第十二部分 科学急救方法与生存
一、社 区 内 的 生 存 链
已意识到，需要通过改善社区ECC体系来提高病人的生存率。1992年指南提出了“生存链”的基本概念，这一方法在复苏和ECC中得到了成功的证实。如评价院内心脏猝死预后的Utstein指南；用来检查儿童病人心肺急症的方法，都根据“生存链”的概念得到了发展。各个社区应该为院外危重病人不断完善及优化其救治系统。
一个关键问题是一个社区ECC系统能否为病人提供一个最佳的生存机会，使院外心脏急症病人获得最佳的生存率，不管是现在还是将来对每一个社区都是一个挑战。每一个社区都应该有自己紧急救治的机制和装备，以达到为病人提供最佳生存率的目标。
二、生存链
1992年指南中描述了早期识别求救、早期心肺复苏、早期除颤和早期高级生命支持是降低急性心脏病有关的死亡率的一系列行动中重要的环节，这与Liaison国际复苏协会1997年所推荐的方法相一致。
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美国心脏协会用“生存链”这一名词来描述这一过程，包括4个相互依赖的环节：早期识别求救、早期基本心肺复苏、早期除颤和早期高级生命支持。
“生存链”的概念包含了几个重要原则：
1.如果这一链环中任何一个环节的薄弱，生存率将会降低。
2.任何一个环节都不应出现问题，那一环节最为重要？当然，及时发现紧急情况，并立即开始救治的环节最重要。如果没有人发现、识别病情，立即开始求救的话，病人是不可能生存的。由于快速早期除颤是唯一充分有效的治疗手段(只有除颤才能救治室颤性猝死)，故称其为“决定成人心脏性急症病人生存率唯一最重要的因素”。
3.整个ECC救治系统的有效性不能仅通过评价某一环节的好坏来确定，要评价整个系统。病人出院时的生存率是用来评价对心脏急症病人治疗有效性的金标准。
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三、ECC中的某些定义及常用术语
心跳骤停 —— 心脏机械收缩功能停止。临床判断为无意识、无脉搏和无呼吸(三无征)。
心肺复苏(CPR)—— 通过各种急救胸外按压和人工通气的方法试图恢复自主循环。
基本生命支持(BLS)—— ECC的一部分，包括心跳骤停发现心脏停搏、求救EMS系统、基本心肺复苏。也代表在此领域中的普及培训系统。
高级生命支持或高级心血管生命支持(ACLS)— 指试图通过心肺复苏加上高级气道管理、气管插管置入，除颤和静脉给药来恢复自主循环。ACLS也代表为这一技术提供指南的培训系统。
急救医疗服务(EMS)—— 能够提供急救医疗服务的人员。EMS系统包括的主要部门：EMS调度部门和EMS出诊小组。
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EMS调度 —— 为EMS系统的人员，负责指派EMS出诊小组到达急救医疗情况的出事地点，并在专业人员到达途中为在场的非专业人员提供电话帮助。
EMS出诊小组 —— 为EMS系统的人员，通过急救车到达出事地点为病人提供医疗服务。根据EMS系统的不同，可有第一、第二、第三个出诊小组。他们接受过ACLS或BLS培训。所有人都必须能够实施除颤。紧急医疗技术人员(EMT) 一般要受过BLS训练，护理人员或医士要受过ACLS训练。
心血管急救(ECC)系统 —— ECC包括紧急出诊小组的工作，也包括在场的非专业人员的心肺复苏，快速启动ECC系统，急诊室，监护室，心脏除颤以及心脏病预防系统，ACLS或BLS训练系统和公众除颤计划。
假性心源性停搏 ——由于非心脏性原因导致的心脏停搏是ECC非常关注的问题。除可以明显确定的非心源性原因，所有心脏停搏都应该认为是心源性的。而常见非心脏性诊断包括婴儿猝死综合症，药物过量、自杀、溺水、创伤、失血和严重临终性疾病。
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时间间隔
接到求救电话到派出急救小组的间隔 —— 接到第一个求救电话到救护车离开急救中心的时间。
急救车离开至到达出事地点间隔 ——急救车离开中心到医疗小组确认已经到达预定地址的时间。 急救小组到达病人身旁的间隔 —— 既急救车停到预定地点到医疗小组到达病人身旁的时间。
接到求救电话到开始除颤间隔 —— 从急救中心接到求救电话到第一次除颤的时间。
表1 早期心肺复苏和早期除颤对病人生存率的影响
从发病到开始除颤
从发病到心肺复苏 〈10 分钟〉10分钟
〈5分钟37%7%
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〉5分钟20%0%
1.第一环节：早期识别、求救
早期发现发病的征兆，如胸痛，气短等，鼓励病人在发病前向急救医疗小组求救是这一环节的关键。当出现心脏停搏时，必须快速行动：
及时发现病人心脏停搏，并求救急救医疗系统；
快速呼叫急救医疗小组(通过电话)；
调度员应意识病人出现心脏停搏的可能性；
快速向EMS出诊小组发出指示，并指导他们快速找到病人；
EMS出诊小组快速到达指定地点；
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EMS出诊小组带着必须的急救仪器到达病人身旁；
确认心脏停搏。
EMS出诊系统
EMS出诊系统通常由经过BLS，ACLS两种培训的急救人员组成。通常第一级是包括急救医疗人员和救火队员先达现场，紧跟是经过ACLS培训的急救人员。第一级人员如果有经过早期除颤培训的，这对二级系统能提供更快速、有效的高级心血管生命支持。
2.第二环节：早期心肺复苏
身边人发现病人心脏停搏后立即开始心肺复苏是最有效的。如能在急救人员到达前就进行心肺复苏，生存率可能会成倍增加。身旁者心肺复苏对婴儿和儿童似乎更加有意义。
3.第三环节：早期除颤
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早期除颤在生存链的各个环节中是最有可能提高生存率内容。自动体外除颤器(AED)应尽可能多的人会使用，对提高院前心脏停搏病人的生存机会可能是最关键的。AED容易维修和使用的除颤器，可以自动分析病人的心律，发现需要除颤的心律，自动开始充电，然后通知急救者按下键钮行电除颤。AED可以大大地缩短开始除颤的时间。
早期除颤
美国心脏病学会，欧洲复苏委员会和国际Liaison复苏委员会都建议每一辆急救车都要携带除颤器，而随行的急救人员都要会并且被允许使用除颤器。
1992年指南建议如下：
保证经过适当训练的人可随时使用自动体外除颤器；
所有急救人员都应该配备和训练使用自动外除颤器；
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人口聚集的地方(多于10000人)应配置自动外除颤器；
在一些必要的地方，必须立法使急救人员可以使用除颤。
公众除颤计划被认为在生存链系统中本世纪最有效和成功的进步。公众除颤包括：
(1)准备和计划
(2)建立训练计划
(3)质量改进和重点事件汇报的临床后监测
4.第四环节：早期高级生命支持
处理心脏停搏中，早期高级生命支持是另外一个关键环节。大多数专家认为，由4人组成(2名提供ACLS和2名提供 BLS)的出诊小组可对心脏病病人提供最有效的帮助。
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三、统一术语
统一用语从整体上讲代表了对以往实践的改进。重点在于用能够被广泛使用词汇来取代以往心脏停搏文献里所使用的模糊词语。在报告心脏停搏数据的时候应该尽可能应用统一词汇，以避免混淆。
1.数据采集
在心脏停搏的过程中有无数重要的病情出现和停止。病情不会一直按照同样的顺序出现，所有的病人也不会表现出所有的特征。但至少以下数据要被收集(表2)。
表2 建议收集的临床数据
心脏停搏的时间和地点
有无突发事件/明显非心性原因
接到求救电话时间
, 百拇医药 出诊车出发时间
第一辆出诊车到达指定地点时间
确定心脏停搏，有或无目击者
身旁者心肺复苏的实施和时间
出诊小组到达后出现的心脏停搏
首次心肺复苏的时间
最初的心电图
给予的处理及相应时间
除颤时间
自主循环恢复时间
现场病人的最后病情
到达急诊室时病人的病情
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离开急诊室时病人的病情
住院时病人的病情
出院时病人的病情
死亡时间
存活出院
存活一年(若可能)
神经系统评价(若可能)
2.服务对象人数
精确了解EMS系统所服务的对象人数是很重要的，这样就可以计算一个社区的心脏停搏发病率(发病率等于单位时间，单位人口的心脏停搏人数)。心脏停搏的发病率可以反应一个社区人口的健康状况，从而进一步反应救治存活率。报告性别、教育、社会经济情况、年龄等指标有助于收集重要的临床病学资料并找出高危人群。还应该报告社区心肺复苏的培训水平。
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3.确定需要复苏
求救于紧急出诊小组的无意识、无脉搏、无呼吸的病人人数应该记录，这是用来分析心脏停搏的最大数字。在分组分析中有一些人要被除去(比如那些创伤性心脏停搏病人，途中死亡病人和那些没有进行复苏的病人)。排除这些因素以后，心脏停搏的人数又被分为试图进行复苏和没有进行复苏两大类，而且应该说明不试图进行复苏的标准和原因。
4.出诊人员到达后的心脏停搏
大约10%的心脏停搏病人在出诊人员到达后发病。在数据分析中由于以下两点这一部分人应该和无目击者组以及旁观者目击组分开。一是身旁者心肺复苏的实施和呼叫到到达时间不适用于这些病人，将被护理人员目击的病例与其它人混在一起，会改变旁观者心肺复苏的比例和呼叫到到达时间间隔的计算。二是这一组里的信息提供了重要的临床资料，可以单独分析。
5.现场停止心肺复苏
很多研究表明，如现场提供充分的高级心血管生命支持的情况下仍没有获得自主血液循环，将其运至创伤或急诊科也是没有用的。有一些EMS系统对一些心肺复苏失败的病人常规在现场就放弃了，而有些却将任何一名经过试图复苏的病人运回来。这些病人的生存率相当低，大约, http://www.100md.com
已意识到，需要通过改善社区ECC体系来提高病人的生存率。1992年指南提出了“生存链”的基本概念，这一方法在复苏和ECC中得到了成功的证实。如评价院内心脏猝死预后的Utstein指南；用来检查儿童病人心肺急症的方法，都根据“生存链”的概念得到了发展。各个社区应该为院外危重病人不断完善及优化其救治系统。
一个关键问题是一个社区ECC系统能否为病人提供一个最佳的生存机会，使院外心脏急症病人获得最佳的生存率，不管是现在还是将来对每一个社区都是一个挑战。每一个社区都应该有自己紧急救治的机制和装备，以达到为病人提供最佳生存率的目标。
二、生存链
1992年指南中描述了早期识别求救、早期心肺复苏、早期除颤和早期高级生命支持是降低急性心脏病有关的死亡率的一系列行动中重要的环节，这与Liaison国际复苏协会1997年所推荐的方法相一致。
, http://www.100md.com
美国心脏协会用“生存链”这一名词来描述这一过程，包括4个相互依赖的环节：早期识别求救、早期基本心肺复苏、早期除颤和早期高级生命支持。
“生存链”的概念包含了几个重要原则：
1.如果这一链环中任何一个环节的薄弱，生存率将会降低。
2.任何一个环节都不应出现问题，那一环节最为重要？当然，及时发现紧急情况，并立即开始救治的环节最重要。如果没有人发现、识别病情，立即开始求救的话，病人是不可能生存的。由于快速早期除颤是唯一充分有效的治疗手段(只有除颤才能救治室颤性猝死)，故称其为“决定成人心脏性急症病人生存率唯一最重要的因素”。
3.整个ECC救治系统的有效性不能仅通过评价某一环节的好坏来确定，要评价整个系统。病人出院时的生存率是用来评价对心脏急症病人治疗有效性的金标准。
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三、ECC中的某些定义及常用术语
心跳骤停 —— 心脏机械收缩功能停止。临床判断为无意识、无脉搏和无呼吸(三无征)。
心肺复苏(CPR)—— 通过各种急救胸外按压和人工通气的方法试图恢复自主循环。
基本生命支持(BLS)—— ECC的一部分，包括心跳骤停发现心脏停搏、求救EMS系统、基本心肺复苏。也代表在此领域中的普及培训系统。
高级生命支持或高级心血管生命支持(ACLS)— 指试图通过心肺复苏加上高级气道管理、气管插管置入，除颤和静脉给药来恢复自主循环。ACLS也代表为这一技术提供指南的培训系统。
急救医疗服务(EMS)—— 能够提供急救医疗服务的人员。EMS系统包括的主要部门：EMS调度部门和EMS出诊小组。
, http://www.100md.com
EMS调度 —— 为EMS系统的人员，负责指派EMS出诊小组到达急救医疗情况的出事地点，并在专业人员到达途中为在场的非专业人员提供电话帮助。
EMS出诊小组 —— 为EMS系统的人员，通过急救车到达出事地点为病人提供医疗服务。根据EMS系统的不同，可有第一、第二、第三个出诊小组。他们接受过ACLS或BLS培训。所有人都必须能够实施除颤。紧急医疗技术人员(EMT) 一般要受过BLS训练，护理人员或医士要受过ACLS训练。
心血管急救(ECC)系统 —— ECC包括紧急出诊小组的工作，也包括在场的非专业人员的心肺复苏，快速启动ECC系统，急诊室，监护室，心脏除颤以及心脏病预防系统，ACLS或BLS训练系统和公众除颤计划。
假性心源性停搏 ——由于非心脏性原因导致的心脏停搏是ECC非常关注的问题。除可以明显确定的非心源性原因，所有心脏停搏都应该认为是心源性的。而常见非心脏性诊断包括婴儿猝死综合症，药物过量、自杀、溺水、创伤、失血和严重临终性疾病。
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时间间隔
接到求救电话到派出急救小组的间隔 —— 接到第一个求救电话到救护车离开急救中心的时间。
急救车离开至到达出事地点间隔 ——急救车离开中心到医疗小组确认已经到达预定地址的时间。 急救小组到达病人身旁的间隔 —— 既急救车停到预定地点到医疗小组到达病人身旁的时间。
接到求救电话到开始除颤间隔 —— 从急救中心接到求救电话到第一次除颤的时间。
表1 早期心肺复苏和早期除颤对病人生存率的影响
从发病到开始除颤
从发病到心肺复苏 〈10 分钟〉10分钟
〈5分钟37%7%
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〉5分钟20%0%
1.第一环节：早期识别、求救
早期发现发病的征兆，如胸痛，气短等，鼓励病人在发病前向急救医疗小组求救是这一环节的关键。当出现心脏停搏时，必须快速行动：
及时发现病人心脏停搏，并求救急救医疗系统；
快速呼叫急救医疗小组(通过电话)；
调度员应意识病人出现心脏停搏的可能性；
快速向EMS出诊小组发出指示，并指导他们快速找到病人；
EMS出诊小组快速到达指定地点；
, http://www.100md.com
EMS出诊小组带着必须的急救仪器到达病人身旁；
确认心脏停搏。
EMS出诊系统
EMS出诊系统通常由经过BLS，ACLS两种培训的急救人员组成。通常第一级是包括急救医疗人员和救火队员先达现场，紧跟是经过ACLS培训的急救人员。第一级人员如果有经过早期除颤培训的，这对二级系统能提供更快速、有效的高级心血管生命支持。
2.第二环节：早期心肺复苏
身边人发现病人心脏停搏后立即开始心肺复苏是最有效的。如能在急救人员到达前就进行心肺复苏，生存率可能会成倍增加。身旁者心肺复苏对婴儿和儿童似乎更加有意义。
3.第三环节：早期除颤
, 百拇医药
早期除颤在生存链的各个环节中是最有可能提高生存率内容。自动体外除颤器(AED)应尽可能多的人会使用，对提高院前心脏停搏病人的生存机会可能是最关键的。AED容易维修和使用的除颤器，可以自动分析病人的心律，发现需要除颤的心律，自动开始充电，然后通知急救者按下键钮行电除颤。AED可以大大地缩短开始除颤的时间。
早期除颤
美国心脏病学会，欧洲复苏委员会和国际Liaison复苏委员会都建议每一辆急救车都要携带除颤器，而随行的急救人员都要会并且被允许使用除颤器。
1992年指南建议如下：
保证经过适当训练的人可随时使用自动体外除颤器；
所有急救人员都应该配备和训练使用自动外除颤器；
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人口聚集的地方(多于10000人)应配置自动外除颤器；
在一些必要的地方，必须立法使急救人员可以使用除颤。
公众除颤计划被认为在生存链系统中本世纪最有效和成功的进步。公众除颤包括：
(1)准备和计划
(2)建立训练计划
(3)质量改进和重点事件汇报的临床后监测
4.第四环节：早期高级生命支持
处理心脏停搏中，早期高级生命支持是另外一个关键环节。大多数专家认为，由4人组成(2名提供ACLS和2名提供 BLS)的出诊小组可对心脏病病人提供最有效的帮助。
, 百拇医药
三、统一术语
统一用语从整体上讲代表了对以往实践的改进。重点在于用能够被广泛使用词汇来取代以往心脏停搏文献里所使用的模糊词语。在报告心脏停搏数据的时候应该尽可能应用统一词汇，以避免混淆。
1.数据采集
在心脏停搏的过程中有无数重要的病情出现和停止。病情不会一直按照同样的顺序出现，所有的病人也不会表现出所有的特征。但至少以下数据要被收集(表2)。
表2 建议收集的临床数据
心脏停搏的时间和地点
有无突发事件/明显非心性原因
接到求救电话时间
, 百拇医药 出诊车出发时间
第一辆出诊车到达指定地点时间
确定心脏停搏，有或无目击者
身旁者心肺复苏的实施和时间
出诊小组到达后出现的心脏停搏
首次心肺复苏的时间
最初的心电图
给予的处理及相应时间
除颤时间
自主循环恢复时间
现场病人的最后病情
到达急诊室时病人的病情
, 百拇医药
离开急诊室时病人的病情
住院时病人的病情
出院时病人的病情
死亡时间
存活出院
存活一年(若可能)
神经系统评价(若可能)
2.服务对象人数
精确了解EMS系统所服务的对象人数是很重要的，这样就可以计算一个社区的心脏停搏发病率(发病率等于单位时间，单位人口的心脏停搏人数)。心脏停搏的发病率可以反应一个社区人口的健康状况，从而进一步反应救治存活率。报告性别、教育、社会经济情况、年龄等指标有助于收集重要的临床病学资料并找出高危人群。还应该报告社区心肺复苏的培训水平。
, 百拇医药
3.确定需要复苏
求救于紧急出诊小组的无意识、无脉搏、无呼吸的病人人数应该记录，这是用来分析心脏停搏的最大数字。在分组分析中有一些人要被除去(比如那些创伤性心脏停搏病人，途中死亡病人和那些没有进行复苏的病人)。排除这些因素以后，心脏停搏的人数又被分为试图进行复苏和没有进行复苏两大类，而且应该说明不试图进行复苏的标准和原因。
4.出诊人员到达后的心脏停搏
大约10%的心脏停搏病人在出诊人员到达后发病。在数据分析中由于以下两点这一部分人应该和无目击者组以及旁观者目击组分开。一是身旁者心肺复苏的实施和呼叫到到达时间不适用于这些病人，将被护理人员目击的病例与其它人混在一起，会改变旁观者心肺复苏的比例和呼叫到到达时间间隔的计算。二是这一组里的信息提供了重要的临床资料，可以单独分析。
5.现场停止心肺复苏
很多研究表明，如现场提供充分的高级心血管生命支持的情况下仍没有获得自主血液循环，将其运至创伤或急诊科也是没有用的。有一些EMS系统对一些心肺复苏失败的病人常规在现场就放弃了，而有些却将任何一名经过试图复苏的病人运回来。这些病人的生存率相当低，大约, http://www.100md.com