1999国际高血压指南--详细内容
1999年世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO/ISH)高血压指南
什么是高血压
·如图.1所示，血压水平与心血管疾病危险性(CVD)呈连续相关。因此，高血压的定义是人为的。即使在正常血压范围内，血压水平最低的人CVD发病率也最低。
图.1高血压患者冠心病(CHD)和脑卒中对于日常舒张压(DbP)的相对危险性:
正方形大小与事件数成正比
[img]/em120/img/20025215122143469.gif[/img]
选自 et al. Lancet 1990, 335: 765-74
, http://www.100md.com
·由于血压具有明显自发性变化的特征,所以高血压的诊断应根据不同时间的多次血压测量值。表1给出了高血压的定义(适用于未服抗高血压药患者)。
表1.1999WHO/ISH高血压定义及分级
[img]/em120/img/2002521514617403.gif[/img]
注:当患者的收缩压和舒张压分属不同分类时，应用较高分类。
·有些病人，诊室血压持久增高而诊室环境外的日常血压正常。孤立性诊室高血压(白大衣高血压)是否无关紧要或增加心血管危险，一直有争论。
·高血压病人的临床和实验室评估应有四个目的：
1. 证明血压持续升高并确定其水平。
, 百拇医药
2. 排除或确定高血压的继发原因。
3. 确定靶器官损害存在及其损害范围。
4. 寻找其它心血管危险因素及可能影响预后和治疗的临床情况。
·测量血压，病人应采取座位，用水银柱式血压计或其它非侵入性血压计不同时间多次测量。非水银柱式血压计的准确性应定期与同时用水银柱血压计测得值比较进行较准。测量血压时应遵循下列程序：
1. 开始测量血压前应让患者休息数分钟。
2. 使用12-13cm×35cm标准袖带，手臂粗胖者用大号袖带。
3. 以Korotkofft第5时相(声音消失)测得舒张压值。
4. 首次求诊者测双臂血压。
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5. 对于老年患者和糖尿病人应测站立位血压。
6. 不管病人体位如何，血压计袖带应放于心脏水平。
最低常规检查：
1. 临床疾病与家族史。
2. 全面体格检查。
3. 实验室检查，包括：尿血、尿蛋白、尿糖
尿镜检,血生化，包括血浆钾、肌酐、空腹血糖和总胆固醇,心电图(eCG)
·进一步检查由病史、体检与常规检查的结果而定。
·应考虑动态血压监测的情况：
1. 同次或不同次就诊时血压异常变化。
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2. 低心血管危险患者的诊室高血压(白大衣高血压)。
3. 表明有低血压发作的症状
4. 高血压抗药
·家庭中和动态血压监测测得的血压值比诊室测得24小时平均血压值低数毫米汞柱。家庭血压值125/80mmHg约相当于诊室血压值140/90mmHg。关于动态血压监测和家庭中血压测量值对远期预后的影响,尚缺乏可靠的资料。
哪些因素影响预后？
高血压病人的治疗不应仅取决于血压值，还应考虑其它危险因素、靶器官的损害、同时存在的疾病如糖尿病、心血管及肾脏疾病的存在，以及患者在个人、医疗和社会状况等其它方面的情况(如表2、表3示)。
高血压病人中，CVD危险性的差别不仅取决与血压水平，还取决于其它危险因素的存在及其严重程度。例如一个伴随糖尿病的65岁的男性，有一过性脑缺血(TIA)史，血压为145/90mmHg，其主要心血管病事件的危险性比同样血压但无糖尿病或心血管病史的40岁男性大20倍。相反，一个血压为170/105mmHg的男性其主要心血管病事件危险性是一个与其年龄相同及有相似程度其它危险因素，血压为145/90mmHg男性的2-3倍。
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[img]/em120/img/20025215154830044.gif[/img]
·分层及量化：
[img]/em120/img/2002521517985863.gif[/img]
注：
1.见表2
2.TOD—Target Organ Damage 靶器官损害,见表2
3.ACC—Associated Clinical Conditions 相关临床疾病，见表2
如表3，10年内卒中和心梗的危险性发生率，低危15%,中危15-20%,高危20-30%,极高危≥30%.
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高血压病人可以得益于抗高血压治疗吗？
·到目前为止，所做的随机试验清楚地表明高血压经抗压治疗后主要心血管病事件的发生率降低。尚无证据证明抗压治疗的好处主要归因于某种特殊药物成份还是血压降低本身。
·下图2给出了多中心随机对照试验的综合结果。
[img]/em120/img/20025215182362121.gif[/img]
选自Collins et al, Lancet 1990: 335:827-39
·降压治疗的绝对效果的估计如下表4:
表4.抗压治疗对心血管病的对绝对影响
[img]/em120/img/20025215192865385.gif[/img]
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血压降低10/5mmHg与20/10mmHg后的疗效值
·以上降压治疗效果的估计根据5年随访期观察的结果,因此10年以上的长期治疗可以更大幅度地降低心血管病的危险性。
高血压的治疗
总体策略
·全面评估病人的危险性,确定其属于心血管病事件危险的低危、中危、高危还是极高组(上表3)。
·运用下面流程图(图3)，与病人协商后决定是否：
1. 立即开始对高血压和其它危险因素或相关疾病的药物治疗(高危和极高危组)。
2.监测血压和其它危险性因素数周获得进一步资料后再决定是否开始药物治疗(中危组)。
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3. 进行长时间的观察后再决定是否药物治疗(低危组)。
图3. 治疗策略
[img]/em120/img/20025215213981049.gif[/img]
·所有病人,包括需药物治疗的病人,都应采取改善生活方式的措施。这些改善措施有：
1. 戒烟
2. 减轻体重
3. 适度饮酒
4. 减少盐的摄入
5. 增加体育活动
药物治疗
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除了个别治疗药物，降压药物的应用应遵循以下原则：
·开始治疗用小剂量。以个别药物的最小有效剂量开始，以减少药物副作用。如果单个药小剂量的反应好，但血压未完全控制时，若该药耐受性好，可增加其用量。
·适当的联合用药(见后)以增加降压效果，同时减少副作用。因此经常优先加用小剂量的第二种药物而不是增加已使用药物的剂量。两种药物的小剂量应用很可能不产生副作用。在此情况下，固定小剂量的联合应用是有益的，这正广为应用。
·如果第一种药物疗效差，且有副反应，应完全改用第二种药物，而不是增加第一种药物的剂量或加用第二种。
应用长效药物，一日一次，可提供24小时的治疗效果。长效药物的好处在于可以改善治疗依存性、减少血压变异性以达到平稳、持续的血压控制，从而更有效地预防心血管病事件的发生和抑制靶器管损害的发展。
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[img]/em120/img/20025215224485913.gif[/img]
注：a 2-3级房室传导阻滞
b 2-3级房室传导阻滞同时使用维拉帕米和地尔硫卓
c 维拉帕米和地尔硫卓
·有更多的随机对照实验证明老的抗高血压药如利尿药和β-阻滞剂可以减少发病率和死亡率，新药如ACe抑制剂和Ca拮抗剂在这方面作用的证据刚刚开始积累。
联合用药：许多病人适当联合用药呆以收到较单独用药成倍的降压效果。如原先血压为16095mmHg的高血压患者，联合用药可使收缩压和舒张压分别下降12-22mmHg和7-14 mmHg。
·联合用药的有效组合为：
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1. 利尿剂与β-阻滞剂
2. 利尿剂与ACe抑制剂(或血管紧张素-Ⅱ拮抗剂)
3.Ca拮抗剂(二气吡啶类)与β-阻滞剂
4.Ca拮抗剂与ACe抑制剂
5. α-阻滞剂与β-阻滞剂
保钾利尿剂与标准利尿剂联合运用可以减少心脏心性卒死的危险，但这个问题尚须由随机对照试验来证明。
根据HOT研究(高血压最佳治疗研究：LANCeT，1998)，对于心血管病高危患者，在血压得到严格控制且没有胃肠道和其它部位出血的危险，建议服用小剂量阿斯匹林(每日一次75mg).
对于高胆固醇血症患者，不论有没有高血压降胆固醇效果是相同的。因此，高血压患者伴胆固醇升高或其它原因的冠心病高危患者应推荐使用降胆固醇治疗。
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治疗目的及病人的随访
高血压病人最主要的治疗目的是最大限度地降低心血管病的总危险性。这就需要消除和治疗各种已确定的可逆性危险因素，如吸烟、高血酯或糖尿病，治疗相关临床疾病及高血压本身。
·由于心血管病危险性与血压呈连续性相关，因此，降压的目标是将血压恢复到正常或最理想血压定义水平(如前表1所示)。HOT研究(Lancet,1998)和英国前瞻性糖尿病研究(bMJ,1998)表明这对有糖尿病性肾病及其它肾脏疾病的高血压患者非常重要。
高血压病人从心血管病危险性评估到血压治疗达到稳定期间应经常随访监测血压及其它危险因素。随访对于建立良好的医患关系非常重要，这样可以对病人进行有关高血压知识的教育以引起他/她对血压需要终身控制的足够重视。
医患之间的良好交流是成功治疗的关键。由于高血压的治疗是终身的，所以医生要与病人建立良好的医患关系，为其提供口头和书面的有关高血压防治的知识，回答病人提出的各种问题。这是非常必要的。对病人来说，了解大量有关高血压的知识、危险因素与预后的关系、治疗的预期效果以及治疗可能的副作用与危险性等信息对于其血压能长期满意地控制非常有意义。然而再现，这一点在许多国家却做不到。 对年青、中年病人以及有糖尿病的高血压患者，血压应降致“最理想”或“正常”水平(130/85mmHg；表1)，老年病人则应至少就降致“高-正常”水平(140/90mmHg；表1)。
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妊娠期高血压应如何控制？
·通常妊娠期高血压的定义为绝对的血压升高(血压≥140/90mmHg)或血压较妊娠前三个月时增高(SbP升高≥25mmHg和/或DbP≥15mmHg)。妊娠期高血压典型分为三类：(1)原先存在的慢性高血压(2)新诊断的妊娠高血压或先兆子痫；(3)原有慢性高血压合并先兆子痫。
·血压≥170/110mmHg时，应采取措施降低血压以防止母亲出现脑卒中和子痫的危险。血压低于些水平时是否需降压治疗，目前意见尚不一致。
·妊娠时最常应用的紧急降压药有：硝苯地平、拉贝托尔和盐酸肼肽嗪。
·妊娠时最常应用的长期治疗药有：
1. β-阻滞剂，特别是氧烯洛尔、吲哚洛尔和科贝托尔；而阿替洛尔整个妊娠期长期应用可造成胎儿发育迟缓。
, 百拇医药
2. 甲基多巴、哌唑嗪、肼苯达嗪、硝苯地平和依拉地平。
·妊娠期最常避免使用的药有：ACe抑制剂(可能对胎儿产生有害影响)和血管紧张素-Ⅱ受体拮抗剂(其毒副作用类似ACe抑制剂)。利尿剂在妊娠期也不常用，因它可进一步减少已经不足的血容量。
·降压治疗只是治疗先兆子痫的一个方面，理想的治疗应由多科共同进行。
2型糖尿病病人高血压应如何控制？
·糖尿病和高血压同时存在有重要意义，因为它们是心血管病作用相乘的危险因素，无高血压的糖尿病病人生存期较长。
·糖尿病合并高血压的病人肾小球功能进行性减退，降压治疗可减缓其进展。
·高血压和糖尿病开始治疗都推荐采用改善生活方式的措施。
·有证据表明降压药如利尿剂可以减少糖尿病病人心血管事件的发生。最新英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证明β-阻滞剂和ACe抑制剂有同样益处。
·卡托普利初级保护实验(CAPPP)随访发现以卡托普利为主治疗的病人(经筛选无糖尿病)发生糖尿病的危险低于以利尿剂和/或β-阻滞剂为主治疗的病人。
·如前面所述，降压治疗的目的是达到“最理想”或“正常”血压水平(即低于130/85mmHg)HOT实验和CKPDS最近研究证明，这对于糖尿病高血压病人尤其重要。, 百拇医药
什么是高血压
·如图.1所示，血压水平与心血管疾病危险性(CVD)呈连续相关。因此，高血压的定义是人为的。即使在正常血压范围内，血压水平最低的人CVD发病率也最低。
图.1高血压患者冠心病(CHD)和脑卒中对于日常舒张压(DbP)的相对危险性:
正方形大小与事件数成正比
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选自 et al. Lancet 1990, 335: 765-74
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·由于血压具有明显自发性变化的特征,所以高血压的诊断应根据不同时间的多次血压测量值。表1给出了高血压的定义(适用于未服抗高血压药患者)。
表1.1999WHO/ISH高血压定义及分级
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注:当患者的收缩压和舒张压分属不同分类时，应用较高分类。
·有些病人，诊室血压持久增高而诊室环境外的日常血压正常。孤立性诊室高血压(白大衣高血压)是否无关紧要或增加心血管危险，一直有争论。
·高血压病人的临床和实验室评估应有四个目的：
1. 证明血压持续升高并确定其水平。
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2. 排除或确定高血压的继发原因。
3. 确定靶器官损害存在及其损害范围。
4. 寻找其它心血管危险因素及可能影响预后和治疗的临床情况。
·测量血压，病人应采取座位，用水银柱式血压计或其它非侵入性血压计不同时间多次测量。非水银柱式血压计的准确性应定期与同时用水银柱血压计测得值比较进行较准。测量血压时应遵循下列程序：
1. 开始测量血压前应让患者休息数分钟。
2. 使用12-13cm×35cm标准袖带，手臂粗胖者用大号袖带。
3. 以Korotkofft第5时相(声音消失)测得舒张压值。
4. 首次求诊者测双臂血压。
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5. 对于老年患者和糖尿病人应测站立位血压。
6. 不管病人体位如何，血压计袖带应放于心脏水平。
最低常规检查：
1. 临床疾病与家族史。
2. 全面体格检查。
3. 实验室检查，包括：尿血、尿蛋白、尿糖
尿镜检,血生化，包括血浆钾、肌酐、空腹血糖和总胆固醇,心电图(eCG)
·进一步检查由病史、体检与常规检查的结果而定。
·应考虑动态血压监测的情况：
1. 同次或不同次就诊时血压异常变化。
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2. 低心血管危险患者的诊室高血压(白大衣高血压)。
3. 表明有低血压发作的症状
4. 高血压抗药
·家庭中和动态血压监测测得的血压值比诊室测得24小时平均血压值低数毫米汞柱。家庭血压值125/80mmHg约相当于诊室血压值140/90mmHg。关于动态血压监测和家庭中血压测量值对远期预后的影响,尚缺乏可靠的资料。
哪些因素影响预后？
高血压病人的治疗不应仅取决于血压值，还应考虑其它危险因素、靶器官的损害、同时存在的疾病如糖尿病、心血管及肾脏疾病的存在，以及患者在个人、医疗和社会状况等其它方面的情况(如表2、表3示)。
高血压病人中，CVD危险性的差别不仅取决与血压水平，还取决于其它危险因素的存在及其严重程度。例如一个伴随糖尿病的65岁的男性，有一过性脑缺血(TIA)史，血压为145/90mmHg，其主要心血管病事件的危险性比同样血压但无糖尿病或心血管病史的40岁男性大20倍。相反，一个血压为170/105mmHg的男性其主要心血管病事件危险性是一个与其年龄相同及有相似程度其它危险因素，血压为145/90mmHg男性的2-3倍。
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·分层及量化：
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注：
1.见表2
2.TOD—Target Organ Damage 靶器官损害,见表2
3.ACC—Associated Clinical Conditions 相关临床疾病，见表2
如表3，10年内卒中和心梗的危险性发生率，低危15%,中危15-20%,高危20-30%,极高危≥30%.
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高血压病人可以得益于抗高血压治疗吗？
·到目前为止，所做的随机试验清楚地表明高血压经抗压治疗后主要心血管病事件的发生率降低。尚无证据证明抗压治疗的好处主要归因于某种特殊药物成份还是血压降低本身。
·下图2给出了多中心随机对照试验的综合结果。
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选自Collins et al, Lancet 1990: 335:827-39
·降压治疗的绝对效果的估计如下表4:
表4.抗压治疗对心血管病的对绝对影响
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血压降低10/5mmHg与20/10mmHg后的疗效值
·以上降压治疗效果的估计根据5年随访期观察的结果,因此10年以上的长期治疗可以更大幅度地降低心血管病的危险性。
高血压的治疗
总体策略
·全面评估病人的危险性,确定其属于心血管病事件危险的低危、中危、高危还是极高组(上表3)。
·运用下面流程图(图3)，与病人协商后决定是否：
1. 立即开始对高血压和其它危险因素或相关疾病的药物治疗(高危和极高危组)。
2.监测血压和其它危险性因素数周获得进一步资料后再决定是否开始药物治疗(中危组)。
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3. 进行长时间的观察后再决定是否药物治疗(低危组)。
图3. 治疗策略
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·所有病人,包括需药物治疗的病人,都应采取改善生活方式的措施。这些改善措施有：
1. 戒烟
2. 减轻体重
3. 适度饮酒
4. 减少盐的摄入
5. 增加体育活动
药物治疗
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除了个别治疗药物，降压药物的应用应遵循以下原则：
·开始治疗用小剂量。以个别药物的最小有效剂量开始，以减少药物副作用。如果单个药小剂量的反应好，但血压未完全控制时，若该药耐受性好，可增加其用量。
·适当的联合用药(见后)以增加降压效果，同时减少副作用。因此经常优先加用小剂量的第二种药物而不是增加已使用药物的剂量。两种药物的小剂量应用很可能不产生副作用。在此情况下，固定小剂量的联合应用是有益的，这正广为应用。
·如果第一种药物疗效差，且有副反应，应完全改用第二种药物，而不是增加第一种药物的剂量或加用第二种。
应用长效药物，一日一次，可提供24小时的治疗效果。长效药物的好处在于可以改善治疗依存性、减少血压变异性以达到平稳、持续的血压控制，从而更有效地预防心血管病事件的发生和抑制靶器管损害的发展。
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注：a 2-3级房室传导阻滞
b 2-3级房室传导阻滞同时使用维拉帕米和地尔硫卓
c 维拉帕米和地尔硫卓
·有更多的随机对照实验证明老的抗高血压药如利尿药和β-阻滞剂可以减少发病率和死亡率，新药如ACe抑制剂和Ca拮抗剂在这方面作用的证据刚刚开始积累。
联合用药：许多病人适当联合用药呆以收到较单独用药成倍的降压效果。如原先血压为16095mmHg的高血压患者，联合用药可使收缩压和舒张压分别下降12-22mmHg和7-14 mmHg。
·联合用药的有效组合为：
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1. 利尿剂与β-阻滞剂
2. 利尿剂与ACe抑制剂(或血管紧张素-Ⅱ拮抗剂)
3.Ca拮抗剂(二气吡啶类)与β-阻滞剂
4.Ca拮抗剂与ACe抑制剂
5. α-阻滞剂与β-阻滞剂
保钾利尿剂与标准利尿剂联合运用可以减少心脏心性卒死的危险，但这个问题尚须由随机对照试验来证明。
根据HOT研究(高血压最佳治疗研究：LANCeT，1998)，对于心血管病高危患者，在血压得到严格控制且没有胃肠道和其它部位出血的危险，建议服用小剂量阿斯匹林(每日一次75mg).
对于高胆固醇血症患者，不论有没有高血压降胆固醇效果是相同的。因此，高血压患者伴胆固醇升高或其它原因的冠心病高危患者应推荐使用降胆固醇治疗。
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治疗目的及病人的随访
高血压病人最主要的治疗目的是最大限度地降低心血管病的总危险性。这就需要消除和治疗各种已确定的可逆性危险因素，如吸烟、高血酯或糖尿病，治疗相关临床疾病及高血压本身。
·由于心血管病危险性与血压呈连续性相关，因此，降压的目标是将血压恢复到正常或最理想血压定义水平(如前表1所示)。HOT研究(Lancet,1998)和英国前瞻性糖尿病研究(bMJ,1998)表明这对有糖尿病性肾病及其它肾脏疾病的高血压患者非常重要。
高血压病人从心血管病危险性评估到血压治疗达到稳定期间应经常随访监测血压及其它危险因素。随访对于建立良好的医患关系非常重要，这样可以对病人进行有关高血压知识的教育以引起他/她对血压需要终身控制的足够重视。
医患之间的良好交流是成功治疗的关键。由于高血压的治疗是终身的，所以医生要与病人建立良好的医患关系，为其提供口头和书面的有关高血压防治的知识，回答病人提出的各种问题。这是非常必要的。对病人来说，了解大量有关高血压的知识、危险因素与预后的关系、治疗的预期效果以及治疗可能的副作用与危险性等信息对于其血压能长期满意地控制非常有意义。然而再现，这一点在许多国家却做不到。 对年青、中年病人以及有糖尿病的高血压患者，血压应降致“最理想”或“正常”水平(130/85mmHg；表1)，老年病人则应至少就降致“高-正常”水平(140/90mmHg；表1)。
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妊娠期高血压应如何控制？
·通常妊娠期高血压的定义为绝对的血压升高(血压≥140/90mmHg)或血压较妊娠前三个月时增高(SbP升高≥25mmHg和/或DbP≥15mmHg)。妊娠期高血压典型分为三类：(1)原先存在的慢性高血压(2)新诊断的妊娠高血压或先兆子痫；(3)原有慢性高血压合并先兆子痫。
·血压≥170/110mmHg时，应采取措施降低血压以防止母亲出现脑卒中和子痫的危险。血压低于些水平时是否需降压治疗，目前意见尚不一致。
·妊娠时最常应用的紧急降压药有：硝苯地平、拉贝托尔和盐酸肼肽嗪。
·妊娠时最常应用的长期治疗药有：
1. β-阻滞剂，特别是氧烯洛尔、吲哚洛尔和科贝托尔；而阿替洛尔整个妊娠期长期应用可造成胎儿发育迟缓。
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2. 甲基多巴、哌唑嗪、肼苯达嗪、硝苯地平和依拉地平。
·妊娠期最常避免使用的药有：ACe抑制剂(可能对胎儿产生有害影响)和血管紧张素-Ⅱ受体拮抗剂(其毒副作用类似ACe抑制剂)。利尿剂在妊娠期也不常用，因它可进一步减少已经不足的血容量。
·降压治疗只是治疗先兆子痫的一个方面，理想的治疗应由多科共同进行。
2型糖尿病病人高血压应如何控制？
·糖尿病和高血压同时存在有重要意义，因为它们是心血管病作用相乘的危险因素，无高血压的糖尿病病人生存期较长。
·糖尿病合并高血压的病人肾小球功能进行性减退，降压治疗可减缓其进展。
·高血压和糖尿病开始治疗都推荐采用改善生活方式的措施。
·有证据表明降压药如利尿剂可以减少糖尿病病人心血管事件的发生。最新英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证明β-阻滞剂和ACe抑制剂有同样益处。
·卡托普利初级保护实验(CAPPP)随访发现以卡托普利为主治疗的病人(经筛选无糖尿病)发生糖尿病的危险低于以利尿剂和/或β-阻滞剂为主治疗的病人。
·如前面所述，降压治疗的目的是达到“最理想”或“正常”血压水平(即低于130/85mmHg)HOT实验和CKPDS最近研究证明，这对于糖尿病高血压病人尤其重要。, 百拇医药