2000中国高血压指南--特殊人群
六、特殊人群
6.1 老年人高血压
欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为>60岁。
大量随机化临床试验均反映老年人高血压治疗是有益的，即使是单纯收缩期高血压也应治疗，据SHEP、Syst-Eur，Syst-China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。
6.1.1 老年人降压治疗的用药：
大量随机化临床试验均已明确，各年龄段(0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为(+)：局限踝部及小腿，(++)：水肿延及大腿，(+++)：水肿延及会阴部及腹部。
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妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿。
先兆子痫是多系统受累的情况，主要的母体异常发生于肾、肝、脑及凝血系统，由于胎盘血流减少可引起胎儿生长迟缓或胎死宫内。
轻度先兆子癎：有高血压并伴有蛋白尿的存在。
重度先兆子癎：血压≥160/110 mmHg；蛋白尿≥3克/24小时；伴有头痛，视物不清, 恶心，呕吐，右上腹疼痛；眼底不仅有痉挛还有渗出，或出血；肝，肾功能异常，或有凝血机制的异常；伴有心衰或/及肺水肿的存在。
子痫：妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。
6.2.1.2 妊娠高血压综合征的处理：
(1)加强母儿监测：
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母：血压，体重，尿量，尿蛋白，红细胞压积，血小板，肝、肾功能，凝血功能， 眼底
胎儿：子宫底高度，腹围；B超声测量胎儿双顶径，腹围，股骨长度及羊水量； 胎心监护无激惹试验；前者阴性时做催产素激惹试验。
(2)治疗：三项原则：
1)镇静防抽、止抽：常用的药物有：
硫酸镁：用者剂量取决于体重及尿量。尿量37周，及时终止妊娠，胎龄170/110mmH时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致的意见。
6.2.2.1 常用于紧急降压的药物：
硝苯地平(Nifedipine)：10mg口服，60分钟后必要时再给药。
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拉贝洛尔(Labetolol)：25-100mg50%葡萄糖20-24ml，静脉推注。15分钟后可重复。
肼苯达嗪(Hydralazing)：5mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，每5分钟测血压一次，20分钟，若血压仍>160/110mmHg，可重复给药5-10mg。若舒张压达90mmHg或以下停药。
6.2.2.2 常用缓慢降压的药物：
氧烯洛尔(Oxprenolol)
品多洛尔(Pindolol)
阿替洛尔(Atenolol)：100mg，1次/日。长期使用β-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。
甲基多巴(Methyldopa)：0.25-0.5，3次/日
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哌唑嗪(Prazosin)
肼苯达嗪(Hydralazine)：口服25-50mg，3次/日
伊拉地平(Isradipine)：2.5mg，2次/日
6.2.2.3 孕期不宜使用的降压药：
ACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT1受体拮抗剂)：副作用同于上。
利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。
6.2.2.4 妊娠高血压综合征的预后：
胎儿可发生宫内生长迟缓，胎死宫内，出生时发生新生儿窒息；孕产妇可发生胎盘早期剥离导致弥漫性血管内凝血及/或急性肾功能衰竭；心衰、肺水肿；HELLP综合征(溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少，肝包膜下出血，肝破裂)，子痫抽搐后发生脑水肿，脑出血及脑疝，甚至引起孕产妇死亡。
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6.3 同时患脑血管病或心脏病
6.3.1 脑血管病
我国PATS研究表明发生过脑卒中或TIA的病人，脑血管事件复发率为每年4%，发生冠心事件的危险也高，与血压水平有直接关系，即使中度降压，危险亦有相当的降低。因此，曾发生过脑卒中的高血压患者应接受认真的降压治疗。有几项临床试验结果反映，该类病人接受降压治疗，脑卒中危险的减少与未发生过脑卒中者近似。因该类病人按危险分层，属很高危，故治疗的绝对裨益更大。至于血压不高的脑卒中或TIA后病人能否受益于降压治疗，PATS亚组分析和PROGRESS研究(培哚普利防止复发性卒中研究)结果可望解答上述问题。
6.3.2 冠心病
冠心病人再次发生事件的危险极高。发生过心肌梗死或不稳定心绞痛的病人发生冠心病猝死或不致命心肌梗死的危险高达每年5%以上。它们均与血压有直接关系。兼患冠心病与高血压的患者接受降压治疗的资料虽不多，但β阻滞剂、钙拮抗剂等许多较常用的降压药都曾广泛应用于各种不同情况的冠心病人，虽然并非用于降低血压。临床试验反映β阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4；几项大规模的临床试验反映，ACE-I用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险减少约1/5。分别用这两种药的多项临床试验均反映它们对冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用。
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国外研究曾提示异搏定和地尔硫卓减少心肌梗死危险，但立即释放的硝苯地平增加危险。钙通道拮抗剂作为药物的一类，总的看来能否减少复发性冠心事件，尚未明确。目前已有几项进行中的研究观察异搏定、地尔硫卓和长效双氢吡啶类钙通道拮抗剂用于高血压合并冠心病者，它们的结果可望对此问题有较明确的答案。至于无心衰或左室功能不良的高危病人，服ACE抑制，是否亦能减少事件，HOPE研究(Heart Outcome Prevention Evaluation)结果的正式发表，可望对此有所阐明。
6.4 高血压合并心力衰竭的治疗
长期的高血压使左室负荷过重，左室肥厚，导致左室衰竭，这在合并有冠心病的患者更易发生。左室衰竭后肺循环的高压使右室负荷加重，终于使全心衰竭。
在早期，左室收缩功能尚好，但由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒张功能减退，即舒张期左心衰。此期间左室EF值尚好，超声心动图可见E/A比值降低，心电图可见左室肥厚，病人可无明显的症状。治疗措施应积极降低血压。控制体重及限制盐量也有助于减少左室肥厚，研究反映降压药物中ACE-I更有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。
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左室功能减退进一步发展则出现收缩期心衰，即充血性心力衰竭，先为左心，继为全心衰。EF值低于正常，病人有左、右心衰的病状及体征。治疗措施宜合并使用利尿剂及ACE-I，利尿剂有效地改善临床症状，剂量充足的ACE-I和β阻滞剂已在大规模的临床试验中证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。最近研究反映，在常规心衰治疗基础上，加用β阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达治疗剂量，有助于降低心衰病人的死亡率及再住院需要。充血性心衰发生后降压药物需按心衰治疗，对药物种类和剂量加以调整。临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益，如必需继续使用二氢吡啶类钙通道阻断剂，可选用氨氯地平或非洛地平。如ACE-I副反应过大，则可用血管紧张素II受体拮抗剂替代之。
6.5 高血压合并糖尿病
糖尿病患者发生高血压1.5-2倍于非糖尿病者，约50%合并高血压，二者常并存。大血管与微血管均累及是冠心病、脑卒中和肾功能衰竭、心力衰竭的重要危险因素。
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不兼患高血压的糖尿病患者，可望长期存活。1型糖尿病(WHO建议取消胰岛素依赖型及非胰岛素依赖型的提法)较少，2型糖尿病较多(占90%以上)，二者合并高血压的机制不同。1型糖尿病早期血压多正常，多年后合并微血管病变可发生糖尿病肾病使血压升高，属肾性高血压。2型糖尿病也可发生肾病，但是高血压往往发生在糖尿病之前，属原发性高血压，在患肾病以后血压可进一步升高。糖尿病合并自主神经功能紊乱时血压波动较大，应多次测量血压或动态血压监测有利于明确诊断。原发性高血压和2型糖尿病多发生在老年人，单纯收缩期高血压较多见，可致体位性低血压，应注意测卧位、坐位、立位血压。
己有临床试验证明及早发现和控制病人的血糖和血压有利于防治或延缓冠心病、脑卒中和糖尿病肾病的发生和发展。1型糖尿病患者经长期应用胰岛素严格控制血糖能明显减少或延缓微血管合并征(如肾病、视网膜和周围神经病)。2型糖尿病患者经荟萃分析也有类似效果。无论1型或2型糖尿病患者经长期严格控制血糖可改善血脂(降低LDL-C)，减少大中血管动脉粥样硬化的发病率。虽然多数2型糖尿病患者在早期可以通过控制饮食增加体育运动来控制血糖，最终往往需要口服降糖药，如后者仍不能有效的控制血糖或在应激状态时，应考虑胰岛素治疗。
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糖尿病患者控制血糖的目标：
空腹血糖：5.1-6.1mmol/L(91-110 mg/d1)；
餐后血糖：7.0-7.8mmol/L(126-140mg/d1)：
糖化血红蛋白(HbAic)，6.0-7.0%。
降压治疗：最近研究反映，兼患高血压和糖尿病的患者，血压降至更低目标水平(DBP1克)，控制血压宜更严格，有研究建议血压应控制到125/75mmHg；但应避免使血压过急的下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。在同等降低血压的前提下各种不同降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致。有一些研究提示使用ACE-I对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有利。, http://www.100md.com
6.1 老年人高血压
欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为>60岁。
大量随机化临床试验均反映老年人高血压治疗是有益的，即使是单纯收缩期高血压也应治疗，据SHEP、Syst-Eur，Syst-China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。
6.1.1 老年人降压治疗的用药：
大量随机化临床试验均已明确，各年龄段(0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为(+)：局限踝部及小腿，(++)：水肿延及大腿，(+++)：水肿延及会阴部及腹部。
, http://www.100md.com
妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿。
先兆子痫是多系统受累的情况，主要的母体异常发生于肾、肝、脑及凝血系统，由于胎盘血流减少可引起胎儿生长迟缓或胎死宫内。
轻度先兆子癎：有高血压并伴有蛋白尿的存在。
重度先兆子癎：血压≥160/110 mmHg；蛋白尿≥3克/24小时；伴有头痛，视物不清, 恶心，呕吐，右上腹疼痛；眼底不仅有痉挛还有渗出，或出血；肝，肾功能异常，或有凝血机制的异常；伴有心衰或/及肺水肿的存在。
子痫：妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。
6.2.1.2 妊娠高血压综合征的处理：
(1)加强母儿监测：
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母：血压，体重，尿量，尿蛋白，红细胞压积，血小板，肝、肾功能，凝血功能， 眼底
胎儿：子宫底高度，腹围；B超声测量胎儿双顶径，腹围，股骨长度及羊水量； 胎心监护无激惹试验；前者阴性时做催产素激惹试验。
(2)治疗：三项原则：
1)镇静防抽、止抽：常用的药物有：
硫酸镁：用者剂量取决于体重及尿量。尿量37周，及时终止妊娠，胎龄170/110mmH时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致的意见。
6.2.2.1 常用于紧急降压的药物：
硝苯地平(Nifedipine)：10mg口服，60分钟后必要时再给药。
, http://www.100md.com
拉贝洛尔(Labetolol)：25-100mg50%葡萄糖20-24ml，静脉推注。15分钟后可重复。
肼苯达嗪(Hydralazing)：5mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，每5分钟测血压一次，20分钟，若血压仍>160/110mmHg，可重复给药5-10mg。若舒张压达90mmHg或以下停药。
6.2.2.2 常用缓慢降压的药物：
氧烯洛尔(Oxprenolol)
品多洛尔(Pindolol)
阿替洛尔(Atenolol)：100mg，1次/日。长期使用β-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。
甲基多巴(Methyldopa)：0.25-0.5，3次/日
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哌唑嗪(Prazosin)
肼苯达嗪(Hydralazine)：口服25-50mg，3次/日
伊拉地平(Isradipine)：2.5mg，2次/日
6.2.2.3 孕期不宜使用的降压药：
ACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT1受体拮抗剂)：副作用同于上。
利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。
6.2.2.4 妊娠高血压综合征的预后：
胎儿可发生宫内生长迟缓，胎死宫内，出生时发生新生儿窒息；孕产妇可发生胎盘早期剥离导致弥漫性血管内凝血及/或急性肾功能衰竭；心衰、肺水肿；HELLP综合征(溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少，肝包膜下出血，肝破裂)，子痫抽搐后发生脑水肿，脑出血及脑疝，甚至引起孕产妇死亡。
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6.3 同时患脑血管病或心脏病
6.3.1 脑血管病
我国PATS研究表明发生过脑卒中或TIA的病人，脑血管事件复发率为每年4%，发生冠心事件的危险也高，与血压水平有直接关系，即使中度降压，危险亦有相当的降低。因此，曾发生过脑卒中的高血压患者应接受认真的降压治疗。有几项临床试验结果反映，该类病人接受降压治疗，脑卒中危险的减少与未发生过脑卒中者近似。因该类病人按危险分层，属很高危，故治疗的绝对裨益更大。至于血压不高的脑卒中或TIA后病人能否受益于降压治疗，PATS亚组分析和PROGRESS研究(培哚普利防止复发性卒中研究)结果可望解答上述问题。
6.3.2 冠心病
冠心病人再次发生事件的危险极高。发生过心肌梗死或不稳定心绞痛的病人发生冠心病猝死或不致命心肌梗死的危险高达每年5%以上。它们均与血压有直接关系。兼患冠心病与高血压的患者接受降压治疗的资料虽不多，但β阻滞剂、钙拮抗剂等许多较常用的降压药都曾广泛应用于各种不同情况的冠心病人，虽然并非用于降低血压。临床试验反映β阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4；几项大规模的临床试验反映，ACE-I用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险减少约1/5。分别用这两种药的多项临床试验均反映它们对冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用。
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国外研究曾提示异搏定和地尔硫卓减少心肌梗死危险，但立即释放的硝苯地平增加危险。钙通道拮抗剂作为药物的一类，总的看来能否减少复发性冠心事件，尚未明确。目前已有几项进行中的研究观察异搏定、地尔硫卓和长效双氢吡啶类钙通道拮抗剂用于高血压合并冠心病者，它们的结果可望对此问题有较明确的答案。至于无心衰或左室功能不良的高危病人，服ACE抑制，是否亦能减少事件，HOPE研究(Heart Outcome Prevention Evaluation)结果的正式发表，可望对此有所阐明。
6.4 高血压合并心力衰竭的治疗
长期的高血压使左室负荷过重，左室肥厚，导致左室衰竭，这在合并有冠心病的患者更易发生。左室衰竭后肺循环的高压使右室负荷加重，终于使全心衰竭。
在早期，左室收缩功能尚好，但由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒张功能减退，即舒张期左心衰。此期间左室EF值尚好，超声心动图可见E/A比值降低，心电图可见左室肥厚，病人可无明显的症状。治疗措施应积极降低血压。控制体重及限制盐量也有助于减少左室肥厚，研究反映降压药物中ACE-I更有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。
, 百拇医药
左室功能减退进一步发展则出现收缩期心衰，即充血性心力衰竭，先为左心，继为全心衰。EF值低于正常，病人有左、右心衰的病状及体征。治疗措施宜合并使用利尿剂及ACE-I，利尿剂有效地改善临床症状，剂量充足的ACE-I和β阻滞剂已在大规模的临床试验中证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。最近研究反映，在常规心衰治疗基础上，加用β阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达治疗剂量，有助于降低心衰病人的死亡率及再住院需要。充血性心衰发生后降压药物需按心衰治疗，对药物种类和剂量加以调整。临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益，如必需继续使用二氢吡啶类钙通道阻断剂，可选用氨氯地平或非洛地平。如ACE-I副反应过大，则可用血管紧张素II受体拮抗剂替代之。
6.5 高血压合并糖尿病
糖尿病患者发生高血压1.5-2倍于非糖尿病者，约50%合并高血压，二者常并存。大血管与微血管均累及是冠心病、脑卒中和肾功能衰竭、心力衰竭的重要危险因素。
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不兼患高血压的糖尿病患者，可望长期存活。1型糖尿病(WHO建议取消胰岛素依赖型及非胰岛素依赖型的提法)较少，2型糖尿病较多(占90%以上)，二者合并高血压的机制不同。1型糖尿病早期血压多正常，多年后合并微血管病变可发生糖尿病肾病使血压升高，属肾性高血压。2型糖尿病也可发生肾病，但是高血压往往发生在糖尿病之前，属原发性高血压，在患肾病以后血压可进一步升高。糖尿病合并自主神经功能紊乱时血压波动较大，应多次测量血压或动态血压监测有利于明确诊断。原发性高血压和2型糖尿病多发生在老年人，单纯收缩期高血压较多见，可致体位性低血压，应注意测卧位、坐位、立位血压。
己有临床试验证明及早发现和控制病人的血糖和血压有利于防治或延缓冠心病、脑卒中和糖尿病肾病的发生和发展。1型糖尿病患者经长期应用胰岛素严格控制血糖能明显减少或延缓微血管合并征(如肾病、视网膜和周围神经病)。2型糖尿病患者经荟萃分析也有类似效果。无论1型或2型糖尿病患者经长期严格控制血糖可改善血脂(降低LDL-C)，减少大中血管动脉粥样硬化的发病率。虽然多数2型糖尿病患者在早期可以通过控制饮食增加体育运动来控制血糖，最终往往需要口服降糖药，如后者仍不能有效的控制血糖或在应激状态时，应考虑胰岛素治疗。
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糖尿病患者控制血糖的目标：
空腹血糖：5.1-6.1mmol/L(91-110 mg/d1)；
餐后血糖：7.0-7.8mmol/L(126-140mg/d1)：
糖化血红蛋白(HbAic)，6.0-7.0%。
降压治疗：最近研究反映，兼患高血压和糖尿病的患者，血压降至更低目标水平(DBP1克)，控制血压宜更严格，有研究建议血压应控制到125/75mmHg；但应避免使血压过急的下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。在同等降低血压的前提下各种不同降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致。有一些研究提示使用ACE-I对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有利。, http://www.100md.com