受六淫邪气的侵扰。而治疗的目的就是为了纠正机体的病理状态，恢复机体的平和态。
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六.统布方药，紧扣药证相应线
中医处方用药，最讲究全局观念。古人云："用药如用兵"。在组方用药时，应根据病情特点巧妙构思，精心配伍，灵活变化。药物作用的取舍，药物炮制的要求，用药分量的轻重，用药配伍的法度均在考量之列，务求紧扣病机，使药证相符，方药对证。
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临床上有"中医不传之秘在用量"的说法，如对湿热一证，当细审热邪之轻重，湿邪有几分。若湿热轻，可少用轻清宣化之药，如杏仁、藿香、竹叶，用量宜小宜轻，多在6g以下；若湿热稍重，可中用祛邪消导之剂，如白蔻仁、枳实、炒卜子、生大黄，用量宜适中，多在10g左右；若湿热重，可重用清热利湿之品，如泽泻、滑石，用量宜重宜大，多在30g左右。在方剂配伍时更要分清君臣佐使，合理遣方用药，使药物用量轻重适度，升降动静相因，寒热配伍得当。如补中益气汤以黄芪为君，临床上根据需要，用量可加至30g以上，而陈皮、升麻，为佐使，用量多在6g或更少。此方配伍有动有静，升降相因，用药甘温升补，轻重有别，以其构思巧妙，疗效奇特而为临床所常用。
以上六点是临床诊疗的基本步骤、思路和方法。学生若能再根据患者所生活国家和地区的地理、气候特点，饮食风俗习惯，种族体质类型和疾病变化规律而灵活用药，慎加调摄，就一定能诊断正确，治法得当，取得较为理想的临床疗效。, http://www.100md.com(厦大海外教育学院 行清椿)