2000中国高血压指南--高血压的治疗
五、高血压的治疗
5.1 治疗目标
治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病)，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高(如表3所示)，治疗这些危险因素的力度越大。
心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表1所示的“正常”或“理想”水平。大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。故青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压(表4 降压治疗的绝对疗效(较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料)
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病人危险分层
绝对危险10年间的CVD事件)
治疗的绝对效益
每治疗1000病人一年防止的CVD事件)
10/5mmHg
20/10mmHg
低危病人
<15%
<5
<9
中危病人
15-20 %
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5-7
8-11
高危病人
20-30%
7-10
11-17
很高危病人
〉30%
〉10
〉17
· 病人的危险分层高低不同，治疗的绝对益处亦大小不一。越高危者受惠于治疗越大。低危组病人获益最少，每治疗1000病人一年仅防止5例以下事件。很高危组病人获益最大，每治疗1000病人一年防止至少17事件。
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· 治疗对脑卒中及冠心病的绝对效益因心衰及肾脏疾病的绝对效益较小而显得更为突出。
· 上述效益是基于一些临床试验的相对危险的降低。
5.2.2.3 文献报道的许多临床试验的结果，一般地都对治疗效果估计得偏于保守，没有充分估计治疗的潜在效果。因为：
· 临床试验过程中常有组间交叉，治疗组中有一定比例病人停止了治疗，而对照组中又有一定比例的病人开始该种药物治疗，这样的交叉，常使治疗组与对照组舒张压之差别平均减少1-2mmHg，因而许多临床试验所估计的降压治疗对脑卒中及冠心病危险的减少往往小于实际。
· 临床实践中，高血压病人接受的是多年的长期治疗，而临床试验的治疗平均仅5年，后者反映治疗后危险的相对减少可能小于前者。
· 许多临床试验选入低危病人，而在真实的日常医疗实践中所治疗的病人有低危，亦有中危、高危及很高危。典型情况下，危险分层较高危的病人的治疗绝对效果很可能大于临床试验的结果。
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5.3 非药物治疗
非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：
5.3.1 减重 建议体重指数(kg/M2)应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5公斤，高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素低抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其它危险因素，饮酒的超重者要戒酒，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心，以后再根据自觉的症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。
5.3.2 采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：
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5.3.2.1 减少钠盐 WHO建议每人每日食量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。
5.3.2.2 减少膳食脂肪 补充适量蛋白质 有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州多食蛋白质特别是鱼蛋白有关，建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。
5.3.2.3 注意补充钾和钙 MRFIT(Multiple risk factor intervention trial) 资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP(Trials of hypertension prevention)第一阶段只发现很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。
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5.3.2.4 多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。
5.3.2.5 限制饮酒 尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性关系，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于20-30g，女性则应少于10-15g。
5.3.3 增加体力活动 每个参加运动特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等。运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180(或170)减去平时心率，如要求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。
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5.3.4 减轻精神压力 保持平衡心理 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的顺应性，对有精神压力和心理不平衡的人，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作，一方面靠政府与政策的力量改善大环境，另一方面则靠家属与社区医师做耐心劝导，帮助这些人参与社交活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的困惑，得到同龄人的劝导和理解。
5.3.5 其它方面 对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的顺应性并增加降压药物的剂量，根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于下表。
防治高血压非药物措施
措施
目标
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减重
减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24
膳食限盐
北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g克以下。
减少膳食脂肪
总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g；水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。
增加及保持适当体力活动
如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。
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保持乐观心态，提高应激能力
通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。
戒烟、限酒
不吸烟，男性每日饮酒精<20-30g，女性<15-20g，孕妇不饮酒
5.4 高血压的药物治疗
药物治疗的效益：
· 各种抗高血压药物对某些特殊病人均各有其有利及不利作用。
· 迄今完成的大量随机化临床试验亦还不足以说明产生同等降压效益的药物会有不同效果。但证明治疗高血压取得的效益是某种药物的特殊作用不仅是血压降低本身的证据正在积累。
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· 高血压药物治疗取得的效益，除降低血压外，某些药物是否还另有作用？资料在积累中。据最近会议报道，HOPE研究似提示有此可能，尚待研究报告的正式发表。
5.4.1 降压药物治疗原则
药物治疗降低血压可以有效地降低心血管并发症的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。目前用于治疗高血压的药物品种繁多，作用各异，但其治疗高血压时的共同指标为降低血压。
根据目前的认识，药物治疗高血压应采取以下原则：
采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。
为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值50%，即给药后24小时仍保持50%的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。
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为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。
5.4.2 降压药物种类
当前用于降压的药物主要为以下六类，即利尿药、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)、钙拮抗剂、和α-阻滞剂。目前我国临床上常用的降压药如下：
口服降压药
[img]/em120/img/20025214555564669.gif[/img]
[img]/em120/img/20025214572631012.gif[/img]
[img]/em120/img/20025214591231453.gif[/img]
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用于高血压急症的注射用降压药
[img]/em120/img/2002521505933393.gif[/img]
5.4.3 降压药的选用
降压治疗药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定：
治疗对象是否存在心血管危险因素。
治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病(尤其冠心病)、肾病、糖尿病的表现；
治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病。
与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；
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选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；
所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。
由于治疗对象存在对药物反应的个体差异，除对其临床状况可以作出分析外，对疗效和不良反应在用药前颇难预料。因此，可先用一类药物，如达到疗效而不良反应少，可继续应用；如疗效不满意，则改用另一类药物，或按合并用药原则加用另一类药物；如出现不良反应而不能耐受，则改用另一类药物。在考虑一类药物的取舍时，应在应用达到充分剂量之后。
各类主要降压药选用的临床参考[img]/em120/img/2002521523099486.gif[/img]
5.4.4 一线用药
降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效应和不良反应。对每个具体患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在选择过程中，还应该考虑患者靶器官受损情况和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药与其它使用药物之间的相互作用。另一个影响降压药选择的重要因素是患者的经济承受能力和药物供应状况。就目前我国的医疗经济现状和较低的治疗率而言，尽可能在一般高血压患者中推荐使用价廉的降压药物。首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。
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根据已有的国内外临床试验和有关研究证据，从提高降压疗效、减少并发症、改善生命质量的角度，在我国通过降压治疗尤其大幅度地降低脑卒中的发病率与死亡率，临床医师可以根据具体患者的病情首先选择利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂，或者由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。
5.4.4.1 利尿剂 利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪(Hydrochlorothizide)12.5mg， 每日1-2次；吲哒帕胺(Indapamide)1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米 (Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。
5.4.4.2 β-阻滞剂 β阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛尔(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛尔(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛尔(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。β-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。
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5.4.4.3 钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平(Felodipine)缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平(Nifedipine)控释片30mg，每日1次；氨氯地平(Amlodipine)5-10mg，每日1次；拉西地平(Lacidipine)4-6mg，每日1次；维 拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。
5.4.4.4 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐>265m mol/L或3mg/dL)患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利(Captopril)12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利(Enalapril)10-20mg，每日1-2次；培哚普利(Perindopril)4-8mg，每日1次；西拉普利(Cilazapril)2.5-5mg，每日1次；苯那普利(Benazapril)10-20mg，每日1次；雷米普利(Ramipril)2.5-5mg，每日1次；赖诺普利(Lisinopril)20-40mg，每日1次。
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5.4.4.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂，例如氯沙坦(Losartan)50-100mg，每日1次，缬沙坦(Valsartan)80-160mg，每日一次。适用和禁用对象与ACE-I同，目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。
5.4.5 降压药的联合应用
近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压，而做到这一点单药治疗常力不能及，或是剂量增大而易出现不良反应。国际大规模临床试验证明合并用药有其需要和价值。合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。因此，药物的配伍应有其药理学基础。现今认为比较合理的配伍为：1、ACE-I(或血管紧张素II受体拮抗剂)与利尿药；2、钙拮抗剂与β-阻滞剂；3、ACE-I与钙拮抗剂；4、利尿药与β-阻滞剂；5、α-阻滞剂与β阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量，另一种是采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。1959年以来我国自行研制生产了多种复方制剂，如复方降压片、降压静、降压0号等等，多采纳六七十年代阶梯治疗药物，以利血平、血压达静、双氢克尿噻为核心。因其降压有一定效果，服用方便价格低廉，在各医疗单位，尤其人群防治中已广泛应用多年，面对八十年代以来新药的不断涌现，我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新形势的需要。
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5.4.6 其他药物治疗
治疗的目标是减少总的心血管病危险性。治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时，经治医师应请有关专科检查，或者对上述疾病制订适宜的生活方式措施和药物治疗。
5.4.6.1 抗血小板治疗
阿斯匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。根据HOT研究，如果血压已得到严格的控制，或者是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐较小剂量的阿斯匹林治疗。
5.4.6.2 伴脂质代谢紊乱，调理血脂质
脂质代谢紊乱常与高血压伴随，并使高血压危险性增加，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加，伴随冠心病和缺血性脑卒中的危险。对伴脂质代谢紊乱患者，应加以重视并积极治疗。
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改善生活方式应是首要者：减少饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、酒精摄入、减轻体重、加强身体锻炼。避免使用可影响血脂的降压药；大剂量的利尿剂(噻嗪类和绊性)至少在短期内可升高血清胆固醇，甘油三酯；小剂量的利尿剂则可避免这类影响。β-阻滞剂能一过性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白胆固醇；但仍显示出能减少猝死和总死亡率，及防止心肌梗塞再发的作用。影响血脂比较小者有：钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、α-受体阻滞剂，咪唑啉受体激动剂等。
经饮食调控后，胆固醇仍增高者，首选HMG-C0A还原酶抑制剂(他汀类)治疗，随着低密度脂蛋白胆固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首选贝特类药物治疗，也可选用其他种类的调血脂药物。
5.5 治疗随诊
5.5.1 随诊的目的及内容：病人开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊，诊视的相隔时间须较短。
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随诊中除密切监测血压及病人的其他危险因素和临床情况的改变以及观察疗效外，还要与病人建立良好的关系，向病人进行宣教：
·让病人了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生治疗的必要性。
·为争取药物治疗取得满意疗效，随诊时应强调按时服药，让病人了解该种药物治疗可能出现的副作用，后者一旦出现，应及早报告。
·深入浅出地耐心向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践，长期坚持。
随诊间隔：随病人的总危险分层及血压水平而定，详见图2。
若病人血压升高仅属正常高值或1级，危险分层属低危(表3)，仅服一种药物治疗，可安排每6个月随诊一次；较复杂病例随诊的间隔应较短，经治疗后，血压降低达到目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数。若治疗6个月，血压仍未达目标，应考虑将病人转至高血压专科门诊。
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应特别强调的是：暂时决定不予药物治疗的病人应同样定期随诊和监测，并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物，以免延误。
减药：高血压病人一般须终生治疗。病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压(或迟或早)终将回复到治疗前水平。但病人的血压若已长期控制，可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。尤其是认真地进行着非药物治疗，密切地观察着改进生活方式进度和效果的病人。病人在试行这种“逐步减药“时，应十分仔细地监测血压。
记录：一般高血压病人的治疗时间长达数十年，治疗方案很可能多次变换，包括药物的选择。最好建议病人详细记录其用过的治疗及疗效。医生则更应为经手治疗的病人保存充分的记录，随时备用。
5.5.2 剂量的调整
对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快，故开始给小剂量药物，经一月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测定应在每天的同一时间，对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减小剂量，目的为减小药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。, 百拇医药
5.1 治疗目标
治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病)，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高(如表3所示)，治疗这些危险因素的力度越大。
心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表1所示的“正常”或“理想”水平。大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。故青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压(表4 降压治疗的绝对疗效(较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料)
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病人危险分层
绝对危险10年间的CVD事件)
治疗的绝对效益
每治疗1000病人一年防止的CVD事件)
10/5mmHg
20/10mmHg
低危病人
<15%
<5
<9
中危病人
15-20 %
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5-7
8-11
高危病人
20-30%
7-10
11-17
很高危病人
〉30%
〉10
〉17
· 病人的危险分层高低不同，治疗的绝对益处亦大小不一。越高危者受惠于治疗越大。低危组病人获益最少，每治疗1000病人一年仅防止5例以下事件。很高危组病人获益最大，每治疗1000病人一年防止至少17事件。
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· 治疗对脑卒中及冠心病的绝对效益因心衰及肾脏疾病的绝对效益较小而显得更为突出。
· 上述效益是基于一些临床试验的相对危险的降低。
5.2.2.3 文献报道的许多临床试验的结果，一般地都对治疗效果估计得偏于保守，没有充分估计治疗的潜在效果。因为：
· 临床试验过程中常有组间交叉，治疗组中有一定比例病人停止了治疗，而对照组中又有一定比例的病人开始该种药物治疗，这样的交叉，常使治疗组与对照组舒张压之差别平均减少1-2mmHg，因而许多临床试验所估计的降压治疗对脑卒中及冠心病危险的减少往往小于实际。
· 临床实践中，高血压病人接受的是多年的长期治疗，而临床试验的治疗平均仅5年，后者反映治疗后危险的相对减少可能小于前者。
· 许多临床试验选入低危病人，而在真实的日常医疗实践中所治疗的病人有低危，亦有中危、高危及很高危。典型情况下，危险分层较高危的病人的治疗绝对效果很可能大于临床试验的结果。
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5.3 非药物治疗
非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：
5.3.1 减重 建议体重指数(kg/M2)应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5公斤，高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素低抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其它危险因素，饮酒的超重者要戒酒，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心，以后再根据自觉的症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。
5.3.2 采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：
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5.3.2.1 减少钠盐 WHO建议每人每日食量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。
5.3.2.2 减少膳食脂肪 补充适量蛋白质 有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州多食蛋白质特别是鱼蛋白有关，建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。
5.3.2.3 注意补充钾和钙 MRFIT(Multiple risk factor intervention trial) 资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP(Trials of hypertension prevention)第一阶段只发现很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。
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5.3.2.4 多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。
5.3.2.5 限制饮酒 尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性关系，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于20-30g，女性则应少于10-15g。
5.3.3 增加体力活动 每个参加运动特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等。运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180(或170)减去平时心率，如要求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。
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5.3.4 减轻精神压力 保持平衡心理 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的顺应性，对有精神压力和心理不平衡的人，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作，一方面靠政府与政策的力量改善大环境，另一方面则靠家属与社区医师做耐心劝导，帮助这些人参与社交活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的困惑，得到同龄人的劝导和理解。
5.3.5 其它方面 对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的顺应性并增加降压药物的剂量，根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于下表。
防治高血压非药物措施
措施
目标
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减重
减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24
膳食限盐
北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g克以下。
减少膳食脂肪
总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g；水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。
增加及保持适当体力活动
如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。
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保持乐观心态，提高应激能力
通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。
戒烟、限酒
不吸烟，男性每日饮酒精<20-30g，女性<15-20g，孕妇不饮酒
5.4 高血压的药物治疗
药物治疗的效益：
· 各种抗高血压药物对某些特殊病人均各有其有利及不利作用。
· 迄今完成的大量随机化临床试验亦还不足以说明产生同等降压效益的药物会有不同效果。但证明治疗高血压取得的效益是某种药物的特殊作用不仅是血压降低本身的证据正在积累。
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· 高血压药物治疗取得的效益，除降低血压外，某些药物是否还另有作用？资料在积累中。据最近会议报道，HOPE研究似提示有此可能，尚待研究报告的正式发表。
5.4.1 降压药物治疗原则
药物治疗降低血压可以有效地降低心血管并发症的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。目前用于治疗高血压的药物品种繁多，作用各异，但其治疗高血压时的共同指标为降低血压。
根据目前的认识，药物治疗高血压应采取以下原则：
采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。
为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值50%，即给药后24小时仍保持50%的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。
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为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。
5.4.2 降压药物种类
当前用于降压的药物主要为以下六类，即利尿药、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)、钙拮抗剂、和α-阻滞剂。目前我国临床上常用的降压药如下：
口服降压药
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用于高血压急症的注射用降压药
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5.4.3 降压药的选用
降压治疗药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定：
治疗对象是否存在心血管危险因素。
治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病(尤其冠心病)、肾病、糖尿病的表现；
治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病。
与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；
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选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；
所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。
由于治疗对象存在对药物反应的个体差异，除对其临床状况可以作出分析外，对疗效和不良反应在用药前颇难预料。因此，可先用一类药物，如达到疗效而不良反应少，可继续应用；如疗效不满意，则改用另一类药物，或按合并用药原则加用另一类药物；如出现不良反应而不能耐受，则改用另一类药物。在考虑一类药物的取舍时，应在应用达到充分剂量之后。
各类主要降压药选用的临床参考[img]/em120/img/2002521523099486.gif[/img]
5.4.4 一线用药
降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效应和不良反应。对每个具体患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在选择过程中，还应该考虑患者靶器官受损情况和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药与其它使用药物之间的相互作用。另一个影响降压药选择的重要因素是患者的经济承受能力和药物供应状况。就目前我国的医疗经济现状和较低的治疗率而言，尽可能在一般高血压患者中推荐使用价廉的降压药物。首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。
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根据已有的国内外临床试验和有关研究证据，从提高降压疗效、减少并发症、改善生命质量的角度，在我国通过降压治疗尤其大幅度地降低脑卒中的发病率与死亡率，临床医师可以根据具体患者的病情首先选择利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂，或者由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。
5.4.4.1 利尿剂 利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪(Hydrochlorothizide)12.5mg， 每日1-2次；吲哒帕胺(Indapamide)1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米 (Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。
5.4.4.2 β-阻滞剂 β阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛尔(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛尔(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛尔(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。β-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。
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5.4.4.3 钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平(Felodipine)缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平(Nifedipine)控释片30mg，每日1次；氨氯地平(Amlodipine)5-10mg，每日1次；拉西地平(Lacidipine)4-6mg，每日1次；维 拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。
5.4.4.4 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐>265m mol/L或3mg/dL)患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利(Captopril)12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利(Enalapril)10-20mg，每日1-2次；培哚普利(Perindopril)4-8mg，每日1次；西拉普利(Cilazapril)2.5-5mg，每日1次；苯那普利(Benazapril)10-20mg，每日1次；雷米普利(Ramipril)2.5-5mg，每日1次；赖诺普利(Lisinopril)20-40mg，每日1次。
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5.4.4.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂，例如氯沙坦(Losartan)50-100mg，每日1次，缬沙坦(Valsartan)80-160mg，每日一次。适用和禁用对象与ACE-I同，目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。
5.4.5 降压药的联合应用
近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压，而做到这一点单药治疗常力不能及，或是剂量增大而易出现不良反应。国际大规模临床试验证明合并用药有其需要和价值。合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。因此，药物的配伍应有其药理学基础。现今认为比较合理的配伍为：1、ACE-I(或血管紧张素II受体拮抗剂)与利尿药；2、钙拮抗剂与β-阻滞剂；3、ACE-I与钙拮抗剂；4、利尿药与β-阻滞剂；5、α-阻滞剂与β阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量，另一种是采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。1959年以来我国自行研制生产了多种复方制剂，如复方降压片、降压静、降压0号等等，多采纳六七十年代阶梯治疗药物，以利血平、血压达静、双氢克尿噻为核心。因其降压有一定效果，服用方便价格低廉，在各医疗单位，尤其人群防治中已广泛应用多年，面对八十年代以来新药的不断涌现，我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新形势的需要。
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5.4.6 其他药物治疗
治疗的目标是减少总的心血管病危险性。治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时，经治医师应请有关专科检查，或者对上述疾病制订适宜的生活方式措施和药物治疗。
5.4.6.1 抗血小板治疗
阿斯匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。根据HOT研究，如果血压已得到严格的控制，或者是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐较小剂量的阿斯匹林治疗。
5.4.6.2 伴脂质代谢紊乱，调理血脂质
脂质代谢紊乱常与高血压伴随，并使高血压危险性增加，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加，伴随冠心病和缺血性脑卒中的危险。对伴脂质代谢紊乱患者，应加以重视并积极治疗。
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改善生活方式应是首要者：减少饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、酒精摄入、减轻体重、加强身体锻炼。避免使用可影响血脂的降压药；大剂量的利尿剂(噻嗪类和绊性)至少在短期内可升高血清胆固醇，甘油三酯；小剂量的利尿剂则可避免这类影响。β-阻滞剂能一过性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白胆固醇；但仍显示出能减少猝死和总死亡率，及防止心肌梗塞再发的作用。影响血脂比较小者有：钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、α-受体阻滞剂，咪唑啉受体激动剂等。
经饮食调控后，胆固醇仍增高者，首选HMG-C0A还原酶抑制剂(他汀类)治疗，随着低密度脂蛋白胆固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首选贝特类药物治疗，也可选用其他种类的调血脂药物。
5.5 治疗随诊
5.5.1 随诊的目的及内容：病人开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊，诊视的相隔时间须较短。
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随诊中除密切监测血压及病人的其他危险因素和临床情况的改变以及观察疗效外，还要与病人建立良好的关系，向病人进行宣教：
·让病人了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生治疗的必要性。
·为争取药物治疗取得满意疗效，随诊时应强调按时服药，让病人了解该种药物治疗可能出现的副作用，后者一旦出现，应及早报告。
·深入浅出地耐心向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践，长期坚持。
随诊间隔：随病人的总危险分层及血压水平而定，详见图2。
若病人血压升高仅属正常高值或1级，危险分层属低危(表3)，仅服一种药物治疗，可安排每6个月随诊一次；较复杂病例随诊的间隔应较短，经治疗后，血压降低达到目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数。若治疗6个月，血压仍未达目标，应考虑将病人转至高血压专科门诊。
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应特别强调的是：暂时决定不予药物治疗的病人应同样定期随诊和监测，并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物，以免延误。
减药：高血压病人一般须终生治疗。病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压(或迟或早)终将回复到治疗前水平。但病人的血压若已长期控制，可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。尤其是认真地进行着非药物治疗，密切地观察着改进生活方式进度和效果的病人。病人在试行这种“逐步减药“时，应十分仔细地监测血压。
记录：一般高血压病人的治疗时间长达数十年，治疗方案很可能多次变换，包括药物的选择。最好建议病人详细记录其用过的治疗及疗效。医生则更应为经手治疗的病人保存充分的记录，随时备用。
5.5.2 剂量的调整
对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快，故开始给小剂量药物，经一月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测定应在每天的同一时间，对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减小剂量，目的为减小药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。, 百拇医药