第九部分 特殊情况下的急救与复苏
一、过敏性反应的急救与复苏
过敏性反应缺乏普遍接受的定义，过敏反应的特征是发生于再次暴露于致敏原的数分钟内。过敏反应看起来类似，但它不全是由抗原—抗体介导的反应。过敏反应的年发生率现在还不清楚，最近美国估计平均为30/10万，英国一项研究表明在医院急诊科内其发病率在1/2300，致命性过敏反应，全球年发病率在154/100万，主要在住院病人中统计。
1. 病原学
昆虫叮咬、药物、某些媒介，一些食物(牛奶、蛋、鱼、贝类)是过敏发生的最常见原因，根据高敏人群暴露于昆虫叮咬的情况看，有35%—60%的过敏病人曾被叮咬过，最近认识到花生和坚果(巴西果、杏仁、榛子)是另一个值得注意的危险因素，另外阿斯匹林和其它非甾体抗炎药，潘尼西林，以及其它药物、毒素、疫苗和酒精均是引发过敏反应的原因，它们所伴发的过敏症已成为医疗中的一个主要问题，现在还有运动后引发过敏的(尤其在进食某种特殊食物后)报告；同时过敏也可能是特殊性的，典型的可以通过长期口服激素来治疗。应注意的是β-受体阻滞剂可增加过敏反应的发生率和危险性，并能导致对肾上腺素的毒性反应加强。
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2. 症状体征
过敏反应的表现主要和肥大细胞释放的介质有关，其中最主要的是组胺、白介素、血栓素、缓激肽，这些介质导致血管扩张，增加毛细血管通透性，引发气道平滑肌收缩，从而产生低血压、气管痉挛、血管性水肿等临床症状。过敏反应发生的越快，程度也就越严重，浆细胞的浓度和定位决定了受累器官，下列系统或器官中的2个或更多为易累者：皮肤、呼吸、心血管、胃肠道系统。症状包括：
(1) 皮肤潮红或苍白。
(2) 上呼吸道水肿、下呼吸道水肿，或两者同时发生。
(3) 心血管系统衰竭：心脏功能障碍原则上是由于血管扩张和通透性增加致容量丢失致低血压而引起，但也可能伴发于潜在的其他疾病或肾上腺素应用后引起的心肌缺血发展而来。
(4) 其他症状包括荨麻疹、鼻炎、结膜炎、腹痛、呕吐、腹泻以及濒死亡。
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3. 鉴别诊断
因为临床差异很大，并且没有特异的病程特征，过敏反应的诊断有很大难度，许多因素，包括迷走神经反应，功能性声带发音障碍和过度应激被误诊为过敏反应，而有时真正过敏反应患者却缺乏正确诊疗。
(1) 血管性水肿(区别于软组织肿胀)：在过敏反应中常见，这是荨麻疹的典型病变，从轻到重的损害都有，但是许多其它潜在的导致血管性水肿和荨麻疹的因素应予注意。
(2) 鲭鱼中毒：常发生在食金枪鱼30分钟内，鲭组蛋白中毒，典型表现为荨麻疹、恶心、呕吐、腹泻、头痛。可通过抗组胺治疗。
(3) 遗传性血管水肿：有家族史，不表现荨麻疹状态，而以胃肠道粘膜水肿所致的腹泻、疼痛、呼吸道粘膜水肿所致的气道症状为主，可用新鲜冷水血浆治疗。
(4) 反复发作的上呼吸道血管性水肿：转化酶抑制剂是反复发作的上呼吸道血管性水肿的致病原因，转化酶抑制剂治疗后数天致数年常发生这一病变，对这类的血管性水肿最佳治疗药物尚不确定，但积极的气道切开是关键的。
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(5)另外注意：在一些类型的速发病例，声带强制收缩所致的功能性哮鸣发作时，并不发生荨麻疹，血管水肿和低血压。
4. 治疗与预防
由于病因，临床表现(严重度和病程)及受累器官的差异，治疗方法亦难以标准化。很少有随机实验的治疗方法被报道，如下几种最常见的，被广泛接受的方法也仅是基于人们的意见一致而非明确的证据。
(1)一般措施
a.体位：将患者置于合适的环境、体位，如伴有低血压、应抬高双腿，促血液回流。
b.吸氧：给予高流量氧治疗。
c.肾上腺素：对存在休克、气道水肿或明显呼吸困难的患者，给予肾上腺素，应静脉使用，如果血管通路无法建立或过敏反应不重，可以肌肉内注射肾上腺素，也可皮下注射，但可能会因休克而使达到最大血药浓度时间延长。肌注剂量为0.3- 0.5mg(1:1000:1ml)，临床无效可5- 10分钟重复用；血管内给药剂量为(1:1000:10ml)1- 5mg或0.1- 0.5mg；对于危及生命的病例,同时可将肾上腺素以1:10000(1mg溶于250ml )比例溶于溶液中，按1-4mg/min静脉滴注,可避免反复的注射。
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d.抗组胺：通过血管或肌肉缓慢给予抗组胺药(例如25mg苯海拉明)。
e. H2受体拮抗剂：肌注或静滴。
f.等渗溶液：如果有低血压或对肾上腺素无有效反应，应给等渗溶液(正常生理盐水)，初期速快注入1至2升，甚至4L。
g.吸入β-肾上腺素：如果以气管痉挛为主，吸入舒喘灵；如果存在低血压，在吸入舒喘灵前应用肾上腺素，防止血压进一步降低，在β-受体阻滞病人存在气道痉挛时应用异丙托胺是尤其有效的。
i.皮质醇：静脉或肌肉内给予大剂量皮质醇，尤其在哮喘和病人中适用，但起效时间在4-6小时后。
j.胰高血糖素：如果病人对肾上腺素无反应，使用胰高血糖素可能会有效。这种药物很短效(每5分钟肌注或静滴1次/1- 2小时)。恶心、呕吐、高血糖是常见的副作用。
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k.清除残留致病毒物：少数被蜜蜂等昆虫叮咬者，会有致病毒物残留于组织内，局部挤压会增加毒性反应，应用冰冷敷会减缓抗体吸收。
l.观察：密切观察24小时，因为许多患者的治疗并不马上起效，另有约20%病人的症状可能会在1- 8小时内复发。
(2) 对致死性气道阻塞的处理
密切观察，对于喉、声带水肿、咽后壁、喉头肿胀的病人早期选择气道内插管是合适的，如果呼吸功能出现障碍，不应犹豫，应立即插管。血管性水肿的病人是一个更值得担扰的问题，因为他们病情有迅速恶化的危险性，许多人会发生喉和气道的水肿，尤其喉头、声带、会咽水肿是很危险的，应该早期气管内插管，如果插管延误的话，病人会在短期内(0.5- 3小时)恶化，出现严重的喘鸣、喉水肿、弥漫性舌部、面部、颈部肿胀和低氧血症。此时，试行插管只会增加喉头水肿或造成呼吸道的出血，流入口咽部使得声门狭窄，病人会因缺氧而烦燥，以致不配合氧疗。这种情况下气道插管或环甲膜切开都将十分困难或不可能，尝试插管及之后出现的麻痹将是致命的，因为舌部及口咽部的水肿使声门窄得看不清，最终导致病人医源性窒息，如果气道插管不成功，甚至面罩通气也不可能，因为水肿的喉部阻止气体的进入，并且面部的水肿影响面部和面罩之间的密封性。此时，呼吸麻痹可能会剥夺病人呼吸的能力。
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(3)心跳骤停时对BLS/ACLS的改良和干预
过敏导致的死亡可能与严重的血管扩张、血管收缩、组织缺氧及心跳骤停有关。没有关于如果改进心跳骤停治疗的资料，但此过程的关键是提供足够的血容量和通气，那么对此方法改良的合理建议可以从抢救成活的病例的经验中取得。
a. 呼吸支持：呼吸道、供氧、通气：上、下气道的血管水肿可能引起死亡，气囊面罩通气或气道插管也可能失败，环甲膜切开，也可能由于肿胀致标志物不清而无法切开。此时，可考虑以下通气方法：纤维支气管镜下插管；手指引导下插入小于7mm的气管插管；针头环甲膜穿刺通气；环甲膜切开适于颈甲弥漫肿胀病人。
c. 循环支持：快速的输液及血管加压药来维持血压，肾上腺素是既可治疗血管扩张(低血压)，也可治疗心跳骤停的选择。快速扩容是绝对必要的，过敏发生时，将使血管扩张，明显增加血管容积，短期内应输入大量液体，常规给2-4升等渗溶液。可以选择的药物包括：
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▪ 大剂量肾上腺素静注(迅速达到大剂量)：在所有心跳骤停病人应毫无犹豫的应用，常规1- 3mg(3分钟)3-5mg(3分钟)然后4- 10mg/min。
▪ 抗组胺药静注：关于抗组胺药在过敏性心跳骤停中的价值的资料很少，但有理由相信并无不良作用。
▪ 皮质醇：虽然在心跳骤停时无效，但在复苏后恢复时有效。
▪ 阿托品：由于过敏致心跳骤停，多由于PEA或心跳停搏，因此推荐附加如下抢救措施：加用阿托品和心跳起搏。
c.延长心肺复苏时间：过敏导致的心跳骤停要求延长复苏时间，因它反应慢(较普遍原因)。尤其在年青人，拥有健康的心血管系统，在致敏性反应消失前，有效的心肺复苏可维持实足的氧气供应。
总之，过敏的治疗措施包括早期发现、预防、积极的气道支持、供氧、通气、改善循环。积极的治疗，即使出现心跳骤停，也会抢救成功。
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二、低体温的急救与复苏
全身性冷伤亦称凉僵、属冻结性冷伤。是身体长时间暴露于低温寒冷环境引起的体内热量大量丧失，全身新陈代谢机能降低，正常中心体温无法维持：由于体温过低，最后意识丧失、昏迷.发生冻僵，重者冻亡。严重低温(体温低于30℃ [86ºF])可以引起脑血流及氧需求显著降低、心输出量减少、动脉压下降，由于脑功能明显受抑，低温患者可出现类似临床死亡的表现。
心跳骤停时，低温可对脑和其它器官发挥保护效应。如果患者在不出现低氧血症的情况下快速降温，氧耗和代谢降低就发生在心跳骤停和器官缺血之前。尽管这种情况非常罕见，但在低温性心跳骤停发生后获得完整神经系统恢复的复苏是有可能的。尽管只根据临床表现很难监测患者的脉搏和呼吸强度，但也不排除可以根据临床表现进行救命性治疗。一旦可能，就尽快转送患者到可监测复温程度的医疗中心。
严重的意外低温是重大的但可以避免的疾患。严重的意外低温平时不多见，较多发生在气温突然降低，暴风雷袭击，海上或高空失事，堕入冰水中等意外事件。如在高山雪地作业的勘探队员或侦察员；于寒区遇险的飞行员；高山探险员；在海洋中遭受暴风雷意外袭击落水的海员、渔民等，时有发生。此外，在寒区野外迷路，机俄，疲劳，酗酒，精神不正常；或着单薄或身体虚弱等情况下也偶可见到冻僵。在同样的条件(气温、受冻时间等)，冻僵轻易发生于低温水，这是由于水的导热性比空气大得多，机体散热量远远超过了产热量，短时间内体温即可迅速降低至冻僵。在内陆省份，低温与精神疾患、贫穷、吸毒、酗酒等密切相关。在某些乡村地区，90%以上低温引起的死亡与血中酒精浓度升高有关。低温的成功治疗需要在每个机构对急救人员进行最佳培训并建立适当的复苏方法。
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下图提供一种普遍推荐的低温治疗方法及应当用于所有低温患者的措施。
低温的治疗流程图
有脉搏和呼吸 无脉搏和呼吸
30℃
1.低温的病理生理
机体对寒冷反应的病理生理过程，分为机体代偿和机能衰竭两个阶段。
(1)机能代偿阶段
主要表观在人体受冻之初，一方面用增强机体代谢，产热量增加，用以维持机体的中心温度，放心跳如快、血压上升，呼吸次数增加，肌肉收缩，出现寒战。另一方面表现为外周血管收缩，毛孔关闭，停止排汗，以减少散热。如继续受冻，四肢皮
, http://www.100md.com 肤温度逐渐降低，皮肤发凉，苍白，尔后中心体温下降。当直肠温度降至33℃时寒战停止，固肌肉内糖原缺乏，肌肉活动减少。关节和肌肉发硬，大小便失禁，血压下降。当直肠温度降至30℃时.知觉迟钝.昏迷，进入衰竭期。
(2)衰竭阶段
由于体内能源贮备耗尽，体温将继续下降，机体各个系统都由代偿期进入衰竭期。
a. 神经系统：由于体温的不断下降，则逐渐出现疼痛性发冷，知觉迟钝至痛觉丧失.意识模糊、意识丧失至深昏迷，逐渐呈假死状态，最后死亡。
b. 循环系统：由于体液由血管内移至组织间，血液浓缩，浓度增加，同时外周血管收缩，循环阻力增大，冠状动脉血流降低，心输出量减少，血压下降，心率下降，出现传导阻滞甚至心室纤颤等。
c. 呼吸系统：随着体温下降，呼吸中枢受到抑制，呼吸变浅，变慢，以至呼吸心跳停止。
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d. 泌尿系统：由于肾血管痉挛，肾小球滤过压下降，如持续过久，可导致代谢性酸中毒、氮质血症及急性肾功能衰竭。
2.低温患者心跳骤停预防：一般治疗
(1) 当患者极度寒冷，但心跳尚能维持灌注时，干预的重点是防止进一步散热、复温和谨慎地转运：
防止额外蒸发散失热量：避风、隔冷、除去冷湿的衣服等。
谨慎地把患者转运至医院：避免粗暴搬动和颠簸，否则可能促成室颤。
监测核心体温和心律：如果患者皮肤极度寒冷，使用贴胶式电极不可能获得心电图或监测心律，必要时可使用针式电极。
不要拖延气管插管、血管插管等必须的救命性操作：操作必须轻柔并密切监测心律。
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(2) 核心体温低于34℃时，要进行复温，可用毛毯或温暖房间进行一般复温，但对于心跳呼吸骤停或严重低温病人这种复温方法无效。可以使用加热设备(热辐射、强行的热空气、热澡水)或被加热后的设备(热水袋)等积极复温，使用这些设备要求同时仔细监测病人和设备，并且应格外小心。有些研究者认为，积极体外温可引起“体温后降(afterdrop)”效应(当外周的寒冷血液解冻流向中心时，核心体温继续下降)。另外，局部应用复温装置可能导致组织损伤。如果使用积极外周复温，应该使用热水袋，并应放置躯干部(颈部、腋下、腹股沟等处)。
(3) 积极体内复温技术只用于核心体温低于30℃的患者，包括使用加温(42-46℃)加湿的氧气、体外膜氧合器、腹膜灌洗、静脉内输入热盐水(42℃—44℃)和食道复温等。目前还没有关于这些方法相互比较的随机临床对照实验的报道。
3.适用于低温患者BLS的变动
当患者低体温时，脉率和呼吸频率减慢，呼吸变浅，外周血管收缩使脉搏难以触及。因此，进行基础生命支持前应先评估呼吸，再用 30-40秒时间评估脉搏，确认有无呼吸骤停、无脉性心跳停止、需要CPR的严重心动过缓。如果患者无呼吸，首先立即复苏呼吸。如果可能，应用加温(42-46℃)加湿氧气面罩通气。如果患者无脉、无可监测到的循环体征，立即开始胸外按压，不要等到复温后再进行基础生命支持。防止患者中心热量进一步散失，除去患者身上的冷湿衣物，隔离或放置于避风寒的地方；如果可能，用加温加湿氧气通气。避免粗暴搬动，在现场不使用体外复温设备，尽快准备转运患者到医院治疗。其他的院外干预需要具备高级心脏生命支持能力。
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是否可在院外治疗严重低温(体温低于30℃)仍有争议，尽管有条件时应开始使用加温加湿氧、加热后的液体复温以防止体温后降效应，但多数现场急救人员没有足够的装备、时间去评估核心体温，或使用复温设备。我们推荐在院外可使用鼓膜温度传感器或直肠探头测定核心体温，但不应应测体温延误转送患者。为防止室颤，应避免粗暴搬动和过度活动，运送病人保持水平体位以避免加重低血压。
如果低温患者心跳骤停，基础生命支持的一般方法仍然是针对气道、呼吸、循环。但需要进行适当的变更。如果存在室速或室颤，应立即除颤，在所有急救处都应该有自动体外除颤仪，急救人员允许使用最多3次电除颤，如果3次除颤无效，就要暂缓除颤。急救人员应立即开始心肺复苏和复温(使用加温加湿氧气和静脉给热盐水)，并尽快稳定病情，以便转运。如果核心体温低于30℃，复温之前，要复苏到正常窦性心律是不可能的。
有些临床医生认为，长时间处在低温条件下的患者出现的心跳停止不能被确认为死亡，只有在其核心体温接近正常后仍对心肺复苏无反应时才考虑为死亡。心跳骤停患者如果体温快速下降，低温就可能对脑和其它器官发挥保护作用。但是，发现低温患者时，很难分清其其低温是原发还是继发，如果心跳骤停患者是在极冷环境中被发现，现场没有目击者，急救人员和院方不知道他是由低温引起心脏骤停还是正常体温心跳骤停后体温下降到严重低温状态(例如一个人铲雪时出现心脏骤停将发展为心跳骤停后低温)，另外，患者还可能受到额外的器官损伤。例如，对低温前发生溺水患者进行复苏，会更加困难。当临床上不能确定心跳骤停还是低温首发时，救治人员应努力运用心肺复苏保持患者平稳。如果证实低温首发，就要首先限制热量散失和开始复温。医院内的医生应根据其临床经验决定何时终止对低温性心跳骤停患者的抢救。
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4.适用于低温患者ACLS的变动
如果低温患者尚未发展至心跳骤停，应集中注意氧合和通气的评估和支持、循环的评估和支持、保暖、防止热量进一步散失。所有操作要轻柔，许多物理操作(包括气管插管和经鼻胃管、临时起搏、插入肺动脉导管)已经被报道可促发室颤，但特别紧急需要时，也不应该延迟。一项有关低温患者的前瞻性多中心研究中表明：仔细气管插管并未导致室颤发生。事实上，气管插管促发室颤可能有些言过其实，这种担心不应阻止或延误仔细的气管插管。
低温患者意识丧失或通气不足时需要气管插管，气管插管有两个目的：提供加温加湿氧保证有效通气；隔离气道减少误吸可能性。我们推荐在任何插管前给予100%氧气面罩通气。意识清醒的轻度低温患者可用体外一般或积极复温技术(例如热水袋、加热的睡袋、热水浴)。
低温心跳骤停与常温心跳骤停的高级生命支持措施截然不同。低温心跳骤停或心动过缓意识丧失时首要的治疗方是积极恢复核心体温，低温的心脏可能对心血管活性药物、起搏器刺激、除颤等无反应，并且药物代谢减慢。尽管在动物中使用肾上腺素和血管升压药可提高冠脉灌注压，但仍需注意在严重低温患者重复使用肾上腺素、利多卡因、普鲁卡因可在外周循环蓄积中毒。因此，核心体温低于30℃时，通常不使用药物；如核心体温高于30℃，可以静脉给药，但要延长给药间隔时间。
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严重低温在何种程度可以开始除颤和如何进行除颤还没有明确的结论。一般而言，存在室速/室颤时，就可以除颤，如果患者对最初3次除颤或药物治疗无反应，再次除颤或给药应等待核心体温上升到30℃以上。心动过缓在严重低温可能是生理性的，只有在复温后心动过缓仍持续存在时，才使用心脏起搏。
在医院内治疗心跳骤停的严重低温患者(核心体温1.5- 2.0L或连续>300ml/h)
• 胸片示大量血胸
• 可疑心脏损伤
• 腹部枪击伤
• 腹膜刺激征(+),(尤其有持续出血)
• 严重实质脏器或肠损伤
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五、伴发妊娠时心跳骤停的急救与复苏
大多数怀孕妇女很少考虑死亡的可能性,妊娠本身的死亡率相当低，约为1/30000。但是，妊娠期妇女发生明显的生理改变，例如：心输出量、血容量、分钟通气量、氧耗全部增加。此外，(卧位时)增大的子宫对腹部和盆腔的血管压迫，造成低输出量和低血压。因此孕妇的心血管急症涉及一种特殊状况，即关系到两个人(即胎儿的存在)，当孕妇发生心血管问题，必须考虑到孩子，需要决定是否急诊剖腹产，因为急诊剖腹产对改善母婴的预后均有所帮助。
1.妊娠期心跳骤停的病因
孕妇心跳骤停原因很多，尤其与分娩时的意外事件有关，如：羊水栓塞、药物中毒(硬膜外麻醉)；也可能伴发于妊娠本身复杂的生理改变，如：充血性心肌病、妊娠子痫、肺栓塞、与妊娠相关的病理性出血等等。另外，孕妇同样面临车祸、坠落、劫抢、自杀和穿透性损伤(例如刺伤、枪伤)等现代社会的问题，很遗憾这些日常的暴力事件和创伤导致了许多悲剧性的事件，需要积极救治。
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2.预防心跳骤停的关键措施
在急诊中最关键，也许是最易呼略的，许多伴发于妊娠的心血管问题都是由于子宫的变大而不是其它原因，随着胎儿的增大，子宫变大，可能压迫下肢静脉腔导致血流减少或受阻，这种回流受限可能会引起低血压，甚至休克。对存在这种情况的妊娠妇女的处理措施是：
(1)病人左侧卧位，或手法轻柔的将子宫放于左侧。
(2)吸纯氧。
(3)输液。
(4)立即评估是否需药物治疗。
3.孕妇心跳骤停抢救的调整
(1)孕妇心跳骤停BLS的调整：不要忘记您也可以采用的最简单的BLS，但首先是手法移动子宫，缓解对血管腔的压迫。
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使用楔形垫子，多个枕或反过来的椅子，或大腿，或商用楔形泡沫垫来限制子宫位置
按压胸骨使胸压增高，来调整腹腔、盆腔内容物向上的移动，关于压力和合适的压迫点，我们缺乏精确的指导，在调整胸部压迫点时，可以监测脉搏
妊娠妇女左侧卧位以防止压迫或阻塞静脉腔
楔形泡沫垫是最佳选择，因为它提供一个宽度，坚固性和角度均合适的平面支持胸部按压
还有两个可供选择的支持是一些椅背或几个抢救者大腿，被放置于合适的角度。
(2)孕妇心跳骤停时ACLS的调整：考虑到心跳骤停的原因有很多种：比如羊水栓塞、代谢性酸中毒、脊髓麻醉意外、药物过量、滥用毒物、药物中毒和各种医源性错误，ACLS中给药、插管、除颤等标准无改变，但经过统计对孕妇心跳停止救治中的早期和继发ABCD进行了一些调整(如表1)。
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表1 早期和高级ABCD的一些调整
早期ABCD气道：无调整
呼吸：无调整
循环：孕妇平卧时，胸部按压无效，因为较大的子宫影响下肢静脉回流。让孕妇左侧卧、背与地300—450再按压；或楔形垫放于右侧再按压；或1个抢救者跪于孕妇左侧轻推子宫，以缓解对下腔静脉的压迫
除颤：无调整，对腹中胎儿无明显影响
高级ABCD气道：插管技术无调整
呼吸：无调整，子宫推压膈肌减少通气量，使正压通气困难
循环：按照标准ACLS推荐的方法应所有的复苏给药
4.鉴别诊断和确定治疗
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(1)当标准的BLS、ACLS失败时，还有一些抢救胎儿的机会，可考虑立即剖腹产，目的是在心跳骤停4、5分钟内产出胎儿。决定是否进行急诊剖腹产考虑因素(见表2)
表2 妊娠妇女心跳骤停时进行紧急剖腹产所需考虑因素
考虑因素评价
关于心跳骤停因素：
骤停大于3或4分钟吗？
母亲对适当BLS、ACCS反应？
CPR在合适角度进行否？
正确气管插管否？
有否药疗？
临床医生必须立即做出决定是否进行紧急剖腹产，母亲和孩子的生存取决于孩子的迅速娩出。这种决定必须在骤停出现的4-5分钟内做出，我们有意识的呼略了做出决定的最长时间，这样的标准反而对那些心跳骤停时进行正常处理有争论的人有益。
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对于许多额外耽误的时间，总有许多合理的原因，保证母亲受到最大的复苏努力，除非已采取了所有有效的措施，否则不能认为CPR和ACCS无反应。
母婴因素：
母亲受到致命损伤吗？
胎儿是否足够大以生存？
胎儿是否小得无法存活？
进行剖腹产是否对母亲有益？
母亲发病是否过了很长时间？
母亲或胎儿的希望是很大还是没有？
不要忘记处理这一紧急情况的目的——抢救生命，使母亲和胎儿完好无损。在生存同时考虑好将来的治疗措施，即使胎儿生存希望很低，母亲也可以受益于剖腹产。甚至胎儿小到没有压迫下腔静脉时，除去胎儿和胎盘对母亲仍然有益。一些产科专家认为对无论何种原因引起的心脏骤停的孕妇，均进行剖腹产手术。
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(2)为什么减小子宫的体积和容量
当母亲心跳骤停时，胎儿的血供迅速低氧和酸化，给胎儿造成不利影响，同时回流不到母亲心脏的血流被胎盘阻滞，因此：挽救胎儿的关键是换救母亲，只有回流到右心室的血流恢复，母亲才能被挽救。这一结论警告我们当近足月妊娠妇女心跳骤停时，我们应迅速进行剖腹产，取出胎儿和胎盘，这是唯一使我们可以接触胎儿进行抢救的方法，同时也可以迅速纠正足月妊娠妇女的许多异常生理情况，关键应记住：如果无法恢复血液回流到母亲的心脏，那将失去母亲和孩子。
(3)装备和人员
表2例举了遇到紧急情况时短期内必须考虑的多种因素，所有急诊科必须预备这些类事件的计划，包括：
装备的位置，特殊的设备的来源和获得特殊帮助的途径和最佳方法。
是否需要适当的装备和供应？
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抢救者剖腹产技术是否娴熟？
照管婴儿的儿科人员是否技术娴熟？
尤其当胎儿不足月时，剖腹产后产科人员可以立即对母亲进行支持治疗吗？
在院内或院外的装备里，有人员支持吗？
在院外装备里，有旁观者支持吗？
(4)鉴别诊断：考虑持续心搏停止是否是由其他问题引起(如过量麻醉，麻醉反应或支气管痉挛)；如果是不要剖腹产，考虑持续心搏停止是否由改变的，不可治疗问题引起(如羊水栓塞)；如果是以孩子为主，立即进行剖腹产，抢救孩子。
五、击伤的急救与复苏
绝大多数成人电击伤发生在工作场所，而儿童电击伤一般发生在家中，当孩子撕咬电线，将物体放在插座或接触裸露的低压电线、电器及接触户外的高压电线时发生。
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1.电击伤：
电击伤是由于通过组织的电能转化为热能，损伤细胞膜和平滑肌。决定电击伤严重程度的因素包括：传输能量的大小、电压、电阻性、电流类型、接触时间和电流路径。电击伤病人可能有各种损伤，从间断的麻木到由于高压、强电流造成的心跳停止。虽然家用电流足可以致死(美国、加拿大110V，欧、亚、澳大利亚220V)，但高强度电流将导致更严重的损伤。
骨、皮肤导电性差，肌肉、血管和神经导电性好，皮肤是阻止电流通过的重要因素，但潮湿时导电显著增强。因此，通常只有轻微损伤的情况可变为危及生命的休克，随着暴露于电流时间的延长，皮肤电阻可以消失。与大多数家用的60赫或更高频率电流接触，可致肌肉强直性收缩而阻止从电源脱离，因而导致长时间暴露于电流下，另外交流电频率的改变使其很容易作用于心电周期，引发室颤，类似于R-on-T现象。穿胸电流(如手→手通路)较肢体电流(手→足，足→足)通路更易致死，主要因为电流直接影响或冠脉痉挛，导致心肌损伤。
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2.闪电击伤
闪电每年在全世界造成成百上千人死亡，并使远远超过此数的人受伤，闪电损伤有30%死亡率，使70%的幸存者有残疾。闪电击伤是多样的，甚至同一群人在同一时间的击伤也不相同，有的症状很轻，不需住院，有的死亡。死亡的首要原因是心跳骤停，也许和原发性室颤有关，闪电就如同持续的，强大的直流电，刺激使整个心肌去极化，许多病例中，心脏自主活动可以恢复，节律也可以自发性恢复，然而，在自主循环恢复后，呼吸中枢的抑制可能会继续存在，伴发于胸肌痉挛的呼吸骤停无法恢复，因而除非提供辅助呼吸设备，否则可能发生继发性心跳骤停。
闪电可以产生广泛的神经损伤，可以是原发性的，来源于脑损伤，也可能继发于心跳骤停或低血压，电流可导致脑出血、水肿、小血管和神经损伤。心跳骤停还可导致缺氧性脑病，闪电击伤对周围神经系统的损伤主要是脊髓脂质破坏。如果治疗不及时，闪电击伤病人中最易死亡的是出现心跳骤停的那些人，而未出现心跳骤停和救治及时的人恢复的机率很高，因为迟发的阻滞很少出见。因此，当多人同时闪电击伤时，抢救者应优先抢救出现呼吸、心跳骤停的病人。对出现心肺功能骤停的病人，必须立即进行BLS和ACCS，目的是向心脏和大脑供氧，直到心脏搏动恢复。出现呼吸骤停的仅需通气和供氧，以防止继发性缺氧性心跳骤停，闪电击伤病人的抢救成功率较其它原因致心跳骤停病人成功率要高，甚至在抢救稍有延迟，也可能会成功。
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3.临床表现
被电或闪电击中的病人会迅速出现呼吸、循环功能衰竭，病人可能窒息，失去知觉和心跳骤停。呼吸停止可能由多种机制引起：电流通过大脑、造成呼吸中枢功能的抑制；电流引起膈或胸壁肌肉的痉挛性收缩，呼吸肌的长时间麻痹，可持续到电击中止后数分钟。如果呼吸停止、心跳停止就可能出现，电击伤的基本原因是心肺功能骤停，电击可直接导致VF或心室收缩停止、不同强度电流可导致其他严重的心律失常，包括VF、以至发展到VT。
4.电击或闪电击伤引起心跳骤停BLS的调整
抢救者必须使伤者立即脱离电击，确定伤者心脏、呼吸状况，电击后，伤者呼吸、循环或两者都会迅速衰竭。可出现窒息、意识丧失、循环衰竭。复苏的指征(适应症)是广泛的，甚至包括那些出现死亡征象的人，该类病人预后难以预测，因为电击的强度和时间未知。然而，伤者多为年轻人，多无心肺疾患，如能立即提供心肺功能支持，生存希望很大。如果自发性呼吸、循环消失，可以按照第3和第4部分的ABCD技术原则急救，包括EMS系统应用，快速CPR，和使用AED，对心搏停止或VF病人可行心电图监测。保证呼吸道通畅，提供通气和足够的氧气。
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如电击伤发生在难以接近的地点，例如在一个柱子的顶部，抢救者必须尽可能将伤者放下。注意：只有经过训练的抢救者才可以接近通过身体的电流。如果伤者无反应，应立即进行标准的ABCD急救措施。
如果伤者有头或颈部创伤，救治中要注意保护脊髓。电击伤通常引起相关的创伤，包括脊髓损伤、肌肉痉挛、强直引起的骨折。应脱去病人的衣、鞋和腰带以防止进一步的损伤。
5.电击或闪电击伤抢救中ACLS的调整
按照ACLS标准治疗VF，心搏骤停和其它严重的心律失常，如果需要可以在现场进行除颤治疗。对于面部、嘴、颈前烧伤病人来讲保持呼吸道通畅很困难，迅速出现的软组织肿胀，更可使气道插管很困难，因此在气道阻塞症状出现前就应进行插管。
对于低血容量休克和严重组织损伤病人，迅速输注液体是抗休克和纠正体液丢失的有效措施，液体输入应当充分保持利尿，以利于组织损伤、破坏产生的肌球蛋白、钾和其它付产物的排出，组织损伤会导致毛细血管通透性增加，因而产生损伤部位的局部组织水肿，因为有此电击伤伴发电热烧伤和潜在的组织损伤，也许需要外科治疗。因此，建议在治疗电击伤早期向有经验的外科医生咨询。, 百拇医药
过敏性反应缺乏普遍接受的定义，过敏反应的特征是发生于再次暴露于致敏原的数分钟内。过敏反应看起来类似，但它不全是由抗原—抗体介导的反应。过敏反应的年发生率现在还不清楚，最近美国估计平均为30/10万，英国一项研究表明在医院急诊科内其发病率在1/2300，致命性过敏反应，全球年发病率在154/100万，主要在住院病人中统计。
1. 病原学
昆虫叮咬、药物、某些媒介，一些食物(牛奶、蛋、鱼、贝类)是过敏发生的最常见原因，根据高敏人群暴露于昆虫叮咬的情况看，有35%—60%的过敏病人曾被叮咬过，最近认识到花生和坚果(巴西果、杏仁、榛子)是另一个值得注意的危险因素，另外阿斯匹林和其它非甾体抗炎药，潘尼西林，以及其它药物、毒素、疫苗和酒精均是引发过敏反应的原因，它们所伴发的过敏症已成为医疗中的一个主要问题，现在还有运动后引发过敏的(尤其在进食某种特殊食物后)报告；同时过敏也可能是特殊性的，典型的可以通过长期口服激素来治疗。应注意的是β-受体阻滞剂可增加过敏反应的发生率和危险性，并能导致对肾上腺素的毒性反应加强。
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2. 症状体征
过敏反应的表现主要和肥大细胞释放的介质有关，其中最主要的是组胺、白介素、血栓素、缓激肽，这些介质导致血管扩张，增加毛细血管通透性，引发气道平滑肌收缩，从而产生低血压、气管痉挛、血管性水肿等临床症状。过敏反应发生的越快，程度也就越严重，浆细胞的浓度和定位决定了受累器官，下列系统或器官中的2个或更多为易累者：皮肤、呼吸、心血管、胃肠道系统。症状包括：
(1) 皮肤潮红或苍白。
(2) 上呼吸道水肿、下呼吸道水肿，或两者同时发生。
(3) 心血管系统衰竭：心脏功能障碍原则上是由于血管扩张和通透性增加致容量丢失致低血压而引起，但也可能伴发于潜在的其他疾病或肾上腺素应用后引起的心肌缺血发展而来。
(4) 其他症状包括荨麻疹、鼻炎、结膜炎、腹痛、呕吐、腹泻以及濒死亡。
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3. 鉴别诊断
因为临床差异很大，并且没有特异的病程特征，过敏反应的诊断有很大难度，许多因素，包括迷走神经反应，功能性声带发音障碍和过度应激被误诊为过敏反应，而有时真正过敏反应患者却缺乏正确诊疗。
(1) 血管性水肿(区别于软组织肿胀)：在过敏反应中常见，这是荨麻疹的典型病变，从轻到重的损害都有，但是许多其它潜在的导致血管性水肿和荨麻疹的因素应予注意。
(2) 鲭鱼中毒：常发生在食金枪鱼30分钟内，鲭组蛋白中毒，典型表现为荨麻疹、恶心、呕吐、腹泻、头痛。可通过抗组胺治疗。
(3) 遗传性血管水肿：有家族史，不表现荨麻疹状态，而以胃肠道粘膜水肿所致的腹泻、疼痛、呼吸道粘膜水肿所致的气道症状为主，可用新鲜冷水血浆治疗。
(4) 反复发作的上呼吸道血管性水肿：转化酶抑制剂是反复发作的上呼吸道血管性水肿的致病原因，转化酶抑制剂治疗后数天致数年常发生这一病变，对这类的血管性水肿最佳治疗药物尚不确定，但积极的气道切开是关键的。
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(5)另外注意：在一些类型的速发病例，声带强制收缩所致的功能性哮鸣发作时，并不发生荨麻疹，血管水肿和低血压。
4. 治疗与预防
由于病因，临床表现(严重度和病程)及受累器官的差异，治疗方法亦难以标准化。很少有随机实验的治疗方法被报道，如下几种最常见的，被广泛接受的方法也仅是基于人们的意见一致而非明确的证据。
(1)一般措施
a.体位：将患者置于合适的环境、体位，如伴有低血压、应抬高双腿，促血液回流。
b.吸氧：给予高流量氧治疗。
c.肾上腺素：对存在休克、气道水肿或明显呼吸困难的患者，给予肾上腺素，应静脉使用，如果血管通路无法建立或过敏反应不重，可以肌肉内注射肾上腺素，也可皮下注射，但可能会因休克而使达到最大血药浓度时间延长。肌注剂量为0.3- 0.5mg(1:1000:1ml)，临床无效可5- 10分钟重复用；血管内给药剂量为(1:1000:10ml)1- 5mg或0.1- 0.5mg；对于危及生命的病例,同时可将肾上腺素以1:10000(1mg溶于250ml )比例溶于溶液中，按1-4mg/min静脉滴注,可避免反复的注射。
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d.抗组胺：通过血管或肌肉缓慢给予抗组胺药(例如25mg苯海拉明)。
e. H2受体拮抗剂：肌注或静滴。
f.等渗溶液：如果有低血压或对肾上腺素无有效反应，应给等渗溶液(正常生理盐水)，初期速快注入1至2升，甚至4L。
g.吸入β-肾上腺素：如果以气管痉挛为主，吸入舒喘灵；如果存在低血压，在吸入舒喘灵前应用肾上腺素，防止血压进一步降低，在β-受体阻滞病人存在气道痉挛时应用异丙托胺是尤其有效的。
i.皮质醇：静脉或肌肉内给予大剂量皮质醇，尤其在哮喘和病人中适用，但起效时间在4-6小时后。
j.胰高血糖素：如果病人对肾上腺素无反应，使用胰高血糖素可能会有效。这种药物很短效(每5分钟肌注或静滴1次/1- 2小时)。恶心、呕吐、高血糖是常见的副作用。
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k.清除残留致病毒物：少数被蜜蜂等昆虫叮咬者，会有致病毒物残留于组织内，局部挤压会增加毒性反应，应用冰冷敷会减缓抗体吸收。
l.观察：密切观察24小时，因为许多患者的治疗并不马上起效，另有约20%病人的症状可能会在1- 8小时内复发。
(2) 对致死性气道阻塞的处理
密切观察，对于喉、声带水肿、咽后壁、喉头肿胀的病人早期选择气道内插管是合适的，如果呼吸功能出现障碍，不应犹豫，应立即插管。血管性水肿的病人是一个更值得担扰的问题，因为他们病情有迅速恶化的危险性，许多人会发生喉和气道的水肿，尤其喉头、声带、会咽水肿是很危险的，应该早期气管内插管，如果插管延误的话，病人会在短期内(0.5- 3小时)恶化，出现严重的喘鸣、喉水肿、弥漫性舌部、面部、颈部肿胀和低氧血症。此时，试行插管只会增加喉头水肿或造成呼吸道的出血，流入口咽部使得声门狭窄，病人会因缺氧而烦燥，以致不配合氧疗。这种情况下气道插管或环甲膜切开都将十分困难或不可能，尝试插管及之后出现的麻痹将是致命的，因为舌部及口咽部的水肿使声门窄得看不清，最终导致病人医源性窒息，如果气道插管不成功，甚至面罩通气也不可能，因为水肿的喉部阻止气体的进入，并且面部的水肿影响面部和面罩之间的密封性。此时，呼吸麻痹可能会剥夺病人呼吸的能力。
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(3)心跳骤停时对BLS/ACLS的改良和干预
过敏导致的死亡可能与严重的血管扩张、血管收缩、组织缺氧及心跳骤停有关。没有关于如果改进心跳骤停治疗的资料，但此过程的关键是提供足够的血容量和通气，那么对此方法改良的合理建议可以从抢救成活的病例的经验中取得。
a. 呼吸支持：呼吸道、供氧、通气：上、下气道的血管水肿可能引起死亡，气囊面罩通气或气道插管也可能失败，环甲膜切开，也可能由于肿胀致标志物不清而无法切开。此时，可考虑以下通气方法：纤维支气管镜下插管；手指引导下插入小于7mm的气管插管；针头环甲膜穿刺通气；环甲膜切开适于颈甲弥漫肿胀病人。
c. 循环支持：快速的输液及血管加压药来维持血压，肾上腺素是既可治疗血管扩张(低血压)，也可治疗心跳骤停的选择。快速扩容是绝对必要的，过敏发生时，将使血管扩张，明显增加血管容积，短期内应输入大量液体，常规给2-4升等渗溶液。可以选择的药物包括：
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▪ 大剂量肾上腺素静注(迅速达到大剂量)：在所有心跳骤停病人应毫无犹豫的应用，常规1- 3mg(3分钟)3-5mg(3分钟)然后4- 10mg/min。
▪ 抗组胺药静注：关于抗组胺药在过敏性心跳骤停中的价值的资料很少，但有理由相信并无不良作用。
▪ 皮质醇：虽然在心跳骤停时无效，但在复苏后恢复时有效。
▪ 阿托品：由于过敏致心跳骤停，多由于PEA或心跳停搏，因此推荐附加如下抢救措施：加用阿托品和心跳起搏。
c.延长心肺复苏时间：过敏导致的心跳骤停要求延长复苏时间，因它反应慢(较普遍原因)。尤其在年青人，拥有健康的心血管系统，在致敏性反应消失前，有效的心肺复苏可维持实足的氧气供应。
总之，过敏的治疗措施包括早期发现、预防、积极的气道支持、供氧、通气、改善循环。积极的治疗，即使出现心跳骤停，也会抢救成功。
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二、低体温的急救与复苏
全身性冷伤亦称凉僵、属冻结性冷伤。是身体长时间暴露于低温寒冷环境引起的体内热量大量丧失，全身新陈代谢机能降低，正常中心体温无法维持：由于体温过低，最后意识丧失、昏迷.发生冻僵，重者冻亡。严重低温(体温低于30℃ [86ºF])可以引起脑血流及氧需求显著降低、心输出量减少、动脉压下降，由于脑功能明显受抑，低温患者可出现类似临床死亡的表现。
心跳骤停时，低温可对脑和其它器官发挥保护效应。如果患者在不出现低氧血症的情况下快速降温，氧耗和代谢降低就发生在心跳骤停和器官缺血之前。尽管这种情况非常罕见，但在低温性心跳骤停发生后获得完整神经系统恢复的复苏是有可能的。尽管只根据临床表现很难监测患者的脉搏和呼吸强度，但也不排除可以根据临床表现进行救命性治疗。一旦可能，就尽快转送患者到可监测复温程度的医疗中心。
严重的意外低温是重大的但可以避免的疾患。严重的意外低温平时不多见，较多发生在气温突然降低，暴风雷袭击，海上或高空失事，堕入冰水中等意外事件。如在高山雪地作业的勘探队员或侦察员；于寒区遇险的飞行员；高山探险员；在海洋中遭受暴风雷意外袭击落水的海员、渔民等，时有发生。此外，在寒区野外迷路，机俄，疲劳，酗酒，精神不正常；或着单薄或身体虚弱等情况下也偶可见到冻僵。在同样的条件(气温、受冻时间等)，冻僵轻易发生于低温水，这是由于水的导热性比空气大得多，机体散热量远远超过了产热量，短时间内体温即可迅速降低至冻僵。在内陆省份，低温与精神疾患、贫穷、吸毒、酗酒等密切相关。在某些乡村地区，90%以上低温引起的死亡与血中酒精浓度升高有关。低温的成功治疗需要在每个机构对急救人员进行最佳培训并建立适当的复苏方法。
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下图提供一种普遍推荐的低温治疗方法及应当用于所有低温患者的措施。
低温的治疗流程图
有脉搏和呼吸 无脉搏和呼吸
30℃
1.低温的病理生理
机体对寒冷反应的病理生理过程，分为机体代偿和机能衰竭两个阶段。
(1)机能代偿阶段
主要表观在人体受冻之初，一方面用增强机体代谢，产热量增加，用以维持机体的中心温度，放心跳如快、血压上升，呼吸次数增加，肌肉收缩，出现寒战。另一方面表现为外周血管收缩，毛孔关闭，停止排汗，以减少散热。如继续受冻，四肢皮
, http://www.100md.com 肤温度逐渐降低，皮肤发凉，苍白，尔后中心体温下降。当直肠温度降至33℃时寒战停止，固肌肉内糖原缺乏，肌肉活动减少。关节和肌肉发硬，大小便失禁，血压下降。当直肠温度降至30℃时.知觉迟钝.昏迷，进入衰竭期。
(2)衰竭阶段
由于体内能源贮备耗尽，体温将继续下降，机体各个系统都由代偿期进入衰竭期。
a. 神经系统：由于体温的不断下降，则逐渐出现疼痛性发冷，知觉迟钝至痛觉丧失.意识模糊、意识丧失至深昏迷，逐渐呈假死状态，最后死亡。
b. 循环系统：由于体液由血管内移至组织间，血液浓缩，浓度增加，同时外周血管收缩，循环阻力增大，冠状动脉血流降低，心输出量减少，血压下降，心率下降，出现传导阻滞甚至心室纤颤等。
c. 呼吸系统：随着体温下降，呼吸中枢受到抑制，呼吸变浅，变慢，以至呼吸心跳停止。
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d. 泌尿系统：由于肾血管痉挛，肾小球滤过压下降，如持续过久，可导致代谢性酸中毒、氮质血症及急性肾功能衰竭。
2.低温患者心跳骤停预防：一般治疗
(1) 当患者极度寒冷，但心跳尚能维持灌注时，干预的重点是防止进一步散热、复温和谨慎地转运：
防止额外蒸发散失热量：避风、隔冷、除去冷湿的衣服等。
谨慎地把患者转运至医院：避免粗暴搬动和颠簸，否则可能促成室颤。
监测核心体温和心律：如果患者皮肤极度寒冷，使用贴胶式电极不可能获得心电图或监测心律，必要时可使用针式电极。
不要拖延气管插管、血管插管等必须的救命性操作：操作必须轻柔并密切监测心律。
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(2) 核心体温低于34℃时，要进行复温，可用毛毯或温暖房间进行一般复温，但对于心跳呼吸骤停或严重低温病人这种复温方法无效。可以使用加热设备(热辐射、强行的热空气、热澡水)或被加热后的设备(热水袋)等积极复温，使用这些设备要求同时仔细监测病人和设备，并且应格外小心。有些研究者认为，积极体外温可引起“体温后降(afterdrop)”效应(当外周的寒冷血液解冻流向中心时，核心体温继续下降)。另外，局部应用复温装置可能导致组织损伤。如果使用积极外周复温，应该使用热水袋，并应放置躯干部(颈部、腋下、腹股沟等处)。
(3) 积极体内复温技术只用于核心体温低于30℃的患者，包括使用加温(42-46℃)加湿的氧气、体外膜氧合器、腹膜灌洗、静脉内输入热盐水(42℃—44℃)和食道复温等。目前还没有关于这些方法相互比较的随机临床对照实验的报道。
3.适用于低温患者BLS的变动
当患者低体温时，脉率和呼吸频率减慢，呼吸变浅，外周血管收缩使脉搏难以触及。因此，进行基础生命支持前应先评估呼吸，再用 30-40秒时间评估脉搏，确认有无呼吸骤停、无脉性心跳停止、需要CPR的严重心动过缓。如果患者无呼吸，首先立即复苏呼吸。如果可能，应用加温(42-46℃)加湿氧气面罩通气。如果患者无脉、无可监测到的循环体征，立即开始胸外按压，不要等到复温后再进行基础生命支持。防止患者中心热量进一步散失，除去患者身上的冷湿衣物，隔离或放置于避风寒的地方；如果可能，用加温加湿氧气通气。避免粗暴搬动，在现场不使用体外复温设备，尽快准备转运患者到医院治疗。其他的院外干预需要具备高级心脏生命支持能力。
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是否可在院外治疗严重低温(体温低于30℃)仍有争议，尽管有条件时应开始使用加温加湿氧、加热后的液体复温以防止体温后降效应，但多数现场急救人员没有足够的装备、时间去评估核心体温，或使用复温设备。我们推荐在院外可使用鼓膜温度传感器或直肠探头测定核心体温，但不应应测体温延误转送患者。为防止室颤，应避免粗暴搬动和过度活动，运送病人保持水平体位以避免加重低血压。
如果低温患者心跳骤停，基础生命支持的一般方法仍然是针对气道、呼吸、循环。但需要进行适当的变更。如果存在室速或室颤，应立即除颤，在所有急救处都应该有自动体外除颤仪，急救人员允许使用最多3次电除颤，如果3次除颤无效，就要暂缓除颤。急救人员应立即开始心肺复苏和复温(使用加温加湿氧气和静脉给热盐水)，并尽快稳定病情，以便转运。如果核心体温低于30℃，复温之前，要复苏到正常窦性心律是不可能的。
有些临床医生认为，长时间处在低温条件下的患者出现的心跳停止不能被确认为死亡，只有在其核心体温接近正常后仍对心肺复苏无反应时才考虑为死亡。心跳骤停患者如果体温快速下降，低温就可能对脑和其它器官发挥保护作用。但是，发现低温患者时，很难分清其其低温是原发还是继发，如果心跳骤停患者是在极冷环境中被发现，现场没有目击者，急救人员和院方不知道他是由低温引起心脏骤停还是正常体温心跳骤停后体温下降到严重低温状态(例如一个人铲雪时出现心脏骤停将发展为心跳骤停后低温)，另外，患者还可能受到额外的器官损伤。例如，对低温前发生溺水患者进行复苏，会更加困难。当临床上不能确定心跳骤停还是低温首发时，救治人员应努力运用心肺复苏保持患者平稳。如果证实低温首发，就要首先限制热量散失和开始复温。医院内的医生应根据其临床经验决定何时终止对低温性心跳骤停患者的抢救。
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4.适用于低温患者ACLS的变动
如果低温患者尚未发展至心跳骤停，应集中注意氧合和通气的评估和支持、循环的评估和支持、保暖、防止热量进一步散失。所有操作要轻柔，许多物理操作(包括气管插管和经鼻胃管、临时起搏、插入肺动脉导管)已经被报道可促发室颤，但特别紧急需要时，也不应该延迟。一项有关低温患者的前瞻性多中心研究中表明：仔细气管插管并未导致室颤发生。事实上，气管插管促发室颤可能有些言过其实，这种担心不应阻止或延误仔细的气管插管。
低温患者意识丧失或通气不足时需要气管插管，气管插管有两个目的：提供加温加湿氧保证有效通气；隔离气道减少误吸可能性。我们推荐在任何插管前给予100%氧气面罩通气。意识清醒的轻度低温患者可用体外一般或积极复温技术(例如热水袋、加热的睡袋、热水浴)。
低温心跳骤停与常温心跳骤停的高级生命支持措施截然不同。低温心跳骤停或心动过缓意识丧失时首要的治疗方是积极恢复核心体温，低温的心脏可能对心血管活性药物、起搏器刺激、除颤等无反应，并且药物代谢减慢。尽管在动物中使用肾上腺素和血管升压药可提高冠脉灌注压，但仍需注意在严重低温患者重复使用肾上腺素、利多卡因、普鲁卡因可在外周循环蓄积中毒。因此，核心体温低于30℃时，通常不使用药物；如核心体温高于30℃，可以静脉给药，但要延长给药间隔时间。
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严重低温在何种程度可以开始除颤和如何进行除颤还没有明确的结论。一般而言，存在室速/室颤时，就可以除颤，如果患者对最初3次除颤或药物治疗无反应，再次除颤或给药应等待核心体温上升到30℃以上。心动过缓在严重低温可能是生理性的，只有在复温后心动过缓仍持续存在时，才使用心脏起搏。
在医院内治疗心跳骤停的严重低温患者(核心体温1.5- 2.0L或连续>300ml/h)
• 胸片示大量血胸
• 可疑心脏损伤
• 腹部枪击伤
• 腹膜刺激征(+),(尤其有持续出血)
• 严重实质脏器或肠损伤
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五、伴发妊娠时心跳骤停的急救与复苏
大多数怀孕妇女很少考虑死亡的可能性,妊娠本身的死亡率相当低，约为1/30000。但是，妊娠期妇女发生明显的生理改变，例如：心输出量、血容量、分钟通气量、氧耗全部增加。此外，(卧位时)增大的子宫对腹部和盆腔的血管压迫，造成低输出量和低血压。因此孕妇的心血管急症涉及一种特殊状况，即关系到两个人(即胎儿的存在)，当孕妇发生心血管问题，必须考虑到孩子，需要决定是否急诊剖腹产，因为急诊剖腹产对改善母婴的预后均有所帮助。
1.妊娠期心跳骤停的病因
孕妇心跳骤停原因很多，尤其与分娩时的意外事件有关，如：羊水栓塞、药物中毒(硬膜外麻醉)；也可能伴发于妊娠本身复杂的生理改变，如：充血性心肌病、妊娠子痫、肺栓塞、与妊娠相关的病理性出血等等。另外，孕妇同样面临车祸、坠落、劫抢、自杀和穿透性损伤(例如刺伤、枪伤)等现代社会的问题，很遗憾这些日常的暴力事件和创伤导致了许多悲剧性的事件，需要积极救治。
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2.预防心跳骤停的关键措施
在急诊中最关键，也许是最易呼略的，许多伴发于妊娠的心血管问题都是由于子宫的变大而不是其它原因，随着胎儿的增大，子宫变大，可能压迫下肢静脉腔导致血流减少或受阻，这种回流受限可能会引起低血压，甚至休克。对存在这种情况的妊娠妇女的处理措施是：
(1)病人左侧卧位，或手法轻柔的将子宫放于左侧。
(2)吸纯氧。
(3)输液。
(4)立即评估是否需药物治疗。
3.孕妇心跳骤停抢救的调整
(1)孕妇心跳骤停BLS的调整：不要忘记您也可以采用的最简单的BLS，但首先是手法移动子宫，缓解对血管腔的压迫。
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使用楔形垫子，多个枕或反过来的椅子，或大腿，或商用楔形泡沫垫来限制子宫位置
按压胸骨使胸压增高，来调整腹腔、盆腔内容物向上的移动，关于压力和合适的压迫点，我们缺乏精确的指导，在调整胸部压迫点时，可以监测脉搏
妊娠妇女左侧卧位以防止压迫或阻塞静脉腔
楔形泡沫垫是最佳选择，因为它提供一个宽度，坚固性和角度均合适的平面支持胸部按压
还有两个可供选择的支持是一些椅背或几个抢救者大腿，被放置于合适的角度。
(2)孕妇心跳骤停时ACLS的调整：考虑到心跳骤停的原因有很多种：比如羊水栓塞、代谢性酸中毒、脊髓麻醉意外、药物过量、滥用毒物、药物中毒和各种医源性错误，ACLS中给药、插管、除颤等标准无改变，但经过统计对孕妇心跳停止救治中的早期和继发ABCD进行了一些调整(如表1)。
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表1 早期和高级ABCD的一些调整
早期ABCD气道：无调整
呼吸：无调整
循环：孕妇平卧时，胸部按压无效，因为较大的子宫影响下肢静脉回流。让孕妇左侧卧、背与地300—450再按压；或楔形垫放于右侧再按压；或1个抢救者跪于孕妇左侧轻推子宫，以缓解对下腔静脉的压迫
除颤：无调整，对腹中胎儿无明显影响
高级ABCD气道：插管技术无调整
呼吸：无调整，子宫推压膈肌减少通气量，使正压通气困难
循环：按照标准ACLS推荐的方法应所有的复苏给药
4.鉴别诊断和确定治疗
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(1)当标准的BLS、ACLS失败时，还有一些抢救胎儿的机会，可考虑立即剖腹产，目的是在心跳骤停4、5分钟内产出胎儿。决定是否进行急诊剖腹产考虑因素(见表2)
表2 妊娠妇女心跳骤停时进行紧急剖腹产所需考虑因素
考虑因素评价
关于心跳骤停因素：
骤停大于3或4分钟吗？
母亲对适当BLS、ACCS反应？
CPR在合适角度进行否？
正确气管插管否？
有否药疗？
临床医生必须立即做出决定是否进行紧急剖腹产，母亲和孩子的生存取决于孩子的迅速娩出。这种决定必须在骤停出现的4-5分钟内做出，我们有意识的呼略了做出决定的最长时间，这样的标准反而对那些心跳骤停时进行正常处理有争论的人有益。
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对于许多额外耽误的时间，总有许多合理的原因，保证母亲受到最大的复苏努力，除非已采取了所有有效的措施，否则不能认为CPR和ACCS无反应。
母婴因素：
母亲受到致命损伤吗？
胎儿是否足够大以生存？
胎儿是否小得无法存活？
进行剖腹产是否对母亲有益？
母亲发病是否过了很长时间？
母亲或胎儿的希望是很大还是没有？
不要忘记处理这一紧急情况的目的——抢救生命，使母亲和胎儿完好无损。在生存同时考虑好将来的治疗措施，即使胎儿生存希望很低，母亲也可以受益于剖腹产。甚至胎儿小到没有压迫下腔静脉时，除去胎儿和胎盘对母亲仍然有益。一些产科专家认为对无论何种原因引起的心脏骤停的孕妇，均进行剖腹产手术。
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(2)为什么减小子宫的体积和容量
当母亲心跳骤停时，胎儿的血供迅速低氧和酸化，给胎儿造成不利影响，同时回流不到母亲心脏的血流被胎盘阻滞，因此：挽救胎儿的关键是换救母亲，只有回流到右心室的血流恢复，母亲才能被挽救。这一结论警告我们当近足月妊娠妇女心跳骤停时，我们应迅速进行剖腹产，取出胎儿和胎盘，这是唯一使我们可以接触胎儿进行抢救的方法，同时也可以迅速纠正足月妊娠妇女的许多异常生理情况，关键应记住：如果无法恢复血液回流到母亲的心脏，那将失去母亲和孩子。
(3)装备和人员
表2例举了遇到紧急情况时短期内必须考虑的多种因素，所有急诊科必须预备这些类事件的计划，包括：
装备的位置，特殊的设备的来源和获得特殊帮助的途径和最佳方法。
是否需要适当的装备和供应？
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抢救者剖腹产技术是否娴熟？
照管婴儿的儿科人员是否技术娴熟？
尤其当胎儿不足月时，剖腹产后产科人员可以立即对母亲进行支持治疗吗？
在院内或院外的装备里，有人员支持吗？
在院外装备里，有旁观者支持吗？
(4)鉴别诊断：考虑持续心搏停止是否是由其他问题引起(如过量麻醉，麻醉反应或支气管痉挛)；如果是不要剖腹产，考虑持续心搏停止是否由改变的，不可治疗问题引起(如羊水栓塞)；如果是以孩子为主，立即进行剖腹产，抢救孩子。
五、击伤的急救与复苏
绝大多数成人电击伤发生在工作场所，而儿童电击伤一般发生在家中，当孩子撕咬电线，将物体放在插座或接触裸露的低压电线、电器及接触户外的高压电线时发生。
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1.电击伤：
电击伤是由于通过组织的电能转化为热能，损伤细胞膜和平滑肌。决定电击伤严重程度的因素包括：传输能量的大小、电压、电阻性、电流类型、接触时间和电流路径。电击伤病人可能有各种损伤，从间断的麻木到由于高压、强电流造成的心跳停止。虽然家用电流足可以致死(美国、加拿大110V，欧、亚、澳大利亚220V)，但高强度电流将导致更严重的损伤。
骨、皮肤导电性差，肌肉、血管和神经导电性好，皮肤是阻止电流通过的重要因素，但潮湿时导电显著增强。因此，通常只有轻微损伤的情况可变为危及生命的休克，随着暴露于电流时间的延长，皮肤电阻可以消失。与大多数家用的60赫或更高频率电流接触，可致肌肉强直性收缩而阻止从电源脱离，因而导致长时间暴露于电流下，另外交流电频率的改变使其很容易作用于心电周期，引发室颤，类似于R-on-T现象。穿胸电流(如手→手通路)较肢体电流(手→足，足→足)通路更易致死，主要因为电流直接影响或冠脉痉挛，导致心肌损伤。
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2.闪电击伤
闪电每年在全世界造成成百上千人死亡，并使远远超过此数的人受伤，闪电损伤有30%死亡率，使70%的幸存者有残疾。闪电击伤是多样的，甚至同一群人在同一时间的击伤也不相同，有的症状很轻，不需住院，有的死亡。死亡的首要原因是心跳骤停，也许和原发性室颤有关，闪电就如同持续的，强大的直流电，刺激使整个心肌去极化，许多病例中，心脏自主活动可以恢复，节律也可以自发性恢复，然而，在自主循环恢复后，呼吸中枢的抑制可能会继续存在，伴发于胸肌痉挛的呼吸骤停无法恢复，因而除非提供辅助呼吸设备，否则可能发生继发性心跳骤停。
闪电可以产生广泛的神经损伤，可以是原发性的，来源于脑损伤，也可能继发于心跳骤停或低血压，电流可导致脑出血、水肿、小血管和神经损伤。心跳骤停还可导致缺氧性脑病，闪电击伤对周围神经系统的损伤主要是脊髓脂质破坏。如果治疗不及时，闪电击伤病人中最易死亡的是出现心跳骤停的那些人，而未出现心跳骤停和救治及时的人恢复的机率很高，因为迟发的阻滞很少出见。因此，当多人同时闪电击伤时，抢救者应优先抢救出现呼吸、心跳骤停的病人。对出现心肺功能骤停的病人，必须立即进行BLS和ACCS，目的是向心脏和大脑供氧，直到心脏搏动恢复。出现呼吸骤停的仅需通气和供氧，以防止继发性缺氧性心跳骤停，闪电击伤病人的抢救成功率较其它原因致心跳骤停病人成功率要高，甚至在抢救稍有延迟，也可能会成功。
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3.临床表现
被电或闪电击中的病人会迅速出现呼吸、循环功能衰竭，病人可能窒息，失去知觉和心跳骤停。呼吸停止可能由多种机制引起：电流通过大脑、造成呼吸中枢功能的抑制；电流引起膈或胸壁肌肉的痉挛性收缩，呼吸肌的长时间麻痹，可持续到电击中止后数分钟。如果呼吸停止、心跳停止就可能出现，电击伤的基本原因是心肺功能骤停，电击可直接导致VF或心室收缩停止、不同强度电流可导致其他严重的心律失常，包括VF、以至发展到VT。
4.电击或闪电击伤引起心跳骤停BLS的调整
抢救者必须使伤者立即脱离电击，确定伤者心脏、呼吸状况，电击后，伤者呼吸、循环或两者都会迅速衰竭。可出现窒息、意识丧失、循环衰竭。复苏的指征(适应症)是广泛的，甚至包括那些出现死亡征象的人，该类病人预后难以预测，因为电击的强度和时间未知。然而，伤者多为年轻人，多无心肺疾患，如能立即提供心肺功能支持，生存希望很大。如果自发性呼吸、循环消失，可以按照第3和第4部分的ABCD技术原则急救，包括EMS系统应用，快速CPR，和使用AED，对心搏停止或VF病人可行心电图监测。保证呼吸道通畅，提供通气和足够的氧气。
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如电击伤发生在难以接近的地点，例如在一个柱子的顶部，抢救者必须尽可能将伤者放下。注意：只有经过训练的抢救者才可以接近通过身体的电流。如果伤者无反应，应立即进行标准的ABCD急救措施。
如果伤者有头或颈部创伤，救治中要注意保护脊髓。电击伤通常引起相关的创伤，包括脊髓损伤、肌肉痉挛、强直引起的骨折。应脱去病人的衣、鞋和腰带以防止进一步的损伤。
5.电击或闪电击伤抢救中ACLS的调整
按照ACLS标准治疗VF，心搏骤停和其它严重的心律失常，如果需要可以在现场进行除颤治疗。对于面部、嘴、颈前烧伤病人来讲保持呼吸道通畅很困难，迅速出现的软组织肿胀，更可使气道插管很困难，因此在气道阻塞症状出现前就应进行插管。
对于低血容量休克和严重组织损伤病人，迅速输注液体是抗休克和纠正体液丢失的有效措施，液体输入应当充分保持利尿，以利于组织损伤、破坏产生的肌球蛋白、钾和其它付产物的排出，组织损伤会导致毛细血管通透性增加，因而产生损伤部位的局部组织水肿，因为有此电击伤伴发电热烧伤和潜在的组织损伤，也许需要外科治疗。因此，建议在治疗电击伤早期向有经验的外科医生咨询。, 百拇医药